עמית וולק, יובל שכנאי ונורית זהבי
במהלך השנים, בעקבות צרכים שעלו כל פעם בטיפול אחר, מצאנו כי ישנם טיפולים הדורשים מאיתנו להרחיב ולהגמיש את הפריזמה ואת צורת העבודה מעבר לגישות הדינמיות לטיפול, המתמקדות בקונפליקטים הפנימיים של המטופל, ולרב מתרחשות בין כתלי הקליניקה. שילוב עקרונות מערכתיים עשוי להיות רב ערך בטיפולים רבים, אך אנחנו מזהים שישנן שלוש קבוצות עיקריות של מטופלים בהם שילוב זה אף עשוי להיות קריטי:
● טיפולים במצבי הסתגרות וסירוב לטיפול, בהם האדם הנמצא במשבר לא יכול או מוכן להגיע לקליניקה על מנת לקבל עזרה. בתוך כך, במיוחד בטיפול במשפחות בהן ישנה 'הסתגרות עמידה', שהיא הסתגרות של בן משפחה בבית שנוטה להיות ממושכת וקשה לשינוי (וולק ועזר, 2024).
● טיפולים במצבים של התקפים פסיכוטיים או סיכון אובדני בהם יש צורך בהחזקה צמודה יותר ובנוכחות של דמויות נוספות מלבד המטפל.
● טיפולים במשפחות בהן יש קונפליקט גבוה בין ההורים, לעיתים על רקע גירושין, המשפיע באופן משמעותי על תפקודם הפיזי או הרגשי של אחד הילדים לפחות (וולק וזהבי, 2023).
במקרים אלו העבודה הטיפולית שלנו התרחבה לעיתים קרובות להורים ואף למשפחה כולה. במקרים אחרים, עבדנו בשיתוף עם גורמים מערכתיים אחרים כגון בתי ספר, מקומות עבודה, לשכות לשירותים חברתיים וכל גורם ששיתופו יכול היה לתמוך בהטבה במצב המטופל המזוהה או המשפחה.
מעבר להרחבת הגורמים המעורבים בטיפול, לא פעם מצאנו את עצמנו מחפשים דרכים יצירתיות להתגבר על האתגרים והמכשולים שנראה כי צצו מכל עבר – הן בשל העוצמות הרגשיות בטיפולים כאלו; והן בשל הקושי לייצר שינוי במצבים בהם דפוסי הימנעות והסתגרות היוו דרך התמודדות מרכזית של חלק מהמטופלים. ההתנסות מעבר לקליניקה והחיפוש אחר דרכים יצירתיות לשינוי הביאה אותנו בין השאר ללמוד ולהעמיק בתיאוריות מערכתיות. בהתחלה, תיאוריות משפחתיות כמו זו של מינושין (1982), בהמשך תיאוריות אקולוגיות כמו התיאוריה של ברונפנברנר (1979), תיאוריות חברתיות ותרבותיות כמו זו של מרקוזה (1978) ותאוריות נוספות הנסקרות בהמשך המאמר.
השילוב בין תובנות דינמיות לבין עקרונות מערכתיים מעשיר את דרך עבודתנו ומאפשר יותר גמישות ויצירתיות. במאמר זה, בחרנו להתמקד ביתרונות של שילוב גישות מערכתיות בטיפול ולסקור את התפתחותן ואת עקרונותיהן המרכזיים. זאת, תוך התייחסות לדוגמאות קליניות המדגימות כיצד אלו מתבטאים ותומכים בטיפול. יש לציין כי כלל פרטי המטופלים בדוגמאות הקליניות המובאות במאמר זה שונו והוסוו בכדי לשמור על פרטיותם.
גישות מערכתיות לטיפול החלו להיווצר בארה"ב בשנות ה-40 של המאה הקודמת. התחלת החשיבה המערכתית הושפעה מהתפתחותה של התיאוריה הקיברנטית (Cybernetics Theory). המונח קיברנטיקה נטבע על ידי המתמטיקאי והמדען האמריקאי-יהודי נורברט וינר (1948). תחום הקיברנטיקה עוסק בחקר תהליכי התקשורת, מערכות הבקרה ועקרונות המשוב בין בני אדם או אורגניזמים אחרים, ארגונים ומכונות. אחד התאורטיקנים הראשונים שפיתח את החשיבה הקיברנטית בתחום היחסים הבין אישיים, המערכת המשפחתית והטיפול הפסיכולוגי היה גרגורי בייטסון. בייטסון השתמש במונח "קיברנטיקה" כדי לתאר את המשפחה ואת אופני התקשורת בין פרטיה, כמערכת הנשלטת על ידי חוקים. עבורו, הבנת החוקיות של המשפחה מאפשרת להבין ולצפות את הדומה ואת השונה בהתנהגותם של בני המשפחה (Bateson, 1966).
בשנות ה-50 וה-60 של המאה הקודמת חלה התפתחות חשובה בתחום הטיפול המשפחתי והמערכתי. זאת, בעקבות ביקורת גוברת על הממסד הפסיכיאטרי מחד, ועל הגישות הפסיכואנליטיות מאידך, בעיקר סביב טיפולים לאנשים שאובחנו עם סכיזופרניה. בשנים אלה חלה פריצת דרך בתחום הטיפול המשפחתי. רוב השיטות לטיפול מערכתי אשר התפתחו מתוך מגמות אלו, התייחסו למשפחה הגרעינית כמערכת המרכזית עימה ניתן ונכון לקיים את העבודה הטיפולית (Dallos, 2015).
בשנות ה-50 חברו ג'יי היילי, ג'ון וויקלנד ודון ג'קסון אל בייטסון על מנת לחקור תבניות ופרדוקסים בתקשורת של בני המשפחה ופרסמו תיאוריה משפחתית להבנת הסכיזופרניה (Bateson et al.,1956). בהמשך, ג'קסון פרסם מודל שמשווה את אופן הפעולה של משפחות לאופן הפעולה של מערכות ביולוגיות הומאו-סטטיות. הוא טען כי במשפחות מופיעים דפוסים קבועים של תקשורת, אשר נחוצים כדי לשמר את 'שיווי המשקל' (Jackson, 1957). לדוגמה, כאשר גובר המתח בין ההורים, הילדה הקטנה מתחילה לדרוש תשומת לב בצורות שונות, ואז האמא כועסת עליה. גישות אלו התפתחו לשיטות טיפול שהעיקריות בהן:
● הטיפול המערכתי-משפחתי של בואן (למשל, 1978 ,Bowen) – שיטה זו טוענת שלא ניתן להבין אינדיבידואלים במנותק מהיחידות המשפחתיות שלהם. היא מתאפיינת בהמשגות כמו מובחנות עצמי (Differentiation of Self), תהליך השלכה משפחתי (Family Projection) ומשולשים רגשיים (Emotional Triangles).
● הטיפול האסטרטגי של היילי (למשל, היילי, 1982) – שיטת טיפול משפחתית המתמקדת בפתרון בעיות בדינמיקה של מערכות יחסים ומימוש פתרונות התנהגותיים כדי להקל על השינוי במשפחה.
● הטיפול המשפחתי-מבני של מינושין (למשל, מינושין, 1982) – גישה זו שמה דגש על שינוי המבנה המשפחתי הלא מתפקד, כמטרה העיקרית של הטיפול, כאשר המטפל הינו סוכן שינוי פעיל בתהליך שינוי המבנה המשפחתי. המטפל ממפה את הקשרים ותת-המערכות המשפחתיות ולאחר מכן פועל לשנות יחד עם המשפחה את המבנים, הקשרים ותת המערכות הבעייתיות, דבר המוביל לבריאות ויציבות גבוהות יותר בתוך המשפחה.
● הטיפול המשפחתי של אסכולת מילנו (למשל, 1985 ,Selvini) – גישה שהמשיגה את 'משחק האינטראקציות הסכיזופרניות', המתאפיין בדינמיקה משפחתית הכוללת פערים משמעותיים בתקשורת יחד עם דפוסי כוח ושליטה. גישה זו התוותה דרך לעבודה הטיפולית באמצעות זיהוי פרדוקסים, הפעלת פרדוקסים נגדיים (Counter Paradoxes) וקונוטציה חיובית (Positive Connotation).
במהלך שלושת העשורים האחרונים, הטיפול המערכתי והמשפחתי התפתח באופן משמעותי, כתוצאה מהתקדמות בתיאוריה, במחקר ובפרקטיקה. בין התחומים המרכזיים של צמיחה זאת ניתן לראות את הגישות הבאות:
● אינטגרציה של טיפול מערכתי עם מדעי המוח – מחקר על התפתחות המוח ותיאוריית ההתקשרות העמיק את ההבנה של הדינמיקה המשפחתית, במיוחד בטיפול בטראומה. כיום, מטפלים משלבים ידע על מערכת העצבים, תגובות לחץ וההשפעה של חוויות ילדות שליליות על תפקוד המשפחה (Siegel, 2012). פרקטיקות אלו הינן מבוססות ראיות וכוללות מגוון גישות מובנות הניתנות להתאמה, אשר זכו לתיקוף עם אוכלוסיות מגוונות (Henggeler, & Schoenwald, 2011).
● שילוב בין טיפולים מערכתיים עם טכנולוגיות מגוונות – כמו אמצעים לתקשורת וירטואלית בזמן אמת (למשל, Ruggiero, 2020).
● שילוב טיפולים מערכתיים עם תפיסות התייחסותיות – למשל, ד"ר סו ג'ונסון פיתחה את גישת ה-EFT, גישה טיפולית מבוססת-רגש (Emotionally Focused Therapy) המתמקדת בחיזוק קשרים רגשיים משמעותיים בין בני זוג, במשפחה ובקשרים בינאישיים אחרים (2008).
אנחנו מוצאים שיש ארבעה עקרונות-על משותפים שמאגדים לתוכם את החשיבה והטכניקה של הטיפולים המערכתיים באשר הם:
1. הבנת ההתנהגות האנושית בהקשר של יחסים ומערכות
2. שימוש בשפה של פתרון בעיות כשיטה לשינוי
3. הרחבת פרספקטיבה
4. תפיסת אמת פרגמטית
ככל שהטיפול מיישם עקרונות אלה באופן נרחב, ניתן להגדירו כטיפול מערכתי. כעת נפרט לגבי כל אחד מהעקרונות ונדגים כיצד יכול להתבטא בטיפול.
אחד הרעיונות המרכזיים של החשיבה המערכתית הוא שניתן להבין ולהסביר התנהגות אנושית אך ורק בתוך הקשר רחב יותר, של יחסים בתוך מערכת. לפי גישה זו, ברגע שבו מתרחשת תקשורת בין שני אנשים או יותר, הם באופן מיידי מושפעים ומשפיעים זה על זה. כאשר תקשורת בין אותם אנשים מתרחשת שוב ושוב, למשל במקום העבודה או בתוך משפחה, נוצרת מערכת. המערכת הזו מושפעת מכל אחד מחבריה ומשפיעה עליו ועל התנהגותו. השפעות אלו מתקיימות, בין אם חברי הקבוצה (המערכת) מודעים לכך ובין אם לאו (Lederer & Jackson, 1968).
למשל, אם אחד מבני המשפחה נהיה חולה, בן משפחה אחר מתחיל לתפקד בצורה יותר יעילה ממה שהוא בדרך כלל רגיל. המשפחה כמערכת, נוטה באופן טבעי לשמור על יציבותה (לפי עקרון ההומאוסטזיס הפועל במערכות מורכבות שמשמרות את עצמן). לכן, פעולות לא שגרתיות של אחד מבני המשפחה, יגרמו לתגובת פיצוי של בן משפחה אחר. התקשורת בתוך המערכת המשפחתית מתקיימת גם (ולעתים קרובות בעיקר) באופן לא מילולי. כלומר, המסרים עוברים בין בני המשפחה, גם בלי משים. לדוגמה, במשפחה בה האם שונאת נסיעות בסופי שבוע אך מסתירה זאת מהאב, המסר מועבר בכל זאת, בדרך כלשהי לשאר בני המשפחה. כפיצוי, עלול אחד הילדים להקיא באוטו ולקלקל את הנסיעה לכולם.
לפי הגישות המערכתיות (Bateson ,1972), ההקשר החברתי הוא זה שמגדיר את ההתנהגות של הפרטים. אותו אדם מתנהג באופן שונה בהקשרים שונים, למשל בהקשר הביתי, בהקשר של עבודה או עם חברים מסוימים. הטיפול הוא לא באדם, אלא באדם בתוך קונטקסט של מערכת יחסים. כך, טיפול זוגי-מערכתי הוא טיפול במערכת יחסים של זוג (ולא בכל אחד מבני הזוג) וטיפול מערכתי במשפחה הוא טיפול בדפוסי התקשורת במשפחה (ולא בכל אחד מבני המשפחה).
להערכתנו, ניתן לזהות שני מרכיבים עיקריים המהווים יחד את ההקשר: (1) תנאי הסביבה המציאותיים – למשל, מצב כלכלי, גיל ותקופה; ו(2) מערכות יחסים – האינטראקציות השונות של האדם במרחבי חייו כך שכל אינטראקציה בין אישית מהווה קונטקסט אחר, למשל, ילד עם מורה מסוימת, ילד עם אח מסוים וילד עם חברי הקבוצה שלו בתנועת הנוער. המקבילות של שני המרכיבים האלה בטיפול הם (1) הסטינג – בהתאמה לתנאי הסביבה ו(2) מערכת היחסים בחדר הטיפול של המטופל עם המטפל/ת – בהתאמה למערכות היחסים. המנוף לשינוי בטיפול, הוא לעיתים קרובות שינוי בסטינג או/ו שינוי במערכות היחסים בחדר הטיפול. כעת נרחיב על כל אחד ממרכיבים אלו בטיפול:
המרכיב הראשון של ההקשר בטיפול הוא הסטינג, המסגרת הטיפולית. כלומר, מי מגיע, לאן, לכמה זמן והסדר התשלום. מטפל מערכתי יתאים את הסטינג לסוג הקושי שהוא מעריך שקיים. כך, הורים גרושים שממשיכים לנהל את ענייני ילדיהם ביחד, יתכן ויוזמנו לפגישות בנפרד. או במקרה שההורים פונים בעניין אחד הילדים, ייתכן ויתקיימו פגישות משפחתיות מפני שהמטפל מזהה שהילד הוא ה'פציינט המזוהה' של המשפחה, ולא מוקד הטיפול הבלעדי.
המרכיב השני של ההקשר בטיפול הוא מערכת היחסים בהווה, בחדר הטיפול, בין המטופלים עצמם (במקרה של יותר ממטופל אחד) ובין המטופל או המטופלים למטפל. בגישות מערכתיות ניתן דגש רב ליחסים של המטופלים עם המטפל. על פי רוב, שינוי יגיע משינוי בדפוס היחסים בין המטופלים למטפל (היילי, 1982). שינוי בסטינג הטיפולי ושינוי ביחסים עם המטפל מהווים התערבויות מקובלות בטיפול מערכתי. שינוי בסטינג מוביל גם הרבה פעמים לשינוי במערכת היחסים עם המטפל, כמו בדוגמא הבאה:
מטופל שפנה לטיפול עקב תחושה שחברתו לא מחויבת אליו כפי שהוא מחויב אליה. הוא הרגיש מנוצל על ידה ורצה להיפרד. בפגישות הראשונות המטופל זיהה והכיר בכך, שחוסר המחויבות של החברה נמצא בקשר מעגלי גם לחוסר התחייבות שלו. לפגישות עם המטפל, הוא שילם על בסיס פגישתי (תשלום נפרד עבור כל פגישה טיפולית) והרבה לבטל פגישות. המטפל חש שהרצף הטיפולי מקוטע וכן הוא עצמו נמצא בחוסר ודאות לגבי קיום הפגישות.
בנוסף, המטפל חווה תסכול ואף כעס כלפי המטופל ש'משחק' בזמן שלו. המטפל הציע לשנות את הסטינג ולהגדיר תשלום חודשי קבוע. עם המעבר לתשלום חודשי, חל שינוי והתקיים רצף פגישות סדיר. המטפל הרגיש פחות תסכול ויותר שליטה. באופן מעניין, גם המטופל הרגיש שהמטפל מחויב יותר, לדבריו "אני מרגיש שאתה לא עובד איתי רק 'לפי שעה', אלא שאתה גם חושב עלי בין הפגישות". לצד שינוי בסטינג וביחסים עם המטפל, חל שינוי מקביל גם ביחסיו של המטופל עם חברתו, והוא הרגיש שהוא מוכן לקחת סיכון מבחינתו ולהיות יותר מחויב ליחסים איתה.
הגישות המערכתיות מנסחות את הקושי שאיתו מגיעים המטופלים בשלב מוקדם בטיפול. המשגת הקושי מנוסחת במונחים של בעיה משפחתית-מערכתית. התהליך הטיפולי מתקדם על ידי ניסוח של בעיות, השערות אודות מקור הבעיות וניסיונות לבצע שינוי בחדר הטיפול (היילי, 1982). לרוב, התהליך הזה נעשה בשיתוף חלקי או מלא של המטופלים. בדוגמא הבאה, הגדרת הבעיה המשפחתית עוברת שינויים לאורך הטיפול: מדובר במשפחה שפנתה לטיפול בעקבות בת משפחה שהסתגרה. בפגישה הראשונה, העלו כל בני המשפחה את הקושי שלהם עם המתח של האב בעניין הבת המסתגרת. לכן תחילה, ניתן היה לנסח את הקושי של המשפחה באופן הבא: 'קשה לנו כמשפחה עם המתח של האב'.
כאשר המטפלת שאלה "האם יש משהו שניתן לומר לאבא שאולי ירגיע אותו?" השיב אחד הילדים: "אבא אתה צריך למצוא לך עיסוקים שאתה אוהב", בן אחר אמר: "אבא אתה צריך להתאפק ולא לצעוק עליה (על הבת)". המטפלת אמרה שאמירות אלה לא נשמעות לה מרגיעות במיוחד והציעה לנסח את הבעיה המשפחתית אחרת: 'איך אפשר כמשפחה להרגיע את אבא?' כך, הגדרת הבעיה המשפחתית החלה כהסתגרות של בת המשפחה, בהמשך שונתה למתח של האב, ולבסוף – לקושי של המשפחה להרגיע את האב.
ניתן לראות בדוגמא לעיל את השימוש בשפה של פתרון בעיות. מתוך השיחה עם המשפחה, הפתרון שהציעה המטפלת להסתגרות הבת, הוא ניסוח חלופי לקושי שאתו הגיעה המשפחה. הניסוח 'איך להרגיע את האב', מייצר כבר בעצמו שינוי בדינמיקה המשפחתית. כמו כן, היא ממחישה כיצד בטיפול מערכתי, מתקיימת חתירה לשינוי המיקוד מפרט מסוים, במקרה הזה, בת שהסתגרה, למיקוד במערכת, במקרה הזה – המשפחה, כקבוצה שמשימתה היא להרגיע את האב.
טיפול מערכתי נוטה לנתח את הקשיים והפתרונות במונחים של פרספקטיבה רחבה. עניין זה מתבטא בשלושה ערוצים עיקריים:
(א) הרחבת מספר המשתתפים בטיפול – מעורבותם של משתתפים מרובים בטיפול מערכתי נתפסת כחיונית לטיפול בדינמיקה בתוך משפחות או קבוצות. תפיסה זו מיוצגת למשל על ידי בואן (1978) ומינושין (1982), הטוענים כי הכללת יותר בני משפחה או אנשים רלוונטיים עשויה לספק הבנה עשירה יותר והתערבות יעילה יותר.
(ב) הרחבת הפרספקטיבה לעבר מערכות סמוכות וחיצוניות למערכת שפנתה לטיפול – על אף שברונפנברנר לא היה מטפל מערכתי, תורת המערכות האקולוגיות שלו (1979) השפיעה על מטפלים מערכתיים רבים. ברונפנברנר הרחיב את הפרספקטיבה בהתבוננות על ההתפתחות האנושית – מהתבוננות על המשפחה הקרובה ועד השפעות חברתיות. הגישה שלו מעודדת פרספקטיבה רחבה, להבנת אנשים בתוך מערכות קרובות ורחוקות, שנעות מיחסים קרובים (למשל משפחה) להקשרים חברתיים רחבים (כמו תרבות).
(ג) הרחבת פרספקטיבה לגבי גורם הזמן – פרספקטיבה רחבה לגבי הזמן מתייחסת לשני צירי זמן עיקריים: הראשון, ציר הזמן הבין-דורי (למשל, Bowen, 1978). ציר הזמן הבין דורי הוא ציר הזמן של ההיסטוריה המשפחתית, להבדיל מהרחבת מספר המשתתפים בטיפול, שמתייחס לאנשים שנכנסים בפועל למעגל הטיפולי; ציר הזמן השני, הוא הציר ההתפתחותי של פרט או משפחה מסוימים (למשל, מינושין, 1974).
בדוגמא הבאה ניתן לראות את הדרך בה הרחבת הפרספקטיבה יכולה לסייע בהבנה וטיפול: ד' בת 38, מתמודדת נפש עם אבחנה של סכיזופרניה, מאז המשבר הפסיכוטי הראשון עברו כ-8 שנים. בחמש השנים הראשונות, לא הצליחה להתמיד יותר משלושה חודשים בשום עבודה. בעבודה השיקומית הנוכחית ד' מתמידה כבר שלוש שנים. ד' נעדרת לעיתים מהעבודה השיקומית בשל התקפי חרדה. לדבריה "לא בא לי ללכת לעבודה בשכר כזה נמוך, חייבת למצוא משהו אחר, אולי כעובדת במספרה", אך בפועל היא אינה מצליחה ליזום חיפוש של עבודה אחרת.
הפסיכולוגית של ד' חששה שהיא לא תחזיק מעמד בעבודה ושהיא עלולה להידרדר מהר למשבר. היא הרגישה תסכול ואף כעס על המנהלת בעבודה השיקומית, שלדעתה הזדהתה מדי עם ד', ויתרה ולא דרשה ממנה התמדה בעבודה. מנגד, המנהלת בעבודה השיקומית הרגישה שהפסיכולוגית חסרת חום ואהבה כלפי ד' והיא עצמה הרגישה צורך לחזק ולתמוך בה, ללא קשר ליכולת התמדתה בעבודה. על מנת לקבל תמונה מלאה יותר הפסיכולוגית נפגשה עם הוריה של ד'. התברר ששני ההורים של ד' נמצאים בקשר טוב עמה, אך הם נוקטים עמדות מקוטבות ביחס אליה. האב נוקט בעמדה דורשת וביקורתית, הוא מחזק אותה על התמדה, אך מבקר אותה על חוסר התמדה ואמביוולנטיות. לעומתו, האם נוקטת עמדה רכה ותומכת בד', בכל עמדה או מהלך.
לאחר הפגישה עם ההורים התקיימה הדרכה בהשתתפות הפסיכולוגית, מנהלת העבודה השיקומית ומטפלת נוספת - מדריכה, שלא הכירה את ד' והוריה. ההדרכה אפשרה התבוננות במערכות היחסים המקבילות ועיבוד שלהן. הפסיכולוגית והמנהלת הבינו את ההזדהויות שלהן עם הקולות ההוריים המקוטבים ויכלו להיחלץ מעמדות קוטביות אל אינטגרציה טובה יותר שסייעה גם לד'.
הטיפול ב-ד' כלל הרחבת פרספקטיבות בשלושת הערוצים אשר תוארו מעלה: (א) הרחבת מספר המשתתפים בטיפול, באמצעות הרחבת הטיפול גם להורים; (ב) הרחבת הפרספקטיבה לעבר מערכות סמוכות באה לידי ביטוי בחשיפת תהליכים ותפקידים מקבילים בין הפסיכולוגית והאב ה"דורשניים", לבין המנהלת והאם ה"רכות"; בנוסף, (ג) הרחבת הפרספקטיבה לגבי גורם הזמן, כלומר תשומת הלב לכך שלראשונה הצליחה ד' לשמור על שלוש שנים של תפקוד רצוף בעבודה, אפשרה התבוננות רגועה ומפרגנת יותר כלפי רצונה להתקדם ולהחליף עבודה.
תפיסת האמת העומדת בבסיס הטיפול המערכתי, היא פרגמטיסטית. על פי תפיסה זו (Levine, 2019), כל עוד מבנה תיאורטי והשערות טיפוליות מסוימות מקדמות את הטיפול לטובת המטופל, אזי מדובר ב'אמת' – הנמדדת על פי יכולתה לעזור למטופלים להתקדם בחייהם. התיאוריה הפרגמטיסטית אשר נהגתה בסוף המאה ה-19, בין היתר על ידי צ'ארלס פירס, ויליאם ג'יימס וג'ון דיואי, טוענת כי המפתח לאמת הוא התועלת. כלומר, ערך האמת של טענה נקבע על פי תוצאותיה המעשיות והתועלת שהיא משרתת. לפי הפרגמטיסטים, אף פעם איננו יודעים בוודאות האם התיאוריה המדעית שאנו מחזיקים בה היא אמיתית. כל שאנו יכולים לדעת הוא שהיא עומדת בסטנדרטים המקובלים על הקהילה המדעית ושהיא מועילה להסבר וחיזוי של המציאות.
תפיסה זאת מובילה לגמישות ולמתודולוגיה של ניסוי וטעיה משוחררת יחסית מפרה-קונספציות וערכים. דוגמא יפה לחשיבה פרגמטיסטית ניתן לראות בהשקפה של היילי (1982) אודות היררכיה במשפחה: היילי מבהיר שאין חשיבות לעמדת המטפל על הצורך או אי הצורך בהיררכיה במשפחה. אלא, מה שלעתים קרובות יעיל בטיפול במשפחות סימפטומטיות הוא הבהרה של ההיררכיה המשפחתית.
דוגמא נוספת לחשיבה פרגמטיסטית מופיעה בשינוי עמדתו של המטפל בטיפול הבא: הוריו של ג', גבר בן 35 עם אבחנה של סכיזופרניה, עסקו במשך פגישות טיפול רבות בכך שג' מעשן מריחואנה. לדידם, העישון מהווה גורם מרכזי שמייצר ומשמר את הבעיה. הם סברו שהפסקת העישון תימנע התקפים פסיכוטיים ואשפוזים נוספים, ותשחרר אותם ההורים מהצורך לתמוך בג' באופן צמוד. בשלב זה של הטיפול חשב המטפל שהעיסוק האינטנסיבי של ההורים בעישון של בנם, קשור בעצם לקושי זוגי שלהם. בכל פעם שגברה רמת המצוקה בין ההורים, הם פנו לעימות עם בנם על נזקי העישון. כאשר המטפל ניסה לעבוד עם ההורים לאור קו החשיבה הזה, התעורר מתח עוצמתי בין ההורים לבינו. ההורים הרגישו מותקפים ואף האשימו את המטפל בכך שהוא מעודד את בנם לעשן מריחואנה.
בהדרכה עלה צורך "לשנות תקליט" ולחשוב על 'אמת פרגמטית' אחרת שאולי תוכל לשחרר את המערכת מהתקיעות. ה'אמת' החלופית שהוצעה על ידי המטפל, הייתה שהמערכת המשפחתית מתקשה להתמודד עם המעבר לשלב החדש: הילד הופך לאיש ויוצא מהבית וההורים נשארים לבד ('הקן המתרוקן'). בעקבות המעבר של המטפל לתפיסת האמת הזו, ההורים הצליחו לקחת צעד אחורה מהעיסוק בעישון. ניתן לראות אם כך, כי למרות ששתי האמיתות היו באופן כלשהו נכונות, האמת הראשונה הגבירה את חוויית התקיעות ואילו האמת השנייה הצליחה להביא לשחרור המערכת המשפחתית.
הגישות המערכתיות מציעות לנו להרחיב את הפריזמה מהמטופל אל עבר סביבתו הקרובה והרחבה יותר, להתבונן בו בתוך הקשר ולגייס חשיבה פרגמטית מוכוונת לפתרון בעיות. האפשרות לראות את הקושי של מטופל מסוים בתוך הקשר משפחתי, חברתי, תרבותי, מוסיפה בעינינו גמישות ותקווה לשינוי – הן למטפלים והן למטופלים מתווספות בהרחבה זו נקודות מבט, הגדרות שונות ל"בעיה" ומתוך כך גם דרכי תגובה ופעולה.
גמישות הסטינג, הן מבחינת משתתפים והן מבחינת זמנים מאפשרת מענה גם במקרים בהם טיפול פרטני בקליניקה אינו אפשרי או מתקשה להועיל. החיפוש אחר אמת פרגמטית מדגיש את העיקרון של הגישות המערכתיות לחתירה לשינוי בדרך יצירתית ולא מקובעת. לעיתים קרובות מדי נראה כי הגישה הטיפולית שלנו מושפעת מסביבת הגידול בה התפתחנו בתהליך ההכשרה.
בישראל של היום, למשל, רב הפסיכולוגים שהתמחו בארץ הם בעלי נטייה לגישות דינמיות, בעוד שרוב הפסיכולוגים שהתמחו בארה"ב נוטים לגישות קוגניטיביות-התנהגותיות. אנחנו נוטים לשכוח זאת ולהתייחס לגישה שלנו כ'נכונה' ומתאימה יותר (כמו בהרבה מקרים, בדומה להשקפות פוליטיות ודתיות). התבוננות כזו היא הדגמה מצוינת לעיקרון של הגישה המערכתית בעניין הבנת ההתנהגות האנושית בהקשר של יחסים ומערכות. פתיחות לגישות נוספות ושילובן בדרך העבודה הקיימת, מקנה לדעתנו יותר גמישות והתאמה למטופלים שונים, במצבים שונים.
עמית וולק, פסיכולוג קליני מומחה, מדריך בפסיכותרפיה. שותף ב'דרכים' - מרכז לטיפול בגישה דינאמית מערכתית ומטפל בקבוצות ילדים ב'תחנה' בקיבוץ גבעת חיים איחוד.
נורית זהבי, עובדת סוציאלית קלינית. שותפה ב'דרכים' – מרכז לטיפול בגישה דינאמית מערכתית ומטפלת בקליניקה פרטית. משלבת שיטות המתייחסות לגוף, נפש ורוח.
יובל שכנאי, פסיכולוג קליני מומחה. שותף ב'דרכים' – מרכז לטיפול בגישה דינאמית מערכתית ומטפל בקליניקה פרטית.
ברונפנברנר, י,. (1979). האקולוגיה של התפתחות האדם, אוניברסיטת הרווארד.
היילי, ג,. (1982). בעיות במשפחה: גישות חדשות ופתרונן. ספרית פועלים.
וולק, ע,. ועזר, ת. (26 באפריל 2024). הסתגרות עמידה. פסיכולוגיה עברית.https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4722
וולק, ע,. וזהבי, נ. (2023). לא להיכנס ולא לעזוב: טיפול במשפחות אמביוולנטיות סוערות. בטיפולנט. https://www.betipulnet.co.il/particles/families_with_turbulent_ambivalent_attachment
מינושין, ס,. (1982). משפחות ותראפיה משפחתית. רשפים.
מרקוזה, ה,. (1978) ארוס וציוויליזציה (ספרית פועלים).
Bateson, G., Jackson, D. D., Haley, J., & Weakland, J. (1956). Toward a theory of schizophrenia. Behavioral science, 1(4), 251-264
Bateson, G. (1966). "Threads in the Cybernetic Pattern". Proceedings from The Cybernetics Revolution Symposium. The Cybernetics Revolution Symposium sponsored by The Symposia Committee, Associated Students of the University of Hawaii. University of Hawaii, Honolulu: The Symposia Committee of the Associated Students of the University of Hawaii
Bateson, G. (1972). Steps to an Ecology of Mind: Collected Essays in Anthropology, Psychiatry, Evolution, and Epistemology. Chicago, IL: University of Chicago Press
Bowen, M. (1978). Family Therapy in Clinical Practice, Northvale, NJ: Jason Aronson Inc
Henggeler, S. W., & Schoenwald, S. K. (2011). Evidence-Based Interventions for Juvenile Offenders and Juvenile Justice Policies that Support Them. Social Policy Report
Jackson, D. D. (1957). The question of family homeostasis. The Psychiatric Quarterly. Supplement, 31(Suppl 1), 79-90
Johnson, S. M. (2008). Hold Me Tight: Seven Conversations for a Lifetime of Love. Little, Brown Spark
Lederer, W. and Jackson, D. (1968). The Mirages of Marriage. New York: W.W. Norton
Levine, S. (2019). Pragmatism, Objectivity, and Experience, New York: Cambridge
Wiener, Norbert (1948). Hermann & Cie (ed.). Cybernetics; or, Control and communication in the animal and the machine. Paris: Technology Press
Ruggiero, D. (2020). The use of digital technology in systemic family therapy. Journal of Family Therapy, 42(4), 620–635
Selvini, M. P. (1985). Paradox and Counterparadox: A New Model in the Therapy of the Family in Schizophrenic Transaction. Rowman & Littlefield
Siegel, D. J. (2012). The Developing Mind: How Relationships and the Brain Interact to Shape Who We Are. Guilford Press
