ירדן אלעזר
במאמר הנוכחי, מבקש בריאן ראסמוסן, פרופסור לעבודה סוציאלית, להציע נקודת מבט אינטרסובייקטיבית על השפעות טראומה עקיפה על תהליך טיפולי ועל עבודה עם מטופלים טראומטיים. הכותב מבקש לעשות זאת תוך הדגשת המושגים העומדים בלב הגישה האינטרסובייקטיבית, ביניהם הדדיות ואינטראקציה בין-אישית, כמו גם ההקשר שבתוכו מתקיים הקשר הטיפולי. במקביל לכך, היא מתייחס למאפיינים הייחודיים של עבודה טיפולית בכלל ועבודה עם טראומה בפרט דרך התבוננות בסוגיות כגון עוצמות הרגש, אמפתיה והעברה נגדית.
מן הספרות הקיימת בתחום, ניתן ללמוד כי טראומה עקיפה מהווה חלק בלתי נפרד מן העבודה קלינית הנעשית עם מטופלים שחוו טראומה. למעשה, טראומה עקיפה נחשבת ל"סיכון תעסוקתי" שכיח עבור מטפלים, אשר כתוצאה מטיפול במטופלים טראומטיים עשויים לחוות סימנים ותסמינים דומים לאלו שחוו נפגעי הטראומה עצמם. בתוך כך, על פי ראסמוסן, לתיאוריה הפסיכואנליטית תרומה משמעותית להבנת האינטראקציה שבין טראומה לטראומה עקיפה: פסיכולוגיית האגו תרמה להבנת ההגנות הפסיכולוגיות, שהן חיוניות להבנת התגובה לטראומה; תאוריית יחסי האובייקט מיקדה את תשומת הלב בדינמיקה שבין העולם הפנימי והחיצוני, כמו גם בחשיבות הדמות המטפלת העיקרית בשנות החיים המוקדמות; פסיכולוגיית העצמי הדגישה את הצורך של הסובייקט באחרים אשר יפגינו כלפיו אמפתיה וידאגו להזנה רגשית לאורך החיים, ועוד.
לצד זאת, בשנים האחרונות התיאוריה הפסיכואנליטית נמצאת בתהליך של שינוי פרדיגמה – מעבר מתיאוריות של אדם אחד אל עבר תיאוריות של שני אנשים, תחת המטרייה של גישות התייחסותיות (Aron, 1996). במסגרת שינוי זה, התיאוריה האינטרסובייקטיבית הציעה תרומה חשובה להבנה של בעיות רגשיות ושל תהליך הטיפולי. המאמר הנוכחי מבקש להציע כי תיאוריות אינטרסובייקטיביות מציעות מסגרת עבודה רבת ערך להמשגה של טראומה עקיפה וההשפעה שלה על התהליך הטיפולי. על בסיס החשיבה התיאורטית של Atwood, Stolorow ו-Orange, המאמר יתייחס להיבטים ההדדיים של טראומה עקיפה, ולמקומן של הסובייקטיביות של המטפל והמטופל בתוכם, מתוך מבט דינמי ודו-כיווני.
בחמש השנים מאז שסיימה את למודי העבודה הסוציאלית, טיפלה לזלי באישה אשר חוותה התעללות מינית כילדה. לזלי נחשבה למטפלת מיומנת ומוערכת על ידי אנשי מקצוע אחרים, אשר נהגו להפנות אליה את המקרים הקשים ביותר שפגשו בעבודתם.
אף על פי שתמיד החשיבה את עצמה כבעלת אישיות אופטימית וחיובית, בתקופה האחרונה לזלי החלה לחוות עצמה כשלילית, צינית וסרקסטית. היא טענה כי "נמאס לה מכל האלימות שיש בעולם", התקשרה לחבריה בתכיפות נמוכה יותר, ונטתה להישאר יותר בבית. אף על פי ששאפה לפתח מערכת יחסים אינטימית ורומנטית, לזלי דחתה את הזדמנויות לדייטים שהציעו לה חבריה. למעשה, היא החלה להרגיש שהיא כבר לא יודעת על מי היא מצליחה לסמוך. כאשר הייתה מתרחקת מחוץ לביתה, חשה עוררות יתר ונטתה להיות מופתעת בקלות. כתגובה לכך, לזלי החלה לדבוק בתנועה במסלולים מוכרים בלבד, תוך שנדמה היה כי המרחב שלה מצטמצם.
בעבודתה כפסיכותרפיסטית, לזלי המשיכה לראות מספר רב של מטופלים. מבחינתה, היא "ראתה כבר הכל" ולכן חשה כי היא יכולה להתמודד עם העומס. במקביל, בעוד בשלבים מוקדמים יותר של עבודתה היא לעיתים קרובות חשה מבועתת מן האלימות אליה נחשפה דרך סיפורי המטופלים, כעת חוותה קהות רגשית אל מול סיפורים שכאלו. לעיתים קרובות יותר ויותר בתוך השעה הטיפולית (לעומת תחילת הקריירה שלה), מצאה עצמה שוקעת לפנטזיות שאינן קשורות לחוויות המטופלים שלה. לפעמים אף התעורר בה כעס כאשר התנהגו "בטפשות" או היו "נאיביים". היא החלה לתהות מדוע נכנסה אל המקצוע ומוחה נדד אל פנטזיות על קריירות אחרות.
ο טראומה עקיפה במחקר ובשדה הקליני: סקירת מאמרה של ד. ברנסון
ο מקום בו ניתן לנשום: על שחיקה מקצועית והרחבת בסיסי הביטחון של המטפל.ת
ο שחיקה בפסיכותרפיה: מניעה וסוגיות אתיות – סקירת מאמרם של Simionato, Simpson ו-Reid
McCann ו-Pearlman טבעו את המונח טראומה עקיפה (Vicarious traumatization – VT), המבקש לתאר את ההשלכה השלילית של טיפול בטראומה על מטפלים ומטפלות. מאוחר יותר, הם הגדירו את הטראומה העקיפה כ"טרנספורמציה המתחוללת בתוך התרפיסט (או כל אדם אחר אשר עבודתו מייצרת מפגש עם טראומה) כתוצאה ממעורבות אמפתית בחוויה הטראומטית של מטופלים, ונגזרותיה". ראסמוסן מציין כי טראומה עקיפה מתייחסת לתופעה שונה מהעברה נגדית; היות והראשונה מתבססת לאורך זמן והיא מצטברת מתוך קיומן של מספר מערכות יחסים טיפוליות, ואילו העברה נגדית עשויה להתהוות גם באופן רגעי במסגרת מערכת יחסים ספציפית. כמו כן, מושג הטראומה העקיפה נבדל גם ממושג השחיקה (Burnout), כיוון שהוא עוסק באופן ספציפי בתוצר של עבודה עם טראומה ולא בתשישות רגשית או הידלדלות משאבים הפוגעת במילוי תפקיד המטפל באופן כללי.
בפועל, טראומה עקיפה משפיעה על חוויית העצמי של המטפל, על האופן בו הוא חווה את האחר ועל תפיסת העולם שלו. כמו כן, היא משפיעה על תפיסת הזהות, על כוחות האגו, על צרכיו הפסיכולוגיים ועל המערכת הסנסורית שלו. יותר מזה, טראומה עקיפה במרבית המקרים משבשת את תחושת הביטחון של המטפל, משפיעה על תחושת האמון, ההערכה, האינטימיות ותחושת השליטה שהוא חווה. למעשה, האפקט של הטראומה העקיפה על המטפל דומה לאפקט של הטראומה על המטופל. זאת, כאשר לאורך זמן המטפל עובר שינויים וטרנספורמציות בעקבות מעורבות בסיפורים שונים של מטופליו אודות סדיזם, אכזריות, בגידה, הזנחה, נטישה וניצול. בנוסף לכך, במקרים רבים המטופלים המתמודדים עם טראומה חוו את האירוע הטראומטי בתוך קשרים אינטימיים, מה שמוסיף לאתגר את תפיסת האנושיות של המטפל החווה טראומה עקיפה.
Pearlman ו-Saakvitne התייחסו לטראומה עקיפה מתוך תיאוריות של התפתחות העצמי כחלק ממבנה האישיות ועל אסכולת יחסי האובייקט ופסיכולוגיית העצמי באופן ספציפי. בנוסף, תיאוריות קוגניטיביות, תיאוריות התפתחותיות ותיאוריות של למידה-חברתית עזרו לעצב את תפיסתם האינטגרטיבית על הנושא. במסגרת עבודתם, Pearlman ו-Saakvitne הכירו בכך שטראומה עקיפה עלולה לפגוע בתהליך הטיפולי באופן חד משמעי, כאשר כתבו: "כפי שהטראומה העקיפה משפיעה על העצמי של המטפל, היא תופיע בתוך מערכת היחסים הטיפולית באופן ישיר, וגם בתוך ההעברה הנגדית"; אמירה המבהירה את החשיבות שבחקר האינטראקציה המתקיימת בין העברה נגדית לבין טראומה עקיפה.
לפי Pearlman ו-Saakvitne, ישנן תגובות העברה נגדית מסוימות אשר נחשבות כמכינות את הקרקע להופעתה של טראומה עקיפה. למשל, רגש עוצמתי במיוחד המתעורר אצל המטפל נושא לעיתים את הפוטנציאל לאתגר את זהותו, הן מבחינה מקצועית והן מבחינה אישית. ההגנות אשר מתעוררות בתגובה לרגש העוצמתי, עלולות להגביר את פגיעותו של המטפל להיווצרות טראומה עקיפה, או לחלופין עלולות להוביל אותו לניתוק רגשי כתוצאה מהגנת יתר. במקביל לכך, Pearlman ו-Saakvitne ניסחו את הטראומה העקיפה עצמה כגורם המעצב את התשתית לתגובות ההעברה הנגדית. הם כתבו: "שינוי באמונות הליבה של המטפל, בזהותו, השקפת עולמו, יכולתו לתגובתיות רגשית או תקווה, משפיעים על האופי הבין אישי של מערכת היחסים הטיפולית, והחוויה הפנימית של המטפל". זאת ועוד, הם ציינו כי טראומה עקיפה עשויה לייצר תקיעות טיפולית ולהוביל לחוויה של "מבוי סתום" מבחינה טיפולית.
מאז שנות ה-90 המוקדמות, מספר מחקרים כמותניים ואיכותניים תמכו ברעיון לפיו עבודה עם אנשים הסובלים מטראומה, (בדגש על עבריינים, שורדי אלימות במשפחה, ניצולי שואה וקורבנות של התעללות מינית) עלולה לגרום לפגיעה בבריאות הפיזית והנפשית של מטפלים. בנוסף, נמצאו עדויות לכך שמטפלים בטראומה אשר להם היסטוריה של טראומה אישית, פגיעים יותר להופעתה של טראומה עקיפה. כמו כן, מטפלים חדשים אשר עוסקים בעבודה עם טראומה הראו יותר סימפטומים של טראומה עקיפה, ונמצאו כפגיעים יותר להשפעות שליליות על האמון העצמי וההערכה העצמית שלהם, כמו גם על יכולתם לחוויה של אינטימיות עצמית.
יחד עם זאת, יש מי שמצאו כי סימפטומים של טראומה עקיפה אינם קשורים להיסטוריה של המטפל עצמו, ולא מופיעים בתדירות גבוהה יותר אצל מטפלים המחזיקים במספר מטופלים גבוה יותר. זאת ועוד, באופן מעניין במיוחד, יש מי שמצאו כי מטפלים אשר חשופים ליותר קורבנות התעללות מינית, מראים ציונים גבוהים יותר במדדים רוחניים, באופן התורם לרווחתם הנפשית-רוחנית. ממצא זה, יחד עם הניסיון הקליני של מטפלם רבים, תומך ברעיון שעבודה עם אנשים טראומטיים לא בהכרח מובילה לאפקט טראומטי על המטפל, אלא זו תופעה ספציפית המתרחשת רק בחלק מן המקרים.
באופן כללי, ניתן להגיד כי מחקרים אמפיריים בתחום מציגים תמיכה בקונספט של טראומה עקיפה. נכון להיום, מגבלות המחקר היו כי לרוב מחקרים עוצבו במטרה לבדוק את ההשפעה של מטופלים טראומטיים על המטפלים. עם זאת, מבחינה תיאורטית, אנו יודעים שהסיטואציה הטיפולית היא הרבה יותר מורכבת מכך וכוללת בתוכה יחסים הדדיים ואינטראקציות משותפות בין המטופל והמטפל, אשר באופן מתמשך מעצבים האחד את השני. מתוך פרספקטיבה זו, ניתן לשאול – כיצד ניתן לתפוס שינויים במעורבות האמפתית של המטפל אשר מהווים תוצאה של טראומה עקיפה? מה היא ההשפעה של טראומה עקיפה על האינטראקציה הטיפולית? האם ניתן יהיה לזהות מגמות בתהליך הטיפולי אשר מיוחסות לסיפורים טראומטיים ולחוויה הסובייקטיבית של המטפל אותם? האם המטופל מודע להשפעה הטראומטית של הסיפור שלו על המטפל? ואם כן, כיצד זה משפיע על האופן בו הוא מספר אותו או על התהליך הטיפולי? כדי לנסות לענות על חלק מן השאלות הללו ולספק עבורן מסגרת התייחסות תיאורטית, ראסמוסן עובר לתאר בחלק הבא של המאמר מספר רעיונות מרכזיים הקשורים לתיאוריה האינטרסובייקטיבית.
תאוריות של אינטרסובייקטיביות הן חלק ממגמה הולכת וגדלה בתיאוריה הפסיכואנליטית בכללותה, של מסגור התפתחות פסיכולוגית ותהליך טיפולי במונחים של יחסים. בתוך כך, אטווד וסטולורו המשיגו עבודה טיפולית כ"מדע אינטרסובייקטיבי, המתמקד במשחק הגומלין בין העולם הסובייקטיבי והשונה של הצופה ושל הנצפה". כך, התיאוריה האינטרסובייקטיבית נחשבת ל"מטא-תיאוריה" לפרקטיקה הפסיכואנליטית כולה, אשר מציעה "רגישויות" להנחיית פעולות טיפוליות. בבסיסה, עומדת האמונה כי תופעות תוך-נפשיות חייבות להיות מובנות בתוך ההקשר האינטר-סובייקטיבי בו הן מתקיימות. כהמשך לרעיונות אלו, אורנג' כותבת כי "כל עצמיות – כולל דפוסים של אישיות ופתולוגיה – מתפתחת ומשתמרת בתוך וכפונקציה של משחק גומלין בין סובייקטים". כך, פתולוגיה לעולם לא יכולה להיות ממוקמת רק באדם אחד, אלא מוכרחה להיות מובנת בתוך ההקשר האינטרסובייקטיבי בו האדם מצוי.
מתוך גישה זו, סטולרו ואטווד ניסחו מחדש את רעיון הלא-מודע, אותו חילקו לכדי שלושה אזורים. ראשית, "הלא-מודע הפרה-רפלקטיבי", המתייחס לחוויות שאינן בהכרח תוצר של פעילות הגנתית, אלא של אזור שפועל מחוץ למודעות, ליצירת פרשנויות ומבנים סובייקטיביים של החוויה. אזור נוסף אליו התייחסו הוא ה"לא-מודע הדינאמי" אשר מכיל זכרונות של חוויות שהיו בעבר ידועים, אולם הם מאיימים על קשרים בין-אישיים, ולכן עליהם להיות מנותקים מן המודעות. אזור שלישי הוא "הלא-מודע הלא-מתוקף", אשר מכיל אירועים, רגשות וזיכרונות שלא קיבלו הכרה על ידי דמות המטפל העיקרי בילדות.
אורנג' מציעה כי הלא-מודע השלישי הוא בעל משמעות ייחודית להבנת האפקט של טראומה בין-אישית. בדומה להצעתה של מילר, כי אדם שחווה טראומה דורש עדות לטראומה שלו, אורנג' כותבת כי "עדות, במיוחד מתוך השתתפות בשדה האינטרסובייקטיבי, הופכת את חוויית האחר לאמיתית, תקפה וחשובה לאותו אחר". כלומר, אורנג' מדגישה את הצורך שבמתן מענה לאותן חוויות הטמונות בלא-מודע הלא-מתוקף במסגרת הטיפול במטופלים עם היסטוריה של טראומות יחסים. בנוסף לכך, ניתן לראות דרך פרספקטיבה זו את האופן בו משפיעה הטראומה של המטופל על חוויית המטפל. כך, בהיעדר קשרים מקצועיים תומכים, טראומה עקיפה משתכנת ב"לא-מודע הלא-מתוקף" של המטפל, כאשר היא משאירה את המטפל לא מודע למלוא ההשפעה של חוויית הטיפול אודותיו. בהקשר זה, עולה חשיבותה של הדרכה מקצועית/ קבוצת עמיתים למניעה של טראומה עקיפה.
אם כן, על פי גישה אינטרסובייקטיבית, החקירה הפסיכואנליטית היא למעשה חקירת משמעויות החוויה הסובייקטיבית המתהווה בין שני סובייקטים. היא מניחה שההקשר של הטיפול הפסיכואנליטי הוא על רקע סובייקטיביות המטפל וסובייקטיביות המטופל. בהתאם, העברה והעברה הנגדית נחשבות ל"צורות של מערכת אינטרסובייקטיבית של השפעה הדדית". תחת התבוננות זו, ההעברה הנגדית נחשבת למעשה למופע של המבנה הפסיכולוגי של המטפל. ביחס לכך, אורנג' מציעה כי כמטפלים עלינו לאמץ את המונח "העברה משותפת" (Co-Tranference), מפני שהוא מתאר היטב את ההשתתפות ביחסים, ולא מציג עמדה מנוגדת בין שני צדדים, כפי שמציע מושג ההעברה הנגדית. במילותיה, "העברה משותפת מתייחסת לפעילות המארגנת של המטופל והאנליסט כשני פנים של אותה הדינמיקה". בנוסף, אורנג' טוענת כי העברה נגדית היא תנאי הכרחי לשם הפגנת אמפתיה כלפי אחרים.
סטולורו ואטווד ציינו כי "יסוד הטראומה שוכן בחוויה של רגש בלתי נסבל", וכי יש לנסות להבינה בתוך הקשר של יחסים. כך, המצוקה שהיא יוצרת לא קורה רק בעוצמת הרגש שהיא גורמת לה, אלא בכישלון של הרגולציה על החוויה הרגשית במסגרת המערכת הדיאדית של ילד ומטפל עיקרי. התפתחותית, כישלון זה של וויסות האפקט (רגש), הוא מרכזי בהבנה של הנזק ולפעמים הדבר יוצר השפעה מתמשכת על הילד. לפי סטולרו ואטווד, "היעדר אינטגרציה של הרגש, באופן מכיל ובתוך הקשר אינטר-סובייקטיבי, גורם לכך שהילד שעבר טראומה חייב לנתק את הרגש המכאיב מן החוויה המתמשכת והרציפה שלו, מה שגורם לעיתים קרובות למצבים פסיכוסומטיים, לפיצול בין החוויה הסובייקטיבית של המיינד והגוף, או לנסיגה אל מאחורי הגנה כל שהיא אשר תמנע את הסכנה לפגיעה מהיקשרות לאחרים.
מצבים רגשיים טראומטיים שלא עובדו כראויו, אינם זמינים לתודעה לשם פיתוח דפוסי תגובה יעילים למצבים עתידיים ומשפיעים לשלילה על התפתחות העקרונות המארגנים של החוויה. אטווד וסטולורו המשיגו את העקרונות המארגנים הללו כ"סכמה קוגניטיבית רגשית" המשתחזרת בדפוס חייו של האדם - משנוצרו, עקרונות מארגנים אלו פועלים באופן נרחב ולא מודע. למשל, אדם אשר ננטש על ידי הוריו באופן חוזר בילדותו, ייתכן ויפתח אמונה שהוא חסר ערך, אשר תשפיע על מערכות היחסים שיבנה בחייו הבוגרים. במצב של טיפול, מטופל שכזה אולי יפחד לחוות נטישה על ידי המטפל, אשר ייתפס כדמות מאכזבת במפגש עם צרכיו החיוניים. על פי גישה זו, תופעת ההתנגדות בטיפול מומשגת כפחד של המטופל מפני עירור הטראומה מחדש על ידי התנהגות המטפל. כך, ההתנגדות אינה תופעה המתרחשת רק במיינד של המטופל כפועל יוצא של הגנות לא מודעות, כי אם בתוך ההקשר האינטרסובייקטיבי. בהתאם, נדרש שהמטפל יעקוב וישקף את חוויית ההעברה הנגדית והתנהגות המטופל בתוך הטיפול.
הבנת המושגים של העברה והעברה נגדית היא חיונית לשם עבודה עם מטופלים אשר סובלים מטראומה. Pearlman ו-Saakvitne תיארו מספר רב של תגובות העברה נגדית אשר מתעוררות בפסיכותרפיה עם שורדי גילוי עריות. למשל, הם תיארו העברה נגדית הורית, העברה נגדית מציצנית, העברה נגדית ממוקדת-גוף, ואת המשאלה שלא לדעת, לצד תגובות רבות נוספות. ההשפעה של ההעברה הנגדית על המסגרת הטיפולית, במיוחד בנושא הגבולות, תועדה רבות גם כן. נוסף על כך, Pearlman ו-Saakvitne הגדירו העברה נגדית ככוללת שני מרכיבים: (1) התגובה הרגשית, המחשבתית והפיסית שהמטפל חווה מול המטופל, החומר הקליני, ההעברה והאנאקטמנט; (2) ההגנות המודעות והלא מודעות של המטפל כנגד הרגש המתעורר, הקונפליקטים התוך נפשיים והאסוציאציות שמתעוררות על ידן.
התיאוריה האינטרסובייקטיבית הרחיבה את ההבנה של ההעברה הנגדית והרחיבה את משמעות המושג. אטווד וסטולורו קידמו את הרעיון לפיו העברה נגדית "מתייחסת לאופן בו מבנים של סובייקטיביות של האנליסט מעצבים את הדרך בה הוא חווה את היחסים האנליטיים, ובפרט, את העברת המטופל". הדגש הניתן בהמשגה זו הוא לאינטראקציה ההדדית של שני הסובייקטים הנפרדים, כאשר השקפה זו מנוגדת לרעיון לפיו ההעברה שמפתח המטפל היא תגובה נגדית (counter) להעברת המטופל, וכי היא יכולה להית מובנת באופן אובייקטיבי לצופה חיצוני. אורנג', מציעה שהמונח העברה משותפת (cotransferens), מתאר באופן מדויק יותר את מה שהיא רואה כהשתתפות או מושקעות של המטפל בחוויית המטופל (participation with the client). במילותיה, "העברה נגדית היא בראש ובראשונה התרומה של האנליסט לשדה האינטרסובייקטיבי שבטיפול הפסיכואנליטי. באופן רחב יותר, המונח מתייחס לפעילות המארגנת המקבילה שמקיימים המטופל והאנליסט. להבנתה, המונח העברה נגדית צריך להיות מוגבל ל"זכרונות הרגשיים שמופעלים מחדש ומתערבים בתוך ההבנה האמפתית והתגובתיות האופטימלית ביחסים".
השקפה זו לגבי העברה נגדית, מספקת עדשה נוספת לראות דרכה את הסיטואציה הטיפולית. היא מציעה, שאנו לא יכולים לצמצם את הסיטואציה הקלינית על ידי הבנת ההעברה הנגדית כתופעה שתמיד מתרחשת מנגד לחוויית המטופל או להתנהגותו. במקום זאת, היא מעודדת אותנו לשקול את הדרכים בהן הסובייקטיביות שלנו מעצבת באופן פעיל את ההעברה של המטופל. לואיס ארון, הגיע למסקנה דומה כשכתב על הגישה ההתייחסותית בשנת 1996. הוא האמין כי זו טעות לראות את ההעברה נגדית של האנליסט כתגובתית למטופל, במקום לראות את חוויית האנליסט במונחים סובייקטיביים והדדיים. הוא כתב: "המונח העברה נגדית מטשטש את האפשרות להכיר בכך שלעיתים קרובות האנליטיקאי הוא זה שיוזם אינטראקציות בדינמיקה הטיפולית, ולכן המונח העברה נגדית ממזער את ההתייחסות להשפעת האנליטיקאי על יחסי ההעברה".
בפסיכותרפיה עם מטופלים טראומטיים הכרוכה בחוויה של טראומה עקיפה, יש להניח כי הסובייקטיביות שלנו כמטפלים, כולל העקרונות המארגנים האישיים שלנו, משתנים. עלינו להניח שבמובנים רבים אנו מביאים ליחסים הטיפוליים את העצמי הסובייקטיבי שלנו, אשר באופן פוטנציאלי עשוי להשתנות באופנים שלא נהיה לגמרי מודעים אליהם. יתרה מכך, אם נקבל את הרעיון לפיו אספקטים של הטראומה הרגשית במטופלים שלנו עדיין לא לגמרי "ידועים" עד שהם מתוקפים על ידי אחר כל שהוא, אז אנו מוכרחים להודות בכך שאותו הדבר נכון גם לגבי טראומה עקיפה. שינויים בעצמי שהם תוצאה של טראומה עקיפה, עדינים או עמוקים, חולפים או מתמשכים, אשר חיים בתוך המודע ובתוך הלא-מודע, נמצאים באינטראקציה עם העצמי ועם המטופל. העברה משותפת מתייחסת לחוויה שלנו כמטפלים בהיותנו עם מטופל מסוים, ברגע מסוים בזמן, אשר מעוררת את ההשפעה ההדדית של שני הצדדים אחד על השני.
אפקט (Affect), או במילים אחרות מופע של רגש, הוא בעל תפקיד מרכזי בטיפול באנשים שחוו טראומה. עבודה טיפולית עמם היא אינטנסיבית מבחינה רגשית, כאשר המטופלים חווים לעיתים קרובות רגשות גולמיים של זעם, שנאה, צרות עין, גועל, בושה, כעס וייאוש, לצד רגשות בלתי נסבלים אחרים. החוויה בטיפול שכזה לעיתים קרובות היא כי הרגשות מתפזרים לכל עבר. במקרים בהם רגשות אלו נמצאים בדיסוציאציה או תחת הגנות נוקשות, המטופל נותר חסר תחושה, קפוא, ריק או מסוחרר, ללא גישה אל עולמו הרגשי.
לאור זאת, לעיתים משימת המטפל היא בלימת ההתפזרות, או כפי שמציע וויניקוט (1965) לספק למטופל סביבה מחזיקה (holding environment). במקרים אחרים, המשימה הטיפולית היא ליצור סביבה בטוחה מספיק כדי לאפשר את ההופעה ואת ההבעה של רגשות שעדיין אין להם מילים. השקפה זו נתמכת במחקרי תינוקות, אשר המחישו את טבען המארגן, המכיל והמווסת של דיאדת תינוק ודמות מטפלת. בהתאם לכך, בראייה התפתחותית, טענו סטולורו ואטווד כי מצבים רגשיים טראומטיים, נובעים משבר בתיאום הרגשי שבדיאדה זו. הן כותבות כי "רגש מכאיב או מפחיד הופך טראומטי, כאשר נעדרת ההיענות המתואמת, לה זקוק הילד מהסביבה, שמאפשרת לו לבלום ולהקל על רגשות אלו".
על פי אורנג', רגשות (Affects) הם לא קוגניטיביים ולא וורבליים, והם מתעוררים בתגובה ליחסים. הם יכולים להיות מחוברים לתהליכים קוגניטיביים, אך מדובר במבנה נפרד. כך, ביטוי רגשי הוא ניסיון לחבר או לווסת את הקשר עם אחרים. כתוצאה מכך, ארגון וארגון מחדש של הבנה רגשית, הוא תהליך התייחסותי מורכב אשר כרוך ביחסים. פרספקטיבה זו על רגש היא בעלת כמה השלכות, כאשר חושבים על טראומה עקיפה. ראשית, טראומה עקיפה מחלישה את יכולת המטפל לגמישות רגשית ואת זמינותו לצרכים הרגשיים של המטופל – למשל, לספק סביבה מחזיקה ולשמור על רגישות לתחושותיו דרך אמפתיה לחוויית המטופל הסובייקטיבית. שנית, השדה האינטרסובייקטיבי של המטפל והמטופל תמיד מעוצב על ידי החוויה הרגשית של המטפל במרחב יחסים זה, בנוסף לחוויית המטופל. למשל, שינויים עדינים בהבעות הפנים של המטפל יכולים לעורר טריגר לחוויות רגשיות או זכרונות של המטופל. האינטראקציה ההדדית מווסתת את עוצמות הרגש עבור שני המשתתפים. ככל הנראה, המטפל ממחיש יכולת חזקה לעמידות לעוצמות רגש, ופותח את הדרך עבור המטופל להביע את רגשותיו הכואבים. אולם בהמשך לכך, המטפל עשוי להרגיש פגיע, מוחלש, חסר תקווה או שכוחותיו מדלדלים. כאשר המטופל מרגיש פגיעות זו, במודע או שלא במודע, הוא עשוי כמו לערוך את סיפוריו במטרה לשמר את העמידות האינטרסובייקטיבית של הדיאדה הטיפולית ולא "להכביד" על המטפל.
פתגם טיפולי ישן מציע כי חשיבות המשימה הטיפולית היא "לשים את המטופל במגע כמה שניתן עם כמה רגשות קשים שהאגו שלו יכול לשאת בכל סשן וסשן". אקסיומה זו נאמרה מבלי לשקול את הזמינות הרגשית שעומדת לרשות המטפל. ההנחה המרומזת מאמירה זו, היא שהמטפל מוכן, רוצה וזמין מבחינה רגשית, בכל דקה שהיא, למגע רגשי אינטנסיבי כזה בעצמו. מחקר על טראומה עקיפה ממחיש שהדבר איננו כך. הנחה סמויה נוספת המסתתרת בטענה הזו היא כי וויסות הרגש העוצמתי הוא באופן בלעדי פונקציה של כוחות האגו של המטופל. הגישה ההתייחסותית מציעה שהמשימה הטיפולית היא לערב את הדיאדה הטיפולית עם כמה שיותר כאב שניתן לשאת. בהתאם, הדרכה בתחום הטראומה תתמקד ביחסים הטיפוליים שנוצרים, ולא אך ורק במטופל עצמו.
המטפלת לזלי, אשר הוצגה בדוגמא הקלינית בפתיחת המאמר, טיפלה במטופלת בשם אן - רווקה בת 29, שזהו הטיפול הראשון שהיא עוברת. אן עברה התעללות מינית על ידי אביה, מגיל 6 עד גיל 12. עד אז, אן לא דיברה עם אף אחד על ההתעללות. עם תחילת הטיפול, אן תיארה בפני לזלי את "בסיס" מה שארע, אולם ככל שהתקדם הטיפול, היא חזרה אל הזיכרונות הטראומטיים והחלה לחלוק יותר ויותר פרטים על ההתעללות שעברה, גם חלקים שהיו קשים יותר מתיאוריה הראשונים.
לאחת מפגישותיהן, נפגשו לזלי ואן בשעת אחר צהריים מאוחרת. לזלי חשה עייפה ומותשת, כאשר היא לאחר מספר שעות טיפול באותו היום. אן, מנגד, הגיעה לפגישה נחושה לחשוף עוד מן ההיסטוריה של ההתעללות שעברה – ובמיוחד, סיפור אחד אותו חוותה שוב ושוב כסיוט בלילה. יחד עם זאת, היא הייתה מבועתת מן המחשבה על הפיכת זיכרון זה לוורבלי.
עם קצת עידוד מצד לזלי, אן החלה לחלוק את הסיפור, אך בעודה עושה זאת, הרגישה גל עוצמתי של פחד השוטף אותה, והפסיקה לדבר. היא יצרה קשר עין עם לזלי ושמה לב שלזלי מסיטה את מבטה ונעה בכיסא שלה בחוסר נוחות. "בבקשה, תמשיכי" אמרה לזלי בטון שטוח. לאחר עצירה ממושכת, אן המשיכה לחלוק את הסיפור עם המטפלת שלה, אך מאוחר יותר באותו הערב, הבינה כי למעשה לא תיארה את החלק הנורא ביותר שבו מבחינתה.
דוגמה זו, ממחישה היטב את המשחק המודע והלא-מודע המתחולל בין שני סובייקטים בתוך תהליך הטיפול בטראומה. בעוד אף אחד מן המשתתפים אינו יכול להיות לגמרי מודע לסובייקטיביות של האחר, כאשר כל אחד גם נשאר לבדו, שני הסובייקטים מתקשרים בצורה משותפת והדדית שמעצבת מהלך טיפולי. ההשפעה של טראומה עקיפה על תחושת העצמי של לזלי, על התפיסות שלה ועל העמידות הרגשית שלה (שהיא מודעת אליה רק באופן חלקי), ממחישה כוח חזק שפעל על האינטראקציה הטיפולית. הרי ישנו חלק באן שלא רצה לספר את הסיפור בשלמותו, וכמו כן, ישנו סיכוי סביר שיש חלק בלזלי שלא היה מסוגל לשאת עוד סיפור סדיסטי ונורא. כך, ייתכן כי ברמה מסוימת אן הרגישה זאת והתאימה את הסיפור שלה לתצורה אשר תגן על לזלי (וגם על עצמה). אן נזקקה למטפל שיוכל לווסת את עוצמות הרגש שלה, שיוכל לשאת את הכאב העוצמתי והבלתי נסבל ששוכן בה, כדי לסייע לה לעבד (work through) את הרגעים הנוראיים ביותר בטראומה שחוותה.
על פי ראסמוסן, מחבר המאמר הנוכחי, הנסיגה של אן משיתוף המטפלת במידע הקריטי לסיפור לא יכולה להיות מובנת רק בצורה של התנגדות, היות שזה מושג הממקם את ה"בעיה" כנובעת ממנה ומעולמה הפנימי. כמו כן, אין זה מספיק להציע שהתגובה של לזלי היא כל כולה העברה נגדית, למרות שיש בה ודאי ממדים הקשורים במושג זה. ראסמוסן מבקש לטעון כי למעשה לזלי חווה רמות גבוהות של טראומה עקיפה, אשר מפעילות אותה ומשפיעות על חווייתה הסובייקטיבית, בתוך ומחוץ למפגש הטיפולי. כך, מקור הבעיה הוא בתנועה המתאפשרת בין לזלי ואן בתוך הפגישה, אותה תנועה אשר ניתן להבין ולמקם בתוך מרחב אינטרסובייקטיבי שבין מטפלת ומטופלת.
מאמר זה ביקש להציג כיצד השימוש בתיאוריה האינטרסובייקטיבית תורם להבנת בעיית הטראומה העקיפה, מתוך היעזרות בה כמטא-תיאוריה בעלת ערך להמשגת השפעותת שונות על המטפל ועל התהליך הטיפולי. ראסמוסן טוען כי תיאוריה פסיכואנליטית עכשווית זו, ממקדת אותנו בתחום ההתייחסותי של האינטראקציה הטיפולית, ואת המקום בו נפגשים שני סובייקטים שהם מטבעם נפרדים. המשמעויות של השקפה תיאורטית זו הן מהותיות לאופן בו ניתן להבין תהליכים קליניים כמו תפקיד הרגש, אמפתיה, הבניית המשמעות וההעברה הנגדית. השימוש בתיאוריה האינטרסובייקטיבית לפרקטיקה הקלינית בעבודה עם מטפלים טראומטיים, הוא בקידום העמדה הבסיסית של אינטראקציה משותפת והדדית. כאשר היא משמשת לעבודה עם טראומה עקיפה, התיאוריה האינטר-סובייקטיבית ממקדת את המבט במה ששוכן בין שניים. תיאור המקרה של לזלי ואן, מחדד את הצורך בהדרכה מקצועית בעת הטיפול בטראומה, אשר מאפשרת לראות את השינויים הסובייקטיביים שחלים במטפל לאורך זמן, כמו גם את האינטראקציה שמתקיימת בין המטופל והמטפל. ניתן להגיד כי קיים צורך במחקר עתידי המתמקד ביחסים הדדיים, במשחק שבין סובייקטיביות המטפל וסובייקטיביות המטופל ובדרכים בהן הן משפיעות לחיוב או לשלילה על התהליך הטיפולי.
בוגרת תואר שני בפסיכולוגיה קלינית במכללה האקדמית תל אביב יפו.
Rasmussen, B. (2005). An intersubjective perspective on vicarious trauma and its impact on the clinical process. Journal of Social Work Practice, 19(1), 19-30
