ד"ר אביטל גרשפלד ליטוין
אירועי ה-7 אוקטובר ומלחמת "חרבות ברזל" יצרו מציאות מורכבת של התמודדות עם טראומה, אובדן ואבל המוניים. כמות האנשים המושפעים מאירועים אלו הולכת וגדלה ככל שמתבררים ממדי האסון. לצד העיסוק המוגבר בטראומה והשפעותיה, אנו עדים לצורך בליווי וטיפול השורדים, בני המשפחות, החברים והמכרים של 1400 ההרוגים ומאות הנעדרים באירוע הראשוני ובמלחמה המתמשכת. אובדן של אדם אחד משפיע על מעגלים משפחתיים, חברתיים וקהילתיים רבים ולכן אפקט האדווה של האבל הולך ומתפשט ואף מוביל לחוויות המוניות וקולקטיביות של אבל בעוצמות ובממדים חסרי תקדים ברמה הארצית ואולי אף העולמית.
אנשי מקצועות הטיפול מהדיסציפלינות השונות, בעלי הכשרה וניסיון בטיפול במצבי טראומה ומשבר התגייסו להציע טיפול ראשוני וכעת, חודש לאחר פרוץ המלחמה, עולה הצורך בטיפול באבל ובאבל טראומתי. בשלב הזה מדובר על טיפול ראשוני באבל אקוטי, אך נדרשים ידע והכשרה מתאימים על מנת שתגובות האבל לא יהפכו לאבל מורכב וכן, על מנת לסייע לאבלים לחזור לתפקוד ולעבד את האובדן.
הפסיכיאטרית קתרין שיר (Katherine Shear), מייסדת "המרכז לאבל מתמשך" (prolonged grief), מהמובילים בעולם במחקר ובטיפול מבוסס ראיות בהפרעת אבל מתמשך. בין היתר, שיר פיתחה שאלונים מתוקפים למדידת הפרעת אבל וייעצה לצוות כותבי ההגדרות של הפרעת אבל שנכנסה לראשונה למגדירי האבחנות ICD11 ו-DSM5. המודל הטיפולי שפיתחה,Prolonged Grief Treatment (PGT), הינו מודל אינטגרטיבי לטיפול קצר מועד מבוסס ראיות, שנמצא כיעיל ביותר בהפחתת אבל מורכב לעומת העדר טיפול או פסיכותרפיה אחרת (Iglewicz et al., 2020; Shear et al., 2016).
אבל מתמשך מתייחס לשיבוש בתהליך האבל הטבעי, כך שהאבל ממשיך להיות אינטנסיבי ומשתלט לכדי פגיעה בחיי היום יום, שנה ויותר מאז אובדן משמעותי. השכיחות בעולם נעה בין 10%-20% ומשתנה בהתאם לקרבה למת, גיל המת ונסיבות המוות. בעבר, הפרעה נקראה "אבל מורכב", "אבל טראומתי", "הפרעת אבל עיקשת ומורכבת". כיום, ההפרעה נקראת "הפרעת אבל מתמשך" והקריטריונים לאבחנה מופיעים ב-DSM5-TR (2022) וב-ICD11. אנשים שחווים אבל מתמשך מרגישים "תקועים" ביגון ו"קפואים" בזמן, מתקשים לחשוב או לתכנן קדימה, מרגישים אבודים ובודדים. החוויה מתוארת היטב במילות השיר:
"הכל עומד במקום
הזמן ממשיך ללכת
היית כאן ופתאום
הכל נטרף כמו חלום
על פי התהום"
(הכל עומד במקום, יעקב גלעד)
"הפרעת אבל מתמשך" ניתנת לתיאור למעשה כהפרעה מתמשכת באבל. המשגה זו נשענת על ההבנה התיאורטית לגבי תהליך האבל הטבעי והאתגרים המתלווים לאובדן אדם קרוב. לפי מודל התהליכים הדואליים להתמודדות עם אובדן ואבל (The Dual Process Model: DPM; Stroebe & Schut, 1999) ובדומה למודל הדו מסלולי לאובדן ואבל שפיתחו שמשון רובין, רות מלקינסון ואליעזר ויצטום, אובדן של אדם נחווה כאירוע דחק, איתו מנסה האדם להתמודד ולהסתגל. מודל התהליכים הדואליים מתאר 2 תהליכים ביניהם נע האדם המתאבל: (1) תהליכים המכוונים לשיקום והמשך ו(2) תהליכים הממוקדים באובדן ובאבל. חידושו של המודל, בדגש המושם על בחינת יכולת התנודה (Oscillation) של האדם האבל בין תהליכים אלו, בין עימות עם האובדן והאבל לבין הימנעות ממנו ועיסוק בחיים ובשגרה.
תנועה זו, בין התקרבות לאובדן ולאבל לבין התרחקות, מבטאת את הצורך במינון מתאים ובמציאת איזון בין התאבלות ועיסוק באובדן לבין הפוגות מהאבל והתמקדות בהסתגלות וארגון החיים. מודל תיאורטי זה נשען על ההבנה כי מערכות יחסים קרובות מייצרות בסיס בטוח לפעול בעולם וקשר בטוח לויסות רגשי ותמיכה. כשם שמערכת היחסים עם אדם אהוב תורמת ליכולת שלנו לויסות, כך האובדן משבש את היכולת הזו. הפגיעה בבסיס הבטוח מתבטאת בתגובת הימנעות כדרך להתמודד עם האובדן ובקושי ליצור התקשרות לאחרים וחרדת ספרציה מהמת. ככל שיכולת התנודה נפגעת, כך יתקשה האדם לנוע בין התהליכים, או "יתקע" באחד מהם – השתקעות ומושקעות יתר באובדן ובמת או לחילופין העדר התאבלות והתמקדות בתפקוד בלבד. בתהליך הטבעי של האבל, התנודה, כמו גם החזרה לאיזון סומטו-פיזיולוגי, משתקמת בהדרגה בשבועות הראשונים לאחר אובדן. כך יתנהל מעבר מאבל אקוטי, שבו האדם עסוק בהתמודדות (coping) ותגובה לעוצמת רגשות גבוהה והתקפי מחשבות וזיכרונות חודרניים, מהם הוא מנסה להימנע, לבין הסתגלות (adaptation) לחיים עם אובדן, ליגון נסבל שכולל רגשות מרים-מתוקים ויכולת לייצר שגרת חיים ולנהל מערכות יחסים קיימות.
מרבית האנשים יסתגלו באופן טבעי והאבל ישולב באופן אינטגרטיבי בחיים, אלא אם כן תתרחש הפרעה או שיבושים באבל הטבעי. לעיתים, האבל האקוטי עלול להמשיך להיות נוכח כתוצאה משימוש יתר ומתמשך של אותם מנגנוני התמודדות בעיקר מול הרגשות העוצמתיים המתלווים לאובדן, באופן שמעכב את התנודה. במקרים אחרים, מקור השיבוש בסביבה החברתית או בנסיבות המוות. למשל, מניעת השתתפות בטקסי אבל חברתיים, ציפייה למושקעות יתר בהתאבלות שאינה תואמת את רצונו של האדם, לגיטימציה לביטוי רגשות מסוימים, שיפוטיות כלפי התנהגות האבל, אשמה, אובדן עמום ועוד. לפיכך, היעד הטיפולי הוא לזהות היכן מתרחשים שיבושים בתנודה, תקיעויות והימנעויות מושרשות, הסרת השיבושים הללו וסיוע לקידום ההסתגלות לקבלת האבל והאובדן.
טיפול באבל מתמשך, או Prolonged Grief Treatment (PGT), פותחה לפני כ-20 שנה (Shear et al., 2001) כהתערבות אינטגרטיבית המיועדת למטפלים, ומבוססת על שימוש באלמנטים טיפוליים מוכרים מגישות מוכרות: CBT, PE, הגישה המוטיבציונית וטיפול נרטיבי הבנייתי. לכן, גישת הטיפול האינטגרטיבית מתאימה לאנשי טיפול בעלי הכשרה וניסיון מגישות שונות. למעשה, הטיפול המוצע משלב אלמנטים בסיסיים ומוכרים למטפלים לכדי פרוטוקול מפורט לטיפול קצר מועד מובנה וקל ליישום.
לפי ההתערבות, על המטפל לסייע בתנודה של המטופל בין תהליך הממוקד באבל לבין תהליך הממוקד בהתארגנות המחודשת לחיים, ולפיכך לנקוט בעמדה תומכת, אקטיבית ודירקטיבית לכל אורך הטיפול. ההתערבות מושתתת על הקשבה אמפטית פעילה, אשר כוללת הקשבה קרובה לסיפורים, שאילת שאלות, שיקוף ועידוד לרפלקציה, במטרה לעודד את המטופל לבחון בעצמו עמדות, התנהגויות ואמונות לא אדפטיביות שסיגל לעצמו.
לצד ההקשבה, מודגש הצורך בתיקוף, לגיטימציה ותמיכה ליצירת מרחב טיפולי אשר יאפשר חשיפה ושיתוף אותנטיים של רגשות ומחשבות. יש להכיר בכך שהמטופל מצוי בכאב עמוק וממושך, הן על המת והן על האובדנים הנוספים המרובים המתלווים למותו. מוות של אדם קרוב כולל גם אובדן הקשר התומך שהיה לאדם, כך שהוא נותר בודד ללא המשאב שהיה משמש אותו לעיבוד ולרגולציה. לכן, חשובה יכולתו של המטפל לשמש כמיכל ללא שיפוטיות או ביקורתיות.
בנוסף, לצורך קידום התנודה והתנועה, יש שימוש בהפעלה התנהגותית, עידוד אקטיבי לעיסוקים בעלי משמעות לאדם ולחיזוק קשרים חברתיים תומכים. בהתאם, יש לספק פסיכו-אדיוקציה לגבי תחושת האשמה אשר עשויה להתעורר כאשר נעודד את המטופל לפעול לשיקום חייו, במידה ועד כה נמנע מכך. למעשה, תכנית הטיפול מעודדת התנסות ועבודה דרך הרגש, כמו האבל הטבעי עצמו. PGT היא גישה שיתופית, במסגרתה חולק המטפל מידע עם המטופל ומעודד אותו להעיר ולשאול שאלות.
פסיכו-אדיוקציה היא לא רק מטרה אלא גם אמצעי להציע ארגון בחוויה כאוטית, ומסגרת אל מול אי הודאות. לכן, חשוב להציע פסיכו-אדיוקציה לגבי תהליכי אבל טבעיים ושיבושים אפשריים על מנת לסייע למטופל להבין את האופן שבו מנגנוני התמודדות עלולים לשבש את האבל הטבעי. יש להזמין את המטופל לבחון הימנעויות, במיוחד כאלו שמרחיקות אותו ממפגש עם הרגש, במטרה לסייע למטופל להבין שהמטרה אינה העלמת הרגש או ללמוד לחיות עם יגון אקוטי, אלא רגולציה של האבל לרמה שניתן לחיות איתה. בהתאם, יש להכין את המטופל למה שירגיש במהלך הטיפול ולאי נעימות אשר עתידה להתלוות ללהרגיש בעוצמה שניסה עד כה להימנע ממנה. יש לעסוק במחשבות חוזרות, ובמיוחד בחשיבה נוגדת מציאות ("מה היה קורה אם"), לצד קידום ההבנה של מה ניתן לשנות ומה לא ניתן לשנות בהקשר לאובדן ולעתיד (Iglewicz et al., 2020).
ο כלים להתערבות ראשונית במצבים של חוסר וודאות לגבי היקירים
ο כלים להתערבות ראשונית במצבי שכול טראומטי
ο מחשבות על עצבות, אובדנים והתאבלות
במהלך טיפול PGT ניתן לשלב שאלונים למדידת אבל מורכב לצורך מעקב, אך כאמור, זוהי התערבות יעילה לא רק לטיפול באבל מורכב, אלא גם לצמצום הסיכוי להתפתחות ההפרעה. PGT כוללת 7 תמות או אבני דרך דרכן עובר הטיפול:
העברת ידע למטופל אודות התכנית הטיפולית המוצעת, תהליכי אבל טבעי ושיבושים אפשריים ודוגמאות, וכן סיפוק מידע אודות מטרת הטיפול ואופיו, כולל הדגש על כך שמדובר בטיפול קצר מועד (הפרוטוקול כולל 16 מפגשים) אמורה לספק למטופל תקווה על כך שיש דרך לסייע לו אל מול התקיעות והייאוש שחש. חשוב לקיים שיחה מפורטות אודות הסימפטומים של המטופל ודיון אודות התפיסה שלו לגבי היות האבל ממושך או מורכב. יש לשלב הקשבה אקטיבית והזמנה לבחינה משותפת של עמדות ואמונות שיש למטופל כלפי מצבו והאפשרות לשינוי. באמצעות פסיכו-אדיוקציה המטפל יכול להציע הסבר להמשכיות של הסימפטומים בדומה למה שתואר קודם לכן, ולבחון יחד כיצד המטופל מציע להתמודד עם הדברים אשר משבשים את התנודה או משמרים את התקיעות. החשיבה והדיונים מתנהלים כדיאלוג הדדי. פתיחה זו של הטיפול, הממוקדת בשינוי ובעתיד, ברוח עקרונות מהגישה המוטיבציונית מתווה את הכיוון של הטיפול: שינוי, העתיד. כמי שעוסקת בטיפול באובדן ואבל, חשוב לי לציין, כי המטרה היא לא "להתקדם" או "לעבור הלאה", אלא לנוע, לזוז. הסמנטיקה משמעותית לטעמי.
לכל אורך הטיפול, מזמין המטפל את המטופל לקחת חלק אקטיבי בניטור רגשותיו. שילוב של אלמנטים מטיפול קוגניטיבי התנהגותי – ניטור בין המפגשים ובתוך המפגשים – מעודד את המטופל לקבל את הכאב יחד עם היכולת לנהל אותו. ניתן להשתמש בטבלאות או כל דרך אחרת של רישום, שבמסגרתה יתעד המטופל במהלך השבוע את התנודות ביגון ובאבל שחווה, עוצמה ונוכחות. יותר מכך, המטפל מעודד את המטופל להקדיש בכל יום כמה דקות (2 עד 5 בלבד) לזהות את האבל שלו ולחשוב כיצד בא לידי ביטוי במהלך היום. התערבות זו כשלעצמה כוללת עימות, כלומר שהייה עם האבל ולא הימנעות ממנו. כמו כן, הניטור מאפשר למטופל להבין שבאבל שלו יש תנודות, ובכך מאתגר חשיבה טוטאלית ובינארית ("הכל או כלום") לגבי נוכחות האבל או הזיכרונות אודות המת. במפגש העוקב תתקיים שיחה אודות הניטור והמטפל יעודד את המטופל לרפלקציה אודות מה שגילה.
מתוך ההבנה שמטופלים מגיעים לטיפול עם תקיעות ביגון אקוטי ומתמשך, רובם יתארו קושי לדמיין עתיד בו הם מרגישים אחרת ממה שהם מרגישים כעת, ובהתאם עתיד אשר כולל עבורם חוויות אחרות מהסבל שבו הם מצויים. אם הם כבר יכולים לדמיין עתיד, הוא בדרך כלל יהיה גרוע ומייאש, בשל האובדן. כל אלו הם תוצר של מעגל הימנעותי שהשתמר. כבר במפגשים הראשונים ובשילוב אלמנטים מגישות מוטיבציוניות ונוספות מהגל השלישי, למשל ACT, מתבקש המטופל לדמיין שהיגון והאבל ברמה נסבלת ואז לבחון מה הם היו רוצים עבור עצמם, איך הם מדמיינים שהחיים היומיומיים שלהם יראו. מטופל שאינו יודע לענות על כך מוזמן לחשוב במהלך השבוע על השאלה למפגש הבא. הקשיים לדמיין עתיד נובעים מהרצון הטבעי שהעתיד יכלול את המת וההבנה שזה לא יכול להתקיים באופן קונקרטי. עם זאת, העיסוק במטרות וערכים עשוי לסייע למטופל לקדם מטרות שהמת היה רוצה עבורו, כאלו שמתכתבות עם ההווה שנקטע. בטיפול, המטפל והמטופל יפרקו את השאיפות או המטרות העתידיות לצעדים קטנים אליהם המטופל רוצה ומוכן להתחייב ולהתכונן לקראתם. בכל מפגש חשוב לבחון את התנועה לכיוון מטרות אלו. לא את כולם ישיגו בטיפול, אך הסרת המחסום לתנועה תאפשר למטופל לנוע אליהן או לשנות אותם תוך כדי תנועה.
במהלך טיפול PGT, המטפל יבקש מהמטופל לתאר את מערכות היחסים הקיימות בחייו ואת מידת התמיכה שהן מספקות לו. יש לעודד מטופלים לשקם מחדש קשרים משמעותיים שנקטעו, לחזור לפעילויות חברתיות או מסגרות חברתיות שהיו להם, ושהתרופפו כתוצאה ממעגל ההימנעות. חיזוק הקשרים תורם להפגת תחושת הבדידות ולחזרה למערכות התמיכה שהיו לאדם בחייו. לצד זאת, חשוב לבדוק היתכנות ליצירת מערכות חברתיות חדשות שאולי יתאימו לו יותר כעת.
התמות הבאות מייצגות אבני דרך שרמת ההצפה הרגשית בהן והתעמתות גבוהים ולכן יש לשלבן רק לאחר 4-5 מפגשים ומשהושגה ברית טיפולית ואמון.
שיתוף הסיפור היא אחת הדרכים לסייע למטופל לקבל את המציאות של האובדן. באופן טבעי, לספר את סיפור המוות ולדבר על המת שכיחים יותר מיד לאחר האובדן, כחלק ממנהגי אבלות, ואילו לאחר זמן פחות ופחות. לעיתים המטופל ירגיש כי הסובבים אותו אינם מעוניינים עוד לשמוע סיפורי עבר או זיכרונות וכי הם מכירים את סיפור המוות, מה שמוביל להימנעות. עם הזמן מתלווה להימנעות האמונה כי הסיפורים יהוו טריגר שיעלה מחדש את כל היגון וחרדה מחוויית הכאב הנפשי. מטופלים עם רומינציה לסיפורים עלולים להרגיש בודדים בהעדר קהל להשתתף איתם. בטיפול נזמין את המטופל לספר שוב את סיפור המוות, תוך שילוב של אלמנטים מטכניקות סיפור-מחדש הבנייתי (restorative retelling). טכניקה זו מאפשרת שילוב של הסיפור לנרטיב הרציף, אינטגרציה של מידע חדש עם הסיפור הגולמי והלא מעובד ורפלקציה על הסיפור והחוויה הרגשית בנקודת הזמן הנוכחית. כך, המטופל יוכל לבקר שוב ושוב (re-visit, re-tell) בסיפור ולחלוק אותו מבלי החרדה לעוררות הרגשית. חשוב לעודד את המטופל לספר את הסיפור תוך ניטור של החוויה הרגשית בזמן אמת ושימוש בטכניקות הרגעה (אבל לא הימנעות) במידת הצורך. התנודה אל תוך הסיפור ומחוץ לו תעשה על ידי שאלות מכוונות והקשבה פעילה של המטפל.
במהלך טיפול PGT, על המטפל לספק פסיכו-אדיוקציה על שימוש בהימנעויות מתזכורות וסיטואציות מעוררות רגש או מחשבה על המת ועל ההשפעה המזיקה של מנגנון זה לאורך זמן. יחד עם המטופל, יבחנו פעילויות, מקומות, מצבים, עיסוקים, אנשים שהוא ממעט או מפסיק לפגוש או לעשות מאז האובדן. בדומה לעבודה טיפולית מול חרדה ופוסט-טראומה, יש לעודד עימות עם תזכורות אלו בדמיון ובמציאות, בהדרגה, לאחר הסבר על החוויה הרגשית שתתלווה להתנסות והזמנה לניטור עצמי בין המפגשים ובתוכם. בהדרגה, יחווה המטופל יותר דרגות חופש לנוע בעולמו החיצוני.
במהלך טיפול PGT, המטפל מסייע למטופל להבין כי למרות המוות מערכת היחסים עם המת נמשכת. לכן יש לעודד את המטופל ליצור קשר עם המת באמצעות דמיון של שיחה, כתיבת מכתבים או כל פעולה אחרת להמשכיות הקשר עם המת. החיבור נעשה באמצעות שיח אודות הזיכרונות מהמת והסבר כיצד זיכרונות יכולים להשתנות ולגדול יחד איתנו אל העתיד. המטפל יעודד את המטופל להרגיש קשר קרוב ומשמעותי אל המת ולבחון כיצד המשמעות של הקשר והאדם שנפטר ממשיך ללוות את המטופל גם כעת. בהתאם, נבקש להביא מזכרות, תמונות ולספר עליהם באופן שיאפשר להפיח חיים ולשלב את הזיכרונות בתכניות עתידיות. ניתן להשתמש גם בטכניקות דיאלוג עם המת שהמטופל יוכל לשתף אותו בזמן הווה במה שקורה בחייו.
המפגשים האחרונים כוללים הנכחה של סיום הטיפול לצד המשכיות המטרות הטיפוליות והזמנה של המטופל לרפלקציה על התנועה שחווה בטיפול ובחייו והטרנספורמציה באבל. על סיכום הטיפול לכלול התייחסות לנושאים הבאים:
(1) האופן שבו הטיפול היה תומך ומועיל והתחושה של המטופל כלפי אובדן מקור תמיכה זה.
(2) החלקים בטיפול שהיו קשים יותר, לא נעימים, מעוררי מצוקה ודרשו יותר משאבים וזמן ממה שהמטופל תכנן.
(3) מכשולים וקשיים שהמטופל צופה בעתיד ללא הטיפול, וכיצד הוא מתכנן לנהל אותם מראש, כולל התייחסות לדברים לא צפויים שהוא מעריך שיקשו עליו.
(4) הזדמנויות וחלקים חיוביים שמתקשרים דווקא לסיום הטיפול, כולל האפשרות לבחון כיצד הוא בודק את מה שרכש בטיפול וממשיך לקחת עימו את מה שהבין על עצמו בטיפול, ברוח המשכיות הקשר גם לאחר סופו.
שיטת ההתערבות לטיפול באבל מתמשך PGT מציגה שילוב אינטגרטיבי מבוסס ראיות וקצר מועד הן לטיפול בהפרעת אבל מתמשך והן לצמצום הסיכוי להתפתחות ההפרעה באבל. מדובר בגישה צנועה המבוססת על ההבנה כי תהליך האבל הטבעי, הכולל תנועה דרך רגש וחוויה, עלול להיות מופרע ומשובש. בהתאם, תפקידו של המטפל לזהות את השיבושים והחסימות ולאפשר לתנועה הטבעית לחזור, כך שהמטופל ימשיך לחיות עם האובדן ועם רגשות האבל באופן מאוזן ומשולב בחייו. הגדרת המטפל כרגולטור, כמעודד תנודה, מחייבת התמקמות בגישות טיפוליות אקטיביות ודירקטיביות מהגל השלישי ולכן על המטפלים לבחון את יכולתם להיות בעמדה זו, לנוע בה בחופשיות ולייצר מרחב טיפולי מתאים.
פסיכולוגית רפואית מומחית ומדריכה, עובדת למעלה מ-15 שנה בבית החולים שיבא תל השומר, בין היתר במערך השיקום הנוירולוגי, בהוספיס האונקולוגי, ובבית החולים ספרא לילדים. מטפלת גם בקליניקה פרטית. משמשת כראש המגמה לפסיכולוגיה הרפואית במכללה האקדמית תל אביב יפו ומנהלת יחידת ההוראה לפסיכותרפיה במצבי אובדן ואבל במכון מפרשים להוראת פסיכותרפיה. חוקרת בתחום האובדן והאבל, מייסדת מעבדת המחקר "לחיות עם האובדן" ומרצה בתחום בפני סטודנטים ואנשי טיפול. מחברת הספר "אובדן שד בעקבות סרטן תהליכי אבל וייחוס משמעות" (2017, הוצאת רסלינג).
Iglewicz, A., Shear, M. K., Reynolds III, C. F., Simon, N., Lebowitz, B., & Zisook, S. (2020). Complicated grief therapy for clinicians: An evidence‐based protocol for mental health practice. Depression and anxiety, 37(1), 90-98
Shear, M. K., Frank, E., Foa, E., Cherry, C., Reynolds, C. F., 3rd, Vander Bilt, J., & Masters, S. (2001). Traumatic grief treatment: A pilot study. American Journal of Psychiatry, 158(9), 1506–1508
Shear, M. K., Reynolds, C. F., Simon, N. M., Zisook, S., Wang, Y., Mauro, C., ... & Skritskaya, N. (2016). Optimizing treatment of complicated grief: A randomized clinical trial. JAMA psychiatry, 73(7), 685-694
Stroebe, M., & Schut, H. A. W. (1999). The Dual Process Model of Coping with Bereavement: Rationale and description. Death Studies, 23, 1−28
