מוסטפא אבו ואסל
תומפסון, שין ומייברי (Thompson, Sheen & Maybery, 2019) הדגישו בסקירה עדכנית את התפקיד המכריע של הורות בהתפתחות בריאות נפשית תקינה אצל ילדים. הורות בצל מחלה נפשית קשה (Severe Mental Illness או בקיצור SMI), המתייחסת להורים המתמודדים עם הפרעה דו קוטבית, מחלה פסיכוטית או סכיזופרניה, יכולה להיות מאתגרת במיוחד בהיבט זה. המחלה עלולה לחבל בכישורי הורות בסיסיים המעצבים את הקשר תינוק-הורה (התקשרות, סגנון הורות), והיא גם עשויה להוביל לפגיעה בתפקוד המערכת המשפחתית כולה, השואפת לספק סביבה תומכת ומחזיקה עבור הילדים (Schrank, Moran, Borghi, & Priebe, 2015; Thompson, Sheen & Maybery, 2019; Wade, Cann & Mtthews, 2019; Mizock, Merg, Boyle, & Kompaniez-Dunigan, 2018; Gelkopf & Jabotaro, 2013). הדבר מלמד על החשיבות שבתמיכה בהורים אלו ובפיתוח משאבים בקהילה שיספקו שירותי תמיכה אלו למשפחות בהן אחד ההורים מתמודד עם SMI.
לצד זאת, נראה כי עדיין נחוץ מחקר נוסף על מנת שניתן יהיה להבין לעומק את הקשר המתקיים בין הבריאות הנפשית של ההורה לבין מסוגלותו ההורית ובניית הקשר עם ילדו. מרבית המחקר הקיים כיום מתמקד בתיאור חוויות אימהות עם SMI, ושם דגש על שלב המחשבה על כניסה להריון וההחלטה להיות אמא (Dolman, Jones & Howard, 2013; Mizock, et al., 2018). הספרות בנושא, המושתת ברובה על מחקרים איכותניים, מראה כי עצם המחשבה על הורות עשויה להעלות בקרב המתמודדות עם SMI תחושות של אשמה, התמודדות עם זהות כפולה וחשש מפני סטיגמה. מכיוון שהמחקרים בנושא נערכים ברובם בשיטות איכותניות ועושים שימוש במדגמים קטנים, ישנו קושי בהכללת הממצאים ובביסוס סיבתיות ביחס לחוויה האמהית הקשה. כמו כן, נראה כי הספרות מזניחה במקצת את חוויית האבהות בצל SMI שיכולה להיות מורכבת לא פחות. במסגרת הסקירה הנוכחית אבקש להציג את הידע המחקרי הקיים אודות התמודדותם של הורים עם SMI, נשים וגברים כאחד, בכדי לבחון לעומק את הצרכים הייחודיים של אוכלוסייה זו ולהרחיב את ההבנה הטיפולית של הנושא בקרב מטפלים.
אימהות המתמודדות עם SMI עומדות בפני אתגרים מגוונים. היכולת שלהן להתמודד עם אתגרים אלו תלויה בגורמים רבים, בראשם היחס שהן מקבלות מן הסביבה הקרובה ביותר. בתוך כך, נמצא כי תמיכה מצד בן הזוג מהווה גורם מכריע המשפיע על יכולתן של נשים עם SMI להתמודד עם אתגרים (Beard, Honey, Hancock, Awram, Miceli, & Mayes, 2019). היינה, מייברי וגודיר (Hine, Mybery & Goodyear, 2018) הראו כי תפיסה חיובית כלפי אימהות מתמודדות והכרה בצורכיהן מהוות מרכיב חשוב בהתאוששות שלהן ממחלתן ובטיפוח תפקידן ההורי. ממצא זה עלה גם במחקר שנעשה על גברים בניוזלנד בקרב אבות מתמודדים. במסגרת מחקר זה נמצא כי תפיסה חיובית כלפי תפקיד האבהות היוותה גורם מפחית מצוקה וכאשר היא שימשה מרכיב חיובי בזהותם של אבות מתמודדים היא תרמה לבריאותם הנפשית והשפיעה על רווחתם הכללית. בתוך כך, היא הגבירה את המוטיבציה שלהם להתמודדות, כאשר בבסיס עומדת שגרת חיים מאורגנת ומערכת יחסים המאופיינת בהדדיות (Ashe, 2018).
זאת ועוד נמצא כי חשוב לראות באימהות המתמודדות נשים המנהלות חיי משפחה מבלי לצפות מהן להיכנס לסטראוטיפים מגדריים מגבילים לתפקידם ומבלי לבחון בצורה שיפוטית את המרכזיות שחוויית ההורות תופסת בזהותן (Benders-Hadi, Barber, Alexander, 2013; Shor, Kalivatz, Amir, Aldor, & Lipot, 2015). מחקרם של מיזוק ואחרים (Mizock et al., 2018) אודות נרטיבים של אמהות המתמודדות עם SMI, מציג חמש תמות מרכזיות המאפיינות את תפקודן ההורי:
תוצאות המחקר ממחישות כי מתן עזרה לאמהות עם SMI היא חיונית לשם יכולת ההתמודדות שלהן שהן עם תפקידי ההורות, ומשפיעה במיוחד על תחושת הכשירות שלהן להיות אמהות המגולמת בתמה Motherhood Disabled. במקביל לחשיבות שישנה לתמיכה מצד בן הזוג, דומה כי ישנה חשיבות קריטית גם לתמיכה חברתית בהורים המתמודדים עם SMI, ומחקרים מצאו כי לתמיכה זו יש אפשרות להשפיע באופן קריטי על סגנון ההורות שמתפתח אצל ההורה. כך, גליקוף וג'אבוטרו (2013) הראו קשר חזק בין סגנון ההורה ותחושת היכולת ההורית שלו לבין תמיכה חברתית. בנוסף, ובאופן מפתיע, הם הראו כי אין בהכרח מתאם בין יכולת האם לייצר מערכת יחסים נורמטיבית עם ילדיה ובין דפוס ההתקשרות המוקדם שלה מילדותה. לעומת המחקר אודות אמהות, המחקר אודות אבות עם SMI מצומצם ביותר ולוקה בחסר, אך ישנם מחקרים המתמקדים בבני זוגן.
ο הבשורה המרה בצד התקווה: טיפול בבני משפחה של מתמודדים עם מחלה נפשית
ο תהליכי התפתחות ושינוי בהורות ובטיפול בהורות
ο טיפול פסיכולוגי במסרבים לטיפול – פִּתְחוּ אֶת הַשַּׁעַר, פִּתְחוּהוּ רָחָב
במרבית המקרים נמצאים גם בני זוגם של אלו המתמודדים מחלה נפשית קשה במידת סיכון מסוימת לפיתוח מצוקה, לרוב על רקע הזנחה בטיפול העצמי ותחושת נטישה מצד בן הזוג המתמודד. כך למשל בני הזוג של אמהות טריות נמצאו בסיכון מוגבר לבעיות נפשיות בשלב המעבר לאבהות, כאשר הם נטו לתאר רגשות של "אני פחות חשוב" (Reid et al., 2017). בין היתר, מחקרים אלו מצאו כי אבות מתמודדים עם אתגרים רגשיים ומעשיים רבים, בעיקרם הדאגה לילדים והדאגה לפרנסה (Reid, Wieck, Matrunola, & Wittkowski, 2017). במסגרת המחקר, מצוקה זו עלתה בדמותן של 4 תמות מרכזיות:
תמות אלו, בדומה לתמות שעלו במחקרים אחרים, מצביעות על צורך של אוכלוסייה זו בהבנת המחלה הנפשית וחיזוק הקשר המשפחתי. לצידן עלו גם תמות נוספות המתארות צורך בשגרה, ובפיתוח קשרים חברתיים ((Power, Goodyear, Maybery, Reupert, O’Hanlon, Cuff, & Perlesz, 2016). נראה אם כן, כי כחלק משינוי מדיניות הזכאות לטיפול ראשוני, חשוב שלא רק אלו המתמודדים עם SMI יקבלו תמיכה אלא גם בני הזוג שלהם והמערכת המשפחתית כולה (Reid et al., 2017; Wong, Nguyen, Thomas, Thomson-Salo, Handrinos & Judd, 2016).
מכל האמור לעיל דומה כי אין ספק שתמיכה בהורות באמצעות מתן כלים והכוונה מקצועית, הרחבת התמיכה החברתית ושיפור האמון ההורי, היא מטרה חשובה אשר עשויה לתרום לשיפור איכות חייהם של כל החברים בתא המשפחתי. יחד עם זאת, לעתים נראה כי הידע העומד לרשותנו כמטפלים, על מנת להציע עזרה זאת, הוא מוגבל. במחקר ראשוני וייחודי, ניסו מספר חוקרים לבחון את ההתערבויות הראשונות שניתנות לאמהות המתמודדות עםSMI בשלב הלידה (Wittkowski, Cartwright, Emsley, Bee, Camacho, Calam, & Reid, 2018). אחד הממצאים החשובים שעלו מן המחקר היה כי מרבית ההתערבויות לא היו מבוססות על פרוטוקולים טיפוליים מסודרים או הושתתו על סמך מחקרים מבוססי ראיות. הדבר מעיד על בעיה עמוקה ומדגיש את הנחיצות שבמיסוד וארגון של התחום, הן ברמה המחקרית והן ברמה הקלינית, בכדי שיהיה ניתן להתאים את האסטרטגיה הטיפולית לאוכלוסיית היעד, תוך התייחסות לפתרונות ראויים ותשומת לב לחסמי שירות.
בגין מחסור בידע מחקרי הולם בקרב מטפלים בבריאות הנפש, יכולה גם להתעורר דאגת יתר בקרב אנשי מקצוע בבואם במגע עם הורה המתמודד עם SMI, כתוצאה מסטיגמה חברתית חזקה. דוגמה לתפיסה המושתת על סטיגמה בקרב אנשי מקצוע ומטפלים בבריאות הנפש אפשר לראות במחקר בו השתתפו 61 אחיות. המחקר בחן את תפקוד האחיות בעת מתן התערבויות סיעוד לאימהות עם SMI, ומצא כי הן נהגו בהן כחסרות יכולת ואף נהגו כלפיהן בגישה פטרנליסטית (Ordan, Shor, Liebergall, Wischnitzer, Noble, & Noble, 2018; Hine, Mybery & Goodyear, 2018). על אף שמטפלים העוסקים בפסיכותרפיה שואפים להימנע מהשפעות מסוג זה, אין זה בלתי סביר להניח שגם הם מושפעים מסטיגמות חברתיות וייתכן שאלו אף מעצבות את ההתערבויות הטיפוליות שהם יבצעו. לפיכך, לצד העמקת ההבנה של החוויה ההורית של המתמודדים עם SMI, נראה כי יש גם חשיבות רבה בהעלאת המודעות של קהילת המטפלים לסוגיה, בתקווה לצמצם את השפעותיה של הסטיגמה החברתית.
לצד הדברים שאיננו יודעים עדיין, המחקר מלמד כי ישנן מספר דרכים שכן עשויות לתמוך בהורות במצבי משבר בצורה יעילה. ביניהן נמצאות קבוצות תמיכה טיפוליות, המקנות ידע ומעניקות תמיכה, תוכניות קהילתיות ואף מודלים העושים שימוש בהתערבויות מקוונות (Schrank et al., 2015; Fletcher, Campbell, Sved Williams, Rawlinson, Dye, Baldwin, & StGeorge, 2019; Shor et al., 2015). יחד עם זאת, חשוב לציין כי לצד יתרונותיו הרבים של הטיפול הקבוצתי, מתן תמיכה לכישורי הורות באמצעות קבוצה יש בו לעתים כדי לחבל באינטימיות הקשר ההורי ו"לזהם" אותו ברעיונות שאינם מתאימים לכל דיאדת הורה-ילד ספציפית.
תחום המחקר המתמקד בהורים המתמודדים עם מחלה נפשית קשה (SMI) נמצא בתאוצה בשנים האחרונות, ונערכים מחקרים רבים המנסים להבין לעומק את חווייתן הרגשית של אמהות מתמודדות, החל משלב ההחלטה להיות אמא, דרך תקופת הלידה הראשונה ובהמשך בניהול חיי משפחה מלאים, כמו גם מחקרים הבוחנים את ההשפעות של מצבים אלו על בן הזוג הנוסף. בולטים בהיעדרם בשלב זה המחקרים על אבות המתמודדים עם SMI. דומה כי הידע המחקרי הנוכחי מצביע על מספר צעדי תמיכה ראשונים במשפחות בהן אחד ההורים מתמודד עם SMI, ביניהם הגברת כישורי ההורות והעמקת ההבנה של השפעות המחלה הנפשית.
מרבית המחקרים שהוצגו במאמר הנם מחקרם איכותניים שנעשו בחברה המערבית, ולכן קיים קושי בהכללת הנתונים וביסוס סיבתיות. כמו כן, פרדיגמה זו מזניחה משתנים מתערבים כדוגמת תרבות ודת של האם המתמודדת ושל המשפחה כולה. בנוסף, מחקרים אלו לא התמקדו במחלה נפשית קשה אחת, אלא בקבוצת אבחנות. לכן נראה כי נדרשת התמקדות נוספת בתתי-קבוצות וחתכי אוכלוסייה נוספים בכדי להרחיב את ההבנה של התחום, ביניהם האוכלוסייה הערבית-ישראלית.
באופן אישי, אני רואה גם חשיבות בבחינת תפקודי ההורות בצל מחלה נפשית קשה בהתאם לתיאוריות משפחתיות מוכרות כדוגמת מודל הסירוקמפליקס של אולסון להערכת משפחה (טייכמן, 1990), המודל המבני של מינושין (1982) או התיאוריה המערכתית של בואן (1978). בחינה מחקרית מסוג זה, המתבצעת לאורה של תיאוריה, יכולה לדעתי לנסות להבין ולהסביר בצורה רחבה יותר מה הוא תפקוד הורי טוב בצל מחלה נפשית, ולתת את הדעת לגבי מאפיינים שיכולם להיות ייחודיים בנתיבי ההורות השונים. כמו כן, דרך נוספת לבחון את הנושא היא באמצעות המודל האקולוגי אשר יבחן אירועים שלכאורה אינם קשורים זה בזה אך משפיעים על התפתחות ילדים וזוגיות בתוך המשפחה. חשיבותה של בחינה זו קשורה בעמדה זהירה יותר כלפי פתולוגיזציה של אוכלוסיות מוחלשות, פשטנות יתר וסטיגמטיות כלפי הורים מתמודדים עם SMI.
עובד סוציאלי קליני (MSW), פסיכותרפיסט דינמי ומטפל קוגניטיבי התנהגותי.מטפל באזור כפר עארה. ניתן ליצור קשר במספר טלפון: 053-7141776 או בכתובת המייל [email protected]
טייכמן,י, נבון ש' (1990). הערכת משפחות- המודל הסירקומפלקסי. פסיכולוגיה, ב', 36-46.
מינושין, ס. (1982). משפחות ותראפיה משפחתית. רשפים.
Ashe, J. P. (2018). Men's experiences of parenting successfully with a serious mental illness (SMI) (Doctoral dissertation, The University of Waikato).
Beard, E., Honey, A., Hancock, N., Awram, R., Miceli, M., & Mayes, R. (2019). What roles do male partners play in the mothering experiences of women living with mental illness? A qualitative secondary analysis. BMC psychiatry, 19(1), 229.
Benders-Hadi, N., Barber, M., & Alexander, M. J. (2013). Motherhood in women with serious mental illness. Psychiatric Quarterly, 84(1), 65-72.
Bowen, M. (1978), Family therapy in clinical practice. Jason Aronson, N.Y.
Calam, R. A. C. H. E. L., Wittkowski, A. N. J. A., Sanders, M. R., & Mazzucchelli, T. G. (2017). Parents with serious mental health problems. The power of positive parenting: Transforming the lives of children, parents, and communities using the Triple P System, 206-215.
Dolman, C., Jones, I., & Howard, L. M. (2013). Pre-conception to parenting: a systematic review and meta-synthesis of the qualitative literature on motherhood for women with severe mental illness. Archives of women's mental health, 16(3), 173-196.
Fletcher, R., Campbell, L., Sved Williams, A., Rawlinson, C., Dye, J., Baldwin, A.,& StGeorge, J. (2019). SMS4 perinatal parents: designing parenting support via text messages for mothers with severe mental illness (SMI) and their partners. Advances in Mental Health, 17(1), 85-95.
Gelkopf, M., & Jabotaro, S. E. (2013). Parenting style, competence, social network and attachment in mothers with mental illness. Child & Family Social Work, 18(4), 496-503.
Hine, R. H., Maybery, D. J., & Goodyear, M. J. (2018). Identity in recovery for mothers with a mental illness: A literature review. Psychiatric rehabilitation journal, 41(1), 16.
Lacey, M., Paolini, S., Hanlon, M. C., Melville, J., Galletly, C., & Campbell, L. E. (2015). Parents with serious mental illness: Differences in internalised and externalised mental illness stigma and gender stigma between mothers and fathers. Psychiatry Research, 225(3), 723-733.
Mizock, L., Merg, A. L., Boyle, E. J., & Kompaniez-Dunigan, E. (2018). Motherhood reimagined: Experiences of women with SMI surrounding parenting. Psychiatric rehabilitation journal.
Ordan, R., Shor, R., Liebergall?Wischnitzer, M., Noble, L., & Noble, A. (2018). Nurses’ professional stigma and attitudes towards postpartum women with severe mental illness. Journal of clinical nursing, 27(7-8), 1543-1551.
Power, J., Goodyear, M., Maybery, D., Reupert, A., O’Hanlon, B., Cuff, R., & Perlesz, A. (2016). Family resilience in families where a parent has a mental illness. Journal of Social Work, 16(1), 66-82.
Reid, H., Wieck, A., Matrunola, A., & Wittkowski, A. (2017). The experiences of fathers when their partners are admitted with their infants to a psychiatric mother and baby unit. Clinical psychology & psychotherapy, 24(4), 919-931.
Schrank, B., Moran, K., Borghi, C., & Priebe, S. (2015). How to support patients with severe mental illness in their parenting role with children aged over 1 year? A systematic review of interventions. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 50(12), 1765-1783.
Shor, R., Kalivatz, Z., Amir, Y., Aldor, R., & Lipot, M. (2015). Therapeutic factors in a group for parents with mental illness. Community mental health journal, 51(1), 79-84.
Thompson, E., Sheen, J., & Maybery, D. (2019). Measuring Recovery in Parents Experiencing Mental Health Problems. Journal of family nursing, 1074840719829247.
Wade, C., Cann, W., & Matthews, J. (2019). Introduction to special issue: parenting interventions and the mental health of children and parents.
Wittkowski, A., Cartwright, K., Emsley, R., Bee, P., Camacho, E., Calam, R., & Reid, H. (2018). Enhancing maternal and infant wellbeing: study protocol for a feasibility trial of the Baby Triple P Positive Parenting programme for mothers with severe mental health difficulties (the IMAGINE study). Trials, 19(1), 1-15.
Wong, O., Nguyen, T., Thomas, N., Thomson?Salo, F., Handrinos, D., & Judd, F. (2016). Perinatal mental health: Fathers–the (mostly) forgotten parent. Asia?Pacific Psychiatry, 8(4), 247-255.
