לימור דר ובעריכת סיוון בר און
שילוב הבודהיזם בתוך עולם הטיפול הנפשי אינו חדש, ורווח למדי בקליניקות רבות (למשל, גישת ה-ACT, מיינדפולנס ומדיטציה וכו'). באופן מפתיע, רק לאחרונה החלו עקרונות בודהיסטיים לחלחל אל תחום הטיפול בהפרעות פסיכיאטריות. במאמר זו תוצג גישת "הדיאלוג הפתוח", המציעה שינוי רדיקלי ומבורך בהתייחסות לטיפול בפסיכוזה ברוח עקרונות אלה. במרכזה עומד טיפול קהילתי מבוסס-צרכים לבעיות נפשיות אקוטיות, אשר מציעה לראשונה למטופלים הסובלים מהפרעות על הרצף הפסיכוטי את האפשרות לקבלת טיפול אפקטיבי, שאינו דורש את הרחקתם מהחברה ה"נורמטיבית". בכך, טיפול זה מבקש להקטין את הנזק שמקורו בסטיגמות חברתיות וכן פגיעה בדימוי העצמי של המטופל. גישה זו, אשר התפתחה בפינלנד וקנתה לה שם בזכות אחוזי הצלחתה הגבוהים בטיפול במטופלים פסיכיאטריים מורכבים, הינה חלק מזרם הולך ומתרחב בעולם הטיפול בתחלואה נפשית, ששם דגש על טיפול רגשי התייחסותי ואינטגרטיבי בפסיכוזה. בכך, היא מציעה אלטרנטיבה למודל הרפואי הקלאסי, אשר ברובו מבוסס-תרופות, ובמקומו מבקשת לראות במצב הפסיכוטי כחוויה נפשית בעלת משמעות נרטיבית בעולמו הפנימי של המטופל, ואת תפקידו של המטפל כעד ובן לווייה אמפתי בתהליך ההחלמה. במאמר זה יסקרו ערכי היסוד המנחים את המטפל בשיטת "הדיאלוג הפתוח", וכן יישומם בתוך היחסים הטיפוליים. זאת ועוד, יידון בהרחבה הדמיון של גישה זו למושגים מרכזיים בתורת הנפש הבודהיסטית, כגון "חמלה" ו"זיקת הגומלין". המאמר הנוכחי מבוסס על השתתפות בסמינר מבואי בן שלושה ימים שעסק בעקרונות הגישה ונערך בישראל באפריל 2018.
גישת "הדיאלוג הפתוח" החלה להתפתח בשנות השמונים של המאה העשרים, במחוז ישנוני בלפלנד המערבית, בבית החולים הפסיכיאטרי המקומי – Keropuds Hospital ובחסותה של מערכת הבריאות הציבורית. הצוות בבית החולים היה מתוסכל מאוד מהמצב של החולים הפסיכיאטרים, זאת לאור תוצאות הטיפול בהם שהיו בלתי משביעות רצון, בלשון המעטה. מטופלים רבים היו חוזרים לאשפוז בתופעת "הדלת המסתובבת", ולא מצליחים לחזור למעגל תפקודי נורמטיבי. על כך נוספה הסטיגמה החברתית הקשה, שראתה במחלות הנפש כקללה שנגזר על החולים לשאת למשך חייהם. המצב העגום העיב על החולים ומשפחותיהם, כמו גם על הצוות הפסיכיאטרי, שהוביל לניסיונות הראשונים לבצע שינוי בגישה ובפרקטיקה של הטיפול בפסיכוזה (מתוך הרצאתה של מיה קורטי בישראל, אפריל 2018).
מחקרים שבוצעו באותה התקופה מלמדים כי אותו ניסיון נואש צלח בצורה יוצאת דופן; במחקר רחב היקף אשר בחן את יציבותן של תוצאות הטיפול בפסיכוזה אקוטית בטיפול קהילתי "בשיטת הדיאלוג הפתוח", נסקרו שלוש קבוצות של מטופלים לאורך השנים 1992–2005 (Seikkula, Alakare & Aaltonen 2011). הממצאים מעידים כי בכל שלושת הקבוצות, למעלה מ-70% מהמטופלים לא חוו אפיזודה פסיכוטית נוספת בשנתיים שלאחר ההתקף הראשוני. כמו-כן, יותר מ-80% מהמטופלים לא סבלו מתסמינים פסיכוטיים כלשהם בשנתיים שלאחר האפיזודה הראשונה, ואחוז דומה מתוכם דיווח כי השתלבו במסגרות לימודיות ותעסוקתיות שונות. תוצאות אלו נותרו יציבות גם 10 שנים מאוחר יותר.
במחקר אורך השוואתי אשר התפרסם לאחרונה (Aaltonen et al, 2018), השוו החוקרים בין מטופלים שלקו בפסיכוזה ראשונה וטופלו בשיטת הדיאלוג הפתוח, לעומת כאלה שטופלו במסגרות אחרות של בריאות הנפש בפינלנד. נמצא כי לאורך 19 שנים, מטופלים בשיטת הדיאלוג הפתוח נזקקו לפחות אשפוזים חוזרים (40% בלבד, לעומת 90% בקבוצת הביקורת) וכן לקצבת נכות (33% לעומת 61% בקבוצת הביקורת). התוצאות ממשיכות להיות מרשימות גם בנוגע לשימוש בתרופות פסיכיאטריות, כאשר קרוב לכלל המשתתפים בקבוצת הביקורת קיבלו תרופות פסיכיאטריות בשלב כלשהו של הטיפול (97.3%), לעומת המטופלים בדיאלוג הפתוח, אשר רק מחציתם נזקקו לטיפול תרופתי. בסוף תקופת המעקב, 36% מהמשתתפים בדיאלוג הפתוח דיווחו על נטילת תרופות, זאת לעומת 81% בקבוצת הביקורת. ההצלחה המוכחת של השיטה, כמו גם החדשנות שהיא מציעה בטיפול בפסיכוזה (קרי, טיפול מחוץ לגבולות בית החולים ומבלי לנתק את המטופל ממערכת התמיכה שלו ומהקהילה), הביאו לפרסומה והטמעתה ברחבי הגלובוס.
אחד המאפיינים הייחודיים של גישת הדיאלוג הפתוח הינו התרגול הרדיקלי של שוויוניות, המתבטאת בקבלת החלטות משותפת עם המטופל, וכן וויתור מוחלט על האוטוריטה המקצועית במצב שאנו מגדירים כאקוטי וסוער, כזה שגורר לעיתים קרובות שלילת חירויות משמעותית (נטילת תרופות בכפייה, סגירה והרחקה, ואף לעיתים קשירות והגבלה פיזית). מהפכה זו מצביעה על שינוי תפישתי אדיר ומוכנות לבצע חקירה אמיצה של הקשר בין האופן שבו אנשי המקצוע פוגשים אנשים במשבר נפשי והסביבה האנושית שאנו מספקים עבורם, לבין התפתחות והחרפה של הפסיכוזה, ההחלמה והריפוי. מבחינה זו, לוקחת גישת הדיאלוג הפתוח חלק במהפכה של ממש, המתרחשת בשנים האחרונות בתחום הטיפול בפסיכוזה. רבים מאיתנו נחשפו לרוחות השינוי הללו במחוזותינו בדמותם של ה"בתים המאזנים", אשר מיישמים באופן פעיל את ערכי הדיאלוג הפתוח. על כך נוספה הקמתו הרשמית של ארגון "דיאלוג פתוח ישראל", אשר עתיד להציע הכשרה לאנשי מקצוע בשנה הבאה.
המודל הטיפולי של "דיאלוג פתוח" מושתת על מספר עקרונות יסוד אשר מנחים את הפרקטיקה וההתערבות טיפולית:
עבודה טיפולית בשיטת ה"דיאלוג הפתוח" שמה דגש על טיפוח איכויות של הקשבה, תגובה ורפלקציה מעמדה התייחסותית, א-הירארכית, ולא שיפוטית. עמדה זו מושתתת על ההבנה שהתנאים לטרנספורמציה בטיפול הדיאלוגי דורשים הקשבה למה שקורה "כאן ועכשיו". כדי שהנוכחות תהייה מלאה ומאפשרת, על המטפלים להגיע למפגש ללא תאוריות, הנחות וידע קבוע מראש – בכלל זה אבחנות ופרשנויות. כל אדם, כל משפחה וכל סיטואציה הם ייחודיים, וניסיון לעבוד על פי אג'נדה או פרוטוקול ידועים מראש יכולים לפגוע ביכולתו של המטפל והמטופל ליצור מרחב של "דיאלוג פתוח". זאת ועוד, התגובה של המטפלים בשיטה ה"דיאלוגית" צריכה לכלול שלושה מרכיבים: חזרה על מילותיו של המטופל, תגובת המטפל, וכן תגובתם של המשתתפים לתגובתו של המטפל. במובן זה, תגובה של המטפל נחשבת "דיאלוגית" אם היא מקדמת את יכולתו של כל אחד מהמשתתפים להרגיש שקולו נשמע, מובן ובעל תוקף, ואם היא מאפשרת אינטרקציה דיאלוגית בין שאר המשתתפים בפגישה. התגובה נשארת נאמנה למה שקורה "כאן ועכשיו", וצריכה להיות קודם כל אנושית ורק אחר כך מקצועית. ברוח זו, יש ניסיון להשתמש במילותיו ובדימוייו של המטופל. בכך, המטפלים מנסים ליצור סביבה סקרנית שאינה מעבירה ביקורת, מאבחנת או מתייגת, ואינה טוענת לדעת "איך צריך להיות". לכן, הצוות מונחה על ידי כבוד לחווייתו של המטופל (גם אם פסיכוטית), ועל ידי ניסיון כן לחפש משמעות אמיתית בדבריו (Olson, Seikkula, & Ziedonis, 2014).
שלב נוסף בתהליך ההתערבות הוא הרפלקציה, אשר מתחילה בחיזוקים לכוחות של המטופל ומשפחתו, למשאבים שגוייסו לטובת הטיפול ולכוונה המיטיבה של הנוכחים. הרפלקציה היא פנמנולוגית ולא פרשנית, כלומר, המטפל מתאר את חווייתו הסובייקטיבית בפגישה (למשל, באמצעות שימוש באמירות כמו " אני תוהה אם...", "נראה לי ש...", "איני בטוחה אך ייתכן ש..."). הרפלקציה יכולה גם לכלול דימויים ותחושות גוף של המטפל. הרפלקציה של הצוות המטפל מתקיימת בתוך חדר הטיפול, בנוכחות המטופל ומשפחתו ("כשג'ודית אמרה ש....חשבתי ש....."). במובן זה, היכולת לרפלקציה בטיפול הדיאלוגי באה לידי ביטוי ביצירת שיח פתוח, שקוף, ונטול ג'רגון מקצועי בין אנשי המקצוע, בנוכחותם של המטופל ומשפחתו אך ללא השתתפותם הפעילה. על שינוי מהותי זה בשיח המקצועי ניתן ללמוד מדבריה של מיה קורטי, מחלוצות הגישה, אשר סיפרה בסדנא שנערכה בישראל כי כאשר היא יוצאת מפגישה טיפולית ונותרו לה דברים להגיד לקולגה שלה, הן מבינות כי לא עשו עבודה דיאלוגית טובה מספיק (מתוך סדנה עם מיה קורטי, ישראל, אפריל 2018).
מתוך היכרותי עם הפילוסופיה הבודהיסטית, ומתוך שילוב של תורת הנפש הבודהיסטית בתוך עבודתי הקלינית עם נפגעי נפש, נוכחתי להבין כיצד תהליך הריפוי והטרנספורמציה שמבקש ה"דיאלוג פתוח" ליישם דומה לתרגול מדיטציה ואימון התודעה בדרך הבודהה. תרגול וטיפול אף נראו לי במהלך הסדנה כשזורים זה בזה ומזינים זה את זה, באופן שמיטיב עם המטפל והמטופל כאחד. עם זאת, נותרת השאלה האם אכן ניתן לחולל שינוי במצבים פסיכוטיים דרך אימון התודעה?
התפישה הבודהיסטית מעודדת אותנו להסתכל על חוויות נפשיות כאל תהליך מנטלי שאותו ניתן לחקור יחד עם האדם הסובל ממנו, ובתוך הקשר רחב של קבלת מנעד החוויות האנושיות. הריפוי מושתת על ההנחה כי לאדם ישנה יכולת להתבונן בעולמו הנפשי, וכי ההתבוננות עצמה הינה למעשה חלק משמעותי מתהליך הריפוי (פלד, 2007). מיינדפולנס ושיטות מדיטציה נוספות הינן טכניקות המעודדות אותנו לפתח את היכולת להתבונן בחווייה ולחקור אותה. מתוך ההתבוננות במה שקורה עכשיו, נולדות תובנות מעמיקות המרחיבות את תפישת העצמי והעולם. תובנות אלו אינן פרשניות, אלא תוצאה של ידיעה הנוצרת מתוך ראייה נכוחה. מכאן, שעמדה פנומנולוגית שאינה פרשנית, כפי שמיושמת במפגשים דיאלוגיים, מייצרת את מרחב ההתבוננות הטרנספורמטיבי בעבור כל אחד מהמשתתפים בפגישה, ותורמת להווצרותו של מרחב משותף שיש בו אפשרות לריפוי.
המציאות, על פי תורת הבודהה, אינה אלא מארג אינסופי של זיקות בין כל התופעות הנמצאות בהשתנות מתמדת. כל תופעה היא תוצאה של זיקת גומלין ותלות הדדית בין כל התופעות כולן. המושג "תלות גומלין" מקפל בתוכו את ההבנה כי כל התופעות הטבעיות, כולל אלו האנושיות, הינן חלק מתופעה אחת שלובה הנמצאת בהשתנות מתמדת ובתלות הדדית מלאה עם כל הסובב אותה. מכאן, שאין תופעה טבעית שעומדת בפני עצמה ואינה תלויה בהמצאותן של תופעות אחרות: "דבר אינו קיים כשלעצמו, במנותק מכל שאר התופעות ובאופן בלתי משתנה, לא הפרח בשדה, לא השמש במסלולה ולא האני" (טל, 2006). מתוך הבנה זו, ההצטרפות של הצוות למשפחה ולמטופל ב "דיאלוג פתוח" אינה אלא כניסה למערכת הקשרים והזיקות שמרכיבות את המארג הסביבתי והפסיכולוגי של המטופל. הגישה המערכתית וההסתכלות הפנמנולוגית, שהם אבני היסוד בטיפול הדיאלוגי, בנויות למעשה מאותם רכיבים המיושמים בתרגול מדיטציה: נוכחות והתבוננות לא שיפוטית במה שקורה עכשיו. התובנה צומחת מתוך המרחב ההתבוננותי שנוצר בפגישה. היכולת של המטפל ומשפחתו לייצר מרחב פתוח ולחקור אותו באופן בלתי שיפוטי, מתגלה כבעלת משקל והשפעה רבה על תהליך הטיפול ותוצאותיו.
"התרופה" אותה הציע הבודהה לבעיית הסבל אינה עשייה כלשהי, כי אם עמדה חומלת. בתורת הנפש הבודהיסטית, נתפשת החמלה כצורתה הנשגבת של האהבה וכאיכות שיכולה להקל על הסבל ואף להעלימו כליל. בעמדה החומלת אין הבדל כה גדול בין הסובל למסייע; מתוך ההבנה שכולנו חלק ממארג אינסופי של זיקות וקשרים, הרי שכל חלקי המארג נמצאים באותו סטטוס. ההזדהות מבוססת על תחושת הדמיון העומדת בבסיס הקיום האנושי. ה"אני" ו"האתה" אינם מוקד ההתרחשות, אלא המרחב המשותף שהם חולקים. המרחב הזה, שהוא היחסים הבינאישיים, הוא יצירה משותפת שנמצאת בהתהוות מתמדת.
לאורה של תפישה זו, מתגלה הסיוע הפסיכיאטרי שניתן דרך המודל הרפואי רחוק מאוד, והרי שהוא יוצא מנקודת הנחה שישנו הבדל מהותי בין הסובל, ה"חולה", למסייע, ה"רופא". חשוב לזכור כי כאשר אנחנו רואים עצמנו שונים מהאדם הסובל, אנחנו בהכרח ניצבים מולו בעמדת עליונות – אנחנו רואים עצמנו כ"בריאים יותר", "יודעים יותר", "מאוזנים יותר" או "בטוחים יותר" ממנו. לעומת זאת, נראה כי "הדיאלוג הפתוח" מבקש מהמטפל האידיאלי להיות בתודעה חומלת; היכולת של המטפל לראות את הדומות בינו לבין המטופל ולשים עצמו בנעליו, מבנה את הכניסה לעולמו ממקום צנוע, משתתף ונטול מעמדות. זהו שיתוף שנוצר דרך היותנו אנשים החולקים חוויית קיום אנושית, והרי שהסבל הוא חלק מהחוויה המשותפת, כמו גם החמלה. המטפל נוכח עם ההבנה שלא הסבל ולא החמלה שייכים לו או למטופל, אך מעצם ההשתתפות הבלתי שיפוטית בעולמו של האחר, נוצרת בתוך המרחב חמלה שיכולה להקל על הסבל.
אם כן, חמלה היא טרנספורמטיבית ומרפאה מעצם היותה. לכן, לא מפתיע כי מטפלים רבים מכל גווני הקשת מציעים ברוחב לב למטופליהם חמלה, הכלה, ויכולת להתמודד עם הלא נודע כחלק מתהליך הטיפול. עם זאת, הבאת איכויות אלו לטיפול באדם פסיכוטי, באופן שאינו מתעדף את הידע המקצועי של אנשי הצוות על פני המטופל ומשפחתו, מציב את המטפלים בפני אתגר מורכב יותר. אתגר זה מצריך אמון רב, אי שיפוטיות, ושימת האגו המקצועי בצד ברמה העולה על זו הנדרשת בטיפול בנוירוטיים – זאת לאור אופייה הכאוטי, האסוציאטיבי, והבלתי קוהרנטי של החוויה הפסיכוטית. כאן נדרשת מהמטפל היכולת להוביל את "ספינת הטיפול" אל חוף מבטחים בים סוער וגבה-גלים, מה שדורש מיומנות גבוהה ויכולת להשתהות בתוך חוויה רגשית שיכולה להיות מטלטלת גם עבורו. על כן, מתבקשת החמלה לעלות במקרים כאלה רמה נוספת; ההסכמה לקבל את חווייתו של המטופל הפסיכוטי כפי שהיא מתרחשת בהווה מבלי לנסות לשנות אותה, לשפוט אותה ולתייג אותה. ובלשון "הדיאלוג הפתוח", לשאת מצב של אי ודאות.
הניסיון הקליני והממצאים המדהימים העולים משימוש בשיטת ה"דיאלוג הפתוח" מעידים כי ישנה חשיבות רבה לסביבה הטיפולית שנוצרת בין המטפל והמטופל, גם ובייחוד במצבים של משבר פסיכוטי, והיא אולי הגורם המכריע ביותר בהצלחת הטיפול. עם זאת, יש לזכור כי הסביבה הטיפולית מושפעת באופן רדיקלי מהעמדות, הערכים ותפישת עולמו של המטפל. היכולת לעבוד עם מטופלים פסיכוטיים באופן דיאלוגי, פתוח ומקבל אינה מתפתחת דרך קניית ידע מקצועי בלבד, ומזמינה את המטפל לחקירה עמוקה ומאתגרת של תפישת עולמו, אמונותיו ורגשותיו. חקירה שכזו אינה יכולה להשאר בתוך המימד התאורטי בלבד, ועל כן הבנה בתורת הנפש הבודהיסטית והתרגול שהיא מקדמת יכולות להיות כלי בידיו של המטפל הדיאלוגי בעבודה עם מצבים פסיכוטיים. בתור מי שמטפלת ומלווה אנשים במצב פסיכוטי ופוסט-פסיכוטי כבר שנים רבות, כולי תקווה שרעיונות אלו יוטמעו בתוך עולם הטיפול בהפרעות נפשיות ויובילו לשינוי באופן שבו אנו מבינים ומטפלים בפסיכוזה, כיחידים וכחברה.
לימור דר (MA, MSW) היא בוגרת לימודי פסיכותרפיה באקדמיה ללימודי פסיכותרפיה אינטגרטיבית בשילוב אומניות-IATE, לונדון, וכן הנחיית קבוצות במכון TAVISTOCK ובעלת תואר שני בעבודה סוציאלית. היא מטפלת פרטנית ומשפחתית בעלת נסיון רב שנים, המתמחה בטיפול בהתמכרויות, טראומה, משברים פסיכוטיים ומשברים רוחניים, אשר מרבה לשלב בין שיטות, תאוריות, ופילוסופיות מהמזרח ומהמערב. ממייסדות "דיאלוגיה - טיפול ביתי ממשבר להחלמה".
Bergstrm, T., Seikkula, J., Alakare, B., Mהki, P., Kצngהs-Saviaro, P., Taskila, J. J., & Aaltonen, J. (2018). The family-oriented Open Dialogue approach in the treatment of first-episode psychosis: nineteen–year outcomes. Psychiatry Research.
Olson, M., Seikkula, J., & Ziedonis, D. (2014). The key elements of dialogic practice in open dialogue: Fidelity criteria. The University Massachusetts Medical School, Worcester, MA.
Seikkula, J., Aaltonen, J., Alakare, B., Haarakangas, K., Kernen, J., & Lehtinen, K. (2006). Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies. Psychotherapy Research, 16(02), 214-228.
טל, א, 2006, בודהיזם מבוא קצר: תל אביב, הוצאת נאפה.
קורטי,מ. הרצאה "דיאלוג פתוח", אפריל 2018. נדלה מתוך: http://opendialogue.itaykander.com/mia-18-lecture/פלד, א. 2007, להרבות טוב בעולם: תל אביב, הוצאת רסלינג.
