עמית וולק
ברצוני להודות לעדי אלפא - משיבת הרוח, ליפתח אגסי מנהל התחנה הפסיכולוגית בגבעת חיים איחוד, למנהלי וצוות ההוסטל ולמשתתפים בקבוצה.
בהתבסס על ההמשגה אודות קריסת המערכת של ה'עצמי הדיאלוגי' אצל מאובחני סכיזופרניה, מוצג במאמר הפוטנציאל לשיקום הדיאלוג העצמי באמצעות טיפול קבוצתי. טיפול זה מתאים במיוחד למטרה זו, שכן הקבוצה היא המקום הבולט ביותר בו ישנה אפשרות לדיאלוג בין קולות שונים. לאחר סקירה תיאורטית של המושגים הרלוונטיים, במאמר מתוארת עבודה קבוצתית עם מאובחני סכיזופרניה בטיפול קבוצתי, מתוך נקודת המבט של שיקום הדיאלוג העצמי.
הרעיון של העצמי הדיאלוגי (Dialogical Self), שפותח בעיקר על ידי Hermans (2004), מתבסס על התפיסה לפיה העצמי אינו ישות אחידה, יציבה וסגורה, אלא מערכת דינמית של "ריבוי קולות" פנימיים הנמצאים ביחסים מתמשכים של דיאלוג. לפי תפיסה זו, חיי הנפש מורכבים ממגוון עמדות־עצמי (I-positions), שלעיתים משלימות זו את זו ולעיתים מצויות במתח, קונפליקט או משא ומתן פנימי. העצמי הדיאלוגי הוא אפוא מרחב רב-קולי המאפשר גמישות, פרשנות, ויסות רגשי ובניית חוויה קוהרנטית ורציפה של זהות.
העצמי הדיאלוגי מתבטא בשיחות פנימיות בין קולות שונים, למשל "הילד שבי", "ההורה המבקר", "החבר התומך" או "החלק המבוהל". מנקודת מבט זו, בריאות נפשית אינה תלויה באחידות מוחלטת של העצמי, אלא ביכולת לקיים תנועה חופשית יחסית בין עמדות שונות, לשאת סתירות ואמביוולנטיות, ולאפשר לקולות השונים להשפיע זה על זה. זאת, מבלי שקול יחיד ישתלט באופן נוקשה על המערכת כולה.
העצמי הדיאלוגי מתהווה מתוך דיאלוג פנימי ודיאלוג חיצוני, כלומר הקשר של האדם עם עצמו ועם אחרים בסביבתו, גם יחד. הקולות הפנימיים נושאים בתוכם הפנמות של יחסים בין-אישיים, זיכרונות, דמויות משמעותיות והשפעות תרבותיות וחברתיות. במובן זה, הדיאלוג הפנימי אינו מתקיים בבידוד, אלא ממשיך בתוכו את המפגש עם האחרים שהאדם נשא אל תוך עולמו הנפשי. לכן, היכולת לדבר עם עצמנו קשורה באופן עמוק גם ליכולת להיות בדיאלוג עם אחרים. היכולת לקיים דיאלוג בין עמדות שונות קשורה ליכולת לשאת מורכבות נפשית מבלי לקרוס לפיצול, לריקון או להשתלטות של קול יחיד ורודפני. בכך, העצמי הדיאלוגי אינו רק מנגנון קוגניטיבי של חשיבה פנימית, אלא מרחב נפשי חי שבו מתהווה משמעות.
סכיזופרניה היא אבחנה פסיכיאטרית מתמשכת, המאופיינת בהפרעות בחשיבה, בתפיסה, ברגש, בתחושת העצמי וביחסים עם המציאות. האבחנה עשויה לכלול הלוצינציות, מחשבות שווא, דיבור או חשיבה בלתי מאורגנים, לצד תסמינים שליליים כגון נסיגה חברתית, ריקון רגשי ופגיעה במוטיבציה ובתפקוד (American Psychiatric Association, 2013). מעבר לביטויים הסימפטומטיים, קיימת כיום הסכמה רחבה כי סכיזופרניה כרוכה גם בהפרעה עמוקה בחוויית העצמי וביכולת לשמר תחושת זהות רציפה וקוהרנטית.
שכיחותה של סכיזופרניה באוכלוסייה הכללית היא כ־1% לאורך החיים, והיא מופיעה בתרבויות וחברות שונות ברחבי העולם בשיעורים דומים יחסית (McGrath et al., 2008). ההפרעה מתפתחת לרוב בסוף גיל ההתבגרות או בראשית הבגרות, ולעיתים קרובות כרוכה בפגיעה משמעותית בתפקוד החברתי, התעסוקתי והבין־אישי.
לפי מאמרם של Lysaker & Lysaker מ-2002 , בסכיזופרניה מתרחש ערעור של המערכת הדיאלוגית הפנימית. תחושת חוסר הקוהרנטיות בסכיזופרניה קשורה להתמוטטות היכולת לנהל דיאלוגים בתוך העצמי. בפועל, מדובר בפגיעה ביכולת לשאת ריבוי קולות פנימיים מובנים וברורים, אשר עשויה להוביל לאחד משלושה דפוסים פתולוגיים של העצמי:
1. עצמי מרוקן (Empty Self): זהו מצב שבו כמעט אין דיאלוג פנימי. החוויה הפנימית היא של רִיק, שטיחות, תחושה שהאני אינו נוכח. אין קולות פנימיים שמתווכחים, מתייעצים או מווסתים; האדם מתקשה לשאת תחושת קיום רציפה.
2. עצמי קקופוני (Cacophonous Self): בניגוד לעצמי המרוקן, כאן הקולות קיימים, אך הם רבים מדי, מבולבלים מדי, חסרי סדר, פולשניים או חסרי גבולות. במקום דיאלוג, יש רעש מתפרץ. דפוס זה קשור לתופעות כמו חוויית קולות חודרניים, בלבול בין עצמי לזולת וחוסר יכולת לארגן מחשבות באופן קוהרנטי.
3. עצמי מונולוגי (Monological Self): במצב זה יש קול אחד דומיננטי שמשתלט על המערכת הפנימית. לעיתים, קול זה עשוי להיות קול דלוזיונלי, קול מבקר, קול יודע־כל, או קול רודפני. בדפוס זה אין דיאלוג, אין גמישות, ואין תנועה בין נקודות מבט.
הטיפול הקבוצתי במאובחני סכיזופרניה החל להתגבש כבר במחצית הראשונה של המאה ה־20, על רקע ההבנה כי מסגרת קבוצתית עשויה לצמצם בדידות, לאפשר אינטראקציה בטוחה, ולספק מרחב לחוויה חברתית מתווכת. בשנות ה-50 וה-60 של המאה ה-20, התרחב הטיפול הקבוצתי לגישות פסיכודינמיות והיווה זירה לעיבוד יחסי אובייקט ובנייה מחדש של רציפות העצמי (Kanas, 1996; 2015).
עם עליית הפסיכיאטריה הקהילתית משנות ה־70 ואילך, החלה גם תפיסה רחבה יותר של שיקום פסיכיאטרי. מודלים אלו, ובפרט עבודותיהם של ליברמן (2008) ושל בלאק ומיוזר (Bellack et al., 2004), הדגישו את תרומתם של תהליכים קבוצתיים לשיקום מיומנויות חברתיות, פיתוח תפקודים בין אישיים ושיפור איכות החיים.
בעשורים האחרונים התפתחו מגוון רחב של טיפולים קבוצתיים למאובחני סכיזופרניה, המשקפים התקדמות תיאורטית ומחקרית:
• קבוצות פסיכו־חינוכיות: נתמכות במחקר מבוסס-ראיות (Dixon et al., 2010) ומסייעות בהבנת המחלה והתמודדות עמה.
• קבוצות לשיקום מיומנויות חברתיות: מבוססות על פרוטוקולים מובנים (Bellack et al., 2004) ומכוונות להתנסות בין־אישית בטוחה.
• התערבויות קוגניטיביות־התנהגותיות בקבוצה: יכולות לסייע בהתמודדות עם עיוותי חשיבה והלוצינציות (Barrowclough, 1992 & Tarrier).
• טיפול קבוצתי מבוסס־מנטליזציה: גישות המותאמות לחוויות של שיבוש בחוויית העצמי (Brent, & Fonagy, 2014).
סקירות רחבות בתחום (Burlingame et al., 2013) מצביעות על כך שהתערבויות קבוצתיות — רגשיות, קוגניטיביות, חברתיות או משולבות— תורמות לשיפור תפקוד בין־אישי, הגברת תחושת החזקה, ולפעמים אף להפחתה בעוצמת סימפטומים. באופן משמעותי, המחקר מצביע על כך שהקבוצה יכולה לשמש מרחב לשיקום הדיאלוג הפנימי, בחיזוק יכולת ההבחנה בין קולות עצמיים לזרים, תרגול פרספקטיבה חברתית וחוויה של השתקפות המאפשרת בנייה מחדש של עצמי מורכב ורציף יותר.
העבודה הטיפולית עם מאובחני סכיזופרניה כרוכה לעיתים קרובות בחוויה מתמשכת של ביטול, ריקון, חוסר משמעות וחוסר ערך, הן עבור המטופלים והן עבור המטפלים. בטיפול קבוצתי, חוויה זו עשויה להתבטא בשתיקות ממושכות, קושי ביצירת רצף אסוציאטיבי, דעיכה של סקרנות ולעיתים בתחושה כי המפגש כולו מתקיים במעין חלל נפשי מרוקן. ניתן להבין תופעות אלו, בין השאר, על רקע הסימפטומים השליליים של הסכיזופרניה, כגון אפתיה, נסיגה חברתית ודלות רגשית, הפוגעים ביכולת לקיים מעורבות רגשית ודיאלוג חי (American Psychiatric Association, 2013).
לצד זאת, מנקודת מבט פסיכואנליטית, ניתן לחשוב על רגעים אלו גם כביטוי לתהליכים של התקפה על הקשרים (attack on linking), כפי שתיאר ביון (1959), מצבים נפשיים שבהם מתרחשת התקפה על עצם האפשרות ליצור חיבורים — בין מחשבות, רגשות, אנשים ומשמעויות. במצבים אלו נפגעת היכולת לחשוב, לחלום, לקשר וליצור משמעות משותפת. בתוך הקבוצה, תהליכים כאלה מופיעים כקריסה של השיח, אובדן תחושת החיות של המפגש, או חוויה כי כל ניסיון לחשיבה משותפת מתפוגג ונשמט. דווקא על רקע זה, רגעים קטנים של דיאלוג, הכרה הדדית, הומור, זיכרון או יצירת משמעות משותפת מקבלים ערך מיוחד — כמעין התנגדות עדינה לכוחות הפועלים לריקון הקשר והחוויה הנפשית.
ההמשגה 'רגעי דיאלוג עצמי' מבוססת על ההמשגה של סטרן (Stern, 2004) - 'רגעי עכשיו' (Now Moments). רגע העכשיו הוא תהליך בין אישי חולף שאינו ניתן לחיזוי ונוצר במשותף על ידי שני אנשים, כמו הורה וילד או מטפל ומטופל. ברגע זה, השניים חווים פיסת מציאות משותפת ומפרשים את התנהגות האחר כשיקוף של חוויותיהם, מה שמוביל להבנה משותפת של המצב. למרחב ההבנה הזה ניתן להתייחס גם כאינטרסובייקטיביות.
במקרה של מאובחני סכיזופרניה כרוניים, העדפתי את ההמשגה הצנועה והנקודתית-רגעית, על פני המשגה כוללת יותר כמו 'שיקום העצמי הדיאלוגי'. יתכן שהצטברות אינטנסיבית ורבת שנים של רגעי דיאלוג עצמי תורמת גם לשיקום הדיאלוג העצמי.
בהקשר הטיפולי והקבוצתי, לקבוצה יש פוטנציאל ייחודי לשמש מרחב דיאלוגי חי. ריבוי המשתתפים, חילופי העמדות, הפירושים והתגובות ההדדיות מאפשרים מפגש עם קולות שונים ולעיתים אף סותרים. דרך ההתנסות בדיאלוג חיצוני בקבוצה, עשויה להשתקם בהדרגה גם היכולת לדיאלוג פנימי גמיש ומובחן יותר.
כעת, כדי להדגים את המושגים שהוצגו לעיל ואת האופן בו הטיפול הקבוצתי באנשים המאובחנים עם סכיזופרניה מאפשר מצע לרגעי עצמי דיאלוגי, אציג מקרה של טיפול קבוצתי. בתוך המקרה, ניתן לראות כיצד הטיפול מאפשר למשתתפים רגעים משמעותיים מסוגים שונים, אשר משותפת להם האיכות המשקמת של הדיאלוג הפנימי.
הקבוצה המדוברת מתקיימת בהוסטל למתמודדי נפש. רבים מהמטופלים במסגרת מתמודדים עם סכיזופרניה, לעיתים בליווי מצבים נוספים. במסגרת הטיפול הקבוצתי, המשתתפים בקבוצה נפגשים אחת לשבוע. מספר המשתתפים בקבוצה משתנה, אך ישנו גרעין קבוע של משתתפים המגיעים בהתמדה. בקבוצה, המשתתפים והמנחה עוסקים ביחד מדי שבוע בטקסטים מארון הספרים היהודי, ובמשמעויות הקשורות אליהם.
לאחר ההתכנסות הראשונית של המשתתפים, כל מפגש מורכב משלושה חלקים קבועים: (1) פתיחה בסבב 'מה נשמע?' בו כל אחד מהמשתתפים נשאל לשלומו ועונה לפי רצונו. (2) קריאה של מספר משפטים או פסוקים וביאור של הטקסט בהתייחס למילים קשות וחיזוק הרצף הסיפורי או הנושאי (למשל בספר בראשית, הפיתוי והאכילה מפרי עץ הדעת). (3) שאלת מנחה ודיון, בהתייחס לטקסט (למשל, האם המשתתפים יכולים לספר על מצב של פיתוי איתו התמודדו?).
הבסיס המובנה והקונקרטי (קפה ומאפה ולאחריהם הצגה של פסוקים על פי סדר קבוע וידוע מראש) מאפשר לי כמנחה ולדעתי גם לקבוצה להתמודד ביתר קלות עם הריקון הנפשי, קשיי מוטיבציה ותסמינים שליליים המאפיינים חלק ממשתתפי הקבוצה.
ברצוני להדגים באופן פשטני וסכמטי, באופן שאינו מבקש ללכוד את המורכבות כולה, ארבע דרכים בהם נעשית עבודה קבוצתית לטובת שיקום הדיאלוג הפנימי:
1. הפנמה של דיאלוגים חיצוניים.
2. סיוע בהיזכרות בתכנים שאינם נגישים.
3. סיוע בסינתזה של מספר עמדות עצמי.
4. שימוש בדימויים או מילים מרובי משמעות.
התיאורים והציטוטים המובאים מהקבוצה הינם אילוסטרטיביים, נעשתה הסוואה של פרטים מזהים והם מייצגים בלבד את משתתפי הקבוצה והנאמר בה.
הדיאלוג הפנימי, של האדם עם קולות פנימיים בתוך עצמו, מתפתח כתוצאה מהפנמה של דיאלוגים חיצוניים עם אנשים ממשיים שפוגש במהלך חייו. מאחר שהקבוצה היא מערכת של רב-שיח קבוצתי המורכב מדיאלוגים בין חברי הקבוצה ובין המנחים לחברי הקבוצה, קל לחשוב על הערך שלה בחידוש התהליכים הדיאלוגים באמצעות הרחבתם ופתיחת נתיבים דיאלוגים חדשים.
למשל, בהמשך לפסוק "וַיֶּאֱהַב יִצְחָק אֶת עֵשָׂו כִּי צַיִד בְּפִיו וְרִבְקָה אֹהֶבֶת אֶת יַעֲקֹב" (בראשית כה, כח) ולשאלה 'האם המצב של בן אהוב מוכר לכם?':
ד' וא', מאובחני סכיזופרניה. ד' עם עצמי מהסוג המרוקן, המאופיין בהעדרו של קול פנימי, וא' עם עצמי מהסוג המונולוגי, המאופיין בקול דומיננטי יחיד ונוקשה.
ד': אני הייתי הבן האהוב של אמא.
מנחה: איך זה התבטא?
ד': (אמא) הייתה מזהירה אותי כל הזמן לא לעשות שטויות.
א': אני הייתי הבן האהוב של אבא, מכל הילדים אני הייתי זה שהלך איתו לבית כנסת בשבת.
אפשר לדמיין את האפשרות, שבעקבות השאלה שלי את ד' "איך אהבת האם התבטאה", התחזק קול פנימי אצל א' ששואל את עצמו "כיצד התבטאה אהבת האב?" וא' מצליח לתת ביטוי לדיאלוג הפנימי הזה בכך שכמו שואל ועונה לשאלה, שאני שאלתי את ד' ("איך התבטאה אהבת האם?"), לגבי אביו "הלכתי איתו לבית הכנסת".
דוגמה נוספת להפנמה של דיאלוג חיצוני, מתרחשת כשהפעם אני זה שהפנים. באחת הפגישות כאשר סבב הפתיחה התארך, שאל אחד המשתתפים הקבועים "מתי נעבור כבר למנה העיקרית?" (הוא התכוון לטקסט הקריאה המשותפת). מאז אותה פגישה, בכל פעם שאנחנו מסיימים את סבב הפתיחה, עולה המשפט הזה בראשי (דיאלוג פנימי) ולעיתים קרובות אני גם מצטט אותו ואומר "נעבור למנה העיקרית" (דיאלוג חיצוני).
הפרעות בדיאלוג הפנימי בסכיזופרניה קשורות גם לליקויים בזיכרון ובתפקוד הניהולי. אחד התפקידים של הטיפול הוא להוות מעין 'פרוטזה קוגניטיבית' כדי לעזור למטופלים להיזכר ולבטא תכנים שאינם זמינים כעת בעקבות ליקויים אלה (Lysaker & Lysaker, 2001).
חלק גדול ממשתתפי הקבוצה באים מרקע דתי או מסורתי. לכן, הקריאה בטקסטים מעוררת לעיתים זיכרונות רדומים של פסוקים, תפילות ומדרשים שנעשים בזמן הפגישה הקבוצתית זמינים ונגישים יותר. לדוגמא, כאשר קראנו את אחד מהטקסטים, משתתף עם אבחנה של סכיזופרניה ועצמי מהסוג המרוקן, נזכר בטקסט כולו. בחיוך ובגאווה הוא דקלם את הפסוקים. במהלך הדקלום ואף בהמשך הפגישה היה נראה שהוא כמו התמלא בחיות ובתחושת ערך.
בכל אחת משלושת הצורות של קריסת הדיאלוג הפנימי אצל מאובחני סכיזופרניה, יש ערך ליצירת סינתזה של מספר עמדות עצמי. יש ערך לתמיכה בריבוי עמדות עצמי ויש להיזהר שלא לכפות אחידות של עמדת עצמי אחת. ככל שנצליח לתמוך בעמדות עצמי מרובות ואף סותרות שנמצאות בדיאלוג אחת עם השנייה, כך נתרום לשיקום הדיאלוג העצמי של המשתתפים.
לדוגמא, אחת המשתתפות, סיפרה כיצד רצתה בו-זמנית גם לצאת לעבודה, להתעורר ולהרוויח כסף, אך גם להישאר בהוסטל ולא לעשות כלום. או משתתף אחר, עם סכיזופרניה בעלת עצמי מונולוגי שאמר שהוא "גם מאמין (באלוקים) וגם לא מאמין". בכך, הצליחו המשתתפים לבטא ריבוי של עמדות עצמי במסגרת הקבוצה.
קיים קשר בין היכולת לזהות ריבוי משמעויות במושג או בדימוי לבין היכולת לנהל דיאלוג פנימי בין מספר עמדות. גם כאן, בדומה לסינתזה של מספר עמדות עצמי, מתקיים ריבוי אפשרויות בשונה מאחידות נוקשה. לעיתים קרובות משתתפי הקבוצה מבטאים קושי לקבל שמילה או דימוי מחזיקים בתוכם מספר משמעויות.
העניין מזכיר את ההמשגה של חנה סגל (1957) על המשוואה הסימבולית (Symbolic Equation) להבדיל מיחסי ייצוג (representations) ואת אובדן האופי המטפורי של הסמל בפסיכוזה. על פי חנה סגל, במצב נפשי תקין יחסית קיים מרחק של ייצוג, בין המילה (סמל) לאובייקט (מהות או חוויה), בעוד שבמצב הפסיכוטי המילה והאובייקט מתמזגים אחד עם השני. מאחר ובמצב הפסיכוטי אין יחסים של ייצוג בין המילה לאובייקט, מילה מסוימת יכולה להיות רק אובייקט אחד מסוים ללא כפל או ריבוי משמעות. כך לדוגמא כאשר פגשנו את המילה "גוי" במשמעות של 'עם', חלק מהמשתתפים סרבו לקבל משמעות נוספת על המשמעות שהכירו, של 'אדם שאינו יהודי'.
כך גם בפירוש חלומות. באחת הפגישות, משתתף עם אבחנה של סכיזופרניה, בעל עצמי מונולוגי, סיפר על חלום בו "הגוף שלו הופך לשקוף". מבחינתו משמעות החלום הייתה אחת, ברורה ומאיימת: הוא עומד לאבד את הזהות שלו, כפי שקרה לו בעבר. החלום הבהיל אותו וגרם לו לחרדה ושיתוק. מספר חברי קבוצה נתנו פירושים שונים לחלום, בין השאר: "אתה מרוכז יותר מדי בעצמך" ו-"אתה מרגיש שאף אחד לא מכיר אותך באמת". בעקבות הפירושים הנוספים, המשתתף הצליח להירגע, מה שניכר גם בתנוחת גופו שהפכה לנינוחה יותר והוא הודה לחברי הקבוצה. ניתן לשער כי באותו הרגע הוא הצליח במידה מסוימת לאמץ לתוכו מספר פירושים בנוסף לפירוש המאיים שלו עצמו.
דוגמא נוספת לריבוי משמעויות מתקיימת בבדיחות. משתתף עם אבחנה של סכיזופרניה ועצמי מהסוג הקקופוני, שיתף את הקבוצה בבדיחה "שתי תרנגולות נפגשות ואחת שואלת את השנייה, איפה את בחג?". חלק ממשתתפי הקבוצה מיד הבין את הבדיחה (התרנגולת כתבשיל לחג), והם הסבירו את הבדיחה לאלו שלא הבינו מיד. הצחוק מהבדיחה הביא גם לסוג של הרגעה ולהקלה באווירה הקבוצתית, שלדעתי קשורה גם למעבר לכפל המשמעויות שהבדיחה הנכיחה בקבוצה.
להרגשתי, כאשר מצליח להיווצר בקבוצה שדה סמנטי שבו מתקיימות ריבוי משמעויות, כמו בבדיחה או בפירוש החלום על מחיקת הפנים, הקבוצה חווה הקלה ויציאה לרגע מהאזור המאיים של קריסת הדיאלוג העצמי.
ההמשגה בעניין קריסת העצמי הדיאלוגי אצל מאובחני סכיזופרניה, מסייעת במתן הסבר לסימפטומים של ריקון, בלבול ורודפנות. בנוסף, היא מאפשרת מסגרת תיאורטית להתערבויות המהוות 'רגעי דיאלוג עצמי' ומסייעות בשיקום הדיאלוג העצמי. ההנחיה של הקבוצה לאורך השנים כרוכה לעיתים קרובות בחוויה של ביטול, חוסר משמעות וחוסר ערך. לצד החוויה הזאת, יש ערך עצום ל'רגעי הדיאלוג' הקסומים הנצברים עם משתתפי הקבוצה.
כתיבת המאמר הנוכחי היא עוד ניסיון להעמיד עדות מוחשית, נוכחות שתופסת מקום, אל מול פני החוויה של שקיפות וריקון ממשמעות איתם מתמודדים משתתפי הקבוצה, ויחד איתם גם הצוות המטפל בהם ברציפות יום יומית ובמסירות.
הבהרה: תיאורי המקרה הוסוו ושונו על מנת להגן על פרטיות המטופלים, או שהם משמשים להמחשה בלבד (אילוסטרציה). כל דמיון לאנשים או למקרים ספציפיים במציאות הינו מקרי. לפניות בנושא זה ניתן ליצור קשר בכתובת דוא"ל [email protected].
פסיכולוג קליני מומחה, מדריך בפסיכותרפיה. שותף ב'דרכים' - מרכז לטיפול בגישה דינאמית מערכתית ומטפל בקבוצות ילדים ב'תחנה' בקיבוץ גבעת חיים איחוד.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Publishing
Barrowclough, C., & Tarrier, N. (1992). Families of Schizophrenic Patients: Cognitive-Behavioural Intervention
Bellack, A. S., Mueser, K. T., Gingerich, S., & Agresta, J. (2004). Social Skills Training for Schizophrenia: A Step-by-Step Guide
Bion, W. R. (1959). Attacks on linking. International Journal of Psychoanalysis, 40, 308–315
Brent, B. K., & Fonagy, P. (2014). A mentalization-based treatment approach to disturbances of social understanding in schizophrenia. In P. H. Lysaker, G. Dimaggio, & M. Brüne (Eds.), Social cognition and metacognition in schizophrenia: Psychopathology and treatment approaches (pp. 245–259). Academic Press
Burlingame, G. M., et al. (2013). “Outcome Research on Group Psychotherapy.” International Journal of Group Psychotherapy
Dixon, L., et al. (2010). “Evidence-Based Psychosocial Interventions for Individuals with Schizophrenia.” Psychiatric Clinics of North America
Hermans, H. J. M. (2004). The dialogical self in psychotherapy. In H. J. M. Hermans & G. Dimaggio (Eds.), The dialogical self in psychotherapy (pp. 13–28). Brunner-Routledge
Kanas, N. (1996). Group Therapy for Schizophrenic Patients: A Psychodynamic Approach. American Psychiatric Press
Kanas, N. (2015). Group Therapy with Patients Suffering from Psychosis: A psychological approach. Routledge
Liberman, R. P. (2008). Recovery from Disability: Manual of Psychiatric Rehabilitation
Lysaker, P. H., & Lysaker, J. T. (2001). Schizophrenia and the collapse of the dialogical self: Recovery, narrative and psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38(3), 252–261
Lysaker, P. H., & Lysaker, J. T. (2002). Narrative structure in psychosis: Schizophrenia and disruptions in the dialogical self. Theory & Psychology, 12(2), 207–220
McGrath, J., Saha, S., Chant, D., & Welham, J. (2008). Schizophrenia: A concise overview of incidence, prevalence, and mortality. Epidemiologic Reviews, 30(1), 67–76
Segal, H. (1957). Notes on symbol formation. International Journal of Psychoanalysis, 38, 391–397
Stern, D. N. (2004). The present moment: In psychotherapy and everyday life. W W Norton & Co
