שרונה בראל ורון נסים
במאמר זה נציע את האפשרות לשימוש במודל "מעגל הפגיעות" בעבודה עם הורים ומתבגרת סביב תהליך התפתחותי של יצירת מובחנות, עצמאות והכרה הדדית ביניהם. המשגת המקרה והעבודה הטיפולית נעשו ברוח הפסיכודינמיקה המעגלית של פול וכטל (2019), אשר נשענת על רעיונות של אינטגרציה בפסיכותרפיה, ומתוך חשיבה על המשימות ההתפתחותיות בגיל ההתבגרות בראי הגישה ההתייחסותית.
בתיאור המקרה, ניתן יהיה לראות כיצד משימות התפתחותיות אלו עלולות להיות מאתגרות במיוחד עבור הורים לנערה הסובלת מהפרעת קשב במשפחה עם רמת מובחנות נמוכה. באמצעות מודל מעגל הפגיעות, שפותח עבור טיפול זוגי במצבים של קונפליקט בעצימות גבוהה/ מבוי סתום, נראה כיצד ניתן להתיר את הקונפליקט במקרה של מתבגרת והוריה, וכן כיצד תהליכי מובחנות, עצמאות והכרה הדדית מתאפשרים בעבודה הדיאדית הורים-מתבגרת.
המושג "מובחנות של העצמי" לפי בואן (1967) מתייחס לתהליך התפתחותו של האדם כבעל אישיות נבדלת מבני משפחתו וכבעל יכולת למעורבות רגשית מאוזנת, שאין בה התמזגות עם האחר תוך איבוד העצמיות ו/או התנתקות ממנו. לפי תיאוריה זו, בכל אדם קיים 'עצמי בסיסי', המתואר על ידי משפטי עמדה, כגון: "אלו אמונותיי ועמדותיי, זה מי שאני ומה שאני, וזה מה שאעשה או לא אעשה". העצמי הבסיסי ניתן לשינוי פנימי באמצעות רכישת ידע חדש וניסיון, אך הוא אינו ניתן למיקוח ולא מושפע מלחץ או שכנוע חיצוני.
לצד העצמי הבסיסי, קיימת רמת עצמי אחרת, נוזלית ונודדת, אותה בואן מכנה 'עצמי מדומה' – עצמי המתקשה להקנות ערכים קבועים לעצמי הבסיסי ומורכב מעובדות, אמונות ועקרונות הנרכשים תחת השפעתה של מערכת היחסים הרגשית המתקיימת ברגע נתון. למעשה, העצמי המדומה הוא זה שמתמזג עם אחרים בתחום רגשי אינטנסיבי. ככל שרמת המובחנות של האדם גבוהה יותר, כך יש לו רמה מוגדרת יותר של עצמי בסיסי אוטונומי ופחות עצמי מדומה; יש לו פחות מיזוג רגשי במערכות יחסים קרובות, הוא מסוגל יותר להבחין בין תחושותיו לבין המציאות האובייקטיבית והאנרגיה שלו מופנית פחות לשמירה על העצמי במיזוגים ויותר לפעילות לעבר מטרותיו בחיים.
לטענתו של בואן, רמת המובחנות בין בני המשפחה הגרעינית מושפעת מרמתה במשפחות המוצא ומהווה תוצר של מערכות גומלין במשפחות בני הזוג בדורות הקודמים. מכאן, שרמת המובחנות בין בני משפחה אינה מהווה עדות לפתולוגיה ואין לה קשר ישיר לרמת אינטליגנציה או למעמד סוציו אקונומי. לפי בואן, המערכת המשפחתית מורכבת ממשולשים (משולש הוא מערכת היחסים הקטנה היציבה ביותר). שינוי במשולש המרכזי, יביא לשינוי ביתר המשולשים במשפחה. במשפחות בהן רמת המובחנות נמוכה ויש מיזוג בין בני הזוג וערעור בתחושות היציבות, ינסו השניים למשוך את השלישי (למשל, אחד הילדים במשפחה) לדבוק בעמדות שלהם, להצדיקן, ובכך למשוך אותו להיות בתוך המערכת הרגשית המשפחתית. בואן מתאר גם מצב קיצוני הפוך, בו בהינתן רמת מובחנות נמוכה, אל מול תחושה של ערעור וחרדה, ייטו בני המשפחה דווקא לריחוק והיבדלות קיצונית האחד מהשנייה.
הגישה הטיפולית של בואן (1967) ליציאה ממצב של רמת חרדה גבוהה עם רמת מובחנות נמוכה מבוססת על היכולת של המטפל (בתוך המשולש שלו עם ההורים או במשולש עם הורה ובת, כפי שיתואר במאמר זה) לעקוב אחר התפקיד שהוא ממלא במשולש ולפקח על התגובתיות הרגשית שלו. לפי בואן, היכולת לעקוב היא התחלה של הוצאת העצמי של המטפל מחוץ למערכת הרגשית של המשפחה. כלומר, ככל שהמטפל שומר על מובחנות עצמית גבוהה ומסוגל לפקח על תגובתו הרגשית מבלי לצדד בעמדותיו של אחד משני האחרים במשולש, ותוך הישארות בקשר קבוע עם שני האחרים, כך האינטנסיביות בתוך הצמד תפחת וכל אחד מהם ינוע לעבר רמה גבוהה יותר של מובחנות של העצמי.
התיאוריה של בואן לגבי הצורך של ילדים במובחנות מההורים כדי ליצור זהות אישית, תואמת את הנאמר במאמרן של במברגר ותשבי (2017), בו מתוארת המשימה של יצירת זהות אינדיבידואלית בגיל ההתבגרות כתלויה באיכות הקשר עם ההורים ותוך שמירה עליו:
במברגר ותשבי (2017) מציינות שקיים בסיס מחקרי רחב לטענה כי המשימה ההתפתחותית העיקרית של גיל ההתבגרות היא מציאת איזון מחודש בין נפרדות לבין קשר עם ההורים. איכות הקשר בין ההורה לבין המתבגר או המתבגרת משפיעה על התפתחות האוטונומיה של מתבגרים: על ההורים להיות קשובים ותומכים לשאיפת המתבגרים לאוטונומיה, להוות בסיס בטוח למתבגרים לצאת לחקור את העולם, ובו בזמן ההורים והמתבגרים נדרשים למאמצים הדדיים לשמור על הקשר ולעזור/ להיעזר בשעת מצוקה.
במאמרן, מתארות במברגר ותשבי (2017) את התפיסה של ליונס-רות' (1991) וההמשגה שלה מחדש את שלב הספרציה-אינדיבידואציה של מאהלר כ'התקשרות-אינדיבידואציה': התקשרות בטוחה מקדמת אינדיבידואציה בכל שלב התפתחותי. הנער או הנערה רוצים לשמור על הקשרים עם המטפלים העיקריים בכל מחיר, אך בו זמנית הם מחפשים מקום למטרות וליוזמות אישיות בתוך הקשרים הללו. כאשר זה מתאפשר, לא מתרחש קונפליקט; אולם, אם אין מקום למטרות וליוזמות אישיות בקשר עם ההורים, והן נחוות על ידי ההורים כמאיימות על הקשר הרגשי בינם לבין ילדיהם, אז מתפתח קונפליקט. כמו כן, לפי דוקטורס (2000), במערכת אינטרסובייקטיבית שמתפקדת היטב, תחושת הקשר של המתבגר להורים ותחושת הייחודיות והמובחנות (Differentiation/ Distinctiveness) שלו מתפתחות במקביל, והן אינן באות האחת על חשבון השניה. העבודה המשולבת עם הורים וילדים/ מתבגרים מזמינה שילוב בין גישות שונות לטיפול בהורות ובמשפחה לבין גישות שונות לטיפול בילדים ומתבגרים.
מחד, ההיסטוריה של הפסיכותרפיה רצופה כבר מתחילת דרכה בנטייה של כל גישה לבדל ולייחד את עצמה תוך תחרות ואף יריבות מרה בין הגישות. מאידך, ניתן לראות ניסיונות לקידום אינטגרציה בפסיכותרפיה כבר משחר התפתחותה, מתוך הבנה כי אין גישה אחת שיכולה להציע מענה לכל האתגרים של התחום, כי קיימים אזורי חפיפה בין הגישות וכי שילוב ביניהן עשוי להיות בעל תרומה משמעותית ליעילות הפסיכותרפיה.
החל משנות ה-80 של המאה הקודמת הפכה האינטגרציה של הפסיכותרפיה למגמה מרכזית בתחום. בהתאם לכך, סקרים מראים כי מרבית המטפלים מגדירים עצמם היום אינטגרטיביים או אקלקטיים. פסיכותרפיה אינטגרטיבית, המחברת בין טכניקות ועקרונות טיפוליים מגישות שונות, מאפשרת לבנות תכנית טיפולית עשירה ומיטבית, התפורה למידותיו של המטופל הספציפי. מעבר להתערבויות ספציפיות, כוחה של הפסיכותרפיה האינטגרטיבית הוא בהנחיית מטפלים באשר למערכת עקרונות, אשר מהם נגזרות התערבויות כאלו או אחרות (זיו ביימן ושחר, 2014).
זיו-ביימן ושחר (2014) מתארים ארבע גישות מרכזיות לאינטגרציה בפסיכותרפיה: (1) הטכניקה האקלקטית, (2) גישת הגורמים המשותפים, (3) גישת ההטמעה האינטגרטיבית ו(4) גישת האינטגרציה התיאורטית. במאמר זה, בשל הרצון לעמוד על ההשפעות המעגליות וההדדיות בין מתבגרת לבני משפחתה, נרחיב על מודל הפסיכודינמיקה המעגלית המשתייך לגישת האינטגרציה התיאורטית.
מודל מרכזי בגישת האינטגרציה התיאורטית הינו הפסיכודינמיקה המעגלית (Cyclical Psychodynamics) של פול וכטל, אשר משלבת פסיכואנליזה בין־אישית עם תיאוריה התנהגותית. וכטל כתב על השילוב התיאורטי והיישומי של רעיונות מהגישה ההתנהגותית עם הטיפול הפסיכואנליטי מאז שנות ה-70. לתפיסתו, על מנת לנוע בצורה חלקה בין ההמשגות הטיפוליות הקיימות בגישות השונות צריכה להיות תיאוריה אינטגרטיבית, שתהווה מצע המחזיק את המעברים.
במרכזו של מודל הפסיכודינמיקה המעגלית עומדת התפיסה לפיה המבנה הנפשי הפסיכודינמי של אדם, דפוסי הקשר שלו והתנהגותו, נמצאים בהשפעה מעגלית והדדית: האדם משליך על המציאות את התכנים והדפוסים המאכלסים את העולם הפנימי שלו וכך מעצב את העולם שאותו הוא חווה; דפוסים ותכנים פנימיים אלה משתמרים, אם הם זוכים לאישור מתמשך מהעולם שהם היו שותפים לעיצובו, או משתנים, אם הם מאותגרים על ידי התנסויות בעולם. למשל, אם אדם מרגיש חסר ערך ומפרש את כל ההתנסויות בעולם כתחרויות המסתיימות בכך שאינו טוב מספיק, הוא משליך זאת על עולם שמגיב אליו מתוך פריזמה זו ומאשש אותה או מפריך אותה דרך דפוסי קשר ומערכי תגובה מגוונים.
לכן, כל מודל של שינוי צריך להתייחס לפעולה מחזורית רב־ממדית בין: (1) העולם הנפשי הפנימי ל(2) העולם הבין־אישי ההתייחסותי ו(3) עולם ההתנסויות ההתנהגותי. שינוי טיפולי יכול להתבצע דרך כל אחד מהממדים הללו, ולהשפיע באופן מעגלי על הממדים האחרים. בהמשך לכך, המודל של וכטל רואה את ההשפעות ההדדיות בין הממד הנפשי הפנימי של האדם לבין הממד ההתנהגותי והבין אישי כמי שעלולות ליצור מעגלים מרושעים (Vicious Cycles) בין הממדים, המשמר את הפסיכופתולוגיה/ הקונפליקט, לעומת האפשרות ליצור מעגלים מיטיבים (Virtuous Cycles) ביניהם ולהביא לשינוי חיובי במצב (Wachtel & Gagnon, 2019; גולד ונסים, 2023).
המשגת מקרה לפי הפסיכודינמיקה המעגלית מבוססת על האינטראקציה בין המבנה הנפשי הפסיכודינמי, דפוסי הקשר והתנהגותו של האדם. על פי וכטל, כך נוכל לזהות קונפליקטים וחרדות מרכזיות, אשר מניעות את אותם "מעגלים אכזריים" שגרמו למצוקתו הנפשית של האדם. במהלך הטיפול, נתמקד בהשפעה המעגלית וההדדית שיש לשלושת הגורמים הללו (המבנה הפנימי, דפוסי הקשר וההתנהגות) בשימור הדפוסים הבעייתיים בחייו של המטופל. לאחר המשגת המקרה נבחר את ההתערבויות הטיפוליות היעילות ביותר בהתאם להקשר הזמן ולנסיבות חייו של האדם, ונבחן כיצד התערבויות אלו משפיעות על הדינמיקה של הגורמים השונים במבנה הנפש, על האינטראקציות הבין-אישיות ועל ההתנהגות של האדם. הצלחת הטיפול לפי מודל הפסיכודינמיקה המעגלית תימדד ביכולת של שינויים בממד אחד להוביל לשינויים נוספים ולתנועה גם בממדים אחרים, אל עבר מעגלי החלמה, אותם וכטל מכנה "מעגלים מיטיבים" (גולד ונסים, 2023).
אם כן, גישה אינטגרטיבית זו מעניקה למטפל "מפת דרכים", המאפשרת הערכה קלינית, זיהוי של פתחי יציאה ממעגלים שליליים ובחירת "שער הכניסה" להתערבות: המטפל בוחר את הערוץ הזמין ביותר לשינוי (פנימי; התנהגותי; בין אישי) תוך אמונה בכך שכל מרכיב ישפיע בצורה הדדית ומעגלית על הערוצים האחרים. גישה אינטגרטיבית זו מאפשרת למטפל להציע התערבויות שונות לאנשים הפונים לטיפול ולגבש יחד איתם תכנית טיפולית כוללנית, המותאמת אישית לצרכיו של האדם הפונה לטיפול (פרדס, נדלה ביוני 2023).
במאמרן על עבודה אינטגרטיבית עם הורים, דולברג ושות' מתארות את המודל המעגלי של וכטל ומציגות אפשרות ליישומו בעבודה עם הורים (2023). לטענתן, עבודה עם הורים דורשת גישה אינטגרטיבית אשר משתמשת במגוון מושגים ודרכי התערבות. זאת, בכדי להתמודד עם יחסי הגומלין בין העולם הפנימי של ההורה, העולם הפנימי של הילד והאינטראקציות הבין אישיות של הורה-ילד. בכל אחד מהן, באות לידי ביטוי גם ההתנהגות וגם העולם הבין אישי של כל אחד מהם.
לטענתן של דולברג ושות' (2023), ניתן לחשוב על המודל של וכטל כבסיס לחשיבה על "מפגש בין מעגלים". ניתן לדמיין את מעגל הקסמים המרושע של ההורה "נפגש" עם המעגל המרושע של המתבגר או המתבגרת. באופן זה ניתן לתאר את ההפעלה וההשפעה ההדדית בין הממדים, כפי שניתן יהיה לראות בתיאור המקרה בהמשך המאמר. גישה זו מאפשרת מצד אחד להבין מה מניע את ההורים ומה מניע את המתבגרת, אך מצד שני עלולה להכניס את ההורה ואת המתבגרת לעמדה מאשימה או מבטלת כלפי האחר: למשל, המתבגרת (ויקי) יכולה לטעון: "ברור שאמא לא מאמינה לי, בגלל שהיא תמיד חושבת שעושים לה דווקא ומזלזלים בה", ומנגד אמה תטען: "ברור שויקי מגיבה אליי כך, כי אכפת לה רק מעצמה". בכך, עמדות אלה עלולות להקשות על תהליכים של הכרה הדדית והבנת הדינמיקה הייחודית המתרחשת ביניהם, אשר חשובים ליצירת מובחנות והתפתחות של שני הצדדים.
בתוך קו החשיבה של האינטגרציה התיאורטית מהכיוון של חשיבה זוגית-מערכתית, בולט "מעגל הפגיעות" (The Vulnerability cycle) של שינקמן ופישביין (Scheinkman & Fishbane, 2004). מודל זה פותח בתחום הטיפול הזוגי ואנחנו מבקשים ליישמו בעבודה עם הורים ומתבגרים כדי להמנע מכניסה לעמדה מאשימה בין הצדדים.
בטיפול זוגי, מעגל הפגיעות מתייחס לזיהוי השפעות הדדיות בין פגיעות (רגישות עקב כאב רגשי מהעבר) ועמדה הישרדותית (אמונות ותגובות התנהגותיות שסייעו להישרדות בעבר) של אחד מבני הזוג לבין פגיעות ועמדה הישרדותית של השני. שינקמן ופישביין (2004) מתארות מצבים בהם זוגות מגיעים לטיפול עם תחושה של תקיעות במבוי סתום, המאופיין בתגובתיות עוצמתית והסלמה, עמדות נוקשות של כל אחד מבני הזוג, אי רציונליות והופעה חוזרת ונשנית של אותה דינמיקה ביחסים ביניהם. במצבים אלה, בני הזוג מגיבים ופועלים מתוך הפגיעות שלהם ולכן הם אינם מסוגלים לגלות אמפתיה ולראות את נקודת המבט של בני זוגם; כל אחד מהם חש עלבון, זלזול וחוסר כבוד בעקבות התנהגותו של האחר, וכך הם נעשים יותר מתגוננים, מנותקים ומסובכים במאבקי כוח ואי הבנות.
לפי שינקמן ופישביין, הגעה למבוי סתום נחווית על ידי בני הזוג כהסתבכות כה קשה, מכיוון שהיא כרוכה בהפעלת פגיעויות ואסטרטגיות הישרדותיות מהעבר, אשר הופכות את התהליך הזוגי בהווה למורכב יותר. הן מציינות דוגמאות אפשריות לפגיעות, כגון: אובדן, נטישה, התעללות, בגידה, השפלה, חוסר צדק, דחייה, הזנחה, חוסר ביטחון, חוסר מוגנות, חוסר כוחות ועמדה מוחלשת, תחושה שאני לא מספיק/ אני לא ראויה ועוד. כמו כן, הן מתארות דוגמאות שונות לאסטרטגיות הישרדותיות, שלרוב אומצו בשלב מוקדם ולעיתים אף פרה-מילולי בחיים, וכוללות אמונות ופעולות שסייעו לאדם בעבר להגן על עצמו מפני פגיעה, כגון: זה מסוכן לכעוס; אני יכול לסמוך רק על עצמי; תמיד צריך להיות מרצה כלפי אחרים; תהיה חזק ואל תפגין חולשה בפני אחרים, ועוד. במאמרן, הן מתארות כיצד בתהליך טיפולי זוגי ניתן לסייע לכל אחד מבני הזוג לחוש מובן ומודע לפגיעות שמפעילה אותו ובהמשך להגמיש ולערוך התאמות של תגובותיו ההישרדותיות באופן שישרת אותו ביעילות גם בהווה ולא יפגע בקשר הזוגי שלו.
כדוגמא לכך, הן מתארות במאמרן זוג שחווה קונפליקט מתמשך בעקבות היציאה של בת הזוג ללימודים אקדמיים: חוסר הזמינות שלה עקב לימודיה עוררה אצל בן הזוג את הפגיעות שלו (חרדת נטישה) ופגיעות זו הפעילה את אסטרטגיית ההישרדות שלו (חשדנות וכעס, רדיפה אחרי בת הזוג וקושי לתת לה מרחב). עמדה הישרדותית זו עוררה בתורה את הפגיעות של בת זוגו (הצפה מדרשנות והיצמדות של האחר אליה), שהפעילה את אסטרטגיית ההישרדות שלה (נסיגה והתבודדות). כך, נוצר מעגל פגיעות בו נלכדו בני הזוג והקונפליקט ביניהם הסלים, כך שבן הזוג נעשה יותר ויותר דרשן ותוקפני, ואילו בת הזוג הרגישה יותר ויותר מאוימת וחסרת אונים מולו (2004 ,Scheinkman & Fishbane).
היתרון בעבודה הזוגית דרך מודל זה הוא שהיא מאפשרת למטפלים לחבור לבני הזוג ולפרק (Deconstruct) את הקונפליקט יחד איתם: לזהות את המבוי הסתום אליו נקלעו ולחקור משמעויות על סמך עברם כזוג ועברם האישי, התרבותי, הפנים-נפשי והבין דורי. בתוך כך, מטפלים יכולים להפגין אמפתיה ולתת תוקף לפגיעות ולתגובות ההישרדותיות האוטומטיות של כל אחד מבני הזוג, לצד אתגור של משמעויות ותגובות אוטומטיות באופן מכבד ולאפשר להם לבחור דפוסי תגובה יעילים יותר. בתהליך משותף עם המטפלת, מתאפשר לבני הזוג לפתח יכולת רפלקטיבית, לרסן תגובות אוטומטיות ולהאמין ביכולתם ליצור שינוי (2004 ,Scheinkman & Fishbane). תהליך זה תורם גם לביסוס המובחנות בין בני הזוג, שכן הבנת המעגליות בין הפגיעות והעמדות ההישרדותיות של כל אחד מבני הזוג יוצרת הבחנה ביניהם ומכוונת ללקיחת אחריות מצד כל אחד ביצירת שינוי.
בהשאלה של מודל הפגיעות מטיפול זוגי לטיפול הדיאדי הורה-מתבגרת, אנחנו מבקשים להציע כי ניתן לעבוד יחד איתם על פירוק מרכיבי הקונפליקט ביניהם (אמונות יסוד, פגיעות על סמך ההיסטוריה האישית, אסטרטגיות הישרדות, השפעות תרבותיות ובין דוריות של כל אחד מהם). תהליך משותף זה, עשוי לסייע להם בפיתוח יכולת רפלקטיבית, הכרה הדדית, הגדלת אפשרויות בחירת התגובה ויצירת מובחנות ביניהם.
תחילה, יש לציין כי כלל השמות והפרטים במקרה שונו והוסוו על מנת לשמור על סודיות ואתיקה טיפולית. כמו כן, תיאור המקרה הוצג בפני ויקי והוריה כפי שהוא מובא להלן, והם נתנו את אישורם לפרסומו.
ויקי הופנתה לטיפול בעקבות המלצת יועצת ביה"ס, שדיווחה להוריה על כך שויקי תיארה תחושות של חוסר חשק לתפקד ותחושת עצבות שפוקדת אותה לעיתים תכופות. ויקי היא נערה בת 14 וחצי, נבונה, כריזמטית, רהוטה ומוקפדת למראה. ויקי היא הבכורה ומתחתיה אחים תאומים הצעירים ממנה בשנתיים, להורים נשואים, העוסקים במקצועות חופשיים.
ההורים, סימה וגבי, ציינו כי עד תחילת גיל ההתבגרות של ויקי, היו ביניהם קשרים קרובים וחזקים, והיא נהגה לשתפם ברגשות ובחוויות שלה. כמו כן, ההורים תיארו שעיקר הקונפליקטים שלהם עם ויקי כיום נעים סביב חוסר השקעה בלימודים והעדפתה לבלות עם חברים. סימה תיארה קושי לקבל את ההתרחקות של ויקי ממנה לטובת חברותיה; גבי תיאר קושי לקבל את השונות של ויקי ממנו בסגנון הופעתה והתנהגותה בחברה.
סימה, אימה של ויקי, היא הבת שנייה מבין שישה אחים ואחיות. למרות שמעליה אח המבוגר ממנה, גדלה סימה כילדה הורית, שנטלה על עצמה אחריות יתר לדאוג לשאר האחים לאחר גירושי ההורים ועזיבת אמה את ביתם, ולא קיבלה מספיק הכרה לצרכיה ולתחושותיה. סימה תיארה את שנות התבגרותה כשנים של מרד בהוריה, ותחושה שאין את מי לשתף ואין מי שישגיח וישמור עליה. באופן ספציפי, סימה ציינה זאת כניגוד להורות שלה כלפי ויקי, בה היא מתארת כי חייבת לדעת כל דבר שקורה ולשמור על ויקי קרובה ואף לנהל את חייה, אחרת, היא חוששת, ויקי תיפגע ותקרוס. עלה הרושם שבמשפחת המוצא שלה, העמדה ההישרדותית של סימה הייתה שהכל צריך להיות תחת שליטה, אחרת המשפחה תתמוטט. מהרקע של סימה עולה כי חשה אינה שמורה בילדותה, וכן נפלה קורבן לפגיעה מינית מחוץ למשפחה.
גבי, אביה של ויקי, הוא האמצעי מבין שישה אחים. כילד, סבל מהפרעת קשב ונאלץ להתאמץ כדי להוכיח את כישוריו עד שהגיע להישגים מרשימים בבגרותו ומעמד נכבד במקצועו. יחד עם זאת, נראה כי לא קיבל די הכרה בהישגיו מצד משפחת המוצא שלו, שהייתה תחרותית והישגית, והוא נדרש להתאים את עצמו לציפיותיהם ולצרכיהם. גבי ציין דוגמאות לניתוקי קשר עם בני משפחתו לתקופות ממושכות על רקע חוסר הסכמה עם רצונותיו, למשל כשאימו התנגדה לכך שיעבור לגור בעיר אחרת וניתקה קשר מגבי ומשפחתו. עולה הרושם כי אסטרטגיות ההתמודדות שלו מול חוסר התחשבות בצרכיו כרוכות בזעם והתרחקות, ובקשר שלו עם ילדיו הדבר בא לידי ביטוי בצעקות, האשמות והתרחקות פיזית מהם עד יעבור זעם.
בהתבסס על המושגים אשר תוארו מעלה, "מובחנות של העצמי" (בואן, 1967) ומעגל הפגיעות, ניתן להמשיג את המצוקה של ויקי כמושפעת מרמת מובחנות נמוכה במשפחתה ובמשפחות המוצא של הוריה. ניתן לראות את מצוקתה של ויקי כמושפעת גם מכך שבמשפחתה קיימים לאורך הדורות כוחות שמושכים לעבר מיזוג ומתנגדים לזהות עצמי נפרדת וייחודית: באופן כללי, ניתן היה לזהות כי כל פעולה לעבר מובחנות מצד ויקי (דעה/ הרגשה/ התנהגות שונה משאר המשפחה; בקשה לשמירה על פרטיות ומרחב אישי) הובילה לקונפליקט ונתפסה על ידי הוריה כחוסר כבוד או פגיעה בייצוג המשפחה בעיני אחרים אשר עוררה בהם תחושות עלבון וכעס. כפועל יוצא מכך, גם ויקי חוותה כל רמז למובחנות של הוריה (למשל, התנהגותם המביכה בעיניה או יציאתם לבילוי בלעדיה) כאיום על העצמי שלה ועל ייצוגה בעיני אחרים ו/או על הקשר שלהם איתה.
נקודת מבט זו מתקשרת גם לאופן בו מתארות במברגר ותשבי (2017) את המשימה ההתפתחותית בגיל ההתבגרות כמציאת איזון מחודש בין נפרדות לבין קשר עם ההורים. אם איכות הקשר בין ההורים למתבגרים משפיעה על התפתחות האוטונומיה של המתבגר, ההורים נדרשים להפגין קשיבות ותמיכה לשאיפת המתבגרים לאוטונומיה, להוות בסיס בטוח למתבגרים לצאת לחקור את העולם, ובו בזמן הם נדרשים למאמצים הדדיים לשמור על הקשר, ולעזור/ להיעזר בשעת מצוקה. במקרה של ויקי והוריה, מדובר במשימה מאתגרת ומעוררת חרדה. שכן, כאשר רמת המובחנות נמוכה, הן ההורים והן הנערה מתקשים לווסת את החרדה שעולה אצלם, כשמתחילים סימנים למובחנות (למשל, הרצון של ויקי בעצמאות בקבלת החלטות שונות), המעוררים את הפגיעות שלהם, ולכן הם נוטים לפרש תגובות הישרדותיות זה של זה כמתקפה אישית כלפיהם ולא כתגובה לפגיעות של האחר, שאינה בהכרח קשורה או תלויה בהם.
המשגה המתבססת על מודל הפסיכודינמיקה המעגלית של וכטל, תנסה לתאר את הדינמיקה בין הממדים השונים: הבין אישי, הפנימי וההתנהגותי. לדוגמא, בשבועות הראשונים לטיפול ההורים דיווחו למטפלת (שרונה בראל, מחברת מאמר זה), כי ויקי ביצעה חתך שטחי ברגלה. על מנת להבין את משמעות הדחף לחתוך במקרה זה, נעשה שימוש בכלי מתחום הטיפול ההתנהגותי (אנליזה פונקציונלית בגישת DBT), ומתוכו עלה שהדחף של ויקי לפגוע בעצמה גובר לאחר חוויות של דחייה ונטישה – חוויות אלה מעוררות בה כעס ומחשבות שליליות על עצמה, כמי שאשמה בכך שדוחים אותה. ניתן לראות כאן כיצד נוצר מעגל מרושע על פי המודל של וכטל: בממד הבין אישי ויקי חווה דחייה, שמגבירה את תחושת הערך העצמי הנמוך בממד הפנימי, אשר מובילה לדחף לפעולה של פגיעה עצמית כאמצעי ויסות בממד ההתנהגותי, כמתואר בתרשים להלן:
בהתבסס על דולברג ושות' (2023), אשר הרחיבו מודל זה לעבודה עם הורים בטיפול הורה-ילד, ניתן להמשיג את המעגלים של כל אחד מהוריה של ויקי, דרך המפגשים עמם:
על מנת לחשוב על המפגש בין המעגלים המרושעים ועל ההשפעות המעגליות וההדדיות ביניהם, נאמץ כאמור את מודל מעגל הפגיעות: זיהוי השפעות הדדיות בין פגיעות (רגישות) ועמדה הישרדותית (תגובה התנהגותית) של ויקי לבין פגיעות ועמדה הישרדותית של הוריה. ניתן לראות שכאשר ויקי חשה דחויה ולא רצויה (עקב נטישה ממשית או רגשית), היא מגיבה באופן הישרדותי על ידי בריחה וניתוק ("חותכת" את הקשר; בורחת לחדרה לישון) בניסיון להיפטר מרגשות אלה. בפועל, הדבר מוביל לכך שהיא למעשה מפעילה (באופן לא מודע או מכוון) את הפגיעות של הוריה: אצל האב – חשש מזלזול וחוסר כבוד לצרכיו; אצל האם – חרדה מניצול והתעלמות מהצרכים שלה. בעקבות כך, ההורים בתורם מגיבים בעמדה הישרדותית משלהם: האב תוקף, מאשים ואז מנתק קשר, ואילו האם גם תוקפת ומאשימה, אך מחפשת שליטה וקרבה יתרה בקשר. תגובת ההורים מעוררת מחדש את הפגיעות של ויקי, והיא חשה דחויה ולא רצויה, ונותרת לבד עם תחושותיה, שאינן מובנות ולא מקבלות תוקף, ולכן אף מפעילה את העמדה ההישרדותית שלה: היא מתנתקת ובורחת, וחוזר חלילה, כמתואר בתרשימים שלהלן:
היתרון באימוץ מודל זה להבנת הדינמיקה הוא האפשרות להבין באופן אמפתי ולא מאשים, כיצד הפגיעות הנטועה בתוך כל אחד מהפרטים בדיאדה מובילה לנקיטה באסטרטגיה הישרדותית שאולי הצילה אותו בעבר, אך כיום מפעילה את הפגיעות של האחר, וחוזר חלילה.
הטיפול התקיים ברציפות כשנתיים וחצי, עם הפסקות בחופשות הקיץ. לאורך הטיפול היו לא מעט ביטולי פגישות, בעיקר סביב אילוצים לימודיים וחייה החברתיים של ויקי. ברמה הסימבולית, ייתכן וביטולים אלה שיקפו את התהליך הרגשי שויקי עברה בטיפול, של בניית הקשר, תנועה בין קרבה לריחוק, בין עצמאות לתלות בקשר. מאפיין נוסף לאורך הקשר היא שמירה על קשר טלפוני רציף של האם סימה עם המטפלת. בתחילה, נראה היה כי סימה זקוקה לשיחות אלה כדי לחזור לוויסות. עם הזמן, ההודעות ירדו והסתמן כי סימה מצליחה בכוחות עצמה לווסת את תגובותיה ולהכיל את רגשותיה של ויקי. כעת אתאר את מהלך הטיפול על פי חלוקה לארבעה שלבים שונים: (1) ביסוס הקשר הטיפולי כמרחב בטוח, (2) ויסות התנועה בין קרבה לריחוק (3) ביטוי צרכים והצבת גבולות ו(4) תחילת גיבוש זהות עצמית מובחנת:
במהלך השלב הראשון בטיפול, אשר נמשך כ-4 חודשים, התחוללו מספר סערות רגשיות בחייה של ויקי, שהובילו למחשבות על מוות ולפעולה אחת של פגיעה עצמית לא אובדנית. בתחילת הטיפול, הפגישות התקיימו בנפרד, פגישות עם ויקי ופגישות עם הוריה. לאחר מפגש אינטייק עם ההורים ושלושה מפגשים אישיים עם ויקי, אמה התקשרה למטפלת כדי לספר שויקי חתכה את רגלה באופן שטחי. בעקבות מקרה זה, נערכו פגישות נוספות של הדרכת הורים במקביל לפגישות אישיות עם ויקי, שסירבה בשלב זה לפגישות דיאדיות עם הוריה. זאת, כיוון שחששה שאם תביע את מחשבותיה ורצונותיה בפני הוריה, הם יגיבו בבהלה והאשמה/ ביקורת ותוקפנות.
חששותיה של ויקי העלו בקרבי את האסוציאציה לשיר "הדלת" של אלי אליהו, המהדהד את הקונפליקט בין הנטייה של ויקי להתרחק מחשש שלא יבינו אותה, לבין הכמיהה שלה לקרבה, תוקף וביטחון מהסביבה, דבר שהיא לא מקבלת, לפחות לתחושתה:
"בקשתי לברוח מפני העולם ובא העולם
ודפק על הדלת. ולא פתחתי. זעם העולם
והלם על הדלת. ולא פתחתי. רכן העולם
ודחק פתקי אהבה מתחת לדלת. ולא פתחתי.
עשה העולם את עצמו מתרחק. וחיכיתי רגע,
ועוד אחד, והעולם היה שקט כפי שלא היה
מעולם. ואיני יודע אם באמת האמנתי
או שמא רציתי ללכת שולל, ופתחתי
את הדלת לרווחה והעולם נבהל"
כמו כן, השיר יכול גם לשקף את מעגל הפגיעות, כפי שתואר מעלה – ויקי מתנתקת (סוגרת את הדלת "בפני העולם") כי חשה לא אהובה ולא מספיק טובה; אולם התרחקותה מתפרשת על ידי הוריה כזלזול בהם, ולכן כאשר היא מנסה להתקרב ולהיפתח, היא נתקלת בתגובות של חרדה, אשמה וביקורת, במקום האהבה וההכרה להם ציפתה.
חשוב לציין, שמאז הפעם הראשונה בה ויקי חתכה את עצמה, היא לא ביצעה עוד פגיעות עצמיות בפועל, אף שלדבריה, עדיין היה לה דחף לכך. בעזרת אנליזה פונקציונלית וחשיבה משותפת עם ויקי ועם הוריה הגענו להבנה של ההקשר בו מתעורר הדחף לפגיעה עצמית (חוויה מציפה של דחייה ונטישה פיזית או רגשית, וכן ניסיון בלתי יעיל להיפטר/ לווסת רגשות אלה) וכיצד ניתן לעצור ולבחור להגיב באופן יעיל יותר, במקום לפעול אוטומטית על פי הדחף.
לאחר מספר פגישות ולאור הקושי של ויקי ושל הוריה לווסת סערות רגשיות וקונפליקטים, נערך מפגש דיאדי עם אמה, בו שתיהן שיתפו את הרגשתן בעקבות הסערה האחרונה. בפגישה חשובה זו, שוחחנו על דרכים יעילות יותר לזהות ולתקשר מצוקה וסיכמנו שויקי יכולה לפנות למטפלת או להוריה במקום לחברות.
לאחר התערבות זו, ויקי החלה ליצור עם המטפלת קשר טלפוני בין הפגישות בעתות מצוקה, כשבהדרגה הייתה פחות מוצפת כשהתקשרה, לא דיברה על כוונות לפגיעה עצמית אלא בעיקר ביקשה תוקף להרגשתה ואוזן קשבת, וכן סיוע בהתמודדות עם הוריה. במקביל, נערכו שיחות טלפון עם אמה (לבקשת האם), סביב חלק מהאירועים שויקי התקשרה בגינם ואחרים, כשגם עם אמה התרחשה תנועה דומה – התדירות ורמת המוצפות ירדה עם הזמן בעקבות שיחה/ התכתבות קצרה. ניתן לראות בכך התחלה של מעגל מיטיב (Virtuous Cycle): כאשר ויקי ואמה חשות שרואים ומבינים את צרכיהן, הן חשות פחות פגיעות ומאוימות בתוך הקשר, הדחף להפעלה של האסטרטגיה ההישרדותית פחות חזק והוויסות ההדדי ביניהן גובר. להלן תרשים המדגים את המעגל המיטיב אצל ויקי:
בתקופה ראשונית זו של הטיפול אנחנו מבינים את הפונקציה של המטפלת כמעודדת שימוש במיומנויות של מנטליזציה, לקיחת אחריות ושליטה בתגובות, הן אצל ויקי והן אצל הוריה. זאת, על מנת שיגיבו מתוך חשיבה רפלקטיבית ואובייקטיבית יותר, שמכירה בנקודת המבט של האחר, ולא מתוך פרשנות סובייקטיבית, שנוגעת בפגיעות ומפעילה שימוש באסטרטגיות הישרדותיות.
בתחילת חופשת הקיץ הייתה התייצבות ורגיעה, וויקי ביקשה לערוך הפסקה מהטיפול. כשחזרה מהחופשה המשכנו לערוך הן מפגשים אישיים והן מפגשים דיאדיים, לסירוגין, עם ויקי ואחד ההורים, בעיקר בעתות משבר וקרעים בקשר ביניהם. תקופה זו ארכה כ-4 חודשים, ובדומה למה שתואר בתקופה הראשונה, במהלך המפגשים הדיאדיים עבדנו עם ויקי ואמה על מתן אמפתיה והכרה בפגיעות של כל אחת, תוך זיהוי ואתגור אסטרטגיות ההישרדות שאימצה כל אחת מהן.
במפגש הדיאדי של ויקי עם אביה, הקפדתי לתת מקום לשניהם בשיח, כך שויקי הצליחה לבטא את רגשותיה בפניו, והאב הצליח להקשיב באופן לא שיפוטי, לראות את הפגיעות שלה ולעודד אותה להמשיך בשיח ובקשר עימו. במהלך השיח שיקפתי לשניהם את המאמץ שעשו להקשיב ולהבין, ואת הרצון המשותף שלהם לקשר. בנוסף, על מנת לעבוד על יצירת מובחנות והפחתת המתח ביניהם, תפקידי היה להישאר בקשר עם עצמי (רגשותיי, מחשבותיי) מבלי "לתפוס צד" בקונפליקט. זאת, לצד עידוד הקשבה הדדית לפגיעות של כל אחד מהם, עד שבהדרגה הם הצליחו לצאת מהשיח הרגשי הטעון בו נלכדו, ולהקשיב זה לזה, מתוך הבנה שהקשבה או תיקוף אין פירושם בהכרח הסכמה עם הצד השני אלא רק הכרה בעמדתו, במובחנות שלו.
במונחים של מעגל הפגיעות בין ויקי ואביה, ניתן לראות כי גבי הצליח להכיר בפגיעות של ויקי ולהבין מדוע היא מגיבה בהתנתקות ובריחה, ואילו ויקי מצידה הבינה את תגובתו של אביה לא כקיפוח ואפליה נגדה אלא להפך, כרצון בקרבתה, המשקף למעשה הערכה כלפיה והזמנה להשתתף בשיחה. העבודה על כך הניבה ירידה בעוצמות התגובתיות הרגשית ביניהם והתחלה של יצירת מעגל חיובי מיטיב אצל ויקי ובקשר עם אביה:
במפגשים הפרטניים עם ויקי עבדנו על גיבוש זהות מובחנת וערך עצמי אותנטי וחיובי אצל ויקי. המשימה בטיפול בשלב זה הייתה לעזור לויקי להישאר בקשר עם המטפלת גם כשהיא לא חושבת בדיוק כמוה, ולהעיז להיות מי שהיא מבלי לחשוש שתאבד את הקשר איתה. במקביל, היה צורך לעזור להוריה לקיים תהליך דומה בינה לבינם.
בשלב זה, שנמשך גם הוא כ-4 חודשים, מוקד הטיפול עסק בהתחלה של יצירת מובחנות דרך ביטוי של צרכים שונים וגבולות בתוך הקשר הורה-מתבגר, והטיפול המשיך לנוע, לסירוגין, בין מפגשים אישיים לדיאדיים, הן בהתאם לצרכיה של ויקי והן בהתאם לצרכי הוריה. במפגשים האישיים ניסינו לעבד תכנים שעלו במפגשים הדיאדיים, תוך התייחסות להיבטים התקשרותיים (חרדה מדחייה/ נטישה). במקביל, שמנו דגש על יצירת מובחנות וגבולות גם בקשר בינינו וגם בקשריה החברתיים.
בבית, היחסים היו רגועים יותר, אם כי עדיין התרחשו " קרעים" בקשר, מידי פעם, כשויקי ניסתה לפרוש כנפיים והוריה עדיין נטו "לקצוץ" אותן, מחשש שתפעל באימפולסיביות ותיפגע או תפגע בתדמיתה בעיני אחרים. העבודה הדיאדית התמקדה בהדגשת השונות בין ויקי לבין הוריה, ובין כל אחד מההורים, בתפיסות ובנקודות המבט (למשל, תפיסתם השונה לגבי הרצון של ויקי בקעקוע), וכן זיהוי הפגיעות של ויקי ושל הוריה, והשפעתן על הדינמיקה ביניהם. ניתן להמחיש את הדינמיקה במשפחה באמצעות הדוגמא הבאה: בשיחת טלפון מויקי התברר שחלה סערה יוצאת דופן במשפחה כאשר ויקי מרחה על שפתיה ליפסטיק בצבע אדום בוהק, למרות התנגדותה הנחרצת של אמה. הדבר גרם לאמה טלטלה רגשית עזה, שיצרה תגובות עוצמתיות ונתק בקשר, הן בינה לבין ויקי והן בין שני ההורים.
בפגישת הדרכה מקצועית, הבחנו במעגל הפגיעות שהתרחש בין ויקי לאמה, ובצורך לתארו לשתיהן ולסייע להן לצאת ממנו: ברגע שויקי לא התייחסה לגבול שאמה הציבה, אזי, לתחושת האם, ויקי מחקה או ביטלה את רצונה. כלומר, מתוך עמדה הישרדותית, האם הגיבה בהתקפה על ויקי, דבר שעורר את הפגיעות של ויקי, שנכנסה לסערת רגשות. כמו כן, במקביל הופעל מעגל הפגיעות בין ההורים: סימה חיפשה אצל גבי ויסות לפגיעות שהתעוררה בה וסיוע בשמירה על הגבולות שלה, אולם גבי הגיב בהתקפה, הן על סימה והן על ויקי, שכן גם אצלו התעוררה הפגיעות שלו להתעלמות מצרכיו ופלישה למרחב שלו, ולכן הגיב באסטרטגיה הישרדותית של ניתוק קשר. לזכותה של ויקי ייאמר, שניכר שהפנימה את העבודה המוקדמת שעשינו דרך אנליזה פונקציונלית ותיאור המעגל המרושע שלה לפי המודל של וכטל, וכך הצליחה להימנע מתגובה אוטומטית של ניתוק ופנתה לעזרת המטפלת בחידוש הקשרים בין בני המשפחה.
במפגשים הבאים, עם ויקי לבד ובמפגשים משותפים של ויקי וסימה, זיהינו והתבוננו יחד במעגל הפגיעות שלהן. לאחר מפגשים אלו, הן יכלו לגלות אמפתיה זו לפגיעות של זו (השפתון הצית אצל סימה את הפגיעות של חוסר נראות וכבוד לגבולות שמציבה, ואילו התגובה של ההורים לשפתון הציתה אצל ויקי את הפגיעות של דחייה והיותה לא מספיק טובה/ בלתי ראויה), ולהבין את המניעים להתנהגותן. מכאן, שלמרות הנטייה של ויקי ואמה להמשיך להגיב באופן אוטומטי מתוך עמדה הישרדותית, ניכר שעמדות אלה מתרככות בהדרגה, והן מצליחות להתקרב מחדש ולתרום לאווירה רגועה בבית, שחלחלה גם לקשר עם האב. בהדרגה, נוצרה בין בני המשפחה יותר מובחנות והכרה בפגיעות ובמניעים של כל אחד מבני המשפחה. ויקי הבינה את הסיבה שאמה נפגעה ממנה, סימה הבינה שויקי לא בהכרח פעלה במכוון כדי להתעלם ממנה, וגבי הבין את המצוקה של אשתו וכן את הרצון של בתו לחקור ולהתנסות. בעקבות זאת, האב החל בהדרגה להתקרב אליהן ואף לבלות ביוזמתו זמן אישי עם ויקי לחיזוק הקשר איתה.
בהמשך ליצירת מובחנות והצבת גבולות בקשר עם אמה ובקשר איתי, ויקי החלה באופן עצמאי להציב גבולות בתוך קשריה עם חברות, שעברו את הגבול מבחינתה. במקביל לכך, לאורך שלב זה של הטיפול, שנמשך כ-4 חודשים, ויקי צמצמה את כמות ואופי התמונות שלה ברשתות החברתיות, לשמחתם של הוריה. אולי מתוך התחברות מחדש לערכים של הוריה והפנמתם, ואולי כיוון שמעריכה את עצמה יותר, את תכונותיה וכישוריה, ולכן רוצה שיראו עוד צדדים שלה מלבד המראה החיצוני, כפי שהיא הסבירה זאת.
עד כה, התנועה העיקרית שנעשתה אצל ויקי היא לעבר הכרות עם עצמה וגיבוש זהות מורכבת או אינטגרטיבית יותר, דבר שהשליך גם על יכולתה להבין מה חסר לה ומערער אותה בקשרים (התעלמות, חוסר נראות, ביקורת לא הוגנת) ולמה היא זקוקה (ביטחון, הכרה, נאמנות). בהדרגה, ויקי החלה להאמין שהיא ראויה לאהבה ולחפש הדדיות בקשרים חברתיים ורומנטיים, תוך הצבת גבולות ועמידה על חשיבות מילוי צרכיה בקשר. במקביל, בקשר עם הוריה, חלה תנועה לכיוון של מתן יותר עצמאות, מובחנות והכרה הדדית בעולם הפנימי, בצרכים ובגבולות של כל אחד ואחת במשפחה, תוך מאמץ משותף לשמור על החיבור והקשר הקרוב ביניהם.
הטיפול שהוצג לעיל הצריך תנועה בין עבודה פרטנית, הורית ודיאדית בגישות שונות, ולכן מדגים כיצד המטפלת מחזיקה בעמדה אינטגרטיבית המשלבת בין הגישות תוך תנועה בין הממדים השונים ברוח המודל של וכטל, שתואר לעיל. הטיפול המתואר נע, לסירוגין, מטיפול התנהגותי לטיפול התייחסותי (דינמי) ומשם, לסירוגין, לטיפול דיאדי (בין אישי) בניסיון לשלב ביניהם בהתאם לצרכיה של ויקי. בתחילת הטיפול היו מצבים, שנתפסו בתחילה כמצבי חירום, ולכן הצריכו התערבות מיידית דרך כניסה משער התנהגותי, כך שלאור קשייה של ויקי בוויסות רגשי נעשה שימוש בהתערבויות מגישת טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT), המשויכת לגל השלישי של CBT. התערבויות אלה סייעו להבנה של המצבים שמוציאים את ויקי מוויסות (באמצעות אנליזה פונקציונלית), מתן כלים לוויסות וזיהוי רגשות (מיינדפולנס, ולידציה) ומידע פסיכו-חינוכי לויקי ולהוריה על ההיבטים הרגשיים וההתנהגותיים של הפרעת קשב, שנחשבת כשייכת לקטגוריה של הפרעה בוויסות, ועל החשיבות של תיקוף (ולידציה), וויסות עצמי וחשיבה דיאלקטית.
בהמשך, מתוך התאמה "לשער הכניסה" הנגיש באותה עת אצל ויקי, שהעדיפה לא להעמיק בהתערבויות ההתנהגותיות שהוצעו לה, ובהתאם למצבה הרגשי, שנרגע והיה פחות "סיכוני", התחלנו לעבוד דרך השער ההתייחסותי (דינמי): יצרנו ברית טיפולית חזקה ומרחב מוגן לשיח, כדי שויקי תרגיש ביטחון ולגיטימציה לשתף בעולמה הפנימי ולבטא את צרכיה. הדבר אפשר לה, בהדרגה, להנכיח את עצמה במקום לברוח מרגשותיה או להתנתק אוטומטית מקשר עם מי שלא מבין או חושב כמוה. במקביל, העבודה האישית עם הוריה סייעה להבנת הפגיעות הרגשית שלה ושלהם, כך שיכלו בהמשך להקשיב לה מבלי לשפוט או לבטל עמדות שלה או של עצמם.
העבודה ההתייחסותית הדינמית, הן עם ויקי והן עם הוריה, אפשרה והובילה לכניסה בשער בין אישי: קיימנו, לסירוגין, מפגשים דיאדיים, בסדר גמיש לפי הצרכים והמגבלות (בעיקר סביב קרעים בקשר בין ויקי לבין הוריה), אשר סייעו בפתיחת מרחב לחשיבה ועבודה על מובחנות, נתינת מקום לנקודת המבט של האחר ובחירת תגובות שלא יפגעו בקשר. כך, למשל, בעקבות זיהוי מעגל הפגיעות בין ויקי לאמה, ניתן היה לעבוד על יציאה מהתקיעות במעגל הפגיעות ההרסני, בכך שהתאפשר להן להבין זו את זו מעבר להשלכות ולהגיב אחרת, ממקום של שמירה על הקשר ולא ממקום הישרדותי מתגונן, שמאיים עליו.
המפגשים הדיאדיים בין ויקי להוריה תרמו בהדרגה לעלייה ברמת המובחנות במשפחה. בתחילת המפגשים הדיאדיים, כל צד (ויקי והוריה) ניסה להניע את המטפלת לתמוך בצד שלו. בהתאם לבואן (1967), השיטה הטיפולית ליציאה ממצב כזה התבססה על היכולת של המטפלת לפקח על תגובתה הרגשית מבלי לנקוט בעמדותיו של אף אחד משני האחרים או להתנתק ממנו, וכך בהדרגה פחתה האינטנסיביות בין ויקי להוריה והם החלו לנוע לעבר רמה גבוהה יותר של מובחנות. כך, בהתבסס על איכות הקשר והיכולת לשמור עליו, יכלה ויקי לעמוד במשימה ההתפתחותית של גיל ההתבגרות ליצירת זהות אינדיבידואלית, כפי שמתארות במברגר ותשבי (2017).
מושג נוסף, המתקשר למשימה זו שמאפיינת את גיל ההתבגרות והתייחסנו אליה במאמר זה, הינו הכרה הדדית. בנג'מין (1990), הציעה את מושג ה'הכרה ההדדית' (Mutual Recognition), כדי לבטא את הצורך להכיר באחר וגם לזכות בהכרתו. בנג'מין מדגימה כיצד בתאוריית הספרציה־אינדיבידואציה של מאהלר (1968), קשר והיפרדות אינם קצוות מנוגדים אלא דווקא בו־זמניים ו"יוצרים מתח המחייב כוח משיכה שווה ערך של כל אחד מהצדדים". לדוגמא, הנפרדות הגוברת של ויקי מאמה וגילויה את העולם, בעיקר בשלב ההתקרבות מחדש (Rapprochement), מביאה אותה אט אט למודעות לגבי הדברים שהיא מסוגלת לעשות לבד, אך גם לגבי מגבלותיה.
בנוסף, ויקי מתוודעת למה שאינה מסוגלת לגרום לאם, אדם עצמאי בעל מטרות משלו, לעשות. בהדרגה, ויקי הבינה שהיא אינה רק עצמאית ונפרדת אלא גם נמצאת בקשר עם אדם אחר, שלו מטרות ורצונות משל עצמו, או בדבריה של בנג'מין: "הפעוט מתמודד עם מודעות מתעצמת לנפרדותו, ועל כן גם לפגיעותו: הוא יכול להתרחק מאמא, אולם אמא יכולה גם היא להתרחק ממנו" (2005). באופן פרדוקסלי, על הילדה לא רק להשיג עצמאות אלא גם לזכות בהכרה כי היא עצמאית על ידי אמה, הדמות בה היא כה תלויה. בדומה לתהליך זה, האם מבינה כי בתה אמנם שייכת לה ועם זאת (כבר) לא חלק ממנה. כך, לצד תהליך הנפרדות של הבת מהאם מעמיקה ההתקשרות אליה, שכן עצם מעשה ההיפרדות מערב בתוכו גם מידה של תלותיות באחר (פלגי־הקר, 2005).
כאשר ההורה מכיר בצורך של הילד להיות לבד ולעסוק באופן פרטי בענייניו, הוא מספק לו את המצע, המרחב והזמן הדרושים להתהוות הסובייקטיביות שלו. באופן זה התינוק, כמושג כללי, הופך לתינוק מסוים, ובהמשך לילד מסוים, שיש לו קיום עצמאי ופרטי משל עצמו (חאן, 2015). במקביל, הכרה בצורך ההתפתחותי של הילד להיות לבד עשויה לקדם הכרה הדדית מצד הילד בהורה כאדם נפרד בעל עולם עיסוקים משלו, שאינם נוגעים תמיד בילד, בפיקוח על מעשיו ובצרכיו. כפי שראינו בתיאור המקרה, ככל שויקי קיבלה עצמאות ופיתחה מובחנות, כך היא יכלה לתקשר באופן ישיר את צרכיה ואת רגשותיה לאמה, ובהמשך לכך, אמה יכלה אף היא לתקשר איתה מעמדה סובייקטיבית, ונזקקה פחות לתיווך של המטפלת בין הפגישות.
הכרה הדדית זו הינה מהותית, שכן היא מאפשרת להורה להפוך מאובייקט לסובייקט בעל מטרות, רצונות, עבר ועולם פנימי משלו (בנג'מין, 1990). במילים אחרות, כפי שכתב יהודה עמיחי בשירו "בני מתגייס": "לימדתי אותם ללכת ועכשיו הם הולכים ממני/, לימדתי אותם לדבר אל העולם/ ועכשיו הם מלמדים אותי לדבר אל ליבי/, לימדתי אותם איך לישון ובעצמי למדתי להיות ער בלילה" (1998, עמ' 165).
הרעיון של הכרה הדדית מסביר כיצד התקשרות בטוחה ואינדיבידואציה מסייעות לשמר ולפתח זו את זו, ויכול להסביר את התנועה שעשו ויקי והוריה בטיפול – ברגע שההורים הבינו ותיקפו את מצוקתה של ויקי והצליחו לנטרל את האינטראקציה השלילית בין הפגיעות שלה ושלהם, הם אפשרו ונתנו מקום בקשר גם לעמדות של ויקי. כך, הקשר ביניהם התחזק מחדש, והיכולת של ויקי לפתח את זהותה גברה מבלי שתצטרך להתנתק מהוריה. חשוב לציין, שכפי שטוען בואן, תהליך יצירת המובחנות נמשך כל העת, כך שגם אחרי שהתהליך הטיפולי הסתיים, יש להניח שהמשימות ההתפתחותיות והאתגרים עדיין נמשכים.
שרונה בראל, פסיכותרפיסטית וביבליותרפיסטית, מטפלת בילדים ונוער במרכז הרפואי לטיפול במוח ובנפש, "מרחבים לצעירים", נס ציונה. בוגרת תכנית עוגן לפסיכותרפיה מעמדה אינטגרטיבית במסלול ילדים, נוער והורות במכון מפרשים במכללה האקדמית תל אביב יפו. תלמידה בתכנית קפסולה לטיפול משפחתי וזוגי במכון מפרשים.
ד"ר רון נסים, PhD, פסיכולוג קליני. מטפל ומדריך זוגי ומשפחתי מוסמך. מרצה ומדריך במכון מפרשים לחקר והוראת הפסיכותרפיה במכללה האקדמית תל אביב-יפו, במסלול לטיפול זוגי פסיכואנליטי בביה"ס לפסיכותרפיה באוניברסיטת תל-אביב, במכון ברקאי לטיפול זוגי ומשפחתי ובמכון אקרמן בניו-יורק. מטפל ומדריך בקליניקה פרטית.
אליהו, א. ( 2018). איגרת אל הילדים, הוצאת עם עובד.
בואן, מ.י ( 1967). המחקר האנונימי, תרפיה משפחתית בפרקטיקה הקלינית. בתוך ק. רבין וע. לנס (עורכים). (2011). הדיפרנציאציה של העצמי- פיתוח היכולת למובחנות של העצמי ביחסים קרובים: תיאוריה מחקר וטיפול (עמ' 15-82). אבן יהודה: אמציה הוצאת ספרים.
במברגר, א. ותשבי א. (2017). טיפול בהורים למתבגרים בראייה התייחסותית. בתוך: א' כהן (עורכת), טיפול בהורות: גישה אינטגרטיבית לטיפול בבעיות ילדים באמצעות הוריהם (עמ' 223-272). הוצאת אח.
בנג'מין, ג'. (1990). הכרה והרס: מתווה של אינטרסובייקטיביות. בתוך: פסיכואנליזה התייחסותית- צמיחתה של מסורת (עורכים: מיטשל, ס.א. וארון, ל.) הוצאת תולעת ספרים. 2013.
בנג'מין, ג'. (2005). כבלי האהבה. הוצאת דביר, אור יהודה. 2005.
גולד, ד. נסים, ר. (2023). טיפול בהתמכרות לקנאביס בראי הפסיכודינמיקה המעגלית. פורסם באתר בטיפולנט. https://www.betipulnet.co.il/particles/cannabis_addiction_in_light_of_cyclical_psychodynamic_theory
זיו ביימן, ש. שחר, ג. (2014) בתוך: שיחות, כרך כ"ח, חוברת 2
חאן, מ. ר. (2015). ינקות, לבדיות וטירוף. בתוך: מבחר כתבים. הוצאת תולעת ספרים, תל אביב.
עמיחי, י. (1998). פתוח, סגור, פתוח. (עמ' 165). הוצאת שוקן.
פלגי־הקר, ע. (2005). ג'סיקה בנג'מין - אמהות והכרה הדדית. בתוך: מאי־מהות לאימהות. הוצאת עם עובד, תל אביב. 2005.
פלק, ב. (2020). על 'היכולת להיות לבד' יחד ובנפרד כחלק מיחסי הורה-ילד: מבט תיאורטי ומעשי. נדלה מאתר פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4002
פרדס, א. פסיכודינמיקה מעגלית לפי פול וכטל: מפת דרכים לתקשורת טיפולית: מה לומר ומתי. נדלה ביוני 2023 מהאתר של אלינוער פרדס: https://www.pardess.info/%D7%A4%D7%A1%D7%99%D7%9B%D7%95%D7%93%D7%99%D7%A0%D7%9E%D7%99%D7%A7%D7%94-%D7%9E%D7%A2%D7%92%D7%9C%D7%99%D7%AA-cyclical-psychodynamics-%D7%A4%D7%95%D7%9C-%D7%95%D7%9B%D7%98%D7%9C/
Doctors, S. R. (2000). Attachment-Individuation: I. Clinical notes toward areconsideration of "adolescent turmoil". Adolescent psychiatry, 25, 3-16
Dollberg, D. G., Behrendt, H., Shorer, M., & Bamberger, E. (2023). Integrative parent psychotherapy: Using the cyclical psychodynamics approach. Journal of Psychotherapy Integration
Mahler, M. S. (1968). On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation. New York: International Universities Press
Scheinkman, M., & DeKoven Fishbane, M. (2004). The vulnerability cycle: Working with impasses in couple therapy. Family Process, 43(3), 279-299
Wachtel, P.L., & Gagnon, G.J. (2019). Cyclical Psychodynamics and Integrative Relational Psychotherapy. In J.C. Norcros & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (3rd ed., Ch. 9). Oxford University Press, New-York, NY
