ד"ר סייפן ויינברג
רובם המכריע של מי שהיו מעורבים או נחשפו לאירוע בעל פוטנציאל טראומטי, בו נשקפה סכנה ממשית, פיזית או רגשית, להם או לאלה המשמעותיים להם, כנראה יתאוששו באופן ספונטני. אך חלק יפתחו תגובות פוסט טראומטיות שונות, קצרות או ארוכות טווח. אחוזים לא מבוטלים עלולים לחוות תגובת חרדה, מעט מהם יפתחו הפרעת חרדה, ועוד פחות יפתחו הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD). איננו יודעים לבטח מי יפתח תגובות פוסט טראומטיות ומי לא. בתוך כך, התערבות טיפולית מוקדמת יכולה לסייע בעיבוד החוויה, לצמצם ואף למנוע התפתחות של הפרעות פוסט טראומטיות.
במסגרת מאמר זה, אציג מודל הכולל שלושה עיתויים רלוונטיים להתערבות מיידית: מיד אחרי חשיפה לאירוע, כ-48 שעות או יותר אחרי חשיפה לאירוע, ומעל חודש אחרי חשיפה לאירוע. עקרון ההתערבות בכל שלושת העיתויים הללו הוא לייצר אינטגרציה במקרה של חוויה מפרקת שמזמנת דיסוציאציה. כמו כן, מטרת ההתערבות היא לאפשר חוויה של פוטנטיות ותפקוד. ההתערבויות שונות במהותן כתלות במשך הזמן שחלף אחרי המעורבות או החשיפה לאירוע והן רלוונטיות לקהל בוגר ולא לילדים. שילוב של שלוש ההתערבויות במועדים השונים נועד לייצר יחד מענה רציף עד כמה שניתן, ולייצר מעטפת מתמשכת ושלמה של טיפול, ומתוך כך גם מעקב, אחרי מי שחווה חוויה כה קשה. מודל זה מהווה שילוב של פרקטיקות מתוך ניסיוני בהכנה של אוכלוסיות מבצעיות לקראת חשיפה לאירועים אינטנסיביים, וטיפול במי שחווה מצבים קשים אלו במסגרות שונות.
אנשים רבים נחשפים במהלך חייהם לאירועים מטלטלים. מתי נשקול אם יש מקום להתערבות מיד לאחר האירוע? במידה והאירוע עורר בהלה מאוד גדולה, הוביל לפגיעה בתפקוד וניכר שיש ביטויים של ניתוק כגון: כהות חושים בעקבות החשיפה לאירוע, חוויה של ניתוק מהזהות העצמית, חלום בהקיץ, קושי באוריינטציה וכו׳, יש מקום להתערבות ממוקדת. ביטויים אלו עלולים להעיד על תגובת חרדה חריפה, מצב דיסוציאטיבי, ועלולים לייצר תחלואה נפשית בהמשך. במידה והאדם פצוע, יש כמובן קודם כל למצות את הטיפול הרפואי הנדרש. נפנה להתערבות רק במידה ואנו מתרשמים שהאדם נמצא במצב דיסוציאטיבי כמתואר לעיל ויחד עם זאת בהכרה מלאה וללא פגיעה פיזית.
התערבות בשלב זה, יכולה להיות מועילה גם כאשר היא אינה נעשית על-ידי איש מקצוע מתחום בריאות הנפש, וכאשר אין מטפל או מטפלת זמינים לכך. יכול להוביל אותה כל מי שמכיר וזוכר את השלבים. יש לשאוף לקיים את ההתערבות בסמיכות זמנים מירבית לאירוע ובמקום מוגן המאפשר מידה של שיחה ואינטראקציה עם האדם המעורב.
שלבי ההתערבות מבוססים על פרקטיקה שפותחה במערך בריאות הנפש של צה״ל ומכונה מג״ן (מוביל גיוס חוסן נפשי). ניתן ומומלץ למצוא קטעי וידאו המדגימים את הפרקטיקה ביוטיוב (למשל, https://www.youtube.com/watch?v=v-sYBm-cCnw). השלבים מאורגנים בכוונה בסדר הזה והם מבנים תהליך של מיקום (אוריינטציה) וחיבור (אינטגרציה) וחשוב לשמור על הסדר שלהם. יחד עם זה, לפעמים אפשר יהיה לאחד את השלב הראשון עם השני:
1) תחילה יש ליצור קשר עם האדם באופן מילולי ופיזי: לפנות ישירות לאדם ולאחוז בו ביד או בכתף תוך הפעלת לחץ מתון. כך נפעיל חיבור לנפגע גם תודעתית וגם בערוצי חישה. נשאף ליצור קשר עין ולוודא שיש תקשורת בסיסית.
2) יש ליצור תחושה שאנחנו מחויבים כלפיו ולהדגיש שאנחנו איתו ושהוא לא לבד.
3) בשלב זה יש לייצר מאמץ קוגניטיבי קל אצל הנפגע באמצעות שאלות פשוטות שקשורות אליו ושאלות שמצריכות חשיבה פשוטה כמו ספירה או מניה, מתן מידע בסיסי ועוד. לדוגמא: ״מאיפה הגעת לכאן?״, ״כמה אנשים היו איתך?״, ״היה איתך ציוד כלשהו?״ וכו׳.
4) בשלב הרביעי נספק מידע בסיסי על האירוע האינטנסיבי שהתרחש. חשוב לתת מידע מהימן ולא לסלף. אם יודעים רק חלק ממה שקרה, אפשר להגיד שזה מה שידוע ושנשלים את הפרטים הנוספים בהמשך.
5) בשלב האחרון נשאף לתת לאדם משימה. משימה פשוטה אבל רלוונטית ותורמת למצב. יש לתת את המשימה בצורה של מחויבות כפולה (double binding) – בחירה מבין שתי אפשרויות ששתיהן מצריכות עשייה: תבחרי – או לחלק מים או לאסוף ציוד שצריך לרענן. שתי המטלות הן פרקטיות, תורמות לתפעול המצב, ומצריכות פעלתנות.
צפוי שלאחר השלמת הפעולות הללו תושג מידה מסוימת של תפקוד. תפקוד זה משמעותי וחשוב בצמצום הסיכויים להתפתחות תחלואה נפשית קשה יותר בהמשך.
ο התערבות טיפולית לאחר אירוע טראומה המוני: סקירת מודל חמשת האלמנטים
ο חרבות ברזל: המלצות להתערבות נפשית ראשונית
ο עקרונות הטיפול האקוטי בטראומה
התערבות זו מבוססת על עקרונות התשאול (debriefing). מדובר בתישאול או תיחקור מובנה, אשר נמצא בשימוש כבר עשרות שנים. בספרות המקצועית אפשר למצוא התייחסויות סותרות לגבי יעילות הפרקטיקה הזאת. בהקשר זה, חשוב לחדד כי אני מסכים עם הביקורת כי שיטה זו אינה מתאימה ואף יכולה לגרום נזק כאקט ראשון של התערבות. השימוש אשר אני מציע בשיטה, מבוסס על ההנחה כי המטופלים כבר עברו שלב ראשון של עיבוד האירוע, וכי עבר זמן מאז החשיפה לאירוע – כאמור, 48 שעות או יותר. כמו-כן, גם בהתערבות עצמה, חשוב להקדים את ההבנייה של האירוע, ורק לאחר מכן לפנות למחשבות ורגשות, כפי שאראה להלן. לצד זה, בעיניי, לפחות חלק מהביקורות השליליות על גישה זו נובע מהפעלה חלקית או שגויה שלה. אני מצאתי אותה בשנות ניסיוני מארגנת ומיטיבה, בייחוד עם הדגשים שאביא עתה.
ראשית, נכון שהפרקטיקה תבוצע על ידי בעל מקצוע מתחום בריאות הנפש, להבדיל מהשלב הקודם. בנוסף, יש עדיפות לקיים את ההתערבות במסגרת קבוצה או צוות שנכחו באותו אירוע, כמו לדוגמא אנשי צוות הוראה שעובדים יחד באותה מסגרת או כל קבוצת עובדים שחולקת יחד את אותה מסגרת תעסוקתית. יתרונות הקבוצה הם גדולים: השלמת תמונת האירוע מכמה זוויות ראיה של משתתפים שונים, חשיפה לכמה התבטאויות שונות של התמודדות עם האירוע, שיתוף קבוצתי ברגשות וחלוקת כלים להתמודדות. יחד עם זאת, אפשר גם לקיים אותה באופן פרטני.
במידה וההתערבות מתקיימת במסגרת קבוצתית, נכון שמי שיוביל אותה יהיה מנהל או דמות בכירה שאחראית על המעורבים. הוא או היא יהיו אלה שיפתחו את השיחה ויסכמו אותה, כמובן בתיאום מראש עם המטפלת או המטפל שנוכחים ומנחים את השיחה. יש חשיבות גבוהה לכך מאחר ודמות זו תלווה את יתר המשתתפים גם אחרי השיחה ונכון לסמן אותה ככתובת רלוונטית בעתיד.
במידה ומתקיימת שיחה קבוצתית, יש עדיפות לישיבה במעגל, וכאמור מי שפותח את השיח הוא דמות אחראית או מובילה המהווה סמכות בעיני המשתתפים בשיחה. הפתיחה תכלול הזמנה להשתתף בשיחה והציפייה היא מכולם להשתתף, במידת האפשר. במידה ומדובר בהתערבות פרטנית, ההזמנה רלוונטית אבל ניתן להניח מעצם נוכחותו בשיחה, שהאדם נכון לשתף בחוויותיו. במידה והאדם מסתייג מכך, עדיף לחכות עוד יום או יומיים עד שירגיש שהוא יכול ורוצה.
בשלב הבא, המטפלת או המטפל יתוו את מהלך השיחה (setting): כל מה שנאמר נשאר בחדר בו הוא נאמר, כולם מחויבים לדיסקרטיות של האחרים, ולא יעשה כל שימוש בדברים שנאמרים מחוץ לחדר (לדוגמא – לא יועבר משוב על האנשים מול דמויות בכירות שלא נכחו בפגישה). גם המנהלת או המנהל שנוכחים בשיחה מחויבים לכך. השיחה עצמה תתקיים בארבעה סבבים בהנחיית המטפל או המטפלת:
1) עובדות: סבב ראשון יכלול תיאור של האירוע על ידי כל משתתף ומשתתפת. בשלב זה חשוב להקפיד שהתיאור יהיה בלשון יחיד ובזמן הווה, ויכלול רק תיאור עובדתי של מה שקרה. במידת הצורך (ותמיד עולה הצורך), יש לתקן בזמן אמת ובאופן רגיש טעויות בזמן או בגוף. לדוגמא, יש לומר: ״אני הולך ברחבה, פתאום אני שומע בום חזק ורואה הרבה עשן. אני מיד נשכב על הרצפה ושם ידיים על הראש״, ולא: ״אנחנו הלכנו ונורא נבהלנו״. "אני" - לשון יחיד במקום לשון רבים, "הולך" – לשון יחיד ובזמן הווה במקום לשון רבים ובזמן עבר, וללא "נבהלנו" - תיאור של רגש במקום רק תיאור עובדתי.
אילוץ השימוש בזמן הווה ולשון יחיד הוא קשה, אבל זה שלב משמעותי מאוד מאחר והמאמץ המודע והשכלתני בניסוח מאפשר את עבודת האינטגרציה הנדרשת. השימוש בזמן הווה מאפשר מידה של החייאה של האירוע, והשימוש בלשון יחיד מונע נטייה של הרחקה או הימנעות של העצמי מהחוויה. כמו-כן, בידודו של התיאור בשלב הזה ממחשבות ורגש מקל במידה מסוימת על העומס הרגשי הצפוי להיות מעצם שיחזור האירוע.
2) מחשבות: סבב זה יכלול רק תיאור של מחשבות. מה עבר לי בראש, לדוגמא, ״כשאני הולך ברחבה אני חושב על מה אני אמור לעשות ועובר לי בראש איפה לתפוס מחסה״. פה מותר לחרוג מלשון יחיד וזמן הווה, אם כי מי שיכול עדיף שיתאר כך. יש לתקן תיאורי רגש, זה יבוא בסבב הבא.
3) רגשות: בסבב השלישי יש מקום לתאר את הרגש והחוויה על-ידי כל אחד ואחת מהמשתתפים. פה יש מרחב רב לרגשות שונים ואנחנו כמטפלים ומטפלות יכולים לסייע בשיום הרגשות השונים. זה בסדר גם אם משתתף מסוים מתקשה לתאר את רגשותיו. היותו חשוף לרגשות של חבריו יכול לסייע ולמלא עבורו את הפער הרגשי-דיסוציאטיבי.
4) סבב אחרון יהיה שיתוף בכלים ומחשבות שעזרו לכל משתתפת ומשתתף להצליח להתמודד עם המצב. גם פה יש שימוש בעיקרון של מחויבות כפולה. השאלה היא מה עזר להם להצליח, ולא רק איך הייתה ההתמודדות. הבניה של ההתמודדות עם החוויה הקשה בתוך הקשר של הצלחה יכולה לשקם חוויה של תפקוד פגוע.
לאחר סבבים אלו על המטפל או המטפלת לסכם ולתקף את טווח ההתמודדויות הרחב. לדוגמא, ״זה טבעי להרגיש בהלה גדולה או לא להרגיש כלום. כל אלו הם ביטויים נורמליים לאירוע לא נורמלי״. על המטפל או המטפלת להסביר שטבעי להרגיש דריכות ועוררות גם כמה ימים אחרי האירוע, ולהנחות את המשתתפים לפנות לעזרה אם הם חווים קשיי תפקוד כגון סיוטים, עוררות מופרזת, זעם או אשמה קשה, כשאלו מתבטאים גם אחרי שבועיים או שלושה מרגע החשיפה לאירוע הקשה. את המפגש יחתום כאמור המנהל של הקבוצה במילות הסיכום שלו. לרוב, דמות זו תסכם באמירה מארגנת של ציפייה לחזרה מהירה להמשך עשייה נדרשת או תפקוד מיטבי, מילות תודה למשתתפים ולמנחה של ההתערבות, ועידוד המשתתפים לפנות אליו בהמשך במקרה הצורך.
ברוב המקרים, מתוך עצימות האירוע, המשתתף הבודד זוכר ומודע רק לחלקים ממנו. שלבי התשאול כפי שהם מזמינים תהליכי אינטגרציה של מרכיבי החוויה הקשה ובכך מצמצמים את הסיכוי לקיומו של מצב דיסוציאטיבי. פירוק התשאול לשלבים מאפשר התמודדות מובנית והדרגתית עם החוויה, מאפשר אינטגרציה שלה עם מכלול ההיבטים של החוויה ובסיומו של תהליך גם מזמין מסגור של החוויה בהקשר של הצלחה. כאמור, כשהתשאול מתקיים במסגרת של מספר אנשים, היוודעות לזויות שונות של תיאור האירוע מצד משתתפים נוספים מאפשרת השלמה של תמונה רחבה ומלאה יותר.
כפי שהוזכר קודם, טכניקה זו יכולה להיות רלוונטית גם בטיפול פרטני. הסבבים הם אותם סבבים ומהלך הפגישה הוא אותו מהלך. אין דמות אחראית נוספת למטפל או המטפלת ובטיפול פרטני אין בכך צורך. מאחר ואין מספר משתתפים בטיפול פרטני, ולכן אין מגוון של דרכי התמודדות שונות עם מצב, יתכן ויהיה על המטפל להוסיף מתוך ניסיונו המלצות לדרכים נוספות להתמודדות.
לצד האמור לעיל, יש לשמור אפשרות נוספת בה התגובה הדיסוציאטיבית בעת האירוע הקשה הייתה כה חריפה, עד כדי כך שאין כל נרטיב של האירוע. במקרה כזה, אין מקום לנסות ולעודד שיתוף בחוויה כי היא לא קיימת. במקרים כאלה אפשר לעבד את החוויות שלפני האירוע ואחריו.
התערבות זו נכנסת תחת כותרת של טיפול. יש מגוון טכניקות טיפוליות שונות להתמודדות עם חשיפה לאירוע קשה (PE, SE, EMDR ועוד). כל אחת מהן מכוונת למוקד מסוים של התערבות - רגשי, פיסי, תפקודי ועוד. תקצר היריעה לתאר טכניקות אלו של טיפול בטראומה והן מצריכות הכשרה ייעודית.
באופן כללי, תסמינים שלא חלפו כעבור חודש ומעלה מצריכים התייחסות מתוך הנחה שקיימת הפרעה דיסוציאטיבית שלא החלימה באופן ספונטני. פעמים רבות, מצב זה יקרה אחרי וכחלק מחוויות מוקדמות יותר המהוות תשתית אישיותית רגישה. אפשר לחשוב על תשתית זו כאילו מתאפשרת בה צמיחה של חוויה טראומטית מבין סדקים דקים באישיות אשר נוצרו בעקבות חוויות מוקדמות מורכבות ולא מעובדות דיין (אובדן במשפחה, חשיפה לאלימות, מערכת משפחתית שהתפרקה ועוד). בבואנו לטפל במטופלים ובמטופלות המתארים חוויות דיסוציאטיביות, שבועות ויותר אחרי חשיפה לאירועים קשים, יש להקדיש זמן לאינטייק ולבירור מקיף של עברם. הדבר רלוונטי בעיניי לכל טכניקה טיפולית שהיא.
יש חשיבות גבוהה להתערבויות בחלונות הזמן הקרובים לחשיפה לאירוע הקשה. אלו עשויות להוריד את הסיכוי להתפתחות של פוסט טראומה. לצערי, גם התערבות שהתקיימה על פי מיטב הפרוטוקולים של תחום בריאות הנפש, אין בה בכדי למנוע לחלוטין התפתחות של מורכבות פסיכולוגית או פסיכיאטרית אחרת ויש לנסות ככל האפשר לאפשר זמינות טיפולית רצופה לאורך זמן לאלו שנחשפו לאירועים קשים. זאת, גם לאחר חלוף זמן משמעותי מהחשיפה או מהמעורבות לאירוע. ולסיום, מילה עבורנו המטפלים והמטפלות – ככל שנחשף יותר ויותר למקרים קשים של מטופלים ומטופלות, כך גם נהיה חשופים להצטברות של מועקה, שחיקה ואפילו פוטנציאל להתפתחות של טראומטיזציה משנית או עקיפה. עלינו לשמור על עצמנו, לחזק בינינו לבין עצמנו את האמונה שלנו בצדקת דרכינו, ואת חשיבותה הרבה של העשייה הטיפולית שלנו. עשייה זו מועילה ומשמעותית באופן דרמטי ועשויה להציל נפשות. היא יכולה לאפשר למטופלות ומטופלים רווחה בטווח הקצר, תמיכה בהמשך ההתמודדות הארוכה שעוד צפויה בטווח הבינוני, וצמצום תחלואה קשה יותר בטווח הארוך.
ד"ר סייפן וינברג הוא פסיכולוג קליני מומחה-מדריך ומורשה בהיפנוזה, בעל ניסיון של 18 שנים בהכנה וטיפול באנשי מבצעים ובטחון לקראת התמודדות עם מצבים אינטנסיביים, לשעבר סגן מנהל היחידה הקלינית בעמותת נט״ל, מרצה בקורס פסיכולוגיה מבצעית בבית הספר לפסיכולוגיה על שם ברוך איבצ׳ר באוניברסיטת רייכמן, בעל קליניקה פרטית.
א' שלו, ר' תובל-משיח (1999). התערבויות מוקדמות ותשאול (דה- בריפינג, Debriefing) באירועי טראומה. "שיחות", כרך י"ג (3). עמ' 219-206
