ד"ר נעמי אפל
האסון הנורא שפקד אותנו בשבעה באוקטובר, הימצאות החטופים בעזה, פינוי התושבים מהצפון והדרום וכן המלחמה המתמשכת נותנים בנו את אותותיהם. נראה כי המציאות הקשה שנכפתה עלינו הינה בעלת השלכות נרחבות, הכוללות בין היתר הגברה משמעותית של חרדה, מתח, לחץ ואי וודאות, אצל מבוגרים וילדים כאחד. התחושות הקשות הללו, של לחץ ואי וודאות, עלולות לייצר קשיים רבים גם בקשר בין הורים לילדים במעגלי הפגיעה השונים. לפיכך, אציג במאמר זה התערבות טיפולית אשר פותחה בעקבות המלחמה והראתה יעילות קלינית גבוהה. התערבות זו "נולדה" מתוך העבודה הטיפולית עם הורים וילדים, ומטרתה ליצור תהליכי וויסות ואי של ביטחון מול אי היציבות ואי הוודאות שנוצרו.
כל הדוגמאות שיובאו להלן קיבלו את אישור המשפחות לפרסומן.
כחודשיים לאחר השבת השחורה טיפלתי במשפחה מפונה עם 3 ילדים קטנים, אשר חוותה אובדנים של אנשים קרובים והאב היה במילואים. הטיפול היה באם, שהציגה רמות גבוהות של לחץ וקושי רב לנהל את המשפחה בתנאים קשים אלה. תגובות השרשרת במשפחה הובילו לכעסים והתקפי זעם של האם ושל ילדיה, בעיקר אל מול הבן הבכור במשפחה, אשר גררו עימם תחושות אשמה קשות של האם.
במהלך הטיפול ולאחר עיבוד ראשוני של החוויות הקשות שעברה האם, נעשה ניסיון לבחון לעומק ולנטר את הקשיים והתגובות אשר מובילות להתקפי הזעם. לכן, בחנו את אחד האירועים שקרו במהלך השבוע, במהלכו הילד (בן 6) ביקש ללא הפסקה לנסוע ללונה פארק. בתגובה לכך, צרחה עליו האם: "אתה לא מבין שעכשיו מלחמה ואי אפשר?". הילד הגיב: "לא אכפת לי". אימו בתגובה צעקה עליו: "נמאס לי ממך כבר. עוף לי מהעיניים". הילד בתגובה צרח והשתולל פרק זמן ממושך והותיר את האם חסרת אונים ובמצוקה גדולה.
באופן כללי, כאשר אנו ניגשים לבחון אירוע אשר הוביל להתקף זעם או למצוקה, תחילה נתאר את האירוע עצמו, מנקודת המבט של כל אחד מהמשתתפים. לאחר מכן, כל אחד מהם נדרש לתאר את המחשבות, הרגשות וההתנהגויות אשר ליוו את האירוע. במקרה הנוכחי, האם תיארה את מחשבותיה כלפי בנה (נודניק, אין לי כוח אליו, הוא חושב רק על עצמו) וכלפי עצמה (אני לא מצליחה להתנהל מולו.. אני אמא לא טובה), את רגשותיה (כעס ואשמה) ואת ההתנהגות שלה (צעקה עליו "נמאס לי ממך כבר. עוף לי מהעיניים"). לאחר מכן, ניסינו להיכנס לנעליו של בנה ולבחון מה לדעתה היו המחשבות שלו במהלך האירוע (אמא לא מבינה אותי, לא רוצה אותי, שונאת אותי), מה היא משערת שהרגיש (כעס) וכיצד התנהג בפועל בעקבות צעקותיה (השתולל, צרח, בכה).
בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), אנחנו מסייעים למטופלים להבין את הקשר בין האירועים הפוקדים אותם לבין השפעתם על (1) תהליכים פנימיים כמו מחשבות, רגשות והתנהגות ו(2) על תהליכים חיצוניים מול הסביבה – כיצד ההתנהגות שלי משפיעה על האחר ואילו התניות נוצרות בתגובות השרשרת מולו. במהלך הטיפול, נשאף להגמיש ולהרחיב את האופן בו האדם תופס את המציאות, על מנת לנסות ולשנות את תגובות השרשרת עם הסביבה כך שתהיה יעילה ומספקת יותר (אפל, 2015; אפל, 2017; אפל, 2020א; אפל, 2023). באירוע המתואר, ניתן לראות כיצד התגובה הלא מווסתת של האם הובילה להחמרה בתגובות של הילד וזו בתורה משפיעה לרעה על הקשר ביניהם ומגבירה מצד אחד את המחשבות השליליות כלפי הילד ומצד שני את תחושת האשמה שלה. בעבודה עם האם נרצה לנרמל את התגובות שלה במצבי לחץ ולתת תוקף לחוויה הקשה שלה, אך לצד זאת נשאף גם לסייע לה בפתרון הבעיות ובתהליכי הוויסות שלה ושל הילד. לשם כך, נעזרנו במודל נת"ת.
מודל נת"ת (נרמול-תוקף-תקווה) (אפל, 2015; אפל, 2017; אפל, 2020ב; אפל, 2023) מתייחס לתהליך של תקשורת בינאישית, המאפשר לנו ליצור תחושה של קרבה, הבנה וחמלה גם בזמנים מורכבים ובמצבים קשים. מטרתו של מודל זה הוא להגביר את יכולת ההתמודדות והמסוגלות העצמית של הורים ודמויות משמעותיות, ובכך לאפשר להם להגיב, לתמוך ולסייע לילדים בזמני משבר, לטעת תחושת ביטחון, להפחית לחץ ובו בזמן להגביר אצל הילד מסוגלות עצמית, ערך עצמי, תקווה ותחושת שייכות לאחר.
מודל זה תומך בצרכים הבסיסיים של הילד להתקשרות בטוחה עם ההורים ו/או עם דמויות משמעותיות אחרות בסביבתו. הורה מיטיב נותן לילדו תחושה שמה שהוא עובר הוא נורמאלי, שהוא יכול להבין אותו ושיש מה לעשות כדי לשפר את המצב. בכך, הוא עשוי להגביר משמעותית את חוויית הביטחון של הילד ביכולת לסמוך על עצמו ועל ההורה שלו ולסייע רבות בתהליכי וויסות, הסתגלות והתמודדות.
המודל נשען על 3 צירים מרכזיים שנשאף להביאם לידי ביטוי עם הילדים ובכל מערכת יחסים עם אחר משמעותי:
1. נרמול הקשיים, המחשבות, הרגשות וההתנהגות – למשל, "מה שקורה לך קורה גם לאחרים במצבי לחץ"
2. תיקוף (ולידציה) לחוויה, לתחושות ולרגשות ברמה המילולית והבלתי מילולית – למשל, בעזרת חיבוק או מילים כמו, "זה הגיוני להרגיש ככה", "אפשר להבין את זה"
3. תקווה בחוויית שייכות, בחוויית המסוגלות ובחוויה שהדברים יסתדרו וישתפרו ושיימצאו הפתרונות שיקדמו אותנו לכיוון הרצוי – למשל, "אני אתך. מה יכול לעזור עכשיו?"
במקרה הנדון, במהלך הטיפול באם קיימנו משחק תפקידים על יישום מודל נת"ת מול בנה, אשר בעקבותיו היא יזמה עימו שיחה ברוח הדברים האלה: "מתוק שלי, המצב שלנו בארץ בימים האלה מאוד מתוח בגלל המלחמה וכולנו עוברים עכשיו תקופה לחוצה, גם אני (נרמול). אני ממש מבינה שאתה רוצה לצאת מהבית, לעשות כייף וללכת ללונה פארק. גם אני הייתי רוצה שזה יקרה (תוקף), אבל עכשיו זה זמן לא מתאים להתרחק מהבית. נצטרך לחכות ולראות מה קורה סביבנו. אבל עד שנוכל לעשות כייף מחוץ לבית, בוא נחשוב יחד על פתרונות אחרים של לעשות כייף בתוך הבית. אם נחשוב ביחד, אני בטוחה שנמצא רעיונות ממש טובים (תקווה)". בפועל, האם ובנה החליטו לבנות יחד "אוהל משחקים מגניבים": פרשו שמיכות ישנות בין הרהיטים ויצרו פינות של פעילויות שונות בתוך האוהל. השיח הזה הרגיע את הילד, הגביר את שיתוף הפעולה שלו והפחית את תחושות האשם של האם.
השלב הבא בטיפול כלל הסבר פסיכו-חינוכי לאם אודות הדברים החשובים ביותר במצב שכולנו נתונים בו, מצב של מתח, לחץ ואי וודאות מתמשכים. מה יכול לסייע לאם ולילדיה מול אירועי השעה ומה תפקידה בהגברת תחושת הביטחון ויכולת הוויסות של ילדיה. לצורך כך, נעזרתי בהסבר על תיאוריית ההתקשרות (Attachment Theory), אשר עוסקת במערכת היחסים שלנו עם הדמויות המשמעותיות מרגע הלידה ובהשפעתה על החוויה האנושית שלנו לאורך החיים וכיצד העקרונות של תיאוריה זו עשויים לסייע לנו בזמנים אלה.
בולבי, שפיתח את תיאוריית ההתקשרות (Bowlby, 1969/1982), גרס שההנעה לפעולה קשורה למטרות שעלינו להשיג כדי לשרוד, ומהפחד שמא לא נשיג אותן. החבירה של בולבי לחוקרים ההתנהגותיים בשנות השישים הולידה את המונח 'מערכות התנהגותיות' (Behavioral Systems) המורכבות ממטרה הסתגלותית שהיא מולדת ונלמדת, כמו חיפוש הגנה, אוכל או קרבה לזולת, והיא זו שמכניסה את המערכת לפעולה שאמורה לסייע להשיג את המטרות, באמצעות גירוי או סימן חברתי (Van Dijken, 1998). מערכות המוטיבציה ההישרדותית החשובות ביותר שלנו, לפי בולבי (1982), הן:
1. מערכת ההתקשרות – מערכת אשר נועדה לחפש קרבה לצורך הגנה כשיש גירויים של סכנה.
2. מערכת מתן העזרה – המשלימה של מערכת ההתקשרות, אשר נועדה לספק עזרה והגנה לאחר בשעת מצוקה, ובכך להפחית את סבלו.
לפי בולבי, כולנו נולדים עם מערכת התקשרות התנהגותית, אשר מניעה אותנו לחפש קִרבה לדמויות המשמעותיות המטפלות בנו – דמויות ההתקשרות, וזאת לצורך ביטחון והגנה, במיוחד כאשר אנו חווים איום ממשי על תחושת הביטחון שלנו. כאשר אנו חווים איום כזה, נפנה אוטומטית לדמויות ההתקשרות עד שנשיג תחושה של ביטחון. אם נצליח לחוות באופן עקבי תחושת ביטחון מדמויות אלו, נלמד כיצד לווסת את עצמנו וגם לסמוך על האחרים שבסביבתו שיתמכו בנו כשנזדקק להם.
כך, במהלך חיינו נוכל לתת אמון באחר ולהתקרב אליו ללא כל חשש. אך כדי שזה יקרה, הדמות המשמעותית לנו צריכה להיות רגישה אלינו ולהיענות לאיתותים ולרמזים של חיפוש קִרבה ותמיכה, להצליח להרגיע אותנו ולהקל על המצוקה שלנו (Bowlby, 1982). המודלים המנטליים הללו, אשר מתפתחים בשנות החיים הראשונות, יהיו אחראיים בהמשך החיים על תחושת הביטחון הבסיסית, על ההערכה העצמית, על יצירת קשרים רגשיים, על הציפיות שלנו מעצמנו ומסביבתנו ועל הרווחה הנפשית (Lee & Hankin, 2009; Suzuki & Tomoda, 2015).
ניתן לספק למטופלים הסבר הפסיכו-חינוכי של מערכת ההתקשרות באמצעות המעגל הבא (אפל, 2023):
לאחר ההסבר הפסיכו-חינוכי, חזרנו לעסוק בטיפול באירוע ה"לונה פארק", במטרה לבחון כיצד האם מאותתת על מצוקה (צועקת מילים קשות) ומה המענה שלו היא זקוקה (תמיכה, וויסות והרגעה). לאחר מכן, בדקנו כיצד הילד מאותת על תחושות של איום ומצוקה והאם ניתן לו מענה אשר מקנה תחושת ביטחון, או שמא ההפך – מגדיל את הסבל שלו. ראינו יחד כי כאשר הבן מאותת בצעקות ולא ניתן לו מענה מותאם, התוצאה היא הגברה משמעותית של הסבל, שכן אין כאב גדול מזעקה שלא נשמעת.
המטרה בשלב זה הייתה ליצור תחושה של ביטחון מול תנאים של לחץ ואי וודאות במציאות האכזרית שנכפתה על המשפחה, הכוללת התמודדות עם אובדן אנשים קרובים, היעדר אב, דאגה לשלומו, תחושת מצוקה קשה של האם, קושי בניהול קונפליקט וחוסר הביטחון בקשר עם הילדים. לפיכך, בדקנו כיצד ניתן להתבונן מחדש על האירוע הבודד שמדגים את תגובות השרשרת שנוצרו בין האם לבנה וכיצד ניתן להגיב כלפיו באופן מנרמל, מתקף ומעורר תקווה (בהתאם למודל נת"ת - לעיל).
בפועל, על מנת לעשות זאת, ההצעה היא לשאול את עצמנו, כיצד עוד ניתן להסתכל על הסיטואציה? כך, במקום מחשבה אוטומטית שאינה יעילה, נציע מחשבה חלופית, מיטיבה ומווסתת יותר. לדוגמא, במקום המחשבה האוטומטית של האם כלפי בנה שהוא נודניק וחושב רק על עצמו, ניתן להציע, בהתאם לתיאוריית ההתקשרות, כי "זה טבעי שילדים מבקשים, זה לא הופך אותם לאגואיסטים, זו דרכם לאותת וטוב שהוא יכול לבטא בקשות בצורה ברורה, גם אם היא לא נעימה". בהתאם, במקום המחשבה האוטומטית של האם כלפי עצמה שהיא אמא לא טובה, ניתן להציע מחשבה חלופית לפיה "לכל ההורים יש רגעי שבירה לפעמים, זה לא הופך אותי לאמא רעה". המחשבות החלופיות הללו הובילו את האם לרגשות חיוביים יותר כמו קבלה, אמפתיה וחמלה, אשר הובילו בתורם להתנהגות מיטיבה יותר מול הילד, כפי שהודגם קודם לכן בהפעלת מודל נת"ת. הנחנו שתגובה זו של האם תוביל את בנה לתפיסה אחרת ומיטיבה יותר של המציאות, כך שבמקום לחשוב ש"אמא לא מבינה אותי", או "אימא נגדי", העלולים להוביל להתקף זעם, הוא יוכל לחוות את אמא כמי שנוסכת בו ביטחון, שהיא בעדו, מבינה אותו ובעקבות כך להוביל להגברת ההתקשרות הבטוחה ולהתנהגות של שיתוף פעולה והיענות.
ο חיזוק החוסן הנפשי וכלים פרקטיים לטיפול במצבי לחץ
ο אוסף דר' נעמי אפל
ο טיפול בפוביה וב-OCD באמצעות חשיפה הדרגתית לקור
כדי להקל על האם לקלוט טוב יותר את האיתות של בנה ולתת מענה מיטבי לצרכים שלו וגם לצרכים שלה , נעזרנו במהלך הטיפול במודל מ"צ (אפל, 2023). מ"צ הם ראשי תיבות של המילים מרגיש/ה וצריכ/ה. מטרתם לזהות את החוויה הפנימית שלנו, את הרגשות שלנו ואת הרצונות והצרכים שלנו, ולאחר מכן להצליח לתקשר זאת החוצה בבטחה, ללא חשש, ללא תחושת אשמה ומבלי לפגוע באחר (אפל, 2023; אפל ואפל-ניסן, בהדפסה). מ"צ הם גם ראשי התיבות של "משטרה צבאית". נוכל להשתמש בדימוי הזה ולומר שיש לנו מעין שוטר פנימי שקולט איתות אינטרוספטי מהחוויה הפנימית שלנו ומפעיל אותנו בהתאם. התעלמות ממנו, כמו איפוק בהטלת שתן, עלולה להכאיב. לעיתים המ"צ שלנו עלול להיות בקונפליקט עם מ"צ של מישהו אחר, לכן עלינו ללמוד לתקשר זאת עם הסביבה שלנו, כל שכן עם ילדינו.
בטיפול בהורים יש חשיבות גדולה לדבר על המ"צ שלהם עצמם, מפני שפעמים רבות הורים נוטים לראות את הצרכים של ילדיהם לפני הצרכים שלהם. זה טבעי והגיוני, כי התפקיד שלנו הוא לשמור עליהם ולספק את הצרכים שלהם, אך בפועל לא נוכל לעשות זאת בצורה טובה אם לא נדאג למלא את הצרכים שלנו. כלומר, אנחנו הורים פחות טובים כאשר אנחנו לא ערים למ"צ שלנו – אם אנחנו דוחקים את הרגשות, את הרצונות ואת הצרכים האישיים שלנו, אנחנו עלולים לאבד את הקשר אל עצמנו ואפילו להזיק שלא במתכוון לילדים. אם ההורים נתונים רק לצרכי הילדים, לא יהיה לילדים מודל כיצד ניתן להתמודד עם מציאות מורכבת, וכיצד לקיים דיאלוג בין הצורך שלי לצורך של מישהו אחר (אפל, 2023).
כהורים, מוטלת עלינו המשימה למצוא את שביל הזהב ולנסות לאזן בין הצרכים שלנו לצרכים של הילדים שלנו. שביל הזהב הזה מתחיל ביכולת להיות קשובים ל"עמדת האני" (I position) שלנו, ל"הנכחה" שלנו. מן ההכרח לברר ולהנכיח בפני עצמנו את הרצונות ואת הצרכים שלנו, ורק אז להנכיח אותם גם לאחרים באופן שיקדם את הקשרים עמם. משפטים כמו: "אני כל כך אוהבת שאתה מסתכל לי בעיניים כשאני מדברת", "מוצא חן בעיני מה שאמרת" ו"אני לא אוהבת שמדברים אליי ככה" הם דוגמאות להנכחת המ"צ (אפל, 2023).
התהליך הכרוך ביכולת לאמוד איתות מתוך הגוף ומתוך החוויה האישית (אינטרוספציה), לתרגם אותה לצורך ברור ולהצליח להנכיח את הצורך הזה מול האחר, הוא תהליך מורכב על אחת כמה וכמה בעתות לחץ. מאז השבעה באוקטובר ולאחר מפגשים עם הורים וילדים רבים הנמצאים במצבי מצוקה, חיפשתי דרך להקל על תהליך זה ולהגביר את היכולת לאותת על קושי ולקבל מענה מדויק ככל האפשר בתנאים של לחץ. מתוך צורך זה פיתחתי את מודל זמן חשקני"ם אשר יאפשר קיצור דרך למ"צ, באופן שיקל על בני המשפחה בזמנים קשים אלו.
בזמנים של לחץ, קושי וכאב אנחנו זקוקים לרגיעה ולנחמה. כל אחד מאיתנו זקוק למשהו אחר שיעזור לו לווסת את עצמו ולחזור לתפקוד. על מנת לדייק את הצרכים שלנו בתהליך הוויסות, נוכל להפעיל את המ"צ (היכולת להבין את הרגש והצורך שלנו) וגם לתווך אותו לסביבה כך שנוכל לקבל מענה מותאם לצרכים שלנו. מודל זמן חשקני"ם בא לעזור לנו בתהליך הזה, כך שהוא מהווה מעין קיצור דרך לאותו שוטר פנימי שמאותת על רגשות וצרכים (מ"צ) (אפל ואפל-ניסן, בהדפסה).
חשקני"ם הם ראשי תיבות לפעולות וויסות פשוטות שאנחנו יכולים לעשות בזמנים קשים, לבד או עם דמות משמעותית כמו אבא, אמא, אחים, סבא, סבתא, דודים, חברים ואפילו עם אנשי צוות בבית הספר:
ח – חיבוק, ש – שרירים, ק – קפיצות, נ – נשימות, י – יצירה, מ – משחקיות (ומוזיקה)
זמן חשקני"ם מאפשר לבני המשפחה להיות מכוונים זה לצרכים של זה ולווסת את עצמם במשותף. היתרון בהסכם המשותף שנרקם בין בני המשפחה בהפעלת המודל הוא חיבור מדוייק למ"צ, לחוויית שייכות ולחיזוק התקשרות בטוחה המאפשרת להם לא להרגיש לבד בזמנים קשים ולסמוך זה על זה שייתנו מענה מדוייק לאיתות על קושי ומצוקה. לדוגמא, בעקבות המודל ניתן בקלות רבה יותר להביע צורך כמו "אני מצוברח וצריך זמן חיבוק".
יתרון נוסף בהפעלת זמן חשקני"ם הוא השימוש בוויסות ההדדי במענה לצורך, גם של הילדים אבל גם של ההורים ושל המשפחה כולה. בכל גיל אנחנו יכולים להיעזר במרכיבי המודל וכן לעזור לאחרים להרגיש טוב יותר. כאשר מלמדים את בני המשפחה את הרעיון של זמן חשקני"ם, מתרגלים את ששת המווסתים וכל אחד בוחר את החשק"ן האהוב עליו, כך שנוצרת שפה ייחודית לבני הבית וכל אחד יודע למה האחר זקוק בזמנים של לחץ. למשל, בדוגמא המתוארת מעלה, האם בחרה בזמן חיבוק ובנה בחר בזמן קפיצות. לאחר יום קשה, או כשיש מצב רוח רע, היא תוכל לבקש: "היה לי יום קשה, אני אשמח לזמן חיבוק" ואם לבנה היה יום קשה, היא תוכל להציע לו: "אתה רוצה שנעשה זמן קפיצות?" פעולות מסוג זה מסייעות לטפח את המ"צ ועשויות לחזק משמעותית את הקשר בין בני המשפחה בכלל ובין הורים לילדים בפרט.
כאשר ההתערבות הטיפולית נעשית מול ההורים, ללא נוכחות הילדים, יש חשיבות גדולה לאופן בו הם מציגים בפני ילדיהם את המודל ולכן ניתן לתרגל במהלך הפגישה לא רק את יישום המודל, אלא גם את ההסבר הניתן לילדים. להלן דוגמה אפשרית להסבר הפסיכו-חינוכי שהורים יכולים לתת לילדיהם:
"בזמן האחרון כולנו חווים לחץ ומתח בגלל שהמצב הוא לא מצב רגיל. גם אנחנו, ההורים, חווים את המתח הזה ולכן לפעמים אנחנו לא כל כך סבלניים ולא תמיד קשובים אליכם כפי שהיינו רוצים. זה קורה כי במצבים כאלה יש לנו במוח חלק שנלחץ מאוד (ההורים יכולים לשים יד על החלק התחתון של הראש – מעל העורף, ולבקש גם מהילדים לשים שם יד) – זה המוח הלחוץ שלנו וכשהוא נלחץ אנחנו מגיבים בלחץ, בצעקות, בבכי ובכל מיני תגובות שלפעמים הן לא נעימות לנו ולסביבה. למשל, אני (אחד ההורים) בזמן לחץ נוטה לכעוס ואפילו לצעוק וזה מאוד לא נעים לי וזה בטח לא נעים גם לכם. במצבים האלה למוח שלי יש חשק להירגע כי אני לא אוהב את ההתנהגות הזו שלי ואין לי כוונה לפגוע בכם. לאחרונה למדנו שיטה שמאוד עוזרת להרגיע את המוח הלחוץ ולהפעיל את המוח החכם שנמצא אצלנו מעל העיניים (אפשר ורצוי לשים יד על המוח הפרה פרונטלי – המצח). כדי לחזק את המוח החכם שלנו אנחנו זקוקים למעלית דמיונית מהמוח הלחוץ למוח החכם שעוזר לנו להסתדר ולהתמודד עם מצבים מלחיצים (אפל, 2015; אפל, 2017; אפל, 2023). לשיטה שלמדנו קוראים זמן חשקני"ם והיא עוזרת לנו לעלות במעלית הדמיונית מהמוח הלחוץ למוח החכם והיא גם עוזרת לנו להבין מה כל אחד מאיתנו צריך בזמן לחץ, כי כל אחד מאיתנו זקוק למשהו אחר. נספר לכם על השיטה, נדגים אותה ונתנסה בה ביחד וכל אחד מאיתנו יבחר את הדרך שהכי מתאימה לו להתמודד עם לחץ, כך שכולנו נדע מה יכול לעזור לכל אחד מאיתנו בזמנים שיותר קשה לנו".
במהלך השנה האחרונה נעשה שימוש רב במודל זה, והניסיון הקליני מלמד כי יש לו כמה יתרונות בולטים:
1. הפעלה בזמנים שבהם נדרש וויסות מהיר של המערכת הסימפתטית ומעבר למערכת הפרא-סימפתטית.
2. הגברת ההתקשרות הבטוחה בין הורים וילדים ודיוק באיתות ובמענה לצורך של כל בני המשפחה.
3. מודל יעיל של וויסות הורי מול הילדים.
4. הגברת תחושת השייכות המשפחתית ויצירת שפה ייחודית ומקרבת.
5. הגברת תחושת המסוגלות והפחתת המצוקה של ההורים והילדים בכלל ובזמני לחץ בפרט.
מגע הוא הרכיב השני ב"מודל חם-חם" (חיוך-מגע-חיזוק-מחמאה) (אפל, 2015; אפל, 2017; אפל, 2023; אפל ואפל-ניסן בהדפסה) והוא יוצר התניה לתחושות ביטחון ורגיעה כאשר המגע נעים לנו. זהו האקט החברתי הראשון שמרגיע תינוקות מרגע הגעתם לעולם, כאשר ההורה עירסל אותם בין זרועותיו, ליטף, חיבק ונישק (Keltner, 2009). מגע נעים על העור יוצר תקשורת חיובית בלתי מילולית ומשחרר את הורמון האוקסיטוצין (הקרוי גם הורמון האהבה) המסייע ליצירת תחושת אמון וביטחון, ובמקביל מפחית את רמת הורמון הלחץ קורטיזול. בנוסף להפחתה ברמות הקורטיזול, מגע נעים משחרר אנדורפינים, הידועים ביכולתם לשכך כאבים (Field, 1998) ומסייע גם בהפחתת דיכאון, לחץ וחרדה (Packheiser et al., 2024). זאת ועוד, מגע חשוב עד כדי כך, שאם אינו ניתן באופן מספק הוא עלול לפגוע בנו לאורך כל החיים. ילדים שלא זכו למגע מספק הראו יותר קשיים ביכולות החברתיות וביכולות הלמידה והזיכרון, וכמבוגרים התקשו יותר להפגין אמפתיה (Banissy, 2023).
מבין צורות המגע השונות, לחיבוק סגולות ייחודיות בשל כיסוי שטח פנים גדול יותר מסוגי מגע אחרים (כמו טפיחה על השכם, לחיצת יד, אחיזת ידיים), המגבירים תחושות של חום וקרבה לאחר. בשל כך יש לחיבוק יכולת מידית לגרום לעלייה ברמת האוקסיטוצין ולירידה ברמות הקורטיזול ובכך להפחית מצוקות פיזיות ופסיכולוגיות (Sumioka et al, 2013) ואפילו להפחית את הסיכויים להידבק במחלות (Cohen et al, 2015). חיבוק של הורים לילדיהם מגביר התקשרות בטוחה ומרגיע את המערכת הלימבית, המקושרת להגברת העוררות הפיזית והרגשית מול מצבי איום. המסר הבלתי מילולי שהילד מקבל מהחיבוק הוא שההורה בעדו, אכפתי כלפיו ואוהב אותו ולכן ניתן לסמוך עליו, להירגע ולהפחית לחץ (אפל, 2015; אפל, 2023).
הורמון האוקסיטוצין המשתחרר בזמן החיבוק מגביר חוויה זו עוד יותר ומסייע בחוויות של חיבור, שייכות ואמון בהורה. בשל יתרונותיו הרבים חיבוק מקדם בריאות פיסית ונפשית בכל גיל ולאורך שנים (Rogers-Jarrell, Eswaran & Meisner, 2021) וכשאינו זמין מצד אחרים, מתברר שגם חיבוק עצמי, בדומה לחיבוק מאחרים מצליח להפחית את רמות הקורטיזול ולהגביר חוסן נפשי (Dreisoerner et al., 2021). במודל זמן חשקני"ם נציע חיבוק ארוך בין הורה לילד של 20 שניות לפחות, לשחרור מיטבי של הורמון האוקסיטוצין. כמו כן, ניתן לתרגל גם תנועה איטית וקלה מצד לצד בזמן החיבוק, אשר עשויה להעצים את חוויית הסנכרון והזרימה המשותפת בין ההורים לילדים.
כבר לפני כ-100 שנים הוכח הקשר בין כיווץ שרירים למתח נפשי, כאשר אדמונד ג'ייקובסון שחקר את הקשר הזה טען ש"אנחנו חושבים עם השרירים" וכי כיווץ שרירים הוא תגובה נורמלית לפחד, מתח וחרדה (Jacobson, 1938). ג'ייקובסון מצא כי מתח נפשי מלווה במתח בשרירים וכי גם במצב שבו הגוף רגוע לחלוטין, כל דמיון ו/או מחשבה שלילית ומלחיצה גורמת לתגובות מידיות בפעילות השרירים. עקרון זה עובד גם להפך, כאשר מופחת הלחץ בתהליכי הדמיון והחשיבה, נוצרת הרפייה בשרירים.
בעקבות תוצאות אלה פיתח ג'ייקובסון טכניקה של הרפיית שרירים הדרגתית (Progressive Muscle Relaxation- PMR), המסייעת לזהות תחושת כיווץ והרפיה ומאפשרת להפחית מתח שרירים, לחץ דם, קצב נשימה ופעימות לב, כדי להביא את הגוף לרגיעה ולהפחית חוויות של מתח, לחץ וחרדה. הרפיית השרירים ההדרגתית הראתה לאורך השנים יעילות גבוהה ביותר בהפחתת מתח וחרדה, כאבים בכלל וכאבי ראש בפרט, קשיי שינה ומצבים רפואיים שונים (Harorani et al., 2020; McCallie et al., 2006).
בעקבות הרפיית השרירים ההדרגתית שפיתח ג'ייקובסון, פיתח Koeppen הרפייה הדרגתית עבור ילדים המתבססת על כיווץ והרפייה של שמונה קבוצות שרירים המלוות בדימויים מעולם הילדים (Koeppen, 1974), למשל:
• כיווץ ידיים – "דמיינו שאתם מחזיקים לימון ביד ימין. תסחטו אותו חזק. נסו להוציא ממנו את כל המיץ. תרגישו את המתח ביד ובזרוע שלכם בזמן שאתם סוחטים את הלימון. עכשיו תפילו את הלימון. שימו לב לתחושה בשרירים כשהם רפויים..."
• כיווץ זרועות וכתפיים – "דמיינו שאתם חתולה פרוותית ועצלה. אתם רוצים להתמתח. הושיטו את הזרועות שלכם קדימה. תרימו אותן גבוה מעל ראשכם. תרגישו את המתיחה בכתפיים. תמתחו את עצמכם עוד יותר גבוה. עכשיו תנו לידיים שלכם ליפול לצדדים. שימו לב לתחושת הרפיון והשחרור בכתפיים שלכם..."
(ס. שפירא תרגמה טכניקה זו לעברית וניתן למצוא את ההרפיה המלאה באתר מכון שיטות)
בהתבסס על יעילות הרפיית השרירים ההדרגתית, פותחו טכניקות רבות שהרחיבו את אפשרויות ההרפיה ובהם גם הרפיה יישומית (Applied Relaxation - AR) של Öst אשר מערבת כיווץ של קבוצות שרירים גדולות בו זמנית (Öst, 1988). הרפיה זו נמצאה יעילה מאוד להפעלה בזמן אמת, שכן היא קלה ליישום ומאפשרת לגוף להירגע במהירות, למשל במקרים של התקפי חרדה וחרדה מוכללת (Hayes-Skelton et al., 2013) והיא אף נמצאה יעילה יותר מPMR- בטיפול בהפרעת פאניקה (Öst, 1988).
במודל זמן חשקני"ם, ההצעה היא להתנסות בהפעלה משותפת של כיווץ שרירים, כאשר ההורה והילד עומדים זה מול זה. ניתן להתנסות בטכניקות השונות – כיווץ לימונים בידיים או כל קבוצת שרירים אחרת בשפה המותאמת לילדים (Koeppen), כיווץ הגוף כולו (Öst) או מתיחה ושחרור באמצעות תרגילים משותפים כמו אחיזת ידיים ומתיחתן במשותף.
באחת המשפחות בהן טיפלתי, תרגלנו את ההרפייה היישומית של Öst ובזמן כיווץ השרירים המשותף הכנסנו גם כיווץ בפנים עם ההנחיה לעשות את הפרצוף הכי מכווץ והכי מצחיק. הילד בן ה-8 בחר את כיווץ השרירים כווסת בזמן לחץ ואמר: "זה הכי כיף והכי מצחיק, זה החשק"ן הכי שווה". אחותו בת ה-6 בחרה לעומת זאת בחיבוק ארוך כווסת המרכזי בזמן לחץ מול אמא. שבוע לאחר תרגול זמן החשקנ"ים התברר שבזמן שהייתה אזעקה והם נכנסו לממ"ד, אחיה הגדול הציע לה לעשות את ה"כיווץ-פרצוף" והיא נענתה בשמחה וזה הפך להיות הווסת המשותף לשני האחים.
ככלל, פעילות גופנית נמצאה כמפחיתה מצוקה, תסמיני דיכאון, חרדה ולחץ ללא קשר למגדר, גיל, עיסוק בספורט או נטייה חרדתית (Taylor, 2001). מבין עשרות פעילויות גופניות שונות, פעילות אירובית קצרה (כמו קפיצות, ריצה וכדומה) נמצאה כיעילה ביותר להפחתת לחץ וחרדה (Singh et al., 2022) בשל היכולת שלה לווסת במהירות תהליכים באמיגדלה, לעכב שחרור קורטיזול בתגובה למצב מלחיץ ולווסת את הדופק ואת צריכת החמצן שמשפיעים לטובה, בין היתר, על מצב הרוח והתגובה הגופנית למצבי סטרס.
מחקרים רבים הוכיחו את יעילות הפעילות הגופנית ובפרט פעילות אירובית בהגברת החוסן הפיזי והנפשי ושיפור משמעותי ברווחה הנפשית בכלל ובאופן ספציפי, במצבים של דיכאון, חרדה והפרעות שינה אצל מבוגרים (Oberste et al, 2020; Guszkowska, 2004; Kandola et al, 2018; Biddle, 2016; Passos et al, 2012) ואצל ילדים ובני נוער (Kandola et al, 2020; Kimantienė et al, 2018; Jewett et al., 2014; Constantini et al, 2021). גם בקרב תלמידי כיתות ה'-ו' בעוטף עזה נמצא קשר בין רמת הפעילות הגופנית לבין דיווח על רמות החרדה שחוו הילדים, טרם השבת השחורה (שחף ושלג, 2020).
במחקר שערכנו באוניברסיטת ת"א עם התפרצות הקורונה ב-2019 (Constantini et al, 2021), נמצא כי מתבגרים שהמשיכו להשתתף בתכניות ספורט מקוונות הראו רמות משמעותית גבוהות יותר של חוסן פיזי ונפשי לעומת קבוצת הביקורת. עם זאת, התברר לנו כי אין זה מספיק להפעיל את הגוף בלבד, שכן היחסים עם המדריך המבוגר היוו את אחד הגורמים החשובים ביותר בהגברת החוסן.
מודל זמן חשקני"ם מספק מענה הולם לממצאים אלה ומאפשר להרוויח בו זמנית פעילות אירובית והגברת התקשרות בטוחה בין הורה לילד או בין אחים. בתהליך ההתנסות במרכיבי המודל ובחירת מנגנון הוויסות המועדף בזמן לחץ, בני המשפחה מתנסים בהחזקת ידיים תוך כדי עשרים קפיצות במקום. בזמן הזה ניתן לספור יחד את מספר הקפיצות או לומר מילים המעודדת את הפעולה כמו "קפיץ-קפוץ". הנסיון הקליני של החודשים האחרונים מראה כי ילדים הנוטים לאימפולסיביות, חוסר שקט והיפר-אקטיביות, נוטים לבחור בווסת זה להפחתת הלחץ, המסייע להם גם כשהם לבד וגם כשהם עם בני המשפחה.
אחת האסטרטגיות המרכזיות להפחתת חרדה ומעבר מהמערכת הסימפטית הסוערת למערכת הפרא-סימפתטית הרגועה יותר בגוף, היא תרגול של נשימה (אפל, 2020). נשימה, מבין כל התופעות הקשורות למערכת הסימפתטית, נעשית בצורה המודעת ביותר לאדם ונחשבת לכזו שקל יחסית לשלוט בה. האמיגדלה הנדרכת במצבים מאיימים כדי להבטיח יכולת הישרדות, מפעילה את מערכת העצבים הסימפתטית אשר פועלת לטובת תגובות מיידיות במצבי לחץ, חירום ומתח, תוך הכנת הגוף לתגובת הילחם או ברח (Fight or Flight). מצב זה גורם לעלייה בלחץ הדם, בקצב הלב ובאספקת הדם לשרירים. במקביל, מעכבת המערכת הסימפתטית את פעולות המערכת המנוגדת לה – מערכת העצבים הפרא-סימפתטית, שאחראית לפעולות הרגעה ושימור כשהגוף נמצא במנוחה.
בזמן לחץ וחרדה, עוררות המערכת הסימפתטית משפיעה על כל המערכות בגוף ובפרט על הנשימה, שנעשית מהירה יותר ושטחית יותר (Lum,1981). ככל שגדלה החרדה שהאדם חווה, כך מתגבר קצב הנשימה והוצאת האוויר בנשיפה מתקצרת (Masaoka & Homma, 1999; Masaoka & Homma , 2001). אך, הקשר הזה הוא דו כיווני כך שכאשר מפריעים לאדם בקצב נשימתו הרגוע, עולות אצלו תחושות של חרדה (Peper & MacHose, 1993).
על מנת לסייע לילדים ולהורים להפוך את פעולת הנשימה המודעת לחוויה נעימה ומקרבת שתורמת במקביל לוויסות מערכות הגוף, נתרגל איתם "זמן נשימה" (אפל, 2018) – זהו תרגיל קצר, משחקי ויעיל שמאפשר מעבר מהיר ממערכת העצבים הסימפתטית למערכת העצבים הפרא-סימפתטית הרגועה יותר. בפועל, הדבר נעשה כך שכאשר אנחנו מצהירים בקול רם: "זמן נשימה" כל הנוכחים (ההורים והילדים) מרימים ידיים למעלה תוך כדי שאיפה גדולה של אויר, החזקתו בבטן למשך 2 שניות והורדה איטית של הידיים תוך כדי השמעת צליל משותף (למשל באמצעות האות ס' או ש' – סססס או שששש). השמעת הצליל המשותף תורמת לתחושת שייכות ומאפשרת מעקב אחר אורך הנשיפה. כאשר אנחנו מתרגלים את התרגיל הזה בעת טיפול משפחתי, המטרה היא להאט בהדרגתיות עוד ועוד את קצב הנשיפה.
במודל זמן חשקני"ם נבחרה באופן מכוון נשימה אחת עמוקה ולא תרגול נשימה סדור המוכר לצורך הרפיה, בשל העובדה שאחוז לא מבוטל מהאנשים עלול לפתח חרדה במצב הרפיה (Relaxation Induced Anxiety - RIA). כלומר, באופן פרדוקסלי תרגולי הרפיה שונים (כמו נשימה או הרפיית שרירים), במקום להביא לרגיעה, נחווים כאירוע מאיים ומביאים לזינוק בעוררות שלילית, הגברת הלחץ ופעילות המערכת הסימפתטית, עלייה בקצב הלב, בקצב הנשימה, בכיווץ שרירים, בהגברת מחשבות קטסטרופליות, חווית אימה מאיבוד שליטה ומחוויית החרדה עצמה (Braith et al., 1988; Kim & Newman, 2019; Norton et al., 1985; Luberto et al., 2012).
כך למשל בקרב נבדקים הסובלים ממתח כרוני נמצא כי אצל 30.8% שעסקו בהרפיית שרירים מתקדמת (PMR) ו-53.8% שעסקו במדיטציה התגברה החרדה באופן משמעותי (Heide & Borkovec, 1983). זו גם הסיבה לכך שבתרגול של "זמן שרירים" נבחר כיווץ והרפיה של אזור שרירים אחד או הגוף כולו, בניגוד להרפיית השרירים ההדרגתית של ג'ייקובסון, המובילה להרפיה כללית של הגוף ועלולה להגביר חרדה אצל חלק מהאנשים.
"זמן נשימה" יכול להיבחר כווסת על ידי מי מבין המשפחה בזמן לחץ, אבל יכול גם להוות פעילות שבשגרה. בספר "לדוג ענן" (אפל, 2018), מוצעת פעילות כזו לוויסות מהיר של בני המשפחה ויצירת התניה חיובית לתהליכי וויסות. מדי שבוע נבחר מכריז שאחת לשעה (או יותר) קורא בקול "זמן נשימה", ובזמן הזה בני הבית מתורגלים לקחת נשימה עמוקה, להחזיק את האוויר שתי שניות ולנשוף לאט החוצה עם צליל שהוסכם מראש. לא משנה מה עושה כל אחד ואחד מבני המשפחה, כשיש הכרזה, כל בני הבית משתתפים ב"זמן הנשימה" והצליל הנבחר נשמע מכל עבר. מעבר לתהליך הוויסות המתקבל בתרגיל זה, נוצרת חוויית שייכות, הבנה ושפה משותפת וייחודית שתורמת לקרבה בין בני המשפחה.
מעל ל-30% מהמטופלים מתקשים לנהל שיח מילולי על מצבי מצוקה. אומנות בכלל וציור בפרט עשויים להנגיש חומרים מנטליים מבלי לגרום לחרדה משתקת, בעיקר בקרב ילדים ונוער (Braito, et al, 2021). מבין סוגי האומנויות החזותית והסימבולית מתברר שלשימוש בציור וצביעה של מנדלות יש סגולות ייחודיות בהקלה על רגשות שליליים ובהפחתת דיכאון וחרדה (Palmer, Dowrick & Gunn, 2013) על ידי הכוונת קשב ממוקד ומדיטטיבי (Kersten & van der Vennet, 2010; Curry & Kasser, 2005; Carsley & Heath, 2018). עוד מתברר כי צביעה מובנית של תבנית גיאומטרית מורכבת כמו מנדלה יעילה מאוד לאנשים הסובלים מחרדה והיא מפחיתה חרדה יותר מצביעה חופשית (Curry & Kasser, 2005).
באופן דומה, ציורי מנדלות משפיעים לטובה על הרווחה הנפשית של הסובלים מ-PTSD והיא מומלצת כחלופה לעיבוד אירועים טראומטיים בקרב מטופלים שנרתעים או אינם מסוגלים לדבר או לכתוב על חוויותיהם (Henderson, Rosen & Mascaro, 2007). זאת ועוד, מתברר שצביעה משותפת של מנדלה מגבירה באופן משמעותי את הרווחה הנפשית של האדם אף יותר מצביעה אינדבידואלית (Liu et al, 2020).
במהלך החודשים האחרונים התוודעתי לכוחה של צביעה משותפת של מנדלות ב-2 מקרים:
במקרה אחד, במהלך טיפול באמא שאיבדה את בתה ולא מצאה את נפשה וגם לא הייתה מסוגלת לדבר על חוויותיה, הדפסתי מנדלה לצביעה והתחלנו לצבוע אותה יחד לאחר ששאלתי: "מאיפה את רוצה להתחיל ומאיפה את רוצה שאני אתחיל?" הצביעה המשותפת, כמעט ללא מילים, אפשרה אט אט את השיח על בתה שעסקה רבות באמנות. היא החלה לצבוע מנדלות גם בבית ודיווחה על שיפור במצב הרוח. כשבדקתי איזו חוויה יש לה במהלך הצביעה אמרה: "כל הגוף שלי נרגע, המוח נרגע, זה מסיח את דעתי ונותן לי חופש ומנוחה מהמחשבות שלא פוסקות ואז כשאני רואה את מה שיצא, את החיבורים בין הצבעים השונים, אני לרגע אחד אפילו מרוצה".
במקרה אחר, אב חד הורי לזוג תאומים בני 6 קיבל הסבר פסיכו-חינוכי על מודל "זמן חשקני"ם" ואמר שנראה לו שבתו תבחר בצביעת מנדלות ובנו יבחר בזמן קפיצות. ואז אמר: "אני לא יודע לצייר. זה כל כך רחוק ממני. אם היא תבחר לצבוע מנדלות, מה אעשה?" הסברתי את היתרון של צביעת מנדלות שלא דורשת שום ידע מקדים והתנסינו בחדר בצביעה משותפת. בפועל, האב צדק. כאשר הציג בפני ילדיו את המודל סיפר להם שהוא בוחר ב"זמן חיבוק" ושאל במה הם בוחרים כשקשה להם. בנו, שקרוב אליו יותר ונוהג לשחק אתו כדורגל, בחר בזמן קפיצות ואילו בתו בחרה ב"זמן יצירה". הוא נסע אתה לקנות חוברות של מנדלות לילדים, חוברות צביעה של פיות וחדי קרן והמון מדבקות. באחד הימים הסוערים שלה הציע: "את רוצה שנעשה ביחד זמן יצירה?" הבת הופתעה ושאלה: "שנינו ביחד?" הם צבעו יחד והדביקו מדבקות ולאחר פרק זמן בתו אמרה לו: "אבא, אולי אתה רוצה זמן חיבוק?". זמן חשקני"ם הפך לשפה מיטיבה בקשר ואיפשר תהליכי וויסות מותאמים לכל אחד מבני המשפחה.
אחת ההתנהגויות ההוריות המרכזיות אשר מאפשרת הגברה של חוסן נפשי אצל הילד והתקשרות בטוחה בין הורים וילדים קשורה ליכולת לשחק (אפל, 2022; אפל, 2023). הדחף לשחק הוא מנגנון הישרדותי נוירו-ביולוגי והוא בעל תרומה משמעותית להתפתחות תקינה של המוח ולהצלחה בלימודים, פתרון בעיות, חילוף תפקידים, הפנמת כללים, חשיבה מחוץ לקופסה, חשיבה גמישה ורב־ממדית, כמו גם תחושת קרבה ושייכות עם הסובבים, תחושת תקווה, חוסן נפשי ויכולת להתמודדות יעילה במצבי לחץ (Brown & Vaughan, 2009) וזה נכון לא רק לגבי ילדים. היכולת לשחק מגבירה רגשות חיוביים ורווחה נפשית גם אצל מבוגרים (Shen & Masek, 2023; Farley et al., 2021; Lubbers et al., 2023).
מרכיב מהותי במשחק, המקושר בפני עצמו במחקר להגברת החוסן הנפשי של הילדים וליצירת התקשרות בטוחה בין הורים לילדים, הוא המשחקיות (Playfulness), המתייחסת ליכולת לעבור מהעולם המאורגן, הנוקשה והמחייב לעמדת "כאילו" (Lester & Russel, 2010). המאפיינים ההתנהגותיים והרגשיים של משחקיות מתייחסים להתנהגות ספונטנית המבטאת הנאה, שובבות, הומור, סקרנות, דמיון ויצירתיות שאינם קשורים לפרס או לניצחון המאפיינים את המשחק המאורגן, אלא לעצם ההשתתפות בחוויה אקטיבית המלווה בעונג רב או בסיפוק כאשר לילד יש שליטה מלאה במציאות, בעצירתה לרגע, בשחרור מחוויות של מתח ולחץ, בביטוי יצירתיות וביצירת שפה ייחודית התורמת ליחסי קרבה, הרגעה וביטחון בקשרים עם אנשים קרובים (אפל, 2015; אפל, 2017; אפל, 2018; אפל, 2022; אפל וזוהר, 2021 ;Cohen & Gadassi, 2018; Cohen & Bamberger, 2021).
משחקיות היא משתנֶה רב־משמעות לחוסן הנפשי של ילדים גם בתנאים של לחץ ואי־ודאות. במהלך מגפת הקורונה וגם בזמנים של לחץ קיצוני כמו בעת מלחמה, משחקיות אפשרה לילדים בניית נרטיב קוהרנטי (הגיוני) ומעורר תקווה והתמודדות מיטיבה עם מצבי מצוקה באמצעות מעבר מתפקיד פאסיבי לאקטיבי, התנסות דמיונית של העצמי עם כוחות ויכולות, הבניית חוויות בכדי להגביר תובנה ומשמעות והפיכת חוויות שליליות לצפויות יותר דרך חזרה ושליטה (Cohen & Bamberger, 2021; Cohen & Gadassi, 2018).
השגת היכולת למשחק סימבולי, בעיקר במצבי איום, דורשת מעורבות של מבוגר תומך שמאפשר לילד לחוות קשר בטוח תוך וויסות של עוררות רגשית והתנהגותית, ובליווי חוויה של שליטה וחשיבה אופטימית. באופן כללי, קשר מסוג זה עם מבוגר אחד לפחות הוא הגורם החשוב ביותר בקידום החוסן הנפשי של הילד. במובן זה, להורים יש תרומה מכרעת בקידום החוסן הנפשי של ילדיהם במצבים מגוונים בהם נדרשת תגובה מותאמת לאיום והפרעה בחיים (Cohen & Bamberger, 2021; Masten & Narayan, 2012).
ניתן להדגים את חשיבות המשחקיות בשיחה שנערכה עם ילדים מעוטף עזה אותם פגשתי בשבת השחורה ולאחריה, שלא הבינו מה קורה פרט לכך ש"הרעים מעזה פתחו במלחמה".
"איך קוראים לרעים?" שאלתי.
"נו... הרעים מעזה", הם ענו.
"אתם יודעים איך קוראים לארגון של הרעים?" שאלתי.
"לא", הם ענו.
"קוראים להם חמאס", אמרתי.
"זה כמו חמסה", אמר אחד הילדים והציע שנעשה המון המון חמסות נגד חמאס ונחלק לכל ילדי ישראל.
ציירנו את כפות הידיים שלהם וגזרנו עשרות כפות ידיים. הם צבעו אותם והוסיפו בכתב על הציורים בקשה לעשות שלום ("תעשו שלום בבקשה. תודה!"). לאחר מכן, הם ביקשו לחלק את החמסות לכל הילדים וכשהבינו שזה בלתי אפשרי כרגע, הציעו לפרסם את זה בפייסבוק. הדבקנו חלק מהחמסות על בריסטול גדול, צילמנו והפצנו בפייסבוק. מחוויית בלבול, לחץ וחוסר אונים עברו הילדים לחוויה של משמעות, כוח, מסוגלות ותרומה לחברה.
יחד עם זאת, ניכר היה שהם חווים תסמיני לחץ וחרדה שהתבטאו בין השאר בקשיי וויסות ניכרים והימנעות מיציאה מהבית, גם אם קצרה מאוד. לאחר פרק זמן, כאשר ברור היה שבאזור בו אנו נמצאים כעת אין סכנה, הצעתי להם ללכת איתי לגן השעשועים.
"לא. מסוכן בחוץ. אולי יבואו מחבלים. אולי תהיה אזעקה", הם אמרו.
"יש עכשיו מקומות שעדיין מסוכן להסתובב בחוץ. אבל כאן, באזור שלי, אנחנו מוגנים ואין סכנה. מה יעזור לכם להרגיש מוגנים?" שאלתי. הם ענו שהם לא יודעים.
כדי לסייע להם בתהליך החשיפה ליציאה מהבית נעזרנו בספר הילדים "המכל הסודי של סבא ג'מיקו" (אפל, 2003) ובמיוחד ב"מגן הקסמים" המופיע בו. הספר עוסק בפיתוח סוגים שונים של מיומנויות שליטה עצמית: שליטה עצמית פתוחה (המכל הסודי) ושליטה עצמית סגורה (מגן הקסמים). תפקידו של מגן הקסמים הוא להגביר בין השאר תחושת כוח, מסוגלות ומוגנות. שאלתי אותם אם ירצו ליצור מגן כזה ולכתוב עליו משפט קסמים שייתן להם כוח מיוחד. הבאתי חולצות ישנות מהארון וכתבנו עליהן מאחור את משפטי הקסם שבחרו ("צבא ישראל" ו"פנדה המלך"). הילדים קשרו את שרוולי החולצות על צווארם והפכו ל"גיבורי על" עם מגן קסמים ומשפט קסמים. לאחר מכן, הצעתי שנבחר שיר שהם אוהבים ורקדנו יחד עם המגנים ששומרים עליהם כדי "שיהיה לנו המון כוח לצאת ביחד לגן השעשועים".
שילוב של משחקיות עם מוסיקה נמצא יעיל בהגברת הוויסות הרגשי והרווחה הנפשית (Dingle et al., 2021; Walker, 2021). השמענו מוסיקה, רקדנו יחד ויצאנו כולנו לשחק בגן השעשועים. התהליך המשחקי בשילוב מוסיקה, ריקוד ותנועה הגבירו את יכולת הוויסות, את המסוגלות העצמית ואת החשיפה לגירוי מעורר החרדה כמו היציאה לגן השעשועים.
ההתערבות שהופעלה עם גיבורי העל הקטנים מבוססת על מודל BID (Breathing- Instruction- Doing) (אפל, 2020א) שעודכן בעקבות המלחמה כך שבמקום נשימה כמווסת עיקרי של המערכת הסימפטתית, ניתן לשלב כל אחד מהחשקני"ם כווסת מקדים לתהליך החשיפה לגירוי שממנו אנחנו נמנעים:
1. Breathing – נשימה או כל ווסת אחר מבין החשקני"ם
2. Instruction – משפט קסם (הוראה עצמית) כמו "גם כשיש פחד – אנחנו ביחד"
3. Doing – ביצוע חשיפה לגירוי המאיים (שאינו מסוכן)
כדי להגביר את תהליכי הוויסות ולהעצים את תפיסת המסוגלות העצמית, יש חשיבות רבה ללוות את התהליך במשפט קסם שהוא למעשה הוראה עצמית שתומכת ביכולת ההתמודדות (למשל, "אני גדול– אני יכול"). כאשר התהליך הזה נעשה באופן משחקי עם אחרים ובמיוחד עם דמויות ההתקשרות, ניתן לשלב אמירה משותפת ומעצימה (למשל, "אנחנו ביחד בלי פחד") אשר תורמת עוד יותר לתחושת הביטחון ויכולת ההתמודדות.
כחצי שנה לאחר פרוץ המלחמה, במהלך טיפול בהורים עם 4 ילדים קטנים שפונו מביתם ועברו טלטלה גדולה ברמה הזוגית והמשפחתית ניסינו בין השאר להגביר משחקיות במשפחה בכמה דרכים. כך למשל הונחו בני הזוג להשמיע מוזיקה למשך כעשר דקות בשעות אחר הצהריים ולרקוד יחד עם הילדים ובנוסף כל אחד מבני המשפחה עשה תנועות שהאחרים צריכים היו לחקות. הפעילות המשותפת הזו אפשרה חוויה של שחרור ממתח, צחוק והנאה של כל בני המשפחה. דוגמה נוספת הייתה לשחק מחבואים בתוך הבית ואת המשחק "אחת שתים שלוש דג מלוח". מדובר במשחקים משותפים ומהנים, ללא צורך בריכוז או תכנון מקדים. פעילויות אלה ועבודה עם מסרים של נת"ת (נרמול-תוקף-תקווה) ומודל זמן חשקני"ם שינו את האווירה בבית ואת תפיסת המסוגלות ההורית מול הילדים.
בשיחה משפחתית על מודל זמן חשקני"ם, הדגימו ההורים בפני הילדים את מרכיבי המודל. האם סיפרה שהחשקן האהוב עליה בזמן לחץ הוא זמן נשימה, האב שיתף שמעדיף זמן חיבוק ואז הם ביקשו מהילדים לבחור את הווסת המועדף עליהם בזמנים של קושי. הצעיר מבין האחים בחר בזמן חיבוק, הבכור מביניהם בחר בזמן שרירים וסחיטת לימונים, אחות אחת בחרה בזמן קפיצות ואחות נוספת בחרה בשיר אהוב ו"ריקוד משוגע" המתלווה אליו (משחקיות). בני המשפחה יצרו יחד סיסמה סודית המשלבת תנועת גוף ייחודית (לקוח מתוך "משחק כל הכבוד", אפל, 2015; אפל, 2023) שמגבירה את חוויית השייכות המשפחתית. בני המשפחה, בעידוד ההורים, בחרו את הסיסמה המהווה למעשה הוראה עצמית משותפת: "אנחנו חזקים ועפים לשחקים". הסיסמה שולבה עם מחיאת כף בין בני המשפחה ותנועת מעוף של ציפור. בזמני קושי ומצוקה, בהתאם למודל BID הופעל הווסת האישי, נאמרה הסיסמה המשפחתית ובוצעה המשימה הנדרשת. המשפחה שיתפה כיצד הדבר מסייע להם בעיקר בשעות הערב, המאופיינות במשימות רבות הנדרשות לסגירת היום, עם פוטנציאל לקשיים רבים יותר בתהליכי הוויסות וההיענות לשיתוף פעולה.
עובדת סוציאלית מומחית ומדריכה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי, מנהלת מכון שיטות וראש המגמה לטיפול פרטני, הורי, זוגי ומשפחתי בתוכנית הישראלית להכשרת מטפלים בגישה ההתנהגותית קוגניטיבית בתל השומר. חברת סגל ומרצה בביה"ס לבריאות הציבור בפקולטה לרפואה באוניברסיטת ת"א.
אפל, נ. (2003). המכל הסודי של סבא ג'מיקו. אוניברסיטת ת"א, הוצאת רמות. הוצאה מחודשת – שיטות הוצאת ספרים.
אפל, נ. (2013). זיזי וללי מגלות מהי חברות. הוצאת אח, קרית ביאליק.
אפל, נ. (2015). לדבר CBT עם הורים וילדים – מדריך למטפל ההתנהגותי-קוגניטיבי. הוצאת אח, קריית ביאליק.
אפל, נ. (2017). כוחו של CBT בטיפול זוגי – טיפול התנהגותי-קוגניטיבי בקונפליקטים זוגיים. הוצאת אח, קריית ביאליק.
אפל, נ. (2020א). חרדת בחינות – טיפול התנהגותי-קוגניטיבי על פי מודל זה"ב. שיטות הוצאת ספרים.
אפל, נ. וזוהר, א. (2021). עץ הפלאים של לוני. שיטות הוצאת ספרים.
אפל, נ. (2020ב). יוצאים מהסגר: 3 שלבים בשיח הורה-ילד בחזרה לשגרה. בטיפולנט.
אפל, נ. (2022). על נזקי השימוש של הורים בסמארטפון ועל משחקיות כתשובה מיטיבה. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 13 פברואר 2022 מאתר בטיפולנט.
אפל, נ. (2023). הגרעין שיודע – טיפול התנהגותי קוגניטיבי על פי מודל זה"ב בערך העצמי. שיטות הוצאת ספרים.
אפל, נ. אפל-ניסן, ה. (בהדפסה). אבקת הקסמים של הלב. שיטות הוצאת ספרים.
Banissy, M. (2023). When We Touch: Handshakes, hugs, high fives and the new science behind why touch matters. Orion, UK
Berretz, G., Cebula, C., Wortelmann, B.M., Papadopoulou, P., Wolf, O.T., Ocklenburg, S., et al. (2022) Romantic partner embraces reduce cortisol release after acute stress induction in women but not in men. PLoS ONE, 17(5)
Biddle, S. (2016). Physical activity and mental health: evidence is growing. World Psychiatry, 15(2):176-7
Bowlby, J. (1982 [1969]). Attachment and loss – Vol. 1. Attachment (2nd ed.). New York: Basic Books
Braith, J.A., McCullough, J.P. & Bush, J.P. (1988). Relaxation-induced anxiety in a subclinical sample of chronically anxious subjects. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 19, 193–198
Braito, I., Rudd, T., Buyuktaskin, D., Ahmed, M., Glancy, C., & Mulligan, A. (2021). Review: systematic review of effectiveness of art psychotherapy in children with mental health disorders. Irish Journal of Medical Science, 191(3), 1369–1383
Brown, S., & Vaughan, C. (Collaborator). (2009). Play: How it shapes the brain, opens the imagination, and invigorates the soul. Avery/Penguin Group USA
Carsley D., Heath N. L. (2018). Effectiveness of mindfulness-based colouring for test anxiety in adolescents. Sch. Psychol. Int., 39, 251–272
Cohen, E., & Bamberger, E. (2021). ‘Stranger-danger’ – Israeli children playing with the concept of ‘Corona’ and its’ impact during the COVID-19 pandemic, International Journal of Play, 10:4, Pp. 420-436
Cohen, E., & Gadassi, R. (2018). The Function of Play for Coping and Therapy with Children Exposed to Disasters and Political Violence. Current Psychiatry Reports, 5; 20(5):31
Cohen, S., Janicki-Deverts, D., Turner, R. B., & Doyle, W. J. (2015). Does Hugging Provide Stress-Buffering Social Support? A Study of Susceptibility to Upper Respiratory Infection and Illness. Psychological Science, 26(2), 135-147
Constantini, K., Markus, I., Epel, N., Jakobovich, R., Gepner, Y. & Lev-Ari S. (2021). Continued Participation of Israeli Adolescents in Online Sports Programs during the COVID-19 Pandemic Is Associated with Higher Resilience. International Journal of Environmental Research and Public Health.; 18(8):4386
Curry, N. A., & Kasser, T. (2005). Can coloring mandalas reduce anxiety? Art Therapy, 22(2), 81–85
Dingle, G. A., Sharman, L. S., Bauer, Z., Beckman, E., Broughton, M., Bunzli, E., Davidson, R., Draper, G., Fairley, S., Farrell, C., Flynn, L. M., Gomersall, S., Hong, M., Larwood, J., Lee, C., Lee, J., Nitschinsk, L., Peluso, N., Reedman, S. E., . . . Wright, O. R. L. (2021). How do music activities affect health and well-being? A scoping review of studies examining psychosocial mechanisms. Frontiers in Psychology, 12, Article 713818
Dreisoerner, A., Junker, N.M., Schlotz, W., Heimrich, J., Bloemeke, S., Ditzen, B. & van Dick, R. (2021). Self-soothing touch and being hugged reduce cortisol responses to stress: A randomized controlled trial on stress, physical touch, and social identity. Comprehensive Psychoneuroendocrinology,8.
Farley, A., Kennedy-Behr, A. & Brown T. (2021). An Investigation Into the Relationship Between Playfulness and Well-being in Australian Adults: An Exploratory Study. Occupational Therapy Journal of Research,41(1):56-64
Field, T. M. (1998). Touch Therapy Effects on Development. International Journal of Behavioral Development, 22(4), 779-797
Guszkowska, M., (2004). Effects of exercise on anxiety, depression and mood. Psychiatria polska 38 (4), 611-620
Harorani, M., Davodabady, F., Masmouei, B. & Barati, N. (2020). The effect of progressive muscle relaxation on anxiety and sleep quality in burn patients: A randomized clinical trial. Burns, 46(5):1107-1113
Hayes-Skelton, S. A., Roemer, L., Orsillo, S. M., & Borkovec, T. D. (2013). A Contemporary View of Applied Relaxation for Generalized Anxiety Disorder. Cognitive Behavior Therapy, 42(4), 292–302
Heide, F. J., & Borkovec, T. D. (1983). Relaxation-induced anxiety: Paradoxical anxiety enhancement due to relaxation training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(2), 171–182
Heinrichs, M., Baumgartnera, T., Kirschbaumb, C. & Ehlerta, U. (2003). Social support and oxytocin interact to suppress cortisol and subjective responses to psychosocial stress. Biological Psychiatry, 54(12), 1389 – 1398
Henderson, P., Rosen, D., & Mascaro, N. (2007). Empirical study on the healing nature of mandalas. Psychology of Aesthetics, Creativity, and the Arts, 1(3), 148–154
Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Oxford, England: University of Chicago Press
Jewett, R., Sabiston, C.M., Brunet, J., O'Loughlin, E.K., Scarapicchia, T. & O'Loughlin, J. (2014). School sport participation during adolescence and mental health in early adulthood. J Adolescent Health,55(5):640-4
Kandola, A., Vancampfort, D., Herring, M., Rebar, A., Hallgren, M., Firth, J. & Stubbs, B. (2018). Moving to Beat Anxiety: Epidemiology and Therapeutic Issues with Physical Activity for Anxiety. Curr Psychiatry Rep, 24;20(8):63
Kandola, A., Lewis, G., Osborn, D.P.J., Stubbs, B. & Hayes, J.F. (2020). Depressive symptoms and objectively measured physical activity and sedentary behavior throughout adolescence: a prospective cohort study. Lancet Psychiatry, 7(3):262-271
Keltner, D. (2009). Born to be good: The science of a meaningful life. W W Norton & Co
Kersten, A., & van der Vennet, R. (2010). The Impact of Anxious and Calm Emotional States on Color Usage in Pre-drawn Mandalas. Art Therapy, 27(4), 184–189
Kim, H., & Newman, M. G. (2019). The paradox of relaxation training: Relaxation induced anxiety and mediation effects of negative contrast sensitivity in generalized anxiety disorder and major depressive disorder. Journal of Affective Disorders, 259, 271–278
Kimantienė, L., Čižauskas, G., Marcinkevičiūtė, G., & Treigytė, V. (2018). Effects of an eight-month exercise intervention programme on physical activity and decrease of anxiety in elementary school children. Baltic Journal of Sport & Health Sciences, 111(4), 23-29
Koeppen, A. S. (1974). Relaxation training for children. Elementary School Guidance & Counseling, 9(1), 14–21
Lee, A., & Hankin, B. L. (2009). Insecure attachment, dysfunctional attitudes, and low self-esteem predicting prospective symptoms of depression and anxiety during adolescence. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 38(2), 219–231
Lester, S., & Russell, W. (2010) Children’s Right to Play: An Examination of the Importance of Play in the Lives of Children Worldwide. The Hague: Bernard van Leer Foundation
Liu, C., Chen, H., Liu, C.Y., Lin, R.T. & Chiou, W.K. (2020). Cooperative and Individual Mandala Drawing Have Different Effects on Mindfulness, Spirituality, and Subjective Well-Being. Front Psychol, 9;11:564430
Luberto, C., Cotton, S. & McLeish, A. (2012). Relaxation-induced anxiety: predictors and subjective explanations among young adults. BMC Complementary Medicine and Therapies, 12 (1), O53
Lubbers, K., Cadwallader, J., Lin, Q., Clifford, C. & Frazier, L. D., (2023). Adult Play and Playfulness: A Qualitative Exploration of its Meanings and Importance, The Journal of Play in Adulthood 5(2), 1-19
Lum, L. C. (1981). Hyperventilation and anxiety state. Journal of the Royal Society of Medicine, 74, 1-4
Masaoka, Y., & Homma, I. (1999). Expiratory time determined by individual anxiety levels in humans. Journal of applied physiology, 86(4), 1329-1336
Masaoka, Y., & Homma, I. (2001). The effect of anticipatory anxiety on breathing and metabolism in humans. Respiration physiology, 128(2), 171-177
Masten, A.S. & Narayan, A.J. (2012). Child Development in the Context of Disaster, War, and Terrorism: Pathways of Risk and Resilience. Annual Review of Psychology, 63, 227-257
McCallie, M. S., Blum, C. M., & Hood, C. J. (2006). Progressive muscle relaxation. Journal of human behavior in the social environment, 13(3), 51-66
Norton, G.R., Rhodes, L., Hauch, J. & Kaprowy. E. (1985). Characteristics of subjects experiencing relaxation and relaxation-induced anxiety. J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry 16, 211–216
Oberste, M., Medele, M., Javelle, F., Lioba Wunram, H., Walter, D., Bloch, W., Bender, S., Fricke, O., Joisten, N., Walzik, D., Großheinrich, N. & Zimmer, P. (2020). Physical Activity for the Treatment of Adolescent Depression: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Physio, 19;11:185
Öst, L-G. (1988). Applied relaxation vs progressive relaxation in the treatment of panic disorder. Behavior Research and Therapy, 26(1):13–22
Packheiser, J., Hartmann, H., Fredriksen, K. et al. (2024). A systematic review and multivariate meta-analysis of the physical and mental health benefits of touch interventions. nature human behavior, 8, 1088–1107.
Palmer, V. J., Dowrick, C., & Gunn, J. M. (2013). Mandalas as a visual research method for understanding primary care for depression. International Journal of Social Research Methodology, 17(5), 527–541
Passos, G.S., Poyares, D., Santana, M.G., D'Aurea, C.V., Youngstedt, S.D., Tufik, S. & de Mello, M.T. (2011). Effects of moderate aerobic exercise training on chronic primary insomnia. Sleep Med,12(10):1018-27
Peper, E., & MacHose, M. (1993). Symptom prescription: Inducing anxiety by 70% exhalation. Biofeedback and self-regulation, 18(3), 133-139
Rogers-Jarrell, T., Eswaran, A., & Meisner, B. A. (2021). Extend an Embrace: The Availability of Hugs Is an Associate of Higher Self-Rated Health in Later Life. Research on Aging, 43(5-6), 227-236
Shen, X., & Masek, L. (2023). The playful mediator, moderator, or outcome? An integrative review of the roles of play and playfulness in adult-centered psychological interventions for mental health. The Journal of Positive Psychology, 1–14
Singh, B., Olds, T., Curtis, R., Dumuid, D., Virgara, R., Watson, A., Szeto, K., O'Connor, E., Ferguson, T., Eglitis, E., Miatke, A., Simpson, C.E. & Maher, C. (2023). Effectiveness of physical activity interventions for improving depression, anxiety and distress: an overview of systematic reviews. Br J Sports Med, 57(18):1203-1209
Sumioka, H., Nakae, A., Kanai, R. et al. (2013). Huggable communication medium decreases cortisol levels. Scientific Reports 3, 3034
Suzuki, H., & Tomoda, A. (2015). Roles of Attachment and Self-Esteem: Impact of Early Life Stress on Depressive Symptoms among Japanese Institutionalized Children. BMC Psychiatry, 15, 8
Taylor, A.H., (2001). Physical Activity and Psychological Well-Being. Routledge, Taylor & Francis Group publishes
Walker, C. (2021). Providing the Opportunity to Access Playfulness in Music Therapy with Adults in a Partial Hospital Program: The Implementation of a Method. Expressive Therapies Capstone Theses, 468
Van Dijken, S. (1998). John Bowlby: His Early Life: A Biographical Journey into the Roots of Attachment Theory. Free Association Books, London
