ד"ר הדס מור-אופק
ב-17.6.18 נערך יום עיון בנושא "על טבעו של ה-MIND מנגנוני הליבה של העצמי וקישורים לגזע המוח השלכות מחקריות וקליניות" מטעם הפורום הישראלי לנוירופסיכואנליזה בשיתוף פעולה עם הסתדרות הפסיכולוגים (הפ"י) ומכון מפרשים לחקר והוראת הפסיכותרפיה. להלן סקירת הרצאתה של טלי מרון בנושא התערבות מבוססת אסוציאציות חופשיות, רגש ויצירתיות.
את ההרצאה של טלי מרון על עבודת הדוקטורט שלה, היא הקדישה לזכרו של סבה, ד"ר דב אלכסנדרוביץ', ממייסדי החברה הבינלאומית לנוירופסיכואנליזה והפורום הישראלי לנוירופסיכואנליזה, אשר הלך לעולמו לפני מספר חודשים. טלי מרון היא מתמחה בפסיכולוגיה קלינית וחברת הפורום הישראלי לנוירופסיכואנליזה. את עבודת הדוקטורט עשתה באוניברסיטת בר אילן תחת הנחייתן של פרופ' מרים פאוסט ודר׳ אטי ברנט, ובתמיכת מעבדתה של פרופ' תלמה הנדלר במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ביה"ח איכילוב.
בעבודת הדוקטורט שלה בדקה מרון באמצעות fMRI את השפעותיה של התערבות מבוססת אסוציאציות חופשיות על רגש ויצירתיות. זוהי עבודת הדוקטורט הנוירופסיכואנליטית הראשונה שנערכה בארץ.
השימוש באסוציאציות החופשיות הוא אבן פינה בטכניקה הפסיכואנליטית. פרויד ראה בהן אמצעי לחשיפת קונפליקטים לא-מודעים. בתחום של יצירתיות, אסוציאציות חופשיות משמשות כאמצעי להעלאת רעיונות יצירתיים, כמו לדוגמה בתהליך של סיעור מוחות שבו אומרים את כל הרעיונות העולים בראש המשתתף מבלי לבקרם או לצנזרם.
חשיבותה של יצירתיות בחשיבה הפסיכואנליטית היא מוכרת. וויניקוט ראה ביצירתיות את המוקד לבריאות נפשית ולשיקום נפשי, ובאסוציאציות חופשיות כאמצעי להשגת מטרה זו. האסוציאציות החופשיות הן למעשה סיעור מוחות לגבי העצמי, וככל שהן רחבות ומגוונות, הן מעידות על יותר יצירתיות. קשיים רגשיים יכולים לייצר תקיעות ולעכב יצירתיות, מכיוון שיצירתיות מתאפשרת כאשר ניתן לחשוב ללא ביקורת עצמית וללא עכבות.
בעבודת המחקר שלה, בקשה מרון בשלב הראשון לבדוק את הקשר בין השימוש באסוציאציות חופשיות ואיכותן, לבין מידת היצירתיות, ואת טיב מנגנוני ההגנה בהם נעשה שימוש. בשלב השני היא בקשה לבדוק את ההשפעה של התערבות אשר מדמה טיפול באסוציאציות חופשיות על אסוציאציות, יצירתיות, ומנגנוני ההגנה.
מנגנוני ההגנה הינם הדרכים בהם המיינד מגונן עלינו מפני כאבי הנפש. מנגנוני ההגנה נבדלים זה מזה בבשלותם, כלומר, במידה בה הם מסיטים אותנו מעיסוק בבעיה. למשל, ההבדל בין הכחשה, אשר מרחיקה את הבעיה לחלוטין, לבין סובלימציה והומור, אשר מאפשרים יצירת מגע מציאותי יותר עם הבעיה. התהליך הפסיכו-תרפויטי נועד לקדם את השימוש במנגנונים יותר בשלים. הדרך לכך עובדת בהפחתה של האינהיביציות הנוקשות. הפחתה זו מתחברת לנושא האסוציאציות החופשיות, משום שבתהליך העלאת האסוציאציות החופשיות צריך לעמעם את האינהיביציה הפנימית ולתת לכל הרעיונות לעלות בחופשיות. עבודת המחקר של טלי מרון, כרכה את כל המושגים הללו יחדיו, וכללה שני שלבים.
בשלב הראשון, טרום ההתערבות המבוססת אסוציאציות חופשיות, נבדקו מנגנוני ההגנה של כל הנבדקים (על ידי שאלונים), ורמת היצירתיות שלהם על ידי מבחני יצירתיות סטנדרטיים (לדוגמה- מבחן שימושים אלטרנטיביים שבו על הנבדקים להמציא שימושים מגוונים עבור חפצים כמו עיתון). לאחר מכן, הם התבקשו לבצע מטלה של ביטוי אסוציאציות חופשיות - chain free association task - בזמן שמוחם נסרק ב-fMRI. ב-chain free association task, נבדקים מקבלים מילת גירוי אשר בתגובה אליה הם אומרים את המילה הראשונה העולה בראשם. לאחר מכן הם אומרים את המילה שעולה בראשם ביחס למילה שנאמרה וכך בצורה של שרשרת, כאשר כל מילה נאמרת באסוציאציה לזו שלפניה.
בתוך ה-fMRI היו שני סוגי מטלות של שרשרת אסוציאציות: תנאי שבו מילת הגירוי שהחלה את המטלה היתה: 1. נייטרלית ("כסא"), 2. טעונה רגשית ("משפחה"). ביחס לאסוציאציות שהועלו, נלקחו מספר מדדים (אשר נקבעו על ידי שופטים): שטף האסוציאציות (כמות המילים בפרק זמן מוגבל של 18 שניות), גמישות אסוציאטיבית (עד כמה המילים מגוונות בעולמות התוכן שלהן), מרחק סמנטי (עד כמה כל אסוציאציה רחוקה מבחינת משמעותה מזו שלפניה), ועד כמה המילה הינה בעלת טעינות רגשית. בכדי לראות את הפעילות המוחית הייחודית הקשורה בהעלאת אסוציאציות חופשיות, התנאים של האסוציאציות החופשיות (ב-fMRI) הושוו לתנאים שבהם הנבדקים הפיקו אסוציאציות "לא חופשיות" במילים בודדות (כגון לפי קטגוריות כמו שמות בעלי חיים, וכיו"ב, או מילים המתחילות באות מסוימת).
הממצאים הקוגניטיביים של שלב זה של המחקר הראו שככל שנבדקים הפיקו מספר רב יותר של אסוציאציות, וככל שהן היו מגוונות יותר (גמישות)- הם קיבלו ציונים גבוהים יותר במגוון של מבחני יצירתיות סטנדרטיים.
הממצאים המוחיים העלו כי האסוציאציות החופשיות הפעילו את ה-Default mode network - DMN - רשת מוחית המופעלת במצבים של חשיבה המכוונת פנימה, של "היות" (being) ושל רפלקסיה עצמית נינוחה, וכן את ה-left IFG – חלק מרשת ה-executive control- network - הקשורה דווקא במיקוד ואינהיביציה. ממצא זה, שהופיע גם במחקר קודם על אסוציאציות חופשיות, הוסבר דרך ההבנה שבכל זאת מופעלת אינהיביציה גם במצב של אסוציאציות חופשיות.
נמצא שככל שהאסוציאציות היו יותר שוטפות ורחוקות סמנטית אחת מהשנייה, ה-DMN הופעל יותר. לעומת זאת, ככל שה-IFG השמאלי הופעל יותר, האסוציאציות היו פחות גמישות. מרון קשרה ממצא זה גם לתהליכים בטיפול, והעלתה השערה, לפיה אינהיביציה נוקשה של אסוציאציות, תהיה קשורה למנגנוני הגנה יותר נוקשים.
השלב השני כלל שני סוגי התערבויות, שלאחריהם נערכה שוב סריקת מוח ב-fMRI, וכן הועברו שוב שאלוני היצירתיות הסטנדרטיים ושאלוני מנגנוני ההגנה.
קבוצת המחקר עברה התערבות מבוססת אסוציאציות חופשיות, FA interventions, שכללה 5 מפגשים בני חצי שעה, אשר דימו מפגשים בטיפול פסיכואנליטי בהם הנבדקים התבקשו להעלאות אסוציאציות חופשיות והנסיינים (פסיכולוגים קליניים) עודדו ביטוי חופשי (ויצירתי) על ידי שאלות שעודדו אקספלורציה של ה-mind או על ידי הדהוד ושיקוף של מצבו הרגשי של המטופל ("אני רואה שהנושא הזה קשה לך").
בקבוצת הביקורת, נפגשו הנבדקים למשך 5 מפגשים בני חצי שעה במסגרת דומה לקבוצת המחקר, ועם אותם הנסיינים. ההבדל בין הקבוצות היה שנושאי השיחות נקבעו מראש. בקבוצת הביקורת הייתה הגבלה של זמן על התשובה של נבדקי הביקורת וזאת על מנת לבקר חופש של בחירת נושאים, ולהגביל אסוציאטיביות במתן התשובות.
תוצאות שלב זה הראו כי לאחר ההתערבות, נבדקים בקבוצת האסוציאציות החופשיות השתמשו יותר במנגנוני הגנה בשלים, בעוד נבדקי קבוצת הביקורת דווקא השתמשו פחות במנגנונים בשלים. מבחינת שרשראות האסוציאציות החופשיות (במילים הבודדות), נמצא כי מידת הטעינות הרגשית של האסוציאציות בקרב קבוצת המחקר עלתה, בעוד שבקבוצת הביקורת היא ירדה. לעומת זאת, באופן מפתיע, שטף האסוציאציות (כמות) ירד אצל נבדקי קבוצת המחקר ועלה בקרב קבוצת הביקורת.
מבחינה מוחית, כפי שנבדק ב-fmri, אחרי התערבויות מונחות אסוציאציות חופשיות הייתה פחות הפעלה של IFG שמאלי והייתה הפעלה גבוהה יותר של חלק מה- DMN, אבל רק ביחס לאסוציאציות חופשיות שהיו קשורות למילים טעונות רגשית.
מרון סיימה את דבריה בניסיון לקשר את ממצאיה לתהליך הפסיכותרפיה. היא הזכירה את המחקר שנערך על ידי Bucci על תהליכי היסק (referential processes). על פי מחקר זה, בשלב הראשון בטיפול (וגם בתוך כל פגישה) מתעוררים תכנים, רגשות ותחושות שטרם עברו סימבוליזציה באופן שבא לידי ביטוי גם באסוציאציות חושיות (מכונה arousal phase). רק בהמשך, הרגשות, הזכרונות והתחושות עוברים סימבוליזציה (ראשית לא מילולית ואז מילולית; Symbolization phase), ולבסוף שלב הארגון מחדש (Reorganization phase): הזיכרונות והרגשות באו לידי ביטוי, וכעת ניתן לנסות לחשוב עליהם מחדש ולבחון ואף לשנות את תפיסתנו של זיכרונותינו וחוויותינו.
מרון סבורה שהשלבים שנבדקו במחקרה מקבילים לשלב העוררות ושלב הסימבוליזציה, אך לא לשלב הארגון מחדש. לפיכך, נבדקים אשר השתתפו בקבוצה שבה העלו אסוציאציות חופשיות במסגרת המדמה טיפול, עשו יותר סימבוליזציה לרגש לאחר הטיפול - ולכן העלו אסוציאציות רגשיות יותר. עלייה ביכולת לביטוי רגשי הייתה מלווה בשימוש במנגנוני הגנה בשלים יותר. ייתכן והנבדקים טרם הגיעו לשלב הארגון מחדש- שייתכן והיה משפיע על היבטים קוגניטיביים יותר של שרשראות האסוציאציות- כמו שטף, מאחר ושלב זה קשור יותר בחשיבה וקוגניציה ופחות בביטוי רגשי.
המחקר של מרון מראה באופן אמפירי השפעות של שימוש באסוציאציות חופשיות במסגרת המדמה התערבות טיפולית פסיכואנליטית. נראה כי אסוציאציות חופשיות במסגרת טיפולית, שבה יש מטפל אשר מעודד ומאפשר ביטוי חופשי ממרחבי הנפש, ועוזר להתגבר על מחסומים רגשיים, אכן מגביר ביטוי רגשי וסימבוליזציה של זיכרונות ורגשות לאחר ההתערבות, וכן מעודד שימוש במנגנוני הגנה בשלים המאפשרים מגע עם הרגש. הממצאים המוחיים מחזקים טענה זו: בעקבות התערבות באסוציאציות חופשיות, בעת הפקת אסוציאציות מוגברת ההפעלה של מערכות שקשורות בחיפוש נרחב בזיכרון (DMN) ומופחתת הפעילות באזורים הקשורים באינהיביציה (Left IFG).
ד"ר הדס מור-אופק, פסיכולוגית קלינית מומחית ומדריכה, מטפלת ומדריכה ב-CBT. מנהלת תוכנית הכשרה למטפלי CBT. חברת הפורום לנוירופסיכואנליזה, ועוסקת במחקר נוירופסיכואנליטי של מצבי טראומה.
