אור שמש
בבוקר יום רביעי ה-6.7.22, בבית החולים לב-השרון ובזום, התכנסו כ-250 מטפלים ומטפלות בכדי לסכם את המחזור הראשון של תכנית 3IN – תכנית אשפוז אינטנסיבי-אינטגרטיבי. סקירה זו תציג בקצרה את תכנית 3IN ולאחר מכן תספק הצצה להרצאות המעניינות שניתנו בכנס המקיפות היבטים שונים של התכנית, אשר אפשרו את הצלחתה.
מדובר בתכנית טיפול ראשונית המתבססת על צוות טיפולי רחב, שכינס חלק משמעותי ממובילי הטיפול בטראומה בישראל. מרגש לראות את כמות המטפלים שנרתמו על מנת להעניק טיפול מיטבי לנשים הסובלות מ-CPTSD אשר השתתפו בתכנית. כמו כן, ניכר בתכנית ובכנס מידת הפרגון, הערכה ושיתוף פעולה המתקיים בין אנשי מקצוע מגישות שונות אשר לעיתים עלולות להתפס כמתחרות זו בזו – PE ו-EMDR.
את הכנס פתחו הוגי תכנית 3IN – ד"ר שמואל הירשמן, מנהל בית החולים לב-השרון ועו"ס עמליה בן משה, ראש תחום טיפול בטראומה מינית בבית החולים לב-השרון ומנהלת התכנית. בתחילת הכנס, הציגו בן משה וד"ר הירשמן את התכנית והודו לצוות הרחב שפעל בה.
תכנית 3IN הינה תכנית טיפול אשפוזי אינטנסיבי ואינטגרטיבי לטיפול בטראומה אשר פותחה בבית החולים לב השרון. התכנית מבוססת מחקר ובנויה על פי מודל שנוצר בהולנד, במכון הטיפול והמחקר PSYTREC על ידי פרופסור אד דה-יונג וד"ר אגנס ואן מן. התכנית מיועדת לטיפול באנשים הסובלים מטראומה מורכבת ומבוססת על שילוב בין PE, EMDR, פסיכו-אדוקציה ופעילות גופנית.
במחזור הראשון של התכנית השתתפו 4 מטופלות, כולן נפגעות טראומה מינית בילדות הסובלות מהפרעת טראומה מורכבת (CPTSD). התכנית נמשכה שבועיים, כאשר בפועל מדובר ב- 10 ימי אשפוז וסוף שבוע בו המטופלות שהו בביתן. האשפוז התקיים באגף נפרד בבית החולים אשר הוקצה לפרויקט, ובו 4 מיטות אשפוז, 2 חדרי טיפולים, חדר מנוחה, חדר אוכל משותף וחצר.
1. אינטייק – שיחה מקיפה עם מטפל, במהלכה נבחרו 8-10 זיכרונות אשר יהוו המוקד הטיפולי במהלך התכנית.
2. יום קליטה – הגעה לביה"ח לצורך אשפוז, קבלה על ידי הצוות הרפואי, הסיעודי והטיפולי, היכרות עם המתחם, המטופלות בתכנית והצוות המטפל, מילוי שאלונים, קיום מפגש ראשון של פעילות גופנית וקבוצה פסיכו-חינוכית.
3. 4 ימים מלאים של התערבויות טיפוליות.
4. סוף שבוע בבית
5. 4 ימים מלאים של התערבויות טיפוליות
6. יום שחרור – מפגש סיכום ומשוב עם מנהלי התכנית, פרידה וסיכום מהמטפל האישי שליווה כל מטופלת לאורך כל התכנית, העברת שאלונים ושחרור.
ההרצאה ניתנה על ידי ד"ר שמואל הירשמן – מנהל בית החולים לב השרון, מנהל המערך לטיפול בטראומה מינית, יוזם ומפתח תכנית 3IN. ד"ר הירשמן הינו הדמות המובילה של התכנית, ופועלו בתחום הטראומה בישראל משמעותי ומאפשר חדשנות ויעילות טיפולית.
במחזור הראשון של תכנית 3IN השתתפו 4 מטופלות, אך בפתיחת הרצאתו הציג ד"ר הירשמן צוות רחב המונה עשרות אנשים אשר תרמו ולקחו חלק בתכנית הטיפולית. רשימת האנשים הארוכה להם ד"ר הירשמן ביקש להודות היוותה דוגמא חיה לתפיסת התכנית: כפי שגידול ילד "דורש כפר", כך גם טיפול בטראומה מורכבת דורש מערך טיפולי רחב ומחזיק.
1. טיפול מוגבל בזמן - תכנית 3IN מבוססת על תפיסה לפיה על טיפול להיות קצר, ממוקד ומוגבל בזמן. זאת, כיוון שאשפוזים ארוכים במחלקה פסיכיאטרית, שאינה ממוקדת טראומה, מזמינים לקשר המתאפיין ב"רגרסיה ממארת" הן מצד המטופלת והן מצד אנשי הצוות המטפל. ד"ר הירשמן הציע כי עבודתו של מאן (Mann, 1973) על טיפול קצר מועד מחזקת תפיסה זו. מחקריו מצאו כי קביעת תאריך סיום בטיפול קצר מועד וממוקד מהווה מניע לצמיחה ומעודדת התארגנות והחלמה. כיום, אשפוז קצר וממוקד לטיפול בטראומה נעשה נפוץ יותר ויותר.
2. עיבוד הטראומה כמטרה מרכזית – במרבית בתי החולים בישראל מטרת האשפוז היא ייצוב וויסות מטופלים. ייחודה של תכנית 3IN בכך שהיא מתמקדת בעיבוד הטראומה, ללא שלבים מקדימים.
3. שילוב תנועה בטיפול – ד"ר הירשמן התייחס לחשיבות והיעילות שבשילוב פעילות ספורטיבית בטיפול בטראומה. הרציונל לשילוב פעילות גופנית נוגע לכך שתנועה מאפשרת חוויה מתקנת, לעומת חוויית השיתוק הנלווית פעמים רבות לטראומה.
4. חשיבה אינטגרטיבית – העמדה הטיפולית העומדת בבסיס התכנית הינה שילוב בין גישות טיפול שונות. במערך הטיפול בטראומה בלב השרון, אינטגרציה מתרחשת בתכניות השונות, למשל בתכנית "העוגן" – טיפול היום הראשון בישראל לנפגעות טראומה מינית. בתכנית מטפלים מדיסציפלינות וגישות שונות מטפלים יחד במטופלות וכך נוצרים חיבורים ומתאפשרת העמקה בטיפול ובתהליך הריפוי.
5. הבנייה מחודשת של זיכרונות – בהתאם לממצאי מחקרים עדכניים, מטרת הטיפול ממוקד-הטראומה הינה הבנייה מחודשת של הזיכרון הטראומטי. כלומר, הטיפול מאפשר עיבוד יעיל יותר של הזיכרון הטראומטי, ויכולת ללמוד מידע חדש סביב אותו זיכרון. הגישות המובילות בתחום זה הן: PE (prolonged exposure), CPT (cognitive processing therapy), ו-EMDR (eye movement desensitization and reprocessing ). בתכנית זו, נערך שילוב בין PE ו-EMDR , המאפשר עיבוד יעיל יותר של הזיכרון הטראומטי.
6. החזקה רחבה ומערכתית – ד"ר הירשמן הדגיש בהרצאתו את חשיבות המעטפת המערכתית בתכנית. זאת, כיוון שהיא מהווה בסיס לתהליך הטיפולי. הצורך בהחזקה מערכתית עוטפת בטיפול בטראומה נלמד בבית החולים דרך תכנית "העוגן". בנושא זה הירשמן ציטט את וויניקוט (1971): "עד מהרה למדתי שהטיפול הנפשי נעשה במוסד, באמצעות הקירות והגג... באמצעות האמבטיות הגדולות... באמצעות הטבח, באמצעות הסדירות שבה הגיע האוכל לשולחן..." המסגרת המחזיקה מאפשרת חוויה של אמון וביטחון אשר עשויה לעיתים להחליף פרשנות מילולית טיפולית.
פעמים רבות, עבודה עם טראומה מזמנת מפגש עם פיצולים רבים, הן בגישות הטיפול הרווחות והן בחייהם הנפשיים של המטופלים. בעולם הטיפול בטראומה, קיים כיום פיצול מהותי בין גישה הדוגלת בוויסות וייצוב תחילה, לבין גישה המכוונת להתחלה מיידית של עבודת העיבוד:
• וויסות וייצוב תחילה – הגישה הרווחת בטיפול בטראומה כיום, אשר הוצעה על ידי הרמן שקבעה כי "אין לנסות אפילו כל עבודה תראפויטית אחרת, קודם שהושגה מידה סבירה של ביטחון" (1994, עמוד 193). התומכים בשיטה זו מאמינים כי יצירת וויסות וביטחון מהווה שלב ראשוני בטיפול בטראומה. לפיכך, הקשבה לקצב האישי ולבחירות מטופלים, כמו גם לקשר עם המטפל, הינם חיוניים להשבת ביטחון ואוטונומיה עבור מטופלים.
• פגוש, עבד, הקל – המודל הטיפולי של EMDR2.0 מייצג תפיסה טיפולית לפיה הכלה וביטחון נוצרים מעצם העיבוד. לפי שיטה זו, מטופלים עלולים "להיתקע" בשלב הוויסות לאורך שנים ארוכות מבלי להגיע לעיבוד. השינוי מתרחש סביב העיבוד, ובפועל ניתן להתחיל לבצע עיבוד עם מטופלות מורכבות גם ללא שלב ארוך של ויסות וייצוב, במיוחד תחת החזקה מערכתית.
ד"ר הירשמן הדגיש בהרצאתו כי כניסה לשלב העיבוד ללא שלב וויסות ארוך, כפי שנעשה בתכנית 3IN, דורשת אומץ ומוכנות לפגוש את התוקפנות האישית של המטפל, לשאת עמימות, ולהוות דמות מחזיקה ומשמעותית עבור המטופלת.
על פי שיטת EMDR2.0, העיבוד מתחיל דקות לאחר כניסת המטפלת לחדר. כנימוק להיתכנות עבודה כזו הביא ד"ר הירשמן את דבריו של ביון (1967) באשר ליכולת להיפגש עם מטופל "ללא זיכרון וללא תשוקה" – היכולת להימצא עם המטופל במסע חיפוש ללא ידיעה. זוהי הימצאות בתוך "A beam of intense darkness" לפי ביון. גם למטופל וגם למטפל, לא פשוט להיות בתוך חשיכה זו. עם זאת, הציע ד"ר הירשמן, בטראומה מינית אי הידיעה מובנה, בשל אופי הטראומה. על כן, מטפלים נדרשים להיות מוכנים לשאת את אותה אי ידיעה, שכן היא מאפשרת מידה של חיבור והזדהות עם עולמה של המטופלת.
תחילת הטיפול בעיבוד הטראומה, ללא שלב וויסות, עלולה להיחוות כתוקפנית. סרטונים מטיפולי EMDR2.0 לעיתים מעלים בקרב מטפלים תחושת חוסר נוחות מתוך מה שעלול להיראות כלחץ רב מדי אשר מופעל על המטופל. ד"ר הירשמן הביא בהרצאתו ממכתביו של פרנצי (2013) אשר טען כי חלק מהמטופל רוצה בכל מאודו לא לדעת את הטראומה. לפיכך, כל סיטואציה בה המטפל מעודד את המטופל לחוות את הידיעה הבלתי נסבלת אודות הטראומה, מהווה ביטוי של תוקפנות מצד המטפל.
זאת ועוד, לפי דיוויס ופראולי (1994) שחזור דפוסי העברה והעברה נגדית בטיפול מוביל לכך שלא ניתן לברוח משחזור התוקפנות בתוך חדר הטיפולים בטיפול בטראומה מינית. בהתבסס על כך, ד"ר הירשמן טען כי יכולת המטפל לשאת את התוקפנות שלו עצמו, גם כאשר היא נכנסת לחדר הטיפולים, הינה חיונית בטיפול בטראומה. שכן, כאשר זו נעשית באופן מווסת הדבר מהווה מודלינג חיובי עבור המטופלת. כך, בהמשך תוכל המטופלת להתחבר לתוקפנות שלה, לשמור על עצמה ולהדוף ממנה את התוקף.
מעבר לחיבור אל התוקפנות הקיימת במטפל, יש צורך למצוא איזון בין חלקים שונים של המטפל, מבלי להימנע מאף אחד מהם. ד"ר הירשמן הציע כי לרוב, מטפלים דינמיים נוטים להוות מיכל בעבור מטופליהם, מעין "אם סביבה" מחזיקה ומכילה (ויניקוט, 1963). מאידך, מטפלים בגישות עיבוד ממוקד נוטים "ליפול" לעמדה של מציל אומניפוטנטי, אשר עלולה להוביל להזדהות עם התוקפן. לדבריו, הצלחה טיפולית תתאפשר כאשר המטפל יצליח ליצור איזון בין חלקים שונים אלו הקיימים בו.
1. התוצאות הראשוניות העולות מהתכנית הינן חיוביות ביותר. ממעקב אחר מצב המטופלות בחודשים שאחרי התכנית ניתן לומר בזהירות כי מדובר בטיפול יעיל במיוחד בטראומה מורכבת.
2. סדר הטיפולים – התחלת היום בטיפול PE חשובה, על מנת להעלות את הזיכרון הטראומטי ולהפעילו, לפני שניגשים למלאכת העיבוד.
3. חשיבות האינטנסיביות – התכנית הינה מובנת ואינטנסיבית, כך שכל רגע מנוצל. מעבר ליעילות במשאבים, אינטנסיביות זו מהווה גורם מחזיק ומווסת.
4. הקשבה למטופלות – לעיתים קרובות בתהליך ה-EMDR נעשה שימוש בפרוטוקול Blind to therapist. זהו פרוטוקול בו המטופלת לא מספרת למטפל את האירוע הטראומטי, אך נזכרת ומעבדת אותו. בפרוטוקול זה, המטפל לא יודע מה המטופלת חושבת. על כן, המטפל צריך להיות קשוב מאד למטופלת באופנים שאינם וורבליים על מנת שיוכל לסייע לה בעיבוד הזיכרון הטראומטי.
5. חיוניותו של מטפל בקהילה – ישנה חשיבות עצומה לכך שלמטופלת בתכנית 3IN תהיה מסגרת טיפולית בקהילה, ממנה היא מגיעה ואליה תחזור בסיום התכנית. כך, ניתן להמשיך ולעבד תכנים העולים במהלך התכנית, גם לאחר סיומה.
6. אוכלוסיית יעד רחבה – ניתן לטפל בתכנית בהצלחה גם במטופלות מורכבות ביותר, כאלו אשר חוו גילוי עריות בגיל צעיר, מפגינות גילויי אובדנות או התקפים פסיכוטיים בעבר.
7. תהליך האינטייק – מוקד האינטייק לתכנית 3IN הינו יצירת בנק של 8-10 זיכרונות עליהם נעשה תהליך העיבוד במהלך התכנית. כך, מובהר למטופלת מהי מטרת הטיפול ומה עתיד להתרחש במהלכה.
8. צורך במטפל אישי – התאמה תרבותית חשובה ב"יבוא" התכנית לישראל מהולנד התמקדה בצורך של המטופלות בדמות טיפולית קבועה. לכן, בניגוד לתכנית ההולנדית, בה המטופלות פגשו מטפלים שונים לאורך כל ימי האשפוז, בתכנית שנערכה בלב-השרון, כל אחת מהמשתתפות קיבלה מטפלת אישית וקבועה מבית-החולים, עמה היא קיימה שיחה אישית מדי יום.
9. חשיבות ישיבות הצוות – בכל יום במהלך ארוחת הצהריים התקיימה ישיבת צוות. הישיבה כללה עדכון המטפלים האישיים, זיהוי "נקודות חמות" (Hot spots) מהעיבוד ב-PE ומיקוד תהליך ה- EMDR. בנוסף, ישיבת צוות יומית אפשרה וונטילציה חשובה למטפלים. בסיום שבוע הטיפול הראשון ישיבת הצוות התמקדה בהערכת אמצע לקראת המשך עבודה עם כל מטופלת.
פרופ' אד דה-יונג הוא פסיכולוג, חוקר ומנהל שותף של מכון PSYTREC לטיפול בטראומה בהולנד, ומפתח שיטת הטיפול EMDR2.0. תכנית 3IN מבוססת על שיטה טיפולית זו. לכן, פרופ' דה-יונג ליווה את צוות התכנית בלב-השרון החל משלב הרעיון ולאורך התכנית עצמה.
שיטת הטיפול EMDR2.0 נוסדה במרכז הטיפול PSYTREC בהולנד. בטיפול EMDR2.0, עיבוד הטראומה מתחיל כבר בתחילת הקשר עם המטופל. זאת, גם עם מטופלים מורכבים שסבלו מטראומות מוקדמות אשר הובילו לטראומה מורכבת. פרופ' דה-יונג תיאר כיצד בתחילת הדרך הם ספגו ביקורת רבה על הבחירה לוותר על שלב הוויסות בעבודה עם מטופלות מורכבות אך התוצאות החיוביות של הטיפול הובילו להפחתת הביקורת. עד היום טופלו במרכז אלפי מטופלים ומטופלות.
בטיפול בטראומה בכלל, וטראומה מינית בילדות בפרט, יש הרבה תכנים שמטופלים מתקשים לשתף. בין אם הם מביכים, מעוררי אשמה או קשים מנשוא. לכן, עיקרון חשוב ב- EMDR2.0 נקרא "Blind to Therapist". על פי עיקרון זה, המטופלים אינם מחויבים לשתף בכלל התכנים, אלא נדרשים רק לראותם בדמיון. מחקרים מצאו כי יעילות הטיפול נותרת זהה.
עיקרון משמעותי נוסף של שיטת ה-EMDR2.0 נוגע לשימוש בהומור ובתנועה. טיפול בטראומה הוא לרוב טיפול קשה בו כבדות מורגשת בחדר. ב-EMDR2.0, המטפל מתנהל באופן משחקי, כאשר הוא נוטה לשים עצמו יחד עם המטופל בניסיון לנצח את הטראומה, כמעין "תחרות על הזיכרון". למרות הקושי הגדול, יש הרבה הומור וצחוק. בנוסף, ניתן לראות בטיפול גם הרבה תנועה בתוך החדר, למשל בריצה, משחק וכו'.
בהרצאה הציג פרופ' דה-יונג את תיאוריית הזיכרון העובד (Working memory). לפי תיאוריה זו, זיכרון טראומטי מאוחסן בזיכרון ארוך טווח. אך, כאשר אנחנו מעלים אותו לזיכרון העובד, אשר באפשרותו להכיל רק מספר מועט של פריטים, לצד גירוי נוסף (כמו תנועת עיניים מהירה, תרגילי מילים, תרגילי חשבון וכו'), נוצרת תחרות בין הדברים ויש צורך לשלם "מיסוי" קוגניטיבי מכל מחשבה. זאת, כיוון שזיכרון העבודה הינו מוגבל ואינו יכול לעבד במלואם מספר דברים במקביל. לכן, ככל שנעמיס על זיכרון העבודה כאשר הזיכרון הטראומטי "מופעל", כך אותו זיכרון טראומטי מתעמעם, והופך פחות עמוס ומפעיל רגשית. זהו הצידוק התיאורטי ליעילות הטיפול ב-EMDR לדידו של פרופ' דה-יונג.
בכדי להדגים את שיטת הטיפול הציג פרופ' דה-יונג סרטון טיפול שלו במטופלת אשר טופלה בטיפול דינמי לאורך שנים, אך עדיין סבלה מסימפטומים פוסט-טראומטיים משמעותיים. בסרטון ניתן היה לראות כיצד המטפל והמטופלת משקיעים יחד מאמץ רב להצלחת הטיפול. לרגעים, הסרטון היה קשה לצפייה. המטופלת מתנשפת, מתקשה מאוד, רועדת, ומפגינה מצוקה חריפה. אך, עבודת העיבוד נמשכת. המטפל מדגיש בפניה שוב ושוב שזו עבודה קשה אך היא תוביל להקלה.
כאשר המטופלת מתנתקת המטפל מבקש ממנה לחזור ולהתמקד ואף משתמש בפעילות גופנית, בתנועה, בשזירות קוגניטיביות לא פשוטות ("נחנקת כשהוא עשה את זה?"), וכן בהעלאת גירויים נוספים לזיכרון העובד. הסרטון לימד רבות על אופן העבודה של פרופ' דה-יונג, על היכולת שלו לשהות במקומות קשים ולעודד, ולעיתים לדחוק מטופליו להמשיך את העיבוד של הזיכרונות הטראומטיים. זאת, תוך שימוש בהומור, משחקיות ואף הנאה מהתהליך.
מחקרים אשר נעשו על מנת לבדוק את יעילות השיטה EMDR2.0 הראו אחוזי הצלחה גבוהים. בסוף הטיפול, כ-88% מהמטופלים לא עמדו בקריטריון של שאלון ITQ המודד טראומה מורכבת. תוצאות דומות נמדדות גם בשאלוני CAPS המשמשים לאבחון ומדידת הפרעה פוסט טראומטית. יתרה מזאת, אחוז הנשירה מהתוכנית הינו 2%, אחוז נמוך ביותר ביחס לטיפול ממוקד טראומה.
בימים אלו צוות המחקר מבצע מחקר אשר בודק יעילות התכנית כאשר היא מתרחשת כולה באופן מקוון. פרופ' דה-יונג תיאר כי תוצאות מחקר זה הראו כי 84% מהמטופלים שטופלו בתכנית האונליין לא עמדו בסיומה בקריטריון ל- CPTSD, כך שיעילות התכנית הינה זהה כאשר מועברת באופן מקוון.
ד"ר ניצה נקש אקסלורד, מנהלת מרפאת דרור לטיפול התנהגותי קוגניטיבי, החטיבה הפסיכיאטרית, בית החולים שיבא תל השומר. בתחילת דבריה, הציגה ד"ר נקש את שיטת הטיפול בחשיפה ממושכת (PE). חשיפה ממושכת היא שיטה יעילה לטיפול בטראומה הכוללת שחזור של החוויה הטראומטית לפרטיה.
בהרצאתה, תיארה ד"ר נקש כי מחקרים אשר השוו בין גישות שונות לטיפול בטראומה יחידה (PE, CPT ו-EMDR), מצאו יעילות דומה בכלל הגישות. עם זאת, ישנה תפיסה רווחת לפיה PE אינו יעיל בטיפול למי שחווה מספר רב של אירועים טראומטיים, ובמיוחד לסובלים מהפרעת טראומה מורכבת. ד"ר נקש ביקשה להפריך טענה זו באמצעות תיאור מקרה מהקליניקה שלה. בתיאור המקרה, הציגה ד"ר נקש טיפול מוצלח במטופלת הסובלת מטראומה מורכבת, באמצעות שימוש בחשיפה ממושכת. תמיכה מחקרית לכך הציגה באמצעות מחקר של פואה (2013) אשר השווה יעילות PE לעומת טיפול תמיכתי במטופלות אשר נפגעו מינית בילדותן. במחקר נמצאה ירידה משמעותית בסימפטומים בקרב אלו אשר טופלו ב- PE.
בנוסף, מחקריו של פרופ' דה-יונג במסגרת תכנית הטיפול ב-PSYTREC, מראים כי ניתן לטפל גם במטופלים עם הפרעה פסיכוטית בתכנית המשלבת PE יחד עם EMDR. ד"ר נקש הציגה מחקר נוסף של ליניהאן ופואה, אשר הראה כי ניתן לטפל במטופלות הסובלות מטראומה מורכבת, באמצעות שילוב של PE ו-DBT. תוצאות הטיפול המשולב היו טובות יותר מאשר טיפול בשיטה אחת בלבד (Harned et al, 2012).
במחקר שנערך על ידי ד"ר נקש במרפאת מטאדון, טופלו ב-PE מטופלות מכורות המתמודדות עם טראומה מורכבת. המחקר הראה כי הטיפול ב-PE נמצא יעיל מאוד, למרות המורכבות והקומורבידיות. ד"ר נקש שמה דגש רב בדבריה על החשיבות שהיא רואה בקיומם של שיתופי פעולה טיפוליים ובניית גשרים בין שיטות טיפוליות.
ד"ר נקש, בדומה לד"ר הירשמן, התייחסה לאי הנוחות של מטפלים לנוכח טיפולים אשר שמים את עיבוד הזיכרון הטראומטי במרכז המוקד הטיפולי, ודורשים כניסה מהירה יחסית לעיבוד. היא תיארה כיצד לעיתים קרובות מטפלים לומדים לטפל ב-PE, אך לא מיישמים את הגישה, או "משלבים כלים" מתוכה מבלי להיצמד לפרוטוקול המלא.
כך למשל, בשנים 2008-2011 ארגון הווטרנים האמריקאי (VA) הכשיר את מרבית מטפליו בטיפול ב-PE ו-CPT. עם זאת, רוב המרכזים לא הטמיעו שיטות טיפול אלו בשל אמונה שהמטופלים מורכבים מדי מכדי שירוויחו מטיפול שכזה. לעומת זאת, טענה ד"ר נקש, לדעתה מטפלים נמנעים משלב החשיפה בדמיון משתי סיבות – ראשית, מתוך קושי לשמוע את הזוועות, ושנית, מתוך קושי לחוות את עצמם כתוקפניים.
PE
PE בתכנית 3IN
מחקר של דה-יונג בדק האם יש עדיפות לסדר הטיפולים ביום – EMDR או PE תחילה? המחקר גילה כי התחלת היום ב-PE והמשך בEMDR, מובילה ליעילות גבוהה יותר. זאת, כיוון שנראה כי PE מעלה את הזיכרון, "מפעיל" אותו ומתחיל את העיבוד באופן שמייעל את ה-EMDR.
1. דפוסים נוקשים – למרבית הסובלות מטראומה מורכבת, אשר נפגעו בילדותן מהתעללות פיזית או מינית, דפוסי חשיבה נוקשים אשר נוצרו בילדות ושימשו אותן לאורך מרבית חייהן. זאת ועוד, אלו הן מטופלות אשר פעמים רבות חוו הזנחה וחסך בילדותן. גם בהווה, לעיתים הן חסרות מערכת תמיכה טובה. לכן, הן מאופיינות לרוב באמון בין-אישי נמוך וקשיים ביחסים בין-אישיים. כמו כן, הן נוטות לקושי בוויסות הרגשי, מחשבות אובדניות, התנהגויות פגיעה עצמית והתנהגויות מסוכנות. כל אלו מקשים על טיפול מרפאתי אשר מחייב התמדה וחוזה טיפולי חזק, אך בתכנית 3IN קיבלו מענה בצורת החזקה אינטנסיבית.
2. הימנעויות – כאשר הטראומה מתרחשת בגיל כל כך צעיר, ההימנעות היא בדרך כלל הרגל לא מודע. לדברי המטופלות בתכנית, כאשר החלו לבנות רשימת חשיפות, פתאום הן גילו כמות גדולה של דברים מהם הן נמנעו לאורך חייהן מבלי משים.
3. תכנים קשים מנשוא – כיוון שהתכנים הטראומטיים כה קשים, יש חשיבות גבוהה לחשיפה בדמיון אצל נפגעות טראומה מינית בילדות. במקרים קשים אלו, חשיפה בדמיון מאפשרת התבהרות של התמונה, קבלת תובנות בקשר לעבר והגברת תחושת שליטה ומסוגלות אישית. המטופלות לומדות שהזיכרון אינו מסוכן ובאפשרותן להיזכר מבלי להתפרק או לאבד שליטה.
4. ניתוק – מטופלות אשר עברו טראומה מינית בילדות, פעמים רבות שרויות בתת-נגישות רגשית לאירוע. ניתן לראות זאת באופן בו הן מספרות עליו – כדיווח חדשותי. על מנת שיתרחש עיבוד של החוויה הטראומטית, יש צורך בהפעלת המערכת הרגשית. לכן, כאשר המטופלת מפגינה ניתוק רגשי, המטפלת מדגישה את הצורך בחוויה הרגשית. המטופלות תיארו פחד להרגיש, והמטפלות הזכירו להן שלהיות במצוקה זה לא נעים אך לא מסוכן. בנוסף, בכדי להגביר את העוררות הרגשית, המטפלות בתכנית שאלו שאלות קצרות ועשו שימוש בגירויים המזכירים את הטראומה (טריגר ריח, מנח שכיבה) להגברת החיבור הרגשי.
5. דימוי עצמי פגוע – נפגעות בילדות נושאות עמן לרוב דימוי עצמי פגוע, תחושת אשמה ובושה. בעיבוד הזיכרון המטפלות סייעו למטופלות לעבור מתפיסות שליליות לתפיסות מציאותיות וניטרליות יותר סביב עצמן וסביב העולם. הן עשו זאת באמצעות שאלות המדגישות תובנה חדשה על מקומן באירוע, כמו "מה את מבינה היום על האירוע?" או "מה היית אומרת לאחותך אם הייתה מספרת לך על פגיעה כזו?" כך, יכלו המטופלות לייצר תפיסה אחרת, ומיטיבה יותר, לגבי עצמן.
1. חשיבות ההחזקה האינטנסיבית – האשפוז עזר למניעת נשירה, וההחזקה הטיפולית 24/7 אפשרה למטופלות ולמטפלות להיות אמיצות, מתוך ידיעה שהמטופלות מוחזקות היטב ויש מי שדואג לסייע להן בעת הצורך.
2. חשיבות החופשה בבית – לאחר חמישה ימי אשפוז יצאו המטופלות לסוף שבוע בביתן. במהלך החופשה המטופלות ביצעו חשיפות חשובות ויעילות בביתן.
3. פסיכו-אדוקציה לפני תחילת הטיפול – שלב הפסיכו-אדוקציה חשוב ביותר ב-PE. בתכנית, המטופלות עברו פסיכו-אדוקציה לפני הטיפול והגיעו מוכנות למתרחש בתכנית, עם הבנה של רציונל העבודה.
4. שילוב PE ו-EMDR – למרות שהטיפולים חולקים דברים משותפים, הם שונים במנגנון העבודה ובאופן היישום ולכן לשילובם כוח גדול ואפקטיביות רבה עבור המטופלות.
5. ניתן לבצע PE מדי יום – ישנה תפיסה ב-PE לפיה יש צורך להמתין מספר ימים בין חשיפות בכדי לאפשר עיבוד מחדש במוח. אך, מחקר מצא כי PE אינטנסיבי, כל יום לאורך שלושה שבועות, במקום אחת לשבוע לאורך 8 שבועות, הינו בעל יעילות גבוהה יותר (Peterson et al, 2018). גם תכנית 3IN מהווה אישוש מחקרי לסברה זו.
6. אשפוז משותף המאפשר נרמול ותמיכה – חוויית האשפוז המשותף אפשרה למטופלות לדעת שעוד נשים חוו דברים נוראיים דומים, ומתמודדות בצורה דומה. התחושה ש"אני לא היחידה" העלתה במהרה את התפיסה לפיה "אני יכולה להתמודד עם זה".
7. ריבוי מטפלים – ריבוי המטפלים אפשר למטפלים לא להימנע ולא להישחק בעקבות עבודה טיפולית אינטנסיבית, ולמטופלות הוא אפשר לראות הרבה עיניים חומלות, לעבוד על מתן אמון מחדש ולהכליל את ההבנה לפיה אנשים רוצים לדאוג להן ולטפל בהן.
1. בחינת צמצום מספר הזיכרונות לעיבוד – בפרוטוקול הבסיס ב-PE עובדים על 1-3 זיכרונות הקשים ביותר ומהם נוצרת הכללה. יתכן שאין צורך לעבד 8 זיכרונות, שכן הדבר עלול להעמיס רגשית על המטופלות.
2. הגדרת זמן לחשיפות במציאות – בתכנית הנוכחית חשיפות במציאות בוצעו בביתן של המטופלות בסוף השבוע. ד"ר נקש הציעה להוסיף זמן מוגדר לחשיפות במציאות במהלך האשפוז אשר יאפשר לייעל את הטיפול.
ד"ר אודי אורן, יו"ר עמותת EMDR ישראל.
1. התבססות על המודל התיאורטי Working memory model – טיפול EMDR קלאסי מתבסס על תיאוריית העיבוד הבי-לטרלי, לפיה תנועות עיניים מצד לצד היא הגורם היוצר עיבוד בחלקים מוחיים שונים וכך מאיץ את עיבוד הטראומה. כלומר – לא ניתן להחליף את תזוזת העיניים בגירוי אחר. לעומת זאת, ב-EMDR2.0 מתבססים על תיאוריית הזיכרון העובד, לפיה העמסת כל גירויי קוגניטיבי על הזיכרון העובד (ולא רק תזוזת עיניים) בזמן עיבוד הטראומה היא המפחיתה את המצוקה סביב הזיכרון. מתוך כך, ב-EMDR2.0 המטפל עושה שימוש בשיטות שונות להעמסה על הזיכרון העובד ולא רק בתנועת עיניים דו-צידית. למשל - שאילת שאלות, תרגילי חשבון, תנועה, משחקי וידיאו ועוד.
2. התחלת תהליך העיבוד במהירות – תוך 3 דקות מתחילת הפגישה מתחילים בעיבוד, ללא תהליך וויסות לפני כן. ד"ר אורן סיפר, שלמרות שהמטפלים היו מבכירי מטפלי ה-EMDR בישראל, הם חשו חשש ומתח לגשת מיד לעיבוד. לדבריו, שינוי הפרדיגמה אינו פשוט גם למטפלים המנוסים ביותר.
3. בדיקת רמת מצוקה של הזיכרון – לעומת הפרוטוקול המקורי, ב-EMDR2.0 בודקים לעיתים קרובות יותר את רמת המצוקה.
1. מקומו של הקשר הטיפולי – התפיסה לפיה קשר טיפולי וברית טיפולית עומדים בבסיס הצלחת הטיפול היא אבן יסוד בפסיכותרפיה אשר אוששה על ידי מחקרים רבים. ההנחה היא שיש צורך במטפל אחד אשר מחזיק את הקשר הטיפולי המתפתח, ומאפשר בניית אמון וקשר ייחודי ומובחן. בתכנית 3IN, המטופלות פגשו מטפל שונה בכל מפגש טיפולי. האם הדבר מייתר את הצורך בקשר טיפולי? ד"ר אורן הציע בהרצאתו כי הקשר הטיפולי בתכנית התקיים דרך הסביבה הטיפולית המחזיקה. כלומר, הסטינג של התכנית אפשר תחלופה של מטפלים, אך לא ביטל את הצורך ביציבות וקשר משמעותי, אשר התקיימו עם צוות הסיעוד והמטפלת האישית. זאת ועוד, יציבות משמעותית נוספת נוצרה מתוך היצמדות לפרוטוקול אשר יצרה תחושת המשכיות ויציבות בטיפולים, כמו גם ברית טיפולית חזקה.
2. שימוש בגישה ופרוטוקול יחיד – ד"ר אורן הציע כי במיוחד בעבודה עם מטופלים מורכבים, אך לא רק, כדאי לאמץ אינטגרציה בין גישות טיפול שונות, לנסות ולהביט מעבר לגישה יחידה ולבחון מה ניתן ללמוד מפרספקטיבות נוספות (Stricker, 1994). כאשר משלבים בין גישות טיפוליות נוצר מצב בו השלם הטיפולי גדול מסך חלקיו.
3. אינטנסיביות טיפולית – בטיפולים ממוקדים מקובל לקיים מספר ימים בין מפגשים טיפוליים על מנת לאפשר לעיבוד להתרחש במוח. התכנית הינה עדות לכך שאינטנסיביות טיפולית של שני מפגשי טיפול ביום, יכולה להביא תוצאות מהירות ויציבות.
מטפלים, כמו כולם, מתמודדים עם פחדים. המטפלים אשר השתתפו בתכנית היו לעיתים מבוהלים, גם אם היו מטפלים בכירים ומנוסים. ללמוד שיטה טיפולית חדשה ולהתחיל לטפל באמצעותה עלול להיות קשה ומאיים. לשם התמודדות עם הקושי, החשש והאיום הלא מוכר, המטפלים נעזרו בהחזקה הסביבתית של התכנית (מערכת בית החולים, ישיבות הצוות, ההדרכות והצוות הסיעודי).
גורם נוסף אשר סייע למטפלים להיצמד לשיטה הייתה העובדה שהם הרגישו שיש עיניים רבות שנשואות אליהם – הטיפולים צולמו, לכל מפגש הצטרף צופה שלמד את השיטה, המטפלים והצופים נדרשו להשלים דיווח בכתב בסיום המפגש, וכן התקיימה ישיבת צוות בכל יום בו המטפלים תיארו את הטיפול.
ד"ר אורן סיכם ואמר שהתכנית הייתה הצלחה גדולה, ושהוא מאמין שלתכנית 3IN יש אפשרות להשפעה גדולה על חייהם של מטופלים ומטופלות מורכבים ועל עולם הפסיכותרפיה בכלל.
עמליה בן-משה, עו"ס, ראש תחום טיפול בטראומה מינית בבית החולים לב-השרון, מפתחת ומנהלת תכנית 3IN. בן-משה הציגה בהרצאתה את הקבוצה הפסיכו-חינוכית, וכיצד היא היוותה דוגמא לחיבורים ושיתופי פעולה בין גורמים שונים. ההרצאה הציגה את מבנה הפעולה של הקבוצה ואת האופן בו לקחה תפקיד מרכזי במשימת החיבור החשובה כל כך לריפוי והחלמה.
במהלך התכנית, התקיימה מדי ערב קבוצה הפסיכו-חינוכית, אשר חתמה את יום הטיפולים. הקבוצה התקיימה בחלל משותף של היחידה והונחתה על ידי מטפלת מהמערך לטראומה מינית ואחות ממשמרת הערב ביחידה. הקבוצה נפגשה תשע פעמים. בתחילת כל מפגש חולק למשתתפות פרק יומי כתוב, העוסק בנושא המפגש, בכדי שיוכלו להמשיך ולקרוא על גם לאחר סיום המפגש. כך, קיבלו המשתתפות דבר מה מוחשי אשר יוכל לשרת אותן בהמשך ולהזכיר להן את התהליך שעברו.
הקבוצה הפסיכו-חינוכית נבנתה בהתבסס על קבוצה קיימת שנבנתה בלב-השרון עבור תוכנית ה"עוגן". מבנה הקבוצה וחלק מהתכנים המוצעים נשענים על המודל המוצע בספרם של בון, ואן דר הארט וסטיל (2011), המציג קבוצה טיפולית פסיכו-חינוכית לאנשים הסובלים מהפרעה דיסוציאטיבית מורכבת.
כל אחד מהמפגשים נפתח באותו אופן – הסבר כתוב על מטרת הקבוצה, מקורות המידע ופסקה המעודדת קשיבות פנימית ובחירה. בדומה לכך, כל מפגש הסתיים בכתיבה אישית של דבר טוב שנלקח מיום הטיפולים, עם אפשרות לשתף את חברות הקבוצה. עם התקדמות התכנית, המטופלות החלו להתחבר לרעיון והביאו כוחות ודברים טובים, עליהם הן הודו. כחודש לאחר סיום התכנית, אחת המטופלות סיפרה שמאז סיום התכנית היא מדי פעם מסתכלת על הדברים הטובים שכתבה בתכנית בכדי להזכיר לעצמה את התהליך שעברה.
הקבוצה הפסיכו-חינוכית התקיימה בשעות הערב כיוון ששעות אלו הן שעות רגישות אצל הסובלים מטראומה מורכבת, בהן לרוב מתעוררת יותר מצוקה, בדידות, עצב וכאב. זאת ועוד, לאחר יום של עיבוד טראומה אינטנסיבי מנהלי התכנית ציפו לעומס רגשי וקושי בסוף היום. במסגרת אשפוז, יש פחות צוות בשעות הערב, וקיום הקבוצה בערב אפשר החזקה בכל שעות הערות של המטופלות. לבסוף, קיום הקבוצה בערב אפשר לעבד ולהתייחס לאירועי אותו יום. כמו כן, קבוצה זו הייתה החלק היחיד ביום בו המטופלות השתתפו בטיפול קבוצתי, כך שקיום הקבוצה אפשר עיבוד משותף ושיתוף עם שאר המטופלות.
יש לשים דגש על חשיבות המרכיב הטיפולי בעצם קיום הקבוצה, שכן קבוצת המיומנויות היוותה המודולה היחידה באשפוז אשר תוכננה כקבוצה טיפולית. הקבוצה היא מרכיב משמעותי ומרפא בטראומה, ובמיוחד בטראומה מינית. לכן, הקבוצה תמכה בתהליך הטיפולי וקידמה אותו. המטופלות יצרו בינן לבין עצמן קבוצה מאוד מהר וחוו "אופוריה במציאת אחת את השנייה" (הרמן, 1994).
1. הקבוצה נערכה בכדי לספק הסברים פסיכו-חינוכיים לתופעות, סימפטומים וביטויים של פגיעה מינית.
2. בקבוצה נלמדו מיומנויות וויסות וייצוב אשר אפשרו למטופלות להתמודד באופן מיטיב יותר עם מצוקתן.
בהרצאתה, בן-משה ציטטה את ד"ר גנינה פישר בנושא חשיבותם של הסברים פסיכו-חינוכיים ורכישת מיומנויות וויסות לנפגעות טראומה מינית מורכבת:
"...אם הייתה לה את היכולת כילדה קטנה לשרוד את החוויות האיומות הללו, כי אז יש לה את כל המשאבים הדרושים לה כדי להחלים מהסימפטומים של חוויות אלה. אנו רוצים להעביר לה כי כל הסימפטומים הללו הגיוניים לחלוטין כתגובה לחוויות טראומטיות. כל אחד מהם מייצג זיכרון מקודד עמוק או ניסיון לפתור אתגר או סכנה איתה התמודדה בילדותה. כל אחד מהם היה פיתרון גאוני לסביבה מציפה, והם עבדו, או שאחרת לא הייתה יושבת איתנו עכשיו. הגישה הזו לא רק מפחיתה את אשמת השורדת; היא גם מעצימה את המטופלת. היא מציירת תמונה של מישהי חכמה, יצירתית, מלאת משאבים, ויותר בשליטה על הגורל שלה ממה שהיא מרגישה" (Fisher, 1999).
התכנים אשר נלמדו בקבוצה הורכבו משילוב בין הסברים פסיכו-חינוכיים לתופעות, סימפטומים וביטויים של פגיעה מינית, כמו גם מהצעת כלים ומיומנויות לוויסות וייצוב. התכנים נלקחו מגישות טיפוליות שונות העוסקות בטראומה בכלל, ובטראומה מינית בפרט, כגון SE, DBT, EMDR, CBT ותיאוריות התייחסותיות. בשאר מפגשי הטיפול, המטופלות לא רק למדו את הדברים אלא גם תרגלו וחוו אותם.
ד"ר קרן מינץ-מלחי הינה עו"ס, EMDR Trainer, מנהלת המרפאה לטיפול זוגי ומשפחתי ממוקד טראומה, מרכז בריאות הנפש "לב השרון". בהרצאתה, הראתה ד"ר מינץ-מלחי כיצד שילבה בין פרוטוקול EMDR2.0 לבין טכניקות טיפוליות של הקשבה ותשומת לב לגוף, למטופלת, לצופה בחדר ולעצמה.
מתיאוריה של ד"ר מינץ-מלחי בהרצאתה, ניתן לראות כיצד כל דבר המתרחש בחדר הטיפול ומחוצה לו, מהווה חומר טיפולי, החל מתנועות הרגליים של המטופלת, צלילים מחוץ לחדר הטיפולים, וכלה באסוציאציות המטפלת, תחושות גופניות ועוד. הקשבה זו אפשרה למטופלת להיות מחוברת לעצמה באופן אחר וחדש, אשר איפשר עבודה טיפולית משמעותית ונעימה.
ד"ר מינץ-מלחי הציעה בהרצאתה, כי פעמים רבות מטפלים מתחום הפסיכותרפיה אינם מתייחסים מספיק לגוף. בזמן פגיעה טראומטית, פעמים רבות מתרחש נתק בין הגוף לחוויה, והמטרה הטיפולית היא להחזיר את החיבור. ד"ר מינץ-מלחי ביקשה, בין היתר, להשיב את הגוף לאישה הנפגעת – לבצע Reclaiming שלו. ניתן לעשות זאת באמצעות עיבוד במסלול הנוירופיזיולוגי. כלומר, באמצעות השלמת פעולות הגנה שלא בוצעו בעת הפגיעה אך מבוצעות בטיפול, נוצרת תחושה של חיבור למעטפת הגופנית ואינטגרציה בין החוויה הגופנית לזו הנפשית.
ד"ר מינץ-מלחי התייחסה בהרצאתה למודל זיכרון העבודה העומד בבסיס גישת ה-EMDR. לדבריה, כיוון שהטיפול דורש שימוש בפעולות קוגניטיביות על מנת להעמיס על זיכרון העבודה, יש מקום "לנצל" אותן פעולות קוגניטיביות לשם עיבוד הטראומה ולמידה פסיכו-חינוכית. כלומר, היא שמרה על עיקרון ההעמסה על זיכרון עבודה באמצעות התייחסות לממד הגופני והסברים פסיכו-חינוכיים. זאת ועוד, העמיסה באמצעות שאלות שיוצרות עיבוד. למשל – "האם הילדה שומעת אותנו? האם היא יודעת שהיא לא לבד עכשיו?".
ד"ר הירשמן, מנהל בית החולים לב-השרון.
בתכנית המקורית שנערכה בהולנד, תפקיד משמעותי לפעילות גופנית, אשר ממלאת את סדר היום וכך מהווה החזקה ומאפשרת וויסות פיזי למטופלות המשתתפות בתכנית. בבניית תכנית 3IN הישראלית התלבטו באיזו פעילות גופנית יש לבחור עבור המטופלות. ד"ר הירשמן הפנה את השאלה לקהל.
על מנת לענות על השאלה, הקרין ד"ר הירשמן סרטון מעורר מתח ודחק. ניתן היה לחוש, כי בכדי לפרוק את המתח והדחק יש צורך בפעילות אקטיבית, כלומר פעילות גופנית אירובית. בסרטון איגואנה הצליחה לחמוק ממספר רב של נחשים, וההתייחסות הנלהבת של ד"ר הירשמן להתנהלותה – "!mobilité! Agilité! Courage" – הדהד את הצורך באומץ ותנועה אירובית כחלק מהטיפול.
בתכנית, נמצא כי פעילות גופנית הועילה למטופלות, ואצל רובן נרשמה ירידה בתסמינים הסומטיים, ירידה בהפרעות האכילה ועלייה בדימוי הגוף. בפגישת המעקב, כחודש לאחר סיום התכנית, נמצא כי כל המטופלות ממשיכות בפעילות גופנית ושומרות על אורח חיים בריא יותר.
גב' אנני חן, אחות בתכנית 3IN ,סגנית אחות אחראית במחלקה מוגנת נשים, מרכז בריאות הנפש "לב השרון", הציגה בהרצאתה את עבודת הצוות הסיעודי בתכנית.
תחילה, ציינה גברת חן כי כל האחיות אשר השתתפו בתכנית 3IN עברו הכשרה ייחודית בטיפול בטראומה מינית, כך שהצוות הסיעודי היה קבוע, מצומצם ומיומן. לקביעות הצוות הסיעודי חשיבות יתרה. זאת, כיוון שהמטפלים בתכנית השתנו באופן תדיר. צוות בית החולים הבין שיש לענות על הצורך של המטופלות בקביעות ויציבות על ידי דמויות תומכות אשר יספקו תחושת אמון וביטחון. עבור המטופלות, הצוות הסיעודי היה הבסיס הבטוח שממנו יכלו לצאת לטיפולים.
לאורך התכנית, לצוות הסיעודי היה תפקיד משמעותי בהכלה וליווי המטופלות. ביום הקליטה, האחיות קיבלו כל מטופלת באופן אישי בשער בית החולים. בהגעה ליחידת האשפוז הציגו האחיות בפני המטופלות את המתחם, הסבירו את סדר היום ועזרו במילוי שאלונים. יתרה מכך, בכניסה לכל טיפול האחות הציגה בפני המטופלת את המטפלת אותה היא עמדה לפגוש. ביציאה מהטיפולים המטופלות היו לעיתים קרובות מוצפות ונזקקו לעזרה. האחיות היו שם להחזיק, לעודד, לתמוך.
כאשר נשאלו על כך, המטופלות תיארו שהן חוו את הצוות הסיעודי באופן ייחודי – הן שמרו עליהן באופן שלא חוו בילדותן ובעת הפגיעה. לראשונה, המטופלות חשו כי יש דמות נוכחת עבורן לכל אורך היום. הן חוו את האחיות בתכנית כנשים המביטות בהן בעיניים טובות, מכילות אותן ומאמינות להן ובהן.
ד"ר ז'אנה פורת, פסיכולוגית קלינית, פסיכולוגית אחראית במרפאת דרור וטיפול התנהגותי קוגניטיבי, בית החולים שיבא תל השומר. בהרצאתה, עסקה ד"ר פורת בריבוי המטפלים בתכנית, תוך דגש על ריבוי המטפלים ב-PE. השאלה האם ריבוי מטפלים מוביל ליעילות בטיפול בטראומה, היא שאלה שמלמדת אותנו רבות על הטכניקה הטיפולית והגורמים המרפאים. לשם כך, התייחסה ד"ר פורת ליתרונות והחסרונות הקיימים בריבוי מטפלים.
1. נוחות לוגיסטית – לא פשוט להביא את אותו המטפל מדי יום ל-10 ימי טיפול רצופים.
2. תיקוף – המטופלת מקבלת מסר אמפטי ומתקף ממספר מטפלים ולא רק ממטפל אחד.
3. תמיכה במטפלים – אף מטפל אינו לבד, נוצר צוות מטפלים גדול אשר עובד יחד וחולק הקושי והחשיבה הטיפולית.
1. קושי לאתר ולהתמודד עם נקודות "תקיעות" – על מנת ליצור שינוי אצל מטופלות הסובלות מטראומה מורכבת, יש צורך בחיבור ייחודי והבנת שפתה האישית, המילולית והלא מילולית. זאת, תוך שימת דגש על נקודות התקיעות בהימנעות, המקשות על תהליך העיבוד בטיפול. לשם כך, נדרשים זמן והיכרות משותפת.
ד"ר פורת הציעה כמה רעיונות שיסייעו להתמודד עם החסרונות שבחילופי המטפלים:
1. צוות קבוע – יצירת צוות מגובש, העובד יחד באופן קבוע, ומדבר בשפה אחידה.
2. מטפלת מובילה – מטפלת מובילה, בעלת ניסיון רחב בתחום, שתגיע מספר פעמים לטפל במטופלות ותנחה את שאר המטפלות, עשוי לסייע להצלחת הטיפול.
3. מינימום חילופים – הפחתת חילופי המטפלות ב-PE למינימום ההכרחי.
גב' דורית סגל, עו"ס, חוקרת, מטפלת ומדריכה מוסמכת ב- EMDR, מטפלת בתכנית 3IN. גב' נעמי רביד - עו"ס, פסיכותרפיסטית, חוקרת, מטפלת ומדריכה מוסמכת ב- EMDR, מטפלת בתכנית 3IN. רביד וסגל שיתפו בהרצאתן בחוויות שלהן כמטפלות EMDR בתכנית 3IN. הן תיארו כי עבורן הטיפול בתכנית היה חוויה עוצמתית.
בתכנית, סיפרו, נדרשו המטפלות להיות מאוד אקטיביות, להכניס עצמן לסיטואציה של המטופלת ולחוות עוצמות רגשיות. זאת, בשל אחד האתגרים המרכזיים בטיפול בטראומה, והוא הנטייה של המטופלות להתמקם במערכת פעולה של הימנעות (Panksepp, 1998). על מנת להתמודד עם ההימנעות ולהעמיק את עבודת העיבוד על הטראומה, היה על המטפלות בתכנית לעודד מערכת פעולה של קרבה ושיתוף פעולה, למרות חילופי המטפלות התדיר.
1. תשומת לב להעברה והעברה נגדית – שימוש אינטואיטיבי ומכוון פרקטיקה במנחי הגוף, בטון הקול, במבט ובקרבה הפיזית, הן של המטופלות והן שלהן עצמן.
2. משחקיות וצחוק – בטיפול, כלים אלו מהווים משאב המעודד סקרנות וחקירה משותפת.
3. קרבה פיזית – המטפלות היו קרובות למטופלות גם באופן פיזי, ולעיתים, לאחר בירור עם המטופלת האם זה מתאים לה, גם יצרו מגע בטוח, שמור ושומר (למשל נגיעה ביד המטופלת).
4. דגש על המשימה המשותפת – הדגשת התחושה לפיה לכולן משימה משותפת, למטפלות ולמטופלות יחד.
5. מערך עוטף – המסגרת האשפוזית וההחזקה האינטנסיבית אפשרו הישענות ובסיס בטוח.
בעזרת כל אלו, תיארו סגל ורביד, "התכנית כמכלול הפכה להיות האובייקט הבטוח של המטופלת, מה שאפשר עבודת עומק מהותית, משמעותית, כואבת ומשחררת, סערת נפש לשעה וחצי שמרוקנת את הכאב ומפחיתה את הסבל שיצרה המציאות האכזרית".
ההנחיה בתכנית 3IN הינה להתחיל את עבודת העיבוד על הזיכרון הטראומטי תוך 3 דקות מתחילת הטיפול. זוהי דרישה לא פשוטה ממטפלות ומטופלות, אך בכדי לסייע לכך לקרות, יש לשים דגש על העקרונות הבאים:
1. אמון בתהליך ובשיטה – המטפלות נצמדו לפרוטוקול ולתכנית הטיפולית, וכן ל"מפת הדרכים של הטיפול" - הזיכרונות שנבחרו בשלב האינטייק, ביחד עם המטופלת.
2. מעטפת התכנית – כאמור, המסגרת המובנית הפכה לאובייקט הבטוח של המטופלות, אשר אפשר עבודת עומק משמעותית ואינטנסיבית.
3. מומחיות וניסיון המטפלים – תחושת המומחיות האישית, היכולת והאמונה החיובית ביכולות של המטפלת להביא להחלמה של המטופלת.
4. משאבים חיוביים – שימוש בהומור ומשחקיות מהווים משאב אשר מאפשר התמודדות עם העבודה הקשה והזיכרונות הטראומטיים.
בסיום הרצאתן, תיארו רביד וסגל כי התכנית הייתה חוויה אינטנסיבית גם למטפלות ולמטפלים. ההחזקה ההדדית של אנשי הצוות סייעה מאוד בעמידה באתגר זה. לצד כל אלו, בסיטואציה מאתגרת זו, היכולת של המטפלת להיות מחוברת לעצמה ולתפקד גם כשהיא מאתגרת את עצמה, היוותה מודלינג למטופלות. מעבר לכך, היא אפשרה גם למטפלות ללמוד כי תעוזה ב-EMDR מאפשרת הגעה לתוצאות מפתיעות.
* הציור מאת דפנה הירשמן
הרמן, ג.ל. (1994). טראומה והחלמה. תל אביב: עם עובד
ויניקוט, ד. ו. (1971/1995). משחק ומציאות. תל אביב: עם עובד.
ויניקוט, ד.ו. (1963). פחד מהתמוטטות. בתוך עצמי אמיתי, עצמי כוזב, עמ' 291-300. תל אביב: עם עובד, 2009.
פרנצי, ש. (2013). היומן הקליני. תל אביב: עם עובד.
Bion, W. R. (1967). Notes on memory and desire. Classics in psychoanalytic technique, 259-260
Boon, S., Steele, K., & Van Der Hart, O. (2011). Coping with Trauma-Related Dissociation: Skills Training for Patients and Therapists (Norton Series on Interpersonal Neurobiology). WW Norton & Company
Davies, J. M., & Frawley, M. G. (1994). Treating the adult survivor of childhood sexual abuse (Vol. 1). New York: Basic Books
Foa, E. B., McLean, C. P., Capaldi, S., & Rosenfield, D. (2013). Prolonged exposure vs supportive counseling for sexual abuse–related PTSD in adolescent girls: A randomized clinical trial. Jama, 310(24), 2650-2657
Harned, M. S., Korslund, K. E., Foa, E. B., & Linehan, M. M. (2012). Treating PTSD in suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder: Development and preliminary evaluation of a dialectical behavior therapy prolonged exposure protocol. Behaviour research and therapy, 50(6), 381-386
Janina Fisher. (1999). The work of stabilization in trauma treatment,Paper presented at The Trauma Center Lecture Series 1999
Mann, J. (1973) Time-limited Psychotherapy . Cambridge Mass.: Harvard University Press
Peterson, A. L., Foa, E. B., Blount, T. H., McLean, C. P., Shah, D. V., Young-McCaughan, S., ... & Keane, T. M. (2018). Intensive prolonged exposure therapy for combat-related posttraumatic stress disorder: Design and methodology of a randomized clinical trial. Contemporary Clinical Trials, 72, 126-136
Stricker G (1994), Reflections on psychotherapy integration. Clinical Psychology: Science and Practice 1:3-12
