ד"ר לאה שלף
סקירה זו מציגה את מאמרו המכונן של ראסל קאר (2011), "COMBAT AND HUMAN EXISTENCE: Toward an Intersubjective Approach to Combat-Related PTSD". במאמרו, מציג קאר טיפול קצר מועד בהפרעת דחק פוסט-טראומטית לאחר חשיפה לקרב על פי הגישה ההתייחסותית. קאר מציג במאמרו את התיאוריה העומדת בבסיס המודל הטיפולי ומפרט את שלבי הטיפול על פי גישה זו. זאת, תוך הצגת תיאור מקרה של טיפול בלוחם בעיראק, מיסטר A.
ד"ר ראסל קאר, פסיכיאטר אמריקאי שהיה מוצב בעיראק, נחשף באופן ישיר למגבלות הקיימות בטיפולים הקלאסיים ב-PTSD כתוצאה מחשיפה לקרב: ברמה המעשית, שינויי הצבה תדירים של מטפלים ומטופלים וסטיגמות לגבי המשך טיפולים לאחר השירות; וברמה התיאורטית, צורך דינמי ייחודי המאפיין מטופלים אלו, אשר אינו מקבל מענה בטיפולים אחרים. שכן, אמנם לטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים (CBT) מרבית העדויות ליעילות בטיפול בהפרעה פוסט-טראומטית כתוצאה מחשיפה לקרב, אך שיעורי הנשירה ושיעורי חוסר ההיענות לטיפולים אלו הם גבוהים ומגיעים לכ-50% במחקרים מסוימים.
מתוך עבודתו בשטח כפסיכואנליטיקאי, חש קאר את הצורך בפיתוח מודל טיפולי הנשען על גישה פסיכודינמית, אך כזו אשר מבינה טראומה של מבוגרים באופן שונה מהתפיסה הפסיכואנליטית המסורתית ה"מחפשת" טראומות התפתחותיות שמקורן בילדות. לפי קאר, אמנם יש בתיאוריה הפסיכואנליטית היבטים מעמיקים יותר הנחוצים לעבודה הטיפולית עם לוחמים שנחשפו לטראומה ופיתחו תסמינים פוסט-טראומטיים, אך מודלים ההתפתחותיים מסורתיים של הפסיכואנליזה אינם רלוונטיים לטראומה של מבוגרים המשבשת את חייו של מישהו לאחר ילדות בטוחה ותומכת יחסית. קאר מבסס את הרעיון שלו על התפיסה כי רוב הגישות הפסיכואנליטיות, במיוחד התוך-נפשיות, לא נועדו לנסח בעיה שמתחילה בבגרות.
לפי רוברט סטולורו, אשר השפיע רבות על קאר, הפרעה פוסט-טראומטית כתוצאה מחשיפה לקרב, המתחילה בבגרות ואינה נשענת על היבטים התפתחותיים, מהווה תשתית ייחודית לטיפול ולקשר בין המטפל והמטופל. סקירה זו תציג את החידוש התיאורטי של המודל הטיפולי של קאר, ואת הגישה הייחודית שהוא מביא עמו לטיפול בחיילים שנחשפו לאירועי קרב וכתוצאה מכך פיתחו הפרעת דחק פוסט-טראומטית.
לטפל בחייל ששב משדה הקרב עם תסמינים פוסט-טראומטיים זו חוויה מורכבות וקשה. לעתים קרובות, הם לא רוצים טיפול, או שהם נמנעים ממנו מתוך פחד לקריירה שלהם או מתוך בושה. כמעט באופן אוניברסלי, הם לא מרגישים מובנים. רוברט סטולורו תיאר זאת היטב בספרו "טראומה וקיום אנושי" (2007): "זוהי חוויה רגשית טראומטית אשר עלולה להרחיק את האדם הטראומטי מהאנשים ה"נורמליים". באופן הכי פשוט נוכל לשמוע מטופל אומר 'אתה פשוט לא יכול להבין'".
קאר מתאר במאמרו את ההתפתחות התיאורטית שעבר, מגישה של "פסיכולוגיה של אדם אחד" – פסיכולוגיית האגו, לעבר "פסיכולוגיה אינטר-סובייקטיבית", או פסיכולוגיה התייחסותית, אשר שמה דגש על הקשר הטיפולי הייחודי בין המטפל למטופל. במהלך עבודתו בשטח בעיראק, ראה קאר כי התפיסה החווייתית של חיילים טראומטיים את העולם ואת עצמם היא זו שהתנפצה, כך שלעתים קרובות נראה כי הם אינם נמצאים באותו עולם כמו כולנו. במקום לראותם כבעלי מחשבות אוטומטיות לא מתפקדות, עצמי מנופץ או אגו רגרסיבי, החל קאר לזהות את הצורך בגישה המתייחסת לבושה ומטפחת מערכת יחסים אנושית בין מטופל למטפל, במקום לטפח ריחוק המבוסס על אובייקטיביות לכאורה.
לאחר שאחד המטופלים של קאר התאבד, הדחיפות להבין את השפעות הטראומה ולתת מקום לתחושות הבושה והבידוד, הפכו ממשיות. הבושה המתלווה לחוויה הטראומטית נוכחת במרבית המקרים וגורמת לקשיים ביחסיהם עם אחרים (למשל הימנעות מקשר עם אחרים, הסתגרות, התבודדות וכדומה). לפיכך, ישנה נחיצות לפתח מערכת יחסים אנושית בין המטופל למטפל, מבוססת חוויה והבנה. תפיסתו של סטולורו מתמקדת בכך שאירוע טראומטי המתרחש בבגרות יכול כשלעצמו לנפץ את חווית העולם וגם לגרום לבושה עמוקה.
ספרו של סטולורו השפיע רבות על קאר ועל העבודה הטיפולית שלו עם אנשי צבא שעברו טראומה. הרעיונות של סטולורו מתמקדים בהבנת ההקשר הרגשי והחוויה הסובייקטיבית. הגישה הטיפולית של קאר התמקדה כעת ב: (1) התבוננות פנימית אמפתית ו(2) ההקשר של הרגש. במקום "לחפש" דחפים, קונפליקטים בין מבנים, חסכים עצמיים או הגנות, הבין קאר כי ההשפעה נקבעת בין אנשים, או הסביבה. הבנת ההקשר הרגשי הפכה חשובה הרבה יותר מהתמקדות בניסוח תוך-נפשי של מוחו של המטופל. הרעיונות של סטולורו שינו באופן עמוק את ההבנה של קאר לגבי השפעת הטראומה על החוויה הסובייקטיבית של אדם את העולם, וכך סייעו לו לפתח אמפתיה וחיבור לחיילים שעברו טראומה.
ההבנה של סטולורו בנוגע לחוויות רגשיות טראומטיות, או כפי שקאר מכנה זאת "עמדות אינטר-סובייקטיביות", הינן מרכזיות בטיפול ב-PTSD כתוצאה מחשיפה ללחימה וכוללות: (1) השפעות הטראומה, (2) קשר רדיקלי בין טראומה לרגש, (3) התכווננות – שאיפת המטפל להבין את חווית המטופל ואת עקרונות הארגון באמצעות התבוננות פנימית אמפתית ו(4) ההמשגה של טראומה כרגש בלתי נסבל.
לתפיסתו של קאר, האירוע עצמו או התחושות הגופניות שמרגישים במהלך האירוע הטראומטי אינם הטראומה, או כפי שסטולורו כתב בספרו, "כאב אינו פתולוגיה". במקום האירוע עצמו, סטולורו מתמקד בחוסר היכולת לשאת את הרגשות הקשורים לטראומה כמקור הפתולוגיה. על כן, כמו בטיפולים אחרים, יש לעבד את החוויה הרגשית הטראומטית על מנת לסייע למטופל להצליח לעשות אינטגרציה בעולמו החווייתי שהתנפץ.
בכדי שתתרחש אינטגרציה בעולמו החוויתי של המטופל, על המטפל לשאת יחד עם המטופל את החוויה הבלתי נסבלת באמצעות מה שסטולורו מכנה "התכווננות" – נכונות לשאת את החוויה הטראומטית ביחד ועבור המטופל, בכדי לשלבה בהדרגה בעולמו הפנימי של המטופל. התכווננות זו של המטפל מורכבת מתחושות של מובנות, של קבלה. שיתוף בנטל ההצפה הרגשית עם מישהו אחר ב"קשר מחזיק" נותנת לתחושות הללו מקום "לחיות ולהשתלב".
ללא התכווננות זו, יתקשה המטופל לסבול את המצב הרגשי המטריד לבדו ויפנה, ככל הנראה, למציאת דרכים לא אדפטיביות להרגיע את מצבו הרגשי, לרוב על ידי שימוש בדיסוציאציה. פעמים רבות, כאשר טראומה מתרחשת בילדות המוקדמת, החוויה הטראומטית הרגשית, שאינה אינטגרטיבית, נשארת במצב סומטי, לא מילולי. לעומת זאת, אצל מתבגרים או מבוגרים שכבר פיתחו את השפה הדרושה לביטוי ושילוב רגשות בחוויותיהם, יש צורך גם בעיבוד מילולי, לרוב עם אדם אחר, על מנת שהחוויה הרגשית הטראומטית לא תיחווה כתופעה דיסוציאטיבית או סומאטית.
פיליפ ברומברג, פסיכואנליטיקאי התייחסותי, התייחס רבות לטראומה התפתחותית בהקשר האינטר-סובייקטיבי. קאר דן ברעיונותיו של ברומברג, על מנת להעשיר את ההמשגה הפסיכואנליטית של סטולורו אודות טראומה שמקורה בבגרות. בדומה לסטולורו, ברומברג מסכים עם מרכזיות האפקט הרגשי והבושה כתוצאה מחוויות טראומטיות, ומתאר טראומה כאופן בו השפיע האירוע הטראומטי, ולא האירוע עצמו. כמו כן, סטולורו וברומברג מסכימים על הצורך להתמקד בחוסר היכולת של המטופל לדון בחומר הטראומטי בפגישות, אך יש להם תפיסות שונות במקצת בנוגע למקור קושי זה.
ההבדלים התיאורטיים בין השניים נוגעים לכך שסטולורו רואה התנגדות בטיפול כמונעת על ידי עיקרון מארגן לא מודע, או דפוס חוויה, בעל השפעה על הדיאדה האנליטית אשר מוביל לרגשות כגון פחד ובושה לדון בנושא. ברומברג, לעומת זאת, מתאר זאת כצורך של המטופל להתגונן מפני תכנים טראומטיים, אשר בא לידי ביטוי בהעברה. כלומר, לפי ברומברג המטופל מתמיד במנגנון הדיסוציאציה כאמצעי לסילוק מפגשים שעלולים להיות טראומטיים, להמנע ממצבים שעלולים להוביל לעוררות יתר רגשית, הכוללת בושה.
הבושה הנלווית לטראומה היא עוצמתית ביותר עבור ברומברג, והוא, כמו סטולורו, מתאר כיצד היא מובילה לעתים קרובות לדיסוציאציה והפרעות אחרות במסגרת הטיפול. ההבדל העיקרי ביניהם הוא הדגש של ברומברג על האוניברסליות והתדירות של דיסוציאציה ו"מצבי עצמי מרובים". הן המטפל והן המטופל חייבים לעבוד באופן בין אישי כדי להתגבר על הניתוק. זאת, בכדי לקיים מערכת יחסים אמיתית יותר, וכדי לעזור "למה שמנותק להפוך לסמלי וזמין לפתרון קונפליקטים". בעוד שברומברג מתאר פעולה טיפולית כמביאה את הרגשות המנותקים הללו לרמה מודעת של קונפליקט הניתן לשינוי ואולי לפתרון, סטולורו מתמקד במתן בית התייחסותי כפעולה הטיפולית עצמה. קאר רואה בהבדלים בין שני התאורטיקנים, מומחים ומוערכים בתחומם, כנוגעים יותר להדגשה מאשר המשגה, מה שהופך את הגישות שלהם ליותר משלימות מאשר סותרות.
בספרו, "טראומה וקיום אנושי" (2007), סטולורו מתאר את השפעות הטראומה, בדגש על השפעותיה הרגשיות. הוא מבין טראומה כחוויה בלתי נסבלת בעלת השלכות רגשיות קשות:
(1) תחושה מייגעת של יחידות ובדידות
(2) אובדן ה"אבסולוטיזם" של חיי היום יום
(3) אובדן תחושת הזמן (זמניות)
(4) אובדן תחושת ההוויה (או כפי שסטולורו מכנה זאת, לא מודע אונטולוגי)
(5) הצפה רגשית אל מול הקרבה למוות (הוויה-מוכוונת-מוות) המובילה, בסופו של דבר, להחלטה נחושה לחיות
(6) האובדן עצמו, כתופעה בעלת השלכות רגשיות בין אישיות
כעת נרחיב על כל אחת מהשפעות הטראומה, לפי המשגתו של סטולורו.
בושה תופסת מקום חשוב בתיאוריה האינטר-סובייקטיבית, במיוחד כאשר עוסקים בחוויות טראומטיות על רקע של חשיפה לקרב. אדם המתמודד עם הצפה רגשית כתוצאה מאירוע טראומטי לאחר חשיפה לקרב, עלול לחוות התכחשות ואף דחייה מצד אחרים, בבואו לספר את האירוע. חוסר התכווננות מצד אדם אחר או אפילו דחייה עוינת (במודע או שלא במודע) עלולים להוביל לתחושות קשות של בושה ובדידות.
סטולורו מכנה תחושה זו כ"בושה הקשורה לחוסר היכולת למצוא בית התייחסותי". בית התייחסותי מתייחס למקום בו הקשר עם אדם אחר (במקרה שלנו, המטפל) מאפשרת לשניהם, למטפל ולמטופל, לשאת ולעבד באופן בטוח (למשל, להיות מובן על ידי האחר) את האירוע הטראומטי והחוויות שנלוו לאירוע הטראומטי לתוך העולם הפנימי.
אבסולוטיזם מתייחס לאמונות הקטנות והשגויות שכל אחד מאתנו מחזיק בכדי לשמר את האשליה שהעולם צפוי ובטוח, וכדי לעזור לעצמנו לעבור את חיינו עם פחות חרדה. לדוגמה, רוב האנשים מניחים שכשהם הולכים לישון בלילה הם יתעוררו בבוקר וכשהם נפרדים מבני המשפחה ויוצאים לעבודה בבוקר, הם יראו אותם שוב עם החזרה הביתה בערב. כולנו יודעים שיש סיכוי נדיר, חיצוני וקיצוני, שנמות באותו לילה בשנתנו, או שאחד מבני משפחתנו ימות במהלך היום. אבל לרוב, אנחנו לא חוששים מאירועים נוראיים כאלה המתרחשים מדי יום ואנחנו לא מרגישים את הסיכונים הללו באופן ממשי וקיומי. זוהי הכחשה בריאה ולאנשים שחיים בהכחשה בריאה זו סטולורו קורא "הנורמליים".
אחת ההשפעות הפוטנציאליות של חוויות רגשיות טראומטיות בלתי נסבלות היא "אובדן האבסולוטיזם של חיי היומיום". אנשים שחוו אירוע טראומטי מדברים על ההשקפה שלהם על העולם כמשתנה לנצח אחרי האירוע. סטולורו מתאר זאת כ"ניפוץ העולם החווייתי של האדם". אפשר גם לתאר היבט של התנפצות זו כאובדן הכחשה בריאה, או אובדן אבסולוטיזם.
אדם שחווה אירוע טראומטי אשר הוביל למצוקה רגשית משמעותית, בדרך כלל כבר לא חווה את העולם בצורה "רגילה". כתוצאה מהאירוע והחוויה הרגשית הנלווית לאירוע, האדם חושד או מאמין שהעולם מסוכן, הוא ממש מרגיש את המסוכנות שלו. מנקודת מבט זו, נראה שכל שאר האנשים "הנורמליים" ממשיכים לחיות את חייהם, ולעיתים מתקשים להבין את מה שהאדם הפגוע מרגיש ונאלץ להכיר ולהתמודד עמו ביום יום: החיים שבריריים ועלולים להסתיים בכל עת.
במצב זה, נפערת תהום עצומה בין אובדן האבסולוטיזם של האדם שעבר טראומה לבין נקודת המבט של "הנורמליים". אובדן ההכחשה הבריאה בקרב אלו שעברו טראומה אינה מציינת עליונות, היכולה לבוא לידי ביטוי בתפיסה "מה שלא הורג אותך מחשל אותך". אנשים לא מרגישים חזקים יותר עם חוויות טראומטיות כאלה, במקום זאת, הם מרגישים פחות בטוחים, ויותר בודדים ומנוכרים. מכאן החשיבות ביצירת בית התייחסותי בו אפשר יהיה להיות מובן על ידי אדם אחר.
לחוויות טראומטיות השפעה על תחושת הזמן. סטולורו מתאר כיצד טראומה משבשת את תחושת הזמן, מה שהוא מכנה כ"אובדן הזמניות" – שיבוש ההמשכיות הטבעית שבין עבר, הווה ועתיד. בספרות הפסיכואנליטית תופעה זו מתוארת כדיסוציאציה, וסטולורו אכן מגדיר דיסוציאציה כ"זמניות טראומטית". עבור אלו שאינם סובלים מטראומה, רגע בזמן מכיל תמיד את העבר, ההווה ותפיסות העתיד של האדם. שלושת הממדים הללו נוכחים ומאוחדים בכל רגע נתון.
לאחר חשיפה לטראומה, התחושה היא של פלישת העבר להווה, כאשר האדם לכוד באותו מצב רגשי בו אירעה הטראומה והוא אינו מסוגל להימלט מהעבר הזה כיוון שהוא כל הזמן פולש ושולט בהווה. ברגעים של ניתוק (דיסוציאציה), אין הווה, כך שהזמן ניזון באופן מעגלי מחוויות רגשיות של האירוע הטראומטי אשר התרחש בעבר. תחושה זו של אובדן זמן, כמו גם של חוסר מובנות מצד אלו החווים זמן באופן קוהרנטי ורציף, עלולה לגרום לתחושות ניכור וניתוק מאחרים.
סטולורו ממשיג את ההשפעות הלא מודעות של הטראומה כ"לא מודע אונטולוגי", המתייחסת לאובדן תחושת הקיום או ההוויה של האדם. זאת, כתוצאה משיבוש בתהליך של מתן ביטוי שפתי לחוויות רגשיות טראומטיות. מבחינה התפתחותית, רגשות נחווים בקרב ילדים צעירים כמצבים סומאטיים בתוך הגוף. אלה הופכים לרגשות קוהרנטיים ומובחנים רק באמצעות הבעתם או המשגתם המילולית. לפי סטולורו, "אני מרגיש; משמע אני קיים" (I feel; therefore I am) מעביר בצורה מדויקת את טבע ההוויה, כך שתחושת הקיום שלנו מותנית ביכולת שלנו להרגיש.
יתר על כן, הרגשות שלנו נקבעים בהקשר של יחסים עם אחרים, באופן אינטר-סובייקטיבי. ללא תחושת סנכרון עם אחרים, האדם שעבר טראומה עלול לאבד את תחושת ההקשר ואת תחושת ההוויה שלו בעולם. ללא בית התייחסותי המסייע לאדם לבטא חוויה טראומטית ובכך לשאת ולעבד אותה, המצב הרגשי הבלתי נסבל הופך למצב טראומטי לא מודע, מה שסטולורו מכנה לא מודע אונטולוגי. טראומה שמתרחשת בבגרות, ללא שורשים התפתחותיים בילדות, עלולה להוביל ללא מודע אונטולוגי הנחווה כקהות, דיכאון, בעיות סומטיות, מצבים דיסוציאטיביים או אובדן חיוניות.
כל אדם יודע שהוא בן תמותה אך כנראה מעולם, לפני אותה חוויה טראומטית, לא חש בכך באופן כה ממשי. לאחר חשיפה לטראומה ולרגשות טראומטיים בלתי נסבלים, ההכרה במוות, בכך שהוא בלתי נמנע, בלתי צפוי ובלתי מוגדר, הופכת מוחשית. הפילוסוף הגרמני מרטין היידגר כינה זאת כ"הוויה-מוכוונת-מוות" (Being-toward-death), מצב היוצר חרדה גדולה ומנפץ את המשמעות של הפרטים היומיומיים המרכיבים את החיים. דברים שבעבר נראו חשובים, כמו עבודה, שמירה על מערכות יחסים, קביעת מטרות חיים ארוכות טווח ועוד.
ניתן להבחין בין הוויה-מוכוונת-מוות אותנטית ולא אותנטית, כך שכאשר מתמסרים להוויה זו באופן אותנטי, הדבר כרוך בחרדה עזה ותחושת בידוד. כאשר ההוויה אינה נחווית באופן אותנטי, משמעה בריחה באמצעות קהות דיסוציאטיבית. כך או כך, עולמו החווייתי של האדם מתנפץ ועלול לא לשוב לקדמותו לעולם. אולם, ישנה גם דרך מלאת תקווה להתגבר ולעבור דרך מצב זה של הוויה-מוכוונת-מוות. זאת, באמצעות מה שהיידגר כינה נחישות אותנטית – כאשר החוויה הרגשית הטראומטית מוצאת בית התייחסותי והופכת אינטגרטיבית, עשוי האדם לנצל את ההזדמנות ללמוד ולהתפתח מהחוויה הטראומטית הקשה. עיבוד החוויה עשוי לסייע לאדם (או למטופל) לרכוש תובנות ומיקוד, להבין מה חשוב לו בחייו, לתעדף ולדייק מטרות, מערכות יחסים ועוד.
סטולורו תופס את המוות כהתייחסותי ביסודו, משום שחוויית הסופיות היא משותפת לכולנו. הדרך בה אנו פוגשים מוות היא על ידי התמודדות עם מוות של הקרובים אלינו. לכן, אל לנו לחוש בדידות אל מול חווית הסופיות כפי שהוויה-מוכוונת-מוות מציגה. כשם שכל החיים הרגשיים האחרים תלויי הקשר, כך גם המידה שבה נוכל למצוא בית התייחסותי עם אחרים לשאת ולעבד את הסופיות שלנו, ושל אחרים, בעולם החווייתי שלנו. כאשר אנו מבינים את המשותף לגבי הסופיות המשותפת שלנו, אנו מכירים בכך שאנו "אחים לצרה" (“siblings in the same darkness”). אנו יכולים להושיט יד אחד אל השני ולשאוף להבין אחד את השני דרך הבסיס המשותף הזה, הסופיות המשותפת שלנו. יתרה מכך, אלו שעברו טראומה דומה הם אחים לאותה 'צרה ספציפית', נמצאים ב"אותו החושך", בין אם מדובר בטראומה של אובדן אדם אהוב, אונס או חשיפה לקרב.
למעשה, בדיוק כמו מוות, טראומה במידה מסוימת נמצאת בכל מקום, כך שכולנו חשופים לטראומות שונות במהלך בחיינו. סטולורו רואה בטראומה חוויה בלתי נמנעת, בדיוק כמו המוות, ולכן הוא רואה בצורך בחוויות תאומות (twinship) כצורך אוניברסלי העולה מתוך טבעה של הטראומה, ולא מתוך היותו צורך מובנה והתפתחותי של אובייקט עצמי, כמו שטען קוהוט (1977). לתפיסתו, כולנו רוצים שהחוויות הטראומטיות שלנו יובנו, ולכן אנו נאחזים באלו שחוו טראומה דומה, שכן נדמה לנו כי רק הם יוכלו להבין אותנו ואת שעברנו. הסופיות המשותפת והחוויות הטראומטיות שלנו משאירות את כולנו כמהים ל"זיקה קיומית לאותה צרה", כך שחוויית התאומות היא הכרחית עבורנו.
ד"ר ראסל קאר מחלק את מודל הטיפול שפיתח ל-6 שלבים:
(1) ייעוץ ראשוני והסכמה לטיפול
(2) התייחסות לבושה (shame) עם תחילת הטיפול
(3) מפגשים העוסקים בפנומנולוגיה של טראומה
(4) חיפוש אחר מוקד התייחסותי עם המטופל
(5) מתן בית אינטר-סובייקטיבי
(6) סיום ו"שניהם ממשיכים הלאה"
במסגרת צבאית, הייעוץ הראשוני לעיתים דורש פעולה מהירה מצד המטפל. לאורך הטיפול, על המטפל להישאר פרואקטיבי, לצפות "מהמורות בדרך" ולעזור לפתור אותן. בגישה קצרת מועד, לעיתים קרובות המטפל נדרש להיות מוכן לכוון את הנושאים לדיון ולמצוא דרכים אשר מקובלות על המטופל להפנות את הדיון בחזרה לנושאים ולמטרות המוסכמות. מטפל המבקש לערב את המטופלים בשיטת טיפול קצרת מועד חייב להיות מוכן לעסוק באופן יזום בהעברת ידע פסיכו-חינוכי על התהליך ועל עבודה בתחושת דחיפות.
בגלל אופייה קצר הטווח של העבודה, יש צורך בביצוע הערכה מהירה, אך גם בבדיקה לאיתור קריטריונים של החרגה, כמו למשל כאשר ישנו סיכון אובדני. על כן, יש לשאול את השאלות הרלוונטיות: האם המטופל עלול להתאבד? מהי האבחנה, והאם מקורה בטראומה? האם יש מחלות נלוות, כולל שימוש בסמים, שעלולים להפריע לטיפול? האם יש נוכחות של טראומה התפתחותית בנוסף לטראומה שהתרחשה בבגרות? האם יש ראיות לכך שיתכן וישנה פגיעת ראש (traumatic brain injury)? האם יש למטופל מוטיבציה לטיפול?
אם נמצאו גורמים או נושאים מסבכים בהערכה, כמעט תמיד יש להקצות זמן ארוך יותר לטיפול. לפי קאר, גישה אקטיבית וישירה זו מונעת אכזבה אשר עלולה לעלות כאשר טיפול קצר מועד אינו מספק, ואילו מהלך טיפול ארוך יותר היה עדיף. עוד הוא מדגיש כי המוטיבציה של המטופל היא גורם חשוב מאוד ויכולה לגבור על התוויות נגד רבות לטיפול קצר מועד. המוטיבציה עשויה לגבור במצבים בהם מצליח המטפל להעביר למטופל את התחושה כי באפשרותו לעזור לו לשאת את הבושה והרגשות הקשים מהחוויה הטראומטית.
כך, בנוסף להיותו מפגש איסוף מידע, המפגש הראשון כולל גם היבט טיפולי. יחד עם זאת, על המטפל להיות צנוע לגבי מגבלות הידע שלו על הטראומה של המטופל. הכרה במגבלות אלו תסייע בהתפתחות התכווננות מצד המטפל להיות מוכן ללמוד מהמטופל, ולאמץ את הגישה הפנומנולוגית-קונטקסטואלית, לפיה חווית הטראומה של כל אדם היא ייחודית.
בכל טיפול בטראומה, נדרשים מטפלים להסתכן במגע עם החוויות הטראומטיות שלהם. לא ניתן להוציא את החוויה של המטפל כדי להיכנס איכשהו רק לחוויה של המטופל. תיאור הטראומה של המטופל יהדהד באופן בלתי נמנע את כל החוויות הטראומטיות שעברו על המטפל, שכן כולנו חווינו חוויות רגשיות טראומטיות. לאחר חשיפה לקרב, מטופלים עם חוויות טראומטיות עשויים לחפש אח לצרה ביחסים עם המטפלים שלהם. אם המטפל לא היה בלחימה, התנסות אישית עם צורה אחרת של טראומה עשויה לשמש נקודת מוצא להבנה אמפתית של חווית המטופל.
קאר מציע כי התבוננות פנימית אמפתית, זיהוי והחזקה בזיכרון של החוויה הרגשית הטראומטית של המטפל, עוזרת להפחית את הניתוק והריחוק הראשוני עם כל מטופל. זאת, ללא תלות בסוג הטראומה שעבר המטפל ובמידת הדמיון שלה לטראומה של המטופל. עוד מציע קאר, כי לעיתים אף ניתן להתייחס לכך באופן מפורש בתחילת הטיפול, אולי באמצעות גילוי שהייתה טראומה בעברו של המטפל או התייחסות להיכרות מסוימת עם מצבים רגשיים טראומטיים, בכדי לסייע ביצירת חיבור ראשוני ותחושת מובנות עם המטפל. אך, כל חשיפה כזו חייבת להיעשות בגישה של ענווה, שכן חווית הטראומה והאופן בו כל אדם תופס אותה, היא שונה.
לאחר שהמטופל מסכים לטיפול, יש להתחיל בתהליך פסיכו-חינוכי לגבי הבנה אינטר-סובייקטיבית של הטראומה והשפעותיה בפירוט רב יותר. לאחר מכן, יש לקבוע מטרות טיפול הדדיות, התואמות את הזמן המוקצב לטיפול, רצונותיו של המטופל והבנתו של המטפל הן את הטראומה והן את מצב הטראומה המסוים של המטופל הספציפי. קאר מתאר למטופליו את המטרה העיקרית של הטיפול עבורו – יצירת קשר רגשי שבו החוויות הטראומטיות שלהם יכולות להתחיל להיות מוחזקות, לעבור עיבוד ואינטגרציה. לאחר מכן, מתאר קאר את שתי ההשלכות האפשריות של עיבוד כזה של החוויות הטראומטיות שלהם בעבודה המשותפת: (1) להשתמש פחות במנגנון של הקהיה דיסוציאטיבית, ו(2) להגביר את היכולת ליצור שוב קשרים "נורמליים".
במידת הצורך, ניתן להאריך את משך הטיפול או לחלופין לעמוד ביעדים רק באופן חלקי בזמן המוקצה לטיפול. בטיפול קצר מועד, מענה חלקי על תקוותיו הכוללות של המטופל לשיפור הינו אופייני. בדומה לטיפולים קצרי מועד אחרים, טיפול זה צפוי במקרה הטוב להתחיל תהליך של אינטגרציית הטראומה הרגשית.
בושה לעיתים קרובות מונעת מלוחמים ללכת לטיפול. אולם, מציין ד"ר קאר, טיפול ברגשות של בושה הוא אחד הגורמים החשובים ביותר לשימוש מוצלח במודל טיפול זה שהוא מציע. על המטפל להיות מודע לכך מהייעוץ הראשוני ועד הפגישה האחרונה. עבודת עיבוד הטראומה הרגשית אינה יכולה להתחיל לפני שהמטפל והמטופל מתייחסים לרגשות הבושה. נשיאת הבושה יחד מתייחסת להכרה ברגש, עזרה למטופל להביא את הבושה למילים ונרמול החוויה של בושה בהתחשב בנסיבות.
חשוב לדבר עם המטופל על העיקרון המארגן אשר גורם לבושה, כגון "אני לא גבר אם אני לא יכול לסבול קרב כמו החברים שלי". דיון על העיקרון המארגן מאחורי תחושת הבושה של המטופל עשוי לסייע הן למטפל והן למטופל להבין טוב יותר מה מרגיש מסוכן מדי עבור המטופל בהכרה במצב רגשי טראומטי. לאחר מכן, המטפל יכול לעזור למטופל להבין ולשאת את הבושה עצמה לפני שעוברים להבנת הרגשות הטראומטיים עצמם. כפי שסטולורו מציין, בושה היא רגש משני המיוחס לחוסר במציאת בית התייחסותי לרגשות טראומטיים. לוחמים יכולים להרגיש בושה הקשורה לחשיפה לקרב ממספר סיבות: השתתפות באלימות קיצונית, טעות שגרמה נזק למישהו אחר, פינוי רפואי מזירת הקרב, השפעות הטראומה על מערכות היחסים של המטופל, שחרור על רקע רפואי, חוסר יכולת לתפקד ועוד.
גם בקרב מטפלים עלולה להתעורר בושה. למשל, בגלל מה שהמטופל סבל בזמן שהגן על המדינה או לחלופין, ייתכן שהמטפל לא יוכל לסבול לשמוע פרטים גרפיים של מעשים מחרידים שהמטופל עשה או היה עד להם במהלך הלחימה. באותם רגעים, על המטפל להתמקד בהבנת ההקשר של האלימות ורגשותיו של המטופל מתוך עמדה של התבוננות פנימית אמפתית. אכן, קשה לשמוע נרטיבים רבים של לחימה או אלימות ולכן על מטפלים לפנות לטיפול בעצמם, בעת הצורך, בכדי להפחית השפעות של טראומטיזציה משנית וכדי להימנע משימור או הגברת תחושת הבושה של המטופל. שכן, ישנן דרגות שונות של חשיפה לאלימות בזמן לחימה, ולא תמיד התגובות עולות בקנה אחד עם רמת האלימות. זאת, מכיוון שהאלימות אינה האירוע הטראומטי. כפי שסטולורו מתאר, הטראומה היא החוויה הרגשית הנובעת מהאירוע וחוסר היכולת למצוא כלים (מיומנויות) לעבד אותה עם אחרים.
ניתן לטעון כי התמודדות עם הבושה העולה בעקבות החוויה הטראומטית מהווה עיקר העבודה הטיפולית. בפועל, התמודדות והתגברות על בושה עשויה לאפשר למטופל לפתח תחושת ביטחון בכדי לדון בחוויות הרגשיות הטראומטיות עצמן. השלב הבא של הטיפול במודל זה מתמקד בהבנה כיצד החוויה הרגשית הטראומטית מאותם אירועים השפיעה על חיי המטופל. מתן מילים לרגשות וחוויות של האדם הטראומטי עם אדם אחר, מספקת למטופל את מה שהוא זקוק לו בכדי לשאת רגשות טראומטיים.
ההשפעות של הטראומה לפי סטולורו, כפי שתוארו לעיל (בדידות, אובדן ה"הכחשה הבריאה" ותחושת הזמן, הוויה-מוכוונת-מוות ועוד), הינן חוויות סובייקטיביות נפוצות המתרחשות לאחר חשיפה לאירוע טראומטי. לכן, על אף שלעיתים לוקח זמן רב להבין ולהתייחס אליהן, במודל טיפול קצר מועד, אין למטפל זמן להישאר פסיבי ולהמתין שהשפעות אלו, או וריאציות שלהן, יופיעו ויתבהרו למטופל בהדרגה. לכן, המטפל נדרש למעין פסיכו-אדוקציה הנוגעת להשפעות הטראומה, אך פחות כנרמול והכללת החוויה, ויותר כחקירה ובדיקה משותפת של החוויה הסובייקטיבית של המטופל. זאת, באמצעות אימוץ גישה אמפתית ולמידה מהמטופל, אשר מגבירים את תחושת המובנות שלו.
בחלק זה פונה קאר למתן דוגמאות להשפעות האינטר-סובייקטיביות של הטראומה. למשל, חוויות של בדידות כאשר המטופל השתחרר או נפצע ואינו עוד חלק מהסביבה של ה"אחים לצרה" שלו, בה חש מובן. דוגמא נוספת נוגעת לאובדן תחושת הזמן, הבאה לידי ביטוי בתיאור של חלק מהלוחמים כ"פלאשבקים", על אף שאין באמת הווה או עבר לעבור ביניהם. כך, החוויה היא שהזמן קורס. דוגמא נוספת נוגעת להוויה-מוכוונת-מוות ולתחושת הבידוד והניתוק מהדאגות היום יומיות, ה"נורמליות", אשר לעיתים באות לידי ביטוי דווקא בניכור כלפי הצבא והשירות.
מוקד התייחסותי (Intersubjective Key) מתייחס להיבט האינטר-סובייקטיבי בטיפול אשר מאפשר תנועה והתייחסות לחוויה הרגשית המלאה של החוויה הטראומטית. המוקד ההתייחסותי עשוי להיגלות במהלך הטיפול, בזמן ובהקשר הנכון, בהתאם לצרכים ולסיפור של המטופל. כוחו של מציאת מוקד זה בחיבור מחדש של ממדי הזמן עבור המטופל, הבאת משמעות העבר להווה ולעתיד. חיבורי המשמעות הללו מסייעים למטופל לבסס מחדש את תחושת ההימצאות-בעולם. מוקד התייחסותי בטיפול משנה את מצב הלא מודע האונטולוגי, או את תחושת אובדן ההוויה; הוא נותן למטופל שפה שבאמצעותה הוא יכול לבטא את החוויות הרגשיות הטראומטיות ביותר.
הגילוי של מוקד התייחסותי מתחיל פעמים רבות בכך שהמטפל משמיע באופן מילולי חיבור שהמטופל לא יצר קודם לכן באופן מודע. ניתן לקרוא לזה פרשנות, אך אין הכוונה לשימוש הטופוגרפי המסורתי במונח זה. במקום זאת, הכוונה היא למתן ביטוי מילולי לרגשות שעד לאותה נקודה המטופל לא מצא להן שפה. השפה חיונית לשיתוף ובסופו של דבר לעיבוד הרגש הטראומטי, או במילותיו של סטולורו, "בתהליך של אינטגרציה סומטית-סמלית, התהליך שדרכו חוויה רגשית נכנסת לשפה, תחושת ההוויה נולדת".
סביר להניח כי מבוגרים ללא טראומה התפתחותית משמעותית הינם בעלי יכולת לבטא את רוב הרגשות שלהם, אבל החוויה הטראומטית היא כזו שהאדם לא הצליח להכניסה לשפה. מטפל המספק דרך להביע את החוויה הרגשית הזו הוא דוגמה מצוינת לאופן שבו התכווננות מהסביבה (אנשים אחרים סביב אדם שעבר טראומה) עוזרת לשאת ולעבד טראומה.
מציאת מוקד התייחסותי עלולה להיות החלק הקשה. הסתמכות על העקרונות הבסיסיים של מעקב אחר רגש ועמדה אמפתית אינטרוספקטיבית הינם חיוניים בזיהוי המוקד ההתייחסותי עם המטופל. לעתים קרובות, ניתן למצוא את זה כאשר מוזכר או מתגלה משהו שמעולם לא הופיע בטיפול קודם לכן. למשל, לגלות שהחבר של המטופל, עליו הוא מדבר לעיתים קרובות, מת למעשה לפני מספר שנים. היעדר חלק מהנרטיב של המטופל לגבי אירועים או חוויות טראומטיות עשוי לספק רמז לכך שהמטופל חי את העבר כהווה. על המטפל להכיר ברגשות העזים שהבנה זו עלולה לעורר, ואת הצורך לשאת את הרגשות הללו יחד, תוך שמירה על עמדה אמפתית כלפי המטופל כדי לעבור דרך חוויה רגשית כואבת זו.
לשאת, לעבד ולבצע אינטגרציה של טראומה רגשית, מגיעה לשיאה כאשר המוקד ההתייחסותי פותח אזור חווייתי שהמטופל לא מצא לו, עד לאותו נקודה, מילים. כעת, לראשונה, הוא מבטא את רגשותיו וחש מובן. לרוב, מדובר ברגשות כואבים להפליא אשר עלולים ליצור פער בנרטיב של המטופל ובושה אדירה. כאשר המטופל נמצא ברמה זו של כאב רגשי ביחד עם המטפל, הקשר יכול להיות רק בין שני בני אדם שבריריים החולקים את אותה גזרת סופיות, ולא של מטופל כואב ומטפל יודע כל ומרוחק. התבוננות פנימית אמפתית עשויה להוביל את המטפל לבכות עם המטופל או להושיט ידו לאחיזה, בזמן שהם נושאים את הכאב ביחד. אין זה אומר שהמטפל נמצא כעת "בתוך" החוויה של המטופל, הוא אינו חווה את אותם רגשות כמו המטופל. אולם המטפל, חייב להיות, בדיוק כמו המטופל, בן אדם, חולק בחדר עם המטופל את הכאב החשוף שלו ואת הפגיעות הנוראה שלו.
בזמן מציאת הבית ההתייחסותי של המטופל, המטפל איננו יכול לאפשר לחוויות הטראומטיות שלו לבוא לידי ביטוי עם המטופל. ייתכן שהם היו שימושיים בשלבים המוקדמים של הטיפול כדי לעזור למטפל "להכניס רגל בדלת" עם המטופל, אבל כעת, ברגע כל כך קשה עבור המטופל, המוקד חייב להיות בהתכווננות, בנשיאת החוויות הרגשיות הטראומטיות של המטופל; לחוות אותן ביחד. כאשר מטפלים נקלעים "לצרות" בגלל בכי או גילוי רגשות בדרך אחרת בטיפול, זה כנראה משום שהמטופל מכיר בכך שהמצב הרגשי של המטפל הוא תוצאה של הופעת הטראומה של המטפל עצמו. זוהי סיבה נוספת לכך, כפי שתואר קודם לכן, שמטפלים חייבים לעבד את הטראומה הרגשית של עצמם כדי לעסוק היטב בעבודה זו. בנוסף, עם רגשות חשופים כאלה, המטופל יהיה גם מאוד פגיע לבושה. המטפל יצטרך להיות זהיר באותו זמן לא לדחות או למזער את רגשות המטופל.
הבית האינטר-סובייקטיבי לרגשותיו העזים של המטופל הופך לאחד המקורות העיקריים לפעולה הטיפולית. זה משפיע על כל תחומי הפנומנולוגיה של הטראומה. הוא עושה זאת על ידי סיוע למטופל להביא שפה לרגשות שלא עובדו בעבר, ולאחר מכן נותן למטופל תחושה שהוא או היא לא לבד בחוויה הרגשית הטראומטית. זה פותח מחדש למטופל קשר עם אדם אחר. מערכת יחסים זו עם המטפל יכולה אם כן להיות הראשונה מבין מערכות יחסים נוספות שייווצרו במהלך החודשים הקרובים לאחר סיום הטיפול, שכן המטופל יכול שוב לבלות יותר זמן בהווה.
מועד סיום הטיפול מגיע מהר בטיפול קצר טווח. לעיתים, הצורך לסיים נקבע כתוצאה מנסיבות חיצוניות, ולעיתים מתוך ציפייה של המטופל. לכן, על המטפל להחזיק את מועד הסיום לאורך הדרך הטיפולית, בכדי לשמור על מיקוד וחתירה למטרות הטיפוליות. לצד זאת, הטיפול מגיע לסיומו כאשר המטפל מכיר בשיפור שחל אצל המטופל, במסוגלות שלו להביע הבנה של מהות הטראומה הרגשית, אילו שיפורים התרחשו ומהי העבודה הנדרשת להמשך. לקראת סיום, תוכן המפגשים עתיד להשתנות לאזורים פחות קשורים ישירות לחוויה הרגשית הטראומטית ולמוקד הטיפול. במקרים אחרים, כאשר מצוקה הנוגעת לטראומה עוד נמשכת לקראת הסיום המתקרב, ניתן לשקול מחדש את התהליך הטיפולי: האם יש להאריך את הטיפול? האם המטפל והמטופל מעורבים באופן פעיל בתהליך הטיפול, ואם לא, מדוע? האם ישנם גורמים נוספים שמפריעים לטיפול בטראומה, כמו למשל שימוש בחומרים ממכרים?
קאר מביא לאורך המאמר את טיפולו בחייל צעיר בעיראק, מר A. במאמר המקורי, תיאור המקרה מוצג לאורך שלבי הטיפול. מאחר ותיאור המקרה כולל תיאורים גרפיים קשים ועלול להיות קשה לקריאה, הוא מובא כעת באופן מרוכז.
הטיפול במר A היה קצר מועד בין היתר מתוך הנסיבות החיצוניות – לקראת סוף תקופתו של קאר בעיראק, וכלל חופשה של המטופל. בדומה לחיילים רבים, מר A חש בושה גדולה על מצבו הרגשי הטראומטי ולכן חשש להתחיל טיפול. החששות שלו באו לידי ביטוי במיוחד כפחד שיאשימו אותו בפשעי מלחמה והתמודדות עם סטיגמה בתוך היחידה שלו. יחד עם זאת, כמו מטופלים רבים שפגש קאר לאורך שירותו כפסיכיאטר צבאי, הסבל שלו גבר על כל פחד או מחסום.
במהלך ההתייעצות הראשונית, מר A לא רצה לחשוף עובדות ספציפיות כלשהן על האירוע הטראומטי אך תיאר רגשות שכללו תחושה של חיים בערפל וניתוק מאחרים. הוא דיווח על שתייה מרובה של אלכוהול, על מנת להתמודד עם קשיי שינה ורמות גבוהות של כעס. הוא היה נשוי, אך תיאר את הקשר שלו לאשתו כמרוחק ורופף, שכן חש כי היא לעולם לא תוכל להבין אותו ולכן גם לא שיתף אותה בחוויות הטראומטיות שעבר. המוטיבציה שלו לשירות צבאי הייתה נמוכה והוא קיווה להשתחרר משירות פעיל. כששאל אותו קאר לגבי חוויות הלחימה שלו, חשש מר A שדבריו ישמשו נגדו ורק לאחר שהבטיח לו קאר כי הטיפול דיסקרטי, נרגע והסכים להמשיך.
ההתערבות ארכה מספר חודשים, בתדירות של פעמיים בשבוע, והמוקד הטיפולי היה החוויות הטראומטיות של מר A במהלך ההצבה הקודמת שלו בעיראק. כחלק מדחיפות הטיפול והזמן המוגבל, קאר תיאר באופן אקטיבי למר A את טבעה של הטראומה מנקודת מבט התייחסותית והשניים הסכימו להתמקד בטיפול בחיבור ובקשר ביניהם, ובהמשך להכליל ולהתייחס לקשרים עם אחרים.
הבושה של מר A התבטאה בחשש שיוגש נגדו כתב אישום על פשעי מלחמה אם יחשוף את מעשיו.
מטפל: ממה אתה מפחד?
מטופל: עשיתי כמה דברים איומים, אולי פשעי מלחמה. אני חושש שאשפט על פשעי מלחמה אם אדבר.
מטפל: זה בטח מרגיש לך כמו מקום קשה מאוד. אני רוצה להרגיע אותך שאני לא כאן כדי לתפוס אף אחד. אני כאן כדי לעזור לך.
בהמשך, דרך הדיונים על טבעה של הטראומה והגילוי אודות ההיסטוריה הצבאית והניסיון הטיפולי של קאר, מר A שיתף את קאר בחוויה הטראומטית שלו, וברגשות הקשים אשר נלווים לה. הוא תיאר איך בעודו מפעיל מכונת ירייה הניצבת על גבי רכב, מכונית התקרבה לעברו, ולא עצרה. הוא לא יכול היה לראות מי נמצא ברכב, שהמשיך להתקדם ולא עצר. הוא היה מבועת, פתח באש עד שהרכב החל לבעור, והרג את נוסעיו. מאוחר יותר נודע לו שמדובר בשתי נשים וגבר, כנראה משפחה עיראקית.
הבושה העזה שהוא חש לא הייתה על כך שירה על המכונית והרג אנשים, אלא על התגובה שלו "לוודא הריגה". נהג המכונית הצליח לזחול החוצה. הוא שכב ליד המכונית הבוערת, נע לאט, ואש שורפת את רגליו וגבו. מר A ראה אותו זז, ואז הרג אותו בירייה נוספת. כשהגוף המשיך לבעור, הוא הריח את ריח הבשר, והבין שהוא אוהב את זה. הוא אמר שזה גרם לו להרגיש רעב, יחד עם עוד תחושה של משהו שהוא אוהב שהוא לא יכול לתאר. הווידוי שהיה צריך לעשות מר A הוא על תחושת האימה שלו מעצמו, על שהפך להיות כה פראי.
בעודו בוכה לקראת סוף הווידוי, חשב קאר על תיאוריו של סטולורו בנוגע לאובדן ה"אבסולוטיזם", ההכחשה הבריאה, של חיי היומיום. הוא תאר לו את הרעיון באופן שנוגע לחוויה האישית שלו: "החוויה הזו בטח הייתה נוראית עבורך. היית צריך להתמודד עם צד פראי בך שנמצא בכולנו. זה קיים בכולנו, רובנו פשוט לא צריכים להכיר בזה. לחוות את זה יכול לגרום לאנשים להרגיש נפרדים מכולם. הבנת עד כמה החיים שבריריים, במיוחד החיים ה'רגילים' שרוב האמריקאים חיים בביתם". מר A הגיב ב:"כן, אתה מבין." תחושת המובנות והחיבור ביניהם איפשר התחלת עיבוד משותף של החוויות הקשות שלו משדה הקרב.
לאחר מספר פגישות טיפול, החליט מר A כי הוא מסרב להמשיך ולהשתתף במבצעים צבאיים, ומוכן לשאת בהשלכות במידה ולא יאשרו לו להשתחרר. כאשר נשאל על ידי אשתו למה דווקא עכשיו, תיאר שמוחו היה בערפל אך עכשיו הוא מרגיש שהדברים מתחילים להתבהר ובאפשרותו לפעול. במקרה שלו, ההתנגדות והסירוב להיות חלק מהמערכת לא היווה סימן להחמרה ב-PTSD, אלא היה למעשה עדות לכך שהוא סוף סוף מעבד את החוויות הטראומטיות שלו. הוא החל לפתח את הנחישות האותנטית שמתאר סטולורו כשילוב בין ה"הוויה-לקראת-מוות" הבלתי נסבלת לבין העולם החווייתי של האדם. הוא פעל לקראת יצירת תחושת סוכנות (agency) בעולמו הרגשי, במקום להיכנע לקהות דיסוציאטיבית.
לצד ההבנה האינטלקטואלית הזו של מעשיו, התעוררו בקרבו של קאר חששות אישיים בנוגע לעקרונות הלחימה שלו, שאולי במחשבה התייחסותית, עברו למטופל? כמו כן, עסק קאר באופן בו הדברים עלולים להראות לעמיתיו, שכן סירובו להשתתף בלחימה החל רק לאחר תחילת הטיפול. העבודה הטיפולית הצריכה מקאר להבין את העקרונות המארגנים שלו בכדי לטפל במר A באופן היעיל ביותר. לאחר ששוחח עם מפקדיו של מר A, ההחלטה הייתה שעל אף כשירותו למבצעים צבאיים, הוא יוצב לתפקיד פקידותי בבסיס.
בפגישות הבאות תיאר קאר למר A את ההמשגה האינטר-סובייקטיבית של טראומה רגשית, בהתבסס על ההבנה שלו את הטראומה והקיום האנושי. הוא הביא את המושגים הללו באופן פסיכו-חינוכי, כהצעות אפשריות לחוויות אישיות. יחד, חקרו קאר ומר A כיצד הם עשויים להתייחס לעקרונות הארגון הנוכחיים שלו כך שהעבודה המשותפת ערערה בהדרגה את "תחושת הייחודיות המייסרת" שלו. הנושאים הללו נתנו לקאר גישה לחלקים מהחוויה של מר A שהוא מעולם לא שיתף עם אף אחד אחר.
כחודש לאחר תחילת הטיפול, הפגישות התמקדו בתסכול הרב שחש מר A במהלך שירותו הצבאי בסבב הקודם שלו בעיראק. לעתים קרובות שררה דממה למספר דקות, אך קאר החזיק את מגבלות הטיפול והפגין אקטיביות, בעודו מתחקה אחר רעיונותיו של סטולורו. מר A התמקד בכעסו כלפי המפקד שלו, ותיאר כיצד בגללו הם כמעט נהרגו מספר פעמים, וכיצד הוא אף רב וצעק עליו במהלך הקרב. התבוננות פנימית אמפתית ומעקב אחר החוויה הרגשית שלו, הוביל לכך שמר A שיתף בפיסת מידע שלא שיתף בעבר. קאר לא ציפה לזה, אך פריט מידע זה הפך ל"מוקד התייחסותי" שחשף את היסודות האינטר-סובייקטיביים של חוויית הטראומה הרגשית שלו.
מטופל: באמת רציתי להחליף רכב. אפילו בדקתי את זה. אבל החלטתי שאני לא יכול. לא רציתי לעזוב את טום (שם בדוי של החבר). הוא היה החבר הכי טוב שלי. הייתי שם כדי להגן עליו, אפילו מפני המפקד שלנו.
מטפל: זה נשמע שדאגת לו יותר ממה שדאגת לחיים שלך. חשבת שהמפקד שלך עלול להרוג אותך.
מטופל: זה היה התפקיד שלי להגן עליו. לא יכולתי לעזוב אותו.
מטפל: האם אתה עדיין בקשר איתו?
מטופל: נשארנו בקשר אחרי שחזרתי הביתה מעיראק, אבל איבדתי קשר כשהוא יצא לתעסוקה מבצעית נוספת... הוא היה אחד הבודדים שיכולתי לדבר איתם... עבדתי ויצאתי לבילויים עם אשתי, אבל שתיתי הרבה והרגשתי עצבני, בערפל. הייתי בעבודה כשאמא שלי התקשרה אליי וסיפרה לי. הוא נהרג בבגדד. המשאית שלו פגעה במטען צד. הרגשתי כל כך אשם. הייתי צריך להיות שם איתו. הייתי צריך להיות שם כדי לזהות את המטען. הייתי נושא הארון בהלוויה שלו. מאז, כמה בחורים אחרים ואני מתכנסים ליד קברו מדי שנה ביום השנה למותו. אני אתגעגע לזה השנה. היו לי דברים שרציתי לספר לו.
מטפל: מה היית רוצה להגיד לו?
מטופל: (דומע) הייתי צריך להיות שם בשבילך... אני...
קאר מתאר: "הוא ניסה להמשיך אבל התחיל לבכות, שנינו דמענו. ישבנו בלי מילים בזמן שהוא בכה. זה לא היה הזמן להסביר למר A איך המוות הוא התייחסותי ביסודו. הוא כבר ידע את זה. חלקנו את האובדן הכבד שלו ואת הסופיות המשותפת שלנו. דמעות זלגו על פניי. לא שאלתי אותו, אבל נראה היה שהוא חווה את הבכי שלי כהתכווננות או תאומות, ולא שהוא מעמיס עליי או שאני חווה מחדש את הטראומה שלי. חלקנו קשר רגשי עמוק שסטולורו מתאר כמקום בו "כאב רגשי הרסני ניתן להחזקה, הופל לנסבל יותר, ובתקווה, בסופו של דבר, מתמזג".
במהלך השבועיים האחרונים של הטיפול שלנו, לאחר מציאת המוקד ההתייחסותי הנוגע למותו של חברו הקרוב, מר A השתנה. הוא אמר שהוא רוצה להפסיק את תרופות המרשם שלו, שהוא מרגיש שהוא לא צריך את זה יותר. הוא הסכים עם ההבחנה של קאר שעוד יש לטפל בסוגיות הכעס שלו, אבל הרגיש שהכעס כעת מופנה כלפי עצמו, על ש"בזבז את שלוש השנים האחרונות". נראה היה שהוא יצא מהערפל שהביא אותו לטיפול, אך שעוד זקוק להכוונה בכדי להתמודד עם הבושה סביב האבחנה עם PTSD.
הנושאים בפגישתם האחרונה היו רבים, וקאר שם לב עד כמה הם רחוקים מריח הבשר הבוער או ממות החברים הכי טובים. הוא דיבר על דברים שאנחנו "הנורמליים" מתרגזים עליהם. החוויות הטראומטיות שלו השתלבו כעת טוב יותר בעולמו הרגשי. הוא התמודד שוב עם בעיות דומות לאלו שהיו לו לפני הטראומה, אבל עכשיו עם פרספקטיבה חדשה. עם סיום הטיפול ולאחר מכן, מר A החל לשקם מערכות יחסים משמעותיות עם אחרים, וחש שיש לו השפעה ויכולת לשנות את שחשוב לו. כאשר קאר יצר קשר עם מר A כחצי שנה לאחר פגישתם האחרונה כדי לקבל אישור לכתוב על עבודתם המשותפת, הוא סיפר שהשתחרר סופית וחזר הביתה. הוא היה במצב טוב.
בשנים האחרונות טיפול פסיכודינמי נכנס לשיח המחקרי, עם תמיכה אמפירית ביעילותם של מודלים פסיכודינמיים קצרי טווח. כך למשל, נמצאו עדויות ליעילות טיפולים קצרי מועד בגישות פסיכודינמיות בהפרעת פאניקה והפרעת אישיות גבולית. קאר מציג במאמרו את הבסיס התיאורטי ואת השלבים הפרקטיים של מודל לטיפול קצר מועד ב-PTSD שלאחר חשיפה לקרב, על פי גישה התייחסותית.
ברמה התיאורטית, קאר מדגיש את ההבחנה החשובה שמבצע סטולורו בכתביו בין טראומה שמקורה בילדות ולאורך ההתפתחות, לבין טראומה שמקורה בבגרות. בספרות הפסיכואנליטית הקלאסית, פרויד ופיירבירן התייחסו לטראומה הקשורה ללחימה, אך הם נשענו על נטייה התפתחותית אשר הובילה לתסמיני הטראומה, כגון "נוירוזה קרבית". בספרות ההתייחסותית, מרבית הכותבים תיארו השפעות של טראומות ילדות, כמו ג'ודי דייויס, ג'ודית הרמן ופיליפ ברומברג.
לרבים מהכותבים העכשוויים על טראומה מאפיינים משותפים, למרות שהם עובדים בתוך פרדיגמות פסיכואנליטיות שונות ועם אוכלוסיות מטופלים שונות. אחד מהם הוא החשיבות של מערכת היחסים עבור הפרט שעבר טראומה, הן כדי לסייע בהפחתת ההשפעות של חוויה טראומטית והן כדי לספק את האמצעים לעיבודה בטיפול. בנוסף, בדומה לקאר וסטולורו, הם גם מדגישים את חשיבות השפה, בכך שהיא עשויה להעניק מילים לחוויה טראומטית כאמצעי לעיבודה. לבסוף, קיימת הסכמה על כך שדיסוציאציה מהווה תגובה עיקרית לחוויה טראומטית בלתי נסבלת.
במודל הטיפולי שפיתח, מנסה קאר להמיר את הרעיונות ההתייחסותיים של סטולורו אודות טראומה שמקורה בבגרות לשלבי טיפול מובחנים. כך, באמצעות שלבים ברורים ותיאור מקרה מטיפול במר A בעיראק, מציג קאר את האופן בו בזמן מוגבל ותוך שימת דגש על עקרונות אינטר-סובייקטיביים ועל החוויה הרגשית הטראומטית, ניתן לשפר תסמינים של PTSD לאחר חשיפה לקרב.
עובדת סוציאלית קלינית מומחית, מדריכה, ראש ביה"ס לעבודה סוציאלית במכללה האקדמית ספיר. יועצת מחקר ביחידה לתגובות קרב, המרכז לשירותי בריאות הנפש, חיל הרפואה, צה"ל.
Carr, R. B. (2011). Combat and human existence: Toward an intersubjective approach to combat-related PTSD. Psychoanalytic Psychology, 28(4), 471–496. https://doi.org/10.1037/a0024174
