רותי גרוסמן
בתחילת טיפול פסיכותרפי פוגש המטופל לעיתים קרובות תחושות מורכבות של בושה, מבוכה, וחרדה. זאת, אל מול ציפייה, כמוסה או מדוברת, ממי שמתיישב על כיסא המטופל: להיחשף ולקלף שכבות, תוך שיתוף באירועי חיים מורכבים, ובתחושות פנימיות. המאמר Opening Up: Clients’ Inner Struggles in the Initial Phase of Therapy של Gøril Solberg Kleiven, Aslak Hjeltnes, Marit Råbu & Christian Moltu משנת 2020, יכול לשפוך אור על החוויה התוך-אישית המורכבת של מטופלים בשלבים המוקדמים של תחילת טיפול, שבמקרים רבים נשארת שתוקה.
במסגרת המאמר שאת סקירתו נביא כאן, מביאים הכותבים ממצאים של מחקר איכותני המבוסס על ראיונות עומק שקיימו עם מטופלים, וצפייה משותפת בהקלטות וידיאו של מפגשיהם הטיפוליים. מתודולוגיה זאת נועדה לאפשר למטופלים גישה קרובה ככל הניתן לתחושות שעלו בהם במהלך הטיפול, ואפשרות לשחזר אותן בפני המראיין. בנוסף, הסקירה תציג את הסיבות המרכזיות שעלו מהראיונות לקושי להיפתח בתחילת טיפול, ואת המשמעויות הקליניות שעשויות להיות להן עבור המטופלים והמטפלים דרך ההתמקדות בחוויה הפנימית של המטופל בשלב זה.
בתחילת המאמר, ממקמים הכותבים את היפתחות המטופל כמרכיב חיוני ומרכזי בעבודה פסיכותרפית, זאת לצד ההכרה שהיפתחות היא תהליך מורכב ונלמד עבור המטופלים. עוד, הם מתמקדים בכך כי על אף המרכזיות של ההיפתחות בטיפול מעט ספרות מחקרית עסקה באופן בו חווים אותה המטופלים בזמן אמת, בשלבים הראשונים של הטיפול.
תחילה, הכותבים מגדירים את ההיפתחות (opening-up) כמרכיב, המתייחס לנכונותו של המטופל להשתמש בטיפול כמרחב לחקירה עצמית, רפלקציה, שיתוף בחוויות פנימיות והתבוננות בקשיים ובאירועי חיים מאתגרים, אל מול המטפל או המטפלת. הם מציינים כי מגע עם רגשות עזים, במידה שהמטופל יכול לשאת אותם, נחשב לחלק מהותי מטיפול פסיכותרפי על גישותיו השונות — מטיפול פסיכודינמי ועד לגישות התנהגותיות.
עוד, מדגישים Kleiven ושות' כי מטופלים מגיעים לטיפול עם רגישות למה שמצופה מהם במסגרת הטיפולית, אך בשלב ההתחלתי ציפיות אלה עשויות להיות עמומות. במובן זה, המטופלים נדרשים לפענח מה נחשב לשיתוף מתאים, ועד כמה עליהם להיחשף בשלב שבו הקשר הטיפולי עדיין מתהווה.
בתוך כך, הכותבים מצביעים על פער בספרות המחקרית, ומציינים כי בעוד שמחקרים קודמים עסקו באופן בו היפתחות יכולה לנבא תוצאות טיפול חיוביות, ספרות המחקר כמעט ולא נדרשה לחוויה התוך-אישית (intrapersonal) של המטופל בעת שהוא מנסה, או מצופה, להיפתח בפני המטפל סביב נושאים רגישים. הם מציינים כי ההיפתחות, מטבעה, יכולה לקחת זמן בתוך התהליך הטיפולי, וכי לעיתים היא כלל לא מתרחשת בטיפול.
הם מתייחסים למאמרים של Rennie ו-Levitt (בהתאמה: 2001, 2002; 1994a, b) כמשמעותיים בהבנת תהליכים סמויים שעוברים מטופלים במהלך הטיפול באופן כללי. מחקרים אלה התבססו על שיטת Interpersonal Process Recall המכונה בקיצור IPR שמבוססת על ראיונות שנעשים לאחר המפגשים הטיפוליים, ובמהלכם צופה המטופל בהקלטת וידיאו של הפגישה, זמן קצר לאחר שהתקיימה, ומתבקש להתמקד ברגעים בהם התעוררה בו חוויה רגשית מסויימת.
באמצעות שיטה זו בחנו Levitt ו-Rennie את האופנים בהם תהליכים סמויים ומופנמים של מטופלים יכולים לקדם את הטיפול או לעכבו, בהתאם למידת התקרבותם או התרחקותם מתכנים רגשיים. הכותבים מציינים בתוך כך כי השימוש בשיטה משקף מגמה גוברת בעולם הקליני בעשורים האחרונים של התמקדות במטופל כחלק אקטיבי בטיפול הפסיכותרפי, הכוללת בין היתר הכרה באופן הייחודי בו תופסים המטופלים את הציפיות מהם בשלבים הראשוניים של התהליך הטיפולי.
בנוסף, Kleiven ושות' מתייחסים לאופן בו רגעים בהם המטופלים באים במגע עם חוויות פנימיות במהלך הטיפול (באופן מילולי או לא מילולי) מחזקים מאוד את הקשר הטיפולי, שתפקידו מרכזי בטיפול. עוד, הם מדגישים את חשיבות בניית הקשר הטיפולי בשלב מוקדם של הטיפול, ואת תרומת החשיפה העצמית של המטופל לבנייתו. על אף שהספרות המחקרית עסקה בחשיבותה של ההיפתחות ובתרומתה לתהליך הטיפולי, הכותבים מציינים כי מעט נכתב על האופן בו חווים המטופלים את תהליך ההיפתחות סביב נושאים טעונים רגשית. על רקע דברים אלה, הם מנסחים את שאלת המחקר שמבקשת לבדוק כיצד מטופלים חווים ומתארים את תהליך ההיפתחות בשלבים הראשונים של הטיפול הקליני.
כאמור, כדי לבחון תהליכים ניואנסיים ופנימיים בזמן אמת, המחקר עושה שימוש בשיטת IPR. הכותבים מתייחסים למתודולוגיה בה נעשה שימוש במחקרים אחרים, כמו ניתוח חוויות פנימיות על בסיס קידוד אמירות ורבליות שנעשה על ידי בודקים חיצוניים, או ראיון שנעשה לאחר טיפול, ומציעים כי לדידם יש בכך כדי להשמיט פרטים חשובים אודות חוויית המטופלים בטיפול, וכי לעיתים בדיעבד נותרים זיכרונות כלליים ומפורטים פחות.
בנוסף, הכותבים מדגישים כי חוויות רגשיות מרכזיות במהלך הטיפול יכולות לבוא ולחלוף במהרה, וכי לרוב אין הן באות לידי ביטוי בראיון לאחר הטיפול. דרך כך, הם מדגישים את החשיבות שהם רואים בשימוש ב-IPR ככלי יעיל וייחודי שיכול לתת תמונה מקיפה ומהימנה ככל הניתן על חוויית המטופלים.
המחקר מבוסס על מדגם מצומצם יחסית של מטופלים: השתתפו בו ששה מטפלים מגישות שונות (מטפלים פסיכודינמיים, בגישת טיפול ממוקד רגש — EFT ובגישות אינטגרטיביות), ו-11 מטופלים בוגרים בגילאים שונים. המטופלים כולם העידו על עצמם שהם מתמודדים עם שורה של מצבים: דיכאון, חרדה, הפרעת דחק פוסט טראומטית, הפרעות פסיכוסומטיות, והפרעות אישיות, וחלקם הופנו לטיפול בעקבות אבחנה פסיכיאטרית שהשפיעה על תפקודם באופן בינוני עד חמור.
הכותבים מציינים כי במסגרת המחקר הוגדרו פגישות 5-1 כשלב הטיפול הראשוני, ומתוכן נבחרה הפגישה השלישית כמייצגת של שלב זה. הקלטת הטיפול השלישי שימשה כבסיס לראיון הראשון. בחירה זאת, על פיהם, היא אינה מקרית, שכן שני המפגשים הראשונים בטיפול הם במרבית המקרים מפגשי אינטייק (intake) שנועדו לאיסוף פרטים אודות המטופל או המטופלת, ולעיתים להערכה אבחונית.
איסוף הנתונים כלל שלושה ראיונות: ראיון IPR ראשון נעשה אחרי המפגש הטיפולי השלישי או הרביעי, ראיון IPR שני אחרי המפגש הטיפולי השביעי או השמיני, וראיון מעקב נוסף, אשר לא כלל צפייה בהקלטה, לאחר כשלושה חודשים. הכותבים מציינים כי בשל הזמן המוגבל שהוקצב לראיונות (עד לשעתיים), הראיונות כולם התמקדו בחציה הראשון של הפגישה, ולא בחציה השני. הם מציינים כי פרט זה יכול להוות מגבלה משמעותית, שכן הוא עשוי להביא להשמטת תהליכים חשובים, וביניהם היפתחות אל המטפל או המטפלת, שקרו רק לקראת סוף הפגישה.
הריאיון הראשון, במסגרתו צפו המטופל והמראיין בהקלטת הטיפול, נעשה כ-90 דקות לאחר תום המפגש הטיפולי. בתחילת הריאיון הונחה המטופל לעצור את ההקלטה כאשר הוא מזהה רגע בו חווה דבר מה פרטי או רגשי, או רגע בו יכול היה לחוות רגע כזה, אך לא חווה. לאחר כל עצירה של ההקלטה המטופל נשאל על ידי המראיין לחוויה אותה זיהה, מה חש במהלך אותו רגע בטיפול, והאם הוא רואה את זה כדבר מיטיב או מעכב לטיפול. הראיון השני נערך באותו אופן לאחר המפגש השביעי או השמיני.
לצורך ניתוח הממצאים והצגתם, הכותבים השתמשו במודל קודם (Hill et al., 2005), לציון מידת התדירות בה עלו בראיונות נושאים שונים. בהתבסס על כך, החוקרים חילקו את הממצאים לתמות שונות, המתייחסות לסיבות בגינן התקשו המטופלים להיפתח בפני המטפלים בשלבי הטיפול הראשונים. למען הנוחות, סקירה זו תשתמש בהמשגה של 'כלל המשתתפים', כאשר הממצא הופיע אצל כולם, 'רוב המשתתפים', כאשר הופיע אצל יותר ממחצית המשתתפים ו'חלק מהמשתתפים', כאשר הופיע אצל פחות ממחיצתם, אך אצל יותר משניים מהם.
בחלק זה של המאמר, מתמקדים הכותבים בתוצאות המחקר, ובליבת הקושי שעלה בקרב כלל המרואיינים כמכנה משותף רחב: הקושי להיפתח בפני המטפל או המטפלת בשלבים הראשונים של הטיפול. במהלך הצפייה במפגשים, הבחינו המטופלים כי הם השתמשו במספר דרכים כדי להרחיק את עצמם ולהימנע ממגע עם חוויות פנימיות, דוגמת שיתוף בסיפורים יום-יומיים אודות עצמם שלא מערבים חשיפה אישית, והימנעות מיצירת קשר עין עם המטפל. לצד זאת, המטופלים ציינו תהליכים פנימיים ובלתי נראים לעין שהתרחשו בזמן הטיפול, כמו נדידת המחשבות בזמן הטיפול לעניינים שבשגרה, או התחבטות בשאלה האם לפתוח נושאים רגישים יותר.
על בסיס הראיונות שקיימו עם המטופלים הכותבים מחלקים את תמת העל לארבעה תתי-נושאים:
Kleiven ושות' מצביעים על פחד עמוק שהביעו כלל המטופלים מכאב נפשי שעשוי להתעורר סביב ההיפתחות, ולהביא לתחושות של הצפה רגשית, חוסר אונים, מבוכה או בושה. הם מציינים כי חלק מהמטופלים לא הבחינו בהימנעותם לגעת בנושאים כאובים, עד אשר צפו בהקלטת הטיפול. בעוד רוב המטופלים תיארו את ההימנעות כמכוונת ומאומצת, חלקם תיארו אותה כנטייה שגורה המוכרת להם.
הכותבים מביאים דוגמא מראיון עם אחת המטופלות: בטיפול המצולם היא נראית עוקבת אחר ההנחיות של המטפל שביקש ממנה לעצום את עיניה ולהתמקד בתחושותיה הפנימיות ובחוויות עבר. לאחר מכן, בראיון, היא אמרה:
"רגשות הם מפחידים, ובמיוחד אלה שאת לא... שאת לא מבינה. זה כאילו שהוא (המטפל, ר.ג) מבקש ממני לקפוץ לתוך חור שחור. כאילו את לא יודעת מה עומד לבוא. מה מחכה לך בצד השני. הבלתי-נודע המפחיד והגדול ביותר" (Kleiven et al., 2020, p.13, תרגום זה והבאים שלי, ר.ג)
*כל הציטוטים בסקירה מתורגמים מתוך המאמר Kleiven, G. S., Hjeltnes, A., Råbu, M., & Moltu, C. (2020). Opening Up: Clients' Inner Struggles in the Initial Phase of Therapy. Frontiers in psychology, 11, 591146, Frontiers, https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2020.591146/full)
החוקרים מדגישים את השימוש של המטופלים בשורה של דימויים כדי לתאר את תחושותיהם העזות: פתיחת פתח אוורור או התפוצצות של פצצה, הובאו כדי לתאר את החשש משיתוף בחוויות קשות שמעולם לא טופלו כראוי. עוד, כלל המטופלים שיתפו כי בעבר, שיתוף של רגשות מצידם הוביל לתחושות של אשמה, ביקורת, ובדידות.
בהקשר זה, החוקרים מביאים דוגמא מראיון נוסף עם אחת המטופלות שבמפגשה עם המטפלת, עלה נושא יחסיה עם הוריה. המטפלת הגיבה לדבריה, ואמרה כי ניכר שהוריה לא הגנו עליה דיו כילדה, וביקשה ממנה להתמקד בתחושות הגופניות שעולות בה. בראיון עמה, דיווחה המטופלת כי ניסתה לעצור את הדמעות שהחלו להיקוות בעיניה, ותיארה כיצד הרגישה:
"אני מדמיינת נהרות של חומר מבחיל שנפלטים החוצה. מרה, ארס, רשע. כל מה שלא הצלחתי להוציא. הכל יוצא בבת אחת וחונק אותי ואת הסביבה שלי. אני חושבת שיכול להיות שיש הרבה שרוחש מתחת לקרקע במקרה שלי, הרבה יותר משאני מודעת אליו. וזה מפחיד אותי (Kleiven et al., 2020, p.6; תרגום שלי. ר.ג).
בנוסף, החוקרים מציינים כי חלק מהמטופלים הביעו חשש כי הצפה של תחושות קשות תוביל לחשיפה של צדדים שליליים שלהם, שעשויים להשתלט עליהם. מטופלים מסויימים דיווחו על חשש מלהביע כעס, שמא תיחשף נטייתם לאלימות, ואחרים הביעו חשש מהתפרצות של מאניה או דיכאון, התמוטטות, ואפילו צורך באשפוז, או התקבעות של תחושותיהם הקשות.
הכותבים מתארים תמה נוספת שחזרה בראיונות עם המטופלים: חלקם העידו על קושי להיפתח בפני המטפל או המטפלת כתולדה של תחושת תקיעות גופנית וקושי לתת מילים לתחושות פנימיות. חלק מהמטופלים הרגישו כי לא הבינו את כוונת המטפל כששאל על תחושותיהם, או שלחלופין הרגישו שהם לא מגיבים באופן המספק אותו. חלק מהמטופלים דיווחו כי חשו מורת רוח אל מול מה שנחווה כהתעקשות המטפל לשמוע על תחושותיהם, למרות שהבהירו כי אין הם יודעים לענות על כך. הכותבים מדגישים חוויה נוספת שעלתה מהראיונות: חוסר ניסיון של כלל המטופלים בשיתוף ובדיווח חוויות פנימיות, דבר שהגביר את תחושת חוסר המסוגלות אל מול שאלות המטפל.
החוקרים מביאים דוגמא של אחת המשתתפות לקושי בתיאור חוויה גופנית שהתעוררה בה — במהלך הטיפול שבה ושאלה אותה המטפלת לתחושות הגופניות שעולות בה בעקבות הדיבור. למרות שדיווחה בראיון שאכן התוודעה לתחושות גופניות שלא היו מוכרות לה, במהלך הטיפול הרגישה כי לפני שתשתף אותן עם המטפלת היא רוצה להרגיש בהירות לגבי תחושותיה, ולהצליח לתת להן מילים בינה לבין עצמה.
כמו כן, הכותבים מזהים כי במהלך הראיונות השתמשו המטופלים בדימויים גופניים שונים כדי לתאר את תחושת התקיעות: מילים שנתקעו בגרון, תחושה של היבלעות (feeling being swallowed) או תחושת קיפאון. התחושות תוארו לא אחת כמעין ישות גופנית שיכולה להשתחרר מהגוף ובכך לשחרר אותם. לשם הדגמה, הם מביאים קטע מראיון עם מטופלת, שסיפרה איך למרות שרצתה לשתף את המטפל שאמה נמצאת בבית חולים, הרגישה כאילו היא מוחזקת ברתמה שמושכת אותה אחורה ומונעת מבעדה לספר על כך.
תמה נוספת שמשרטטים Kleiven ושות' על בסיס הראיונות מתייחסת לתחושת הספק בקרב חלק מהמטופלים לגבי הרלוונטיות והחשיבות של קשייהם, בין אם דיברו אודותיהם בטיפול או שנמנעו מכך. תפיסה זו הובילה מטופלים לתהות האם דברים שאמרו בטיפול, מתוך עולמם הפנימי, הם בעלי חשיבות מספקת וראוי שייאמרו במפגש הטיפולי. דרך כך, בראיונות שנערכו עם המשתתפים אחדים מהם הבחינו שהם נוטים לבטל או להמעיט בערך הדברים שסיפרו על עצמם במהלך הטיפול.
הכותבים מביאים דוגמא מראיון עם מטופלת שדיברה בטיפול על הקושי שלה מול משפחתה. היא סיפרה:
"ניסיתי לגרום לזה לא להישמע כל כך עצוב, רציני, או כל כך רע. היה נדמה לי שזה מעציב אותה (את המטפלת, ר.ג). ואני לא רוצה בזה, כמובן. אני לא רוצה שאנשים אחרים, איך לומר, יסבלו. לא יכולתי לשלוף את עצמי מהסיטואציה הזאת, ולכן ניסיתי לחשוב מה להגיד. זה די מטופש, כי אז אני צריכה לשלוט ברגשות שלי" (Kleiven et al., 2020, p.7; תרגום שלי. ר.ג).
מטופלים אחרים סיפרו כי הרגישו אשמה על כך שאירועי חיים כואבים עדיין מעסיקים אותם, על אף זמן רב שחלף מאז שאירעו. הכותבים מביאים דוגמא מראיון עם אחת המשתתפות: אישה מבוגרת שנצפתה בהקלטה מחייכת בעת שדיברה על זיכרון ילדות מורכב. כשצפתה בעצמה במהלך הריאיון דמעה ואמרה שהרגישה במהלך הטיפול וגם כעת בראיון כי אין סיבה שאירוע מגיל צעיר כל כך ימשיך להשפיע עליה כעת, בגילה המתקדם.
בנוסף, החוקרים מציינים כי עבור חלק מהמטופלים, הקושי להיפתח לא נבע מחוסר ביטחון במטפל עצמו, אלא מתוך חוויות עבר במסגרתן קולם לא נשמע, אשר גרמו להם להאמין כי הרגשות שלהם אינם חשובים ודרך כך לפקפק בזכותם להביאם לטיפול. בראיון עם אחד המטופלים, הוא אומר:
"גם אם זה לא מסוכן לדבר עם המטפל על הרגשות שלי, כל ההוויה שלי זוכרת כמה זה היה קשה בעבר, ולכן אני עוצר את עצמי. אני לא חושב שהמטפל יאכזב אותי, אבל כל הגוף שלי אומר לי: 'נפתח בשיחה פתח, ואם אלך במורד הדרך הזאת לא אצליח לצאת ממנה'" (Kleiven et al., 2020, p.7; תרגום שלי. ר.ג).
בחלק זה משרטטים הכותבים את התמה הרביעית והאחרונה שעלתה מהראיונות כביטוי לקושי להיפתח בפני מטפלים: החשש של כלל המטופלים לדבר על האנשים הקרובים להם, מתוך תחושה כי משמעות הדבר היא חוסר נאמנות כלפיהם. בראיונות, המטופלים דיווחו על כך שהדיבור על קרוביהם, ובעיקר על בני משפחתם, הציף תחושות של אשמה ובושה.
החוקרים מדגישים כי במהלך הצפייה במפגשים, הבחינו רוב המטופלים כי הדיבור על הקרובים להם מלווה בהגנה עליהם, ולא בהתמקדות בחוויה הפנימית והסובייקטיבית שהתעוררה בהם עצמם אל מולם. בהקשר זה, מובאת דוגמא של אחת המשתתפות, שדיווחה בריאיון שחשה אי נוחות כשצפתה בעצמה מזכירה בני משפחה שונים בעת שדיברה על יחסיה עם אמה. היא תיארה את הרצון שלה להגן על בני המשפחה כחשוב יותר מאשר רצונה לדבר על תחושותיה.
החוקרים מציינים כי תחושות אלו הובילו חלק מהמטופלים להרחיב ולפרט לפרטי פרטים כאשר סיפרו על דבר מה שקשור במשפחתם. זאת, כדי שהמטפל יקבל תמונה בהירה שמשקפת את המציאות ככל הניתן, מה שהקל על תחושת האשמה שחשו סביב החשיפה. החוקרים מדגישים כי חלק מהמטופלים ציינו כי הנטייה להגן על הקרובים להם קשורה באופיו של השלב הראשוני של הטיפול, וכי ריבוי הפרטים נעשה בשביל שהמטפל או המטפלת יכירו היטב את סביבתם, מה שיאפשר להם להיפתח יותר בשלב מאוחר יותר.
בנוסף, החוקרים מדגישים כי הפחד לדבר על אנשים קרובים נכח גם כאשר היו למטופלים סיבות מוצקות ומובהקות לתחושות שליליות כלפיהם, כמו התעללות שעברו על ידם בעבר. הם מביאים דוגמא של אחד המרואיינים שכשנשאל בטיפול על אדם קרוב לו דיווח לאחר מכן בראיון על פחד מצמית שהאדם המדובר יכול לשמוע אותו, או שירגיש שהוא מדבר עליו.
בחלק זה, מתמקדים הכותבים במשמעויות תאורטיות וקליניות ראשוניות של תוצאות המחקר. ראשית, הם מתייחסים לחשיבות הידע שמספק המחקר אודות החוויה הפנימית של המטופלים בפגישות הראשונות. חוויה זאת, מטבעה, אינה ידועה למטפלים והם לא חשופים לה באופן גלוי.
בנוסף, החוקרים מתארים את תחילת הטיפול, בהתבסס על הממצאים, כמרחב של חוסר ודאות: מטופלים מתקשים להבין מה מידת השיתוף המתאימה לשלב הטיפול, האם עליהם לשלוט ברגשותיהם, האם הנושאים שהביאו לטיפול רלוונטיים, ואיך ניתן לגעת בנושאי ליבה בלי לפגוע או לבקר באופן חד מדי את קרוביהם. הם מציינים כי מרבית המטופלים חשו מתח היות ומצד אחד הם הכירו ביכולת של חשיפה עצמית בטיפול לסייע להם, ומצד שני נטו להרחיק את עצמם ולהיסגר.
כמו-כן, החוקרים מתייחסים לתהליכים תוך-נפשיים ובין-אישיים כצירים מרכזיים שעולים מתוך הראיונות. חלק מהמטופלים התייחסו למרחב המשותף עם המטפל ככזה שקשה לחשוף בו דברים אישיים, בעוד שאחרים דיברו על הקושי במגע עם רגשות כואבים שאינו מושפע מנוכחות המטפל. החוקרים ממקמים את תחושת הבושה כנושא מרכזי שעלה בראיונות, ומטבעו נקשר לנטייה להסתגר.
בשלב זה נדרשים החוקרים לשאלה שעלתה מניתוח הראיונות — האם ההימנעות של המטופלים מלשתף את המטפל או המטפלת בתחושותיהם היא תולדה של בחירה, או שמא תגובה אוטומטית ולא מודעת. זאת, כדי להעמיק את הבנת ההימנעות כתופעה שאינה אחידה, ויכולה להיחוות אחרת אצל מטופלים שונים ואף אצל אותו מטופל בהקשרים שונים. הכותבים מדגישים כי חלק מהמטופלים לא היו מודעים להססנות שהפגינו בזמן הטיפול, וכי בעת הצפייה בעצמם, הופתעו מהמידה בה נמנעו לשתף מעולמם הפנימי, ומהאסטרטגיות בהן השתמשו כדי להרחיק את עצמם מנושאים מורכבים שעלולים לעורר רגשות עזים.
לצד זאת, החוקרים מתייחסים למגבלות המחקר: הם מציינים כי אין אפשרות לדעת האם חוויית המטופלים הייתה נוכחת במהלך הטיפול עצמו, או שבמהלך הראיון, כאשר הבחינו בפער בין איך שחשו במהלך הטיפול לבין איך שהגיבו, נתנו לכך פרשנות של הימנעות מלהיפתח. החוקרים מציינים כי ההבחנה שהציעו עבור המטופלים בין הימנעות שנעשתה מתוך בחירה לבין כזאת שנעשתה באופן אוטומטי סייעה להם במהלך הראיונות.
בהתייחס לתחושת התקיעות הגופנית שעלתה בראיונות, מדגישים הכותבים כי היא תוארה על ידי המטופלים כתגובה אוטומטית, שהתרחשה אמנם במפגש הטיפולי, אך עשויה להתרחש גם כאשר הם מתמודדים עם נושאים מורכבים בגפם. הכותבים מדגישים כי התיאורים של המטופלים את הגוף ככזה שמונע מהם לשתף מלמדים על האופן שבו הם תופסים את מנגנוני ההגנה שלהם: לא כבחירה מודעת או כתהליך נפשי, אלא כתגובה גופנית שקשה לשנותה.
בהמשך לכך, המטופלים דיווחו כי המטפלים ניסו אמנם לסייע להם לצאת מאותה תקיעות, אך הם בתורם לא אפשרו זאת. הכותבים מציינים מחקר קודם, (2009 ,Frankel and Levitt), שבדק, באמצעות IPR, את חוויתם של מטופלים שחוו ניתוק (disengagement) או דיסוציאציה במהלך טיפול, ומצא, בדומה למחקר הנוכחי, כי מטופלים תפסו את הניתוק כתגובה אוטומטית ובלתי מכוונת שנועדה להגן עליהם מפני תחושת אובדן שליטה או מצוקה.
הכותבים מתייחסים לאחת התמות המרכזיות שעלתה בראיונות, חששם של מטופלים מעוצמתם של רגשות שליליים, וההשלכות האפשריות שלהם, ומציינים כי ההימנעות או השיתוף במקרה זה נעשו באופן מודע יותר כהחלטה של המטופלים בהתאם למוכנותם לשתף. זאת, הם מציעים, מדגיש כי להימנעות המטופלים יכולים להיות מניעים שונים: רגישות בין אישית (למשל החשש לדבר על הקרובים להם), חוסר היכרות עם תפקיד המטופל, וכן קושי תוך אישי. הכותבים מציעים כי הממצאים שמצביעים על הימנעות כתגובה שיכולה להיות לעיתים אוטומטית ולעיתים מכוונת, גם בקרב אותו מטופל סביב נושאים שונים, מהדהדת את מחקרו של Levitt (2001). מחקר זה מדגים כיצד מפעילים מטופלים טכניקות שונות על מנת להימנע ממגע עם רגשות כואבים, לצד חוויה יותר פסיבית, במסגרתה המטופלים כמו נכבים ומתרחקים, ואשר נחווית כמו תגובה רצונית פחות.
בחלקו האחרון של המאמר, הכותבים מתייחסים למחקר ולממצאיו כפתח להבנת מטופלים וקשייהם בשלבים הראשונים של הטיפול, וכאפשרות להעמיק בסוגייה המהווה אתגר קליני משמעותי עבור מטפלים — נשירת מטופלים עקב מה שנתפס עבורם כחוסר שביעות רצון מהטיפול. בכך, הם ממקדים את נקודת המבט בהשלכות המחקר על מטפלים ומציעים כי בעקבות תוצאות המחקר, על המטפל להתמקד בחוויית ההימנעות של מטופלים בעת ביסוס הקשר והברית הטיפולית.
לדבריהם, הידע שמגולם במחקר יכול לסייע למטפלים לחוש אמפתיה למטופל ולסיבות בגינן הוא נמנע מלשתף, וכך לתמוך ולחזק את הברית הטיפולית בשלבי הטיפול הראשונים. בנוסף, הכותבים מדגישים כי המטפלים יכולים לסייע למטופלים להיות מודעים יותר לאופנים בהם הם נסוגים ולא משתפים.
עוד, הכותבים מפנים זרקור לעבר תהליכים אפשריים שמתרחשים אצל המטפלים עצמם סביב הימנעות של מטופל, מתוך העברה נגדית. לדבריהם, המטפל עשוי לחוש תסכול אל מול המטופל, שיוביל אותו, באופן לא מודע, לנסיגה רגשית או להאשמת המטופל בהתנגדות. דרך כך, הכותבים מחדדים את חשיבות המחקר, שמבאר את החוויה הפנימית של המטופל במהלך הטיפול, ועשוי לתת פשר למה שיכול להחוות כהימנעות או התנגדות מכוונת. חשוב לציין כי בעוד המחקר מאפשר התבוננות בחוויה הכמוסה של המטופל, הוא מבוסס על מספר מצומצם של משתתפים.
בסקירה זו הוצגו עיקרי מאמרם של Kleiven ושות', אשר מתמקד בחוויית המטופל בשלבים הראשונים של הטיפול, אל מול הציפייה להיפתח בפני המטפל כמרכיב מרכזי בהצלחת הטיפול. המאמר מבוסס על מחקרם של הכותבים שבמהלכו בוצעו ראיונות עם מטופלים תוך צפייה בהקלטות של מפגשים טיפוליים, והתמקדות בחוויות הפנימיות שלהם במהלך הטיפול.
המאמר יכול לספק רקע קליני עבור מטפלים, ולקדם התייחסות אמפתית יותר למה שיכול להיראות כהימנעות של המטופלים להיפתח בפניהם. הכותבים מציעים להתבונן בהימנעות של המטופלים ממגוון זוויות; לא רק כמנגנון של התנגדות לטיפול ולמטפל, אלא כמנגנון שיכול להיות מודע ולא מודע, אשר מסייע למטופלים להגן על עצמם מפני הצפה רגשית, ולווסת את מידת החשיפה שלהם בטיפול. הידע הזה, במידה ויחזיקו בו המטפלים בשלבי הטיפול הראשונים, יכול לבסס ברית טיפולית טובה ובניית אמון.
סטודנטית בתוכנית ההשלמות לתואר שני בעבודה סוציאלית באוניברסיטת תל-אביב.
Frankel, Z. E., & Levitt, H. M. (2009). Clients’ experiences of disengaged moments in psychotherapy: A grounded theory analysis. Journal of Contemporary psychotherapy, 39(3), 171-186
Hill, C. E., Knox, S., Thompson, B. J., Williams, E. N., Hess, S. A., & Ladany, N. (2005). Consensual qualitative research: An update. Journal of counseling psychology, 52(2), 196–205
Kleiven, G. S., Hjeltnes, A., Råbu, M., & Moltu, C. (2020). Opening Up: Clients' Inner Struggles in the Initial Phase of Therapy. Frontiers in psychology, 11, 591146
Levitt, H. M. (2001). Clients' experiences of obstructive silence: Integrating conscious reports and analytic theories. Journal of Contemporary Psychotherapy, 31(4), 221-244
Levitt, H. M. (2002). The unsaid in the psychotherapy narrative: Voicing the unvoiced. Counselling Psychology Quarterly, 15(4), 333–350
Rennie, D. L. (1994a). Clients' accounts of resistance in counselling: A qualitative analysis. Canadian Journal of Counselling and Psychotherapy, 28(1), 43–57
Rennie, D. L. (1994b). Storytelling in psychotherapy: The client's subjective experience. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 31(2), 234–243
