רז מסד
הרעיון לפיו מאבקי חיים מאתגרים עשויים להוביל לצמיחה והתפתחות נפשית איננו חדש. כך לדוגמא, מסע הגיבור, אשר עובר דרך מהמורות וקשיים ובסופו מגיע ליעדו הנכסף – היה לתמה שכיחה בתולדות האמנות, הפילוסופיה והספרות האנושית. בדומה לכך, האפשרות לשינוי חיובי לצד ומתוך הסבל והמשבר, מקבלת התייחסות בחלק גדול מהחשיבה הדתית. על רקע זה, מעניין להבחין כי במשך שנים רוב המחקר הפסיכולוגי אשר עסק בטראומה התמקד דווקא בהשפעותיה ההרסניות ובחקר התסמינים הנפשיים השליליים המתפתחים בעקבותיה.
בעשורים האחרונים התרחשה תפנית בהתייחסות התיאורטית והקלינית לטראומה בעולם הטיפול, במקביל לפיתוחים משמעותיים בתחום הפסיכולוגיה החיובית (לאופר, 2009). במסגרת תפנית זו, הורחבה החשיבה וההתבוננות גם להיבטים חיוביים בשינויים הנובעים מהתמודדות עם מצבי משבר. אבן דרך בתהליך זה היא טביעתו של המושג "צמיחה פוסט-טראומטית" (Posttraumatic Growth) באמצע שנות ה-90, על ידי הפסיכולוגים לורנס קלהון (Calhoun) וריצ'רד טדסקי (Tedeschi). סביב המשגה זו, התפתח גוף מחקר אשר תכליתו לבחון את טיבם ומהלכם של תהליכי צמיחה בעקבות אירועים הנחווים כטראומטיים. כחלק מכך, גם פותח שאלון ייעודי לבחינת צמיחה פוסט-טראומטית (Posttraumatic Growth Inventory). אף כי ישנם גם קולות ביקורתיים כנגד מושג זה, הוא הפך לתוספת חשובה בחשיבה על טראומה כיום.
הסקירה הנוכחית תעסוק במאמר משנת 2021, של טדסקי, אחד משני החוקרים אשר טבעו את המושג, ושל ברט מור (Moore) (Tedeschi & Moore, 2021). מאמר זה שופך אור על מהותה של צמיחה פוסט-טראומטית, ביטוייה השונים ותהליך התפתחותה, וכן על האופנים בהם ניתן ליישם שימוש במושג זה בטיפול. במסגרת גוף המחקר המתרחב בנוגע לצמיחה פוסט-טראומטית, מאמרם של טדסקי ומור מספק סקירה מקיפה של הידע שנצבר בנושא, אשר מוצע כמסגרת תיאורטית ויישומית בעלת ערך מוסף לטיפול בשורדי טראומה. בתחילת המאמר, מציגים החוקרים את חמשת תחומי החיים המרכזיים בהם הצמיחה באה לידי ביטוי ואת מודל התפתחותה. לאחר מכן, מוצגת גישה טיפולית לצמיחה פוסט-טראומטית (להלן: גישת הצמיחה) אשר משלבת אלמנטים מגישות שונות, ומובא תיאור מקרה להדגמה של טיפול בגישה זו.
טדסקי ומור פותחים את מאמרם בתיאור התפתחויות בחשיבה אודות טראומה, ומציגים בהקשר זה את מושג הצמיחה הפוסט-טראומטית. הם מתייחסים לכך שקיימת מודעות גבוהה בקרב מטפלים לשכיחותם של מצבים אשר יכולים להיחוות כטראומטיים, ולו רק מעצם ההקשבה לסיפורים של מטופלים במסגרת הפגישות הטיפוליות. בהלימה לרושם זה, מצביעה ספרות המחקר על כך שכ-90% מבני האדם יחוו במהלך חייהם אירועים מערערים ומטלטלים העלולים להפוך לטראומטיים.
בנקודה זו משמעותי להבחין כי בשיח הטיפולי כיום, נהוג להתייחס למצבים או אירועים קשים כטראומטיים רק לאחר התרחשותם, במידה והם נתפסו כמאיימים, גופנית או פסיכולוגית, על האדם או על קרובים אליו אשר חוו אותם. כלומר, טראומה אינה מוגדרת רק דרך מאפייני האירוע שהתרחש בפועל, אלא גם על ידי התגובה של האדם אליו. מכיוון שישנה שונות גדולה בתגובה הנפשית של אנשים למצבים מעוררי עקה, מדובר בטראומה פוטנציאלית. מחקרים מראים כי לרוב אנשים יפגינו חוסן נפשי במפגשם עם מצב מאיים או מטריד. לכן, אין זה מן ההכרח שתיווצר הפרעה או שיתפתחו תסמינים פוסט-טראומטיים מתמשכים, ומרבית בני האדם יחזרו לשגרת חייהם מבחינה רגשית ותפקודית תוך כמה ימים או שבועות מתום האירוע.
טראומה זכתה לאורך השנים להמשגות והבנות שונות. גם מפרספקטיבה פסיכיאטרית, כתנאי מקדים לאבחנה של הפרעות פוסט-טראומטיות, עבר מונח זה שינויים ופיתוחים לאורך השנים. במהדורה הנוכחית של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות, ה-DSM-5, טראומה מוגדרת ככל אירוע שלילי הכרוך במוות ממשי או בסכנה של מוות, אלימות מינית, או פציעה חמורה, בין אם האדם חווה בעצמו את האירוע, היה עד ישיר למאורע טראומטי של אדם אחר, נחשף למצב טראומטי במסגרת תפקידו המקצועי, או שאדם קרוב לו חווה את האירוע.
בשונה מהתפיסה של ה-DSM, הרואה בטראומה אירוע בעל מאפיינים מסוימים, החשיבה הקלינית והמחקרית אודות צמיחה פוסט-טראומטית מתייחסת לטראומה כמערכת נסיבות אשר יכולה לייצר שינוי משמעותי בחייו של אדם, בהיותה מאתגרת או מערערת באופן משמעותי את הנחות היסוד של האדם ביחס לעצמו, לחייו ולעולם. על בסיס הבנה זו, צמיחה פוסט-טראומטית מומשגת כשינויים פסיכולוגיים חיוביים המתחוללים כתוצאה מהתמודדות עם נסיבות חיים מאתגרות במיוחד, הכרוכים בשיקום ובנייה מחדש של הנחות יסוד ואמונות ליבה שזועזעו. מדובר בתהליך טבעי אשר יכול להתרחש בעקבות טראומה, בדרך כלל ללא צורך בהתערבות חיצונית.
חשוב לומר כי אין הכוונה שאנשים אשר חווים צמיחה פוסט-טראומטית אינם מתמודדים עם השלכות שליליות של האירוע הטראומטי. בהקשר זה, בולט ייחודו של מודל הצמיחה שהציעו טדסקי וקלהון למול רעיונות אחרים מתחום הפסיכולוגיה החיובית, בהיותו מבוסס על ההנחה כי שינויים חיוביים בעקבות טראומה יכולים לדור בכפיפה אחת עם תסמינים שליליים המתעוררים כתוצאה ממנה. במילים אחרות, תחושתו של אדם כי חייו לאחר הטראומה הם משמעותיים יותר, מלאים יותר או טובים יותר מכפי שהיו קודם לכן, יכולה להתפתח יחד עם המשכה של מצוקה נפשית.
מודל הצמיחה מבין את הקשר שבין מצוקה וצמיחה כתלוי בזמן ומשתנה בהתאם לשלב בתהליך הצמיחה שבו נמצא האדם. בשלב מוקדם של התהליך, המצוקה הרגשית בעקבות הטראומה גבוהה ורמת הצמיחה נמוכה. זהו תנאי בסיסי והכרחי להתחלת תהליך הצמיחה. מכיוון שבאופן טבעי בני אדם אינם מעוניינים לשנות את אמונות הליבה המנחות את חייהם, צמיחה תחול רק כאשר תחושת המצוקה תהיה כה עזה עד שלא תותיר להם ברירה אלא לבחון מחדש את משמעות חייהם לאחר הטראומה. לפיכך, מצוקה הינה הזרז אשר מניע את תהליך הצמיחה, שבתורו מסייע להפחתה במצוקה.
אולם, גם בטווח הארוך צמיחה איננה מילה נרדפת לאושר או שמחה, שכן בנייה מחודשת של הנחות יסוד ואמונות ליבה, כרוכה בהתנתקות מסיפור חיים ומזהות שהיו לאדם קודם לטראומה. התנתקות זו יכולה להיות מלווה בתהליך של אובדן ואבל, ולעיתים בתחושות של דיכאון וחרדה. בניית זהות חדשה מתוך ולצד הטראומה, תוך קבלה של היבטיה השליליים והפגיעה שנגרמה לחייו של האדם, תוביל בסופו של דבר לתחושה של השלמה ושלווה (לאופר 2009; Calhoun & Tedeschi, 2006).
לאחר הצגת ההמשגה הבסיסית, המחברים מאפיינים תחומים מרכזיים בהם צמיחה פוסט-טראומטית באה לידי ביטוי. הם מציינים כי אף שתופעת הצמיחה הפוסט-טראומטית נחשבת אוניברסלית, מחקרים מלמדים כי הבדלים בין תרבותיים מובילים להבדלים בתחומי החיים בהם הצמיחה באה לידי ביטוי. טדסקי ומור מייחסים את השונות שנצפתה במחקר לתגובות הטראומטיות לאירועים אשר משתנות בין תרבויות שונות, לפרשנויות השונות הניתנות למושג הטראומה, להמשגות המגוונות באשר למה נחשב כחיים טובים, וכן לשונות בתחומי החיים בהם משתקפת צמיחה אצל כל אדם ואדם. חרף ההבדלים, ספרות המחקר מזהה חמישה תחומים עיקריים בהם משתקפת צמיחה פוסט-טראומטית:
1) שינוי ביחסים בין-אישיים: אנשים אשר חווים צמיחה בתחום זה מתארים כי האירוע הטראומטי פיתח אצלם רגישות מוגברת לזולת ולסבל אנושי. כתוצאה מכך הם מדווחים כי מערכות היחסים שלהם מקבלות איכות רגשית עמוקה יותר, המאופיינת בקרבה, פתיחות, שיתוף, כבוד הדדי וחמלה רבים יותר. לעיתים השיפור במערכות היחסים נובע מהצורך לשתף אחרים בטראומה ובהתמודדות עמה.
2) תחושת חוזק פנימי: בתקופה הסמוכה לטראומה, הישרדות היא צו השעה, ומרבית האנשים לא יהיו פנויים בשלב זה לעסוק בצמיחה אישית והתפתחות. עם זאת ובחלוף הזמן, הידיעה כי הם התגברו על הגרוע מכל ושרדו אותו, יכולה להוביל לשינוי חיובי בתפיסתם העצמית. אנשים אשר שרדו טראומה והתמודדו עם השלכותיה הכואבות מדווחים כי הופתעו מהכוחות והיכולות שגייסו, שלא ידעו שקיימים בהם. בעקבות כך, הם עשויים לתפוס עצמם כיותר מקורבנות או ניצולים, מתוך הכרה באומץ-ליבם וחוזקם הפנימי. הביטחון ביכולת ההתמודדות שלהם אף יכול להוביל אותם לזמן לעצמם אתגרים חדשים שקודם לכן לא היו מעלים בדעתם.
3) הערכה מחודשת לחיים: במסגרת תחום זה של צמיחה, החוויה הטראומטית, אשר לעיתים קרובות כרוכה במפגש עם סכנה ומוות, עשויה להוביל אנשים לאמץ עמדה של הערכה מחודשת של היבטים בחייהם שקודם לכן נתפסו כמובנים מאליהם. כך למשל, ייתכן והם יתחילו להבחין בשקיעה יפה ושמיים תכולים וצלולים, להשקיע במערכות יחסים קרובות שנכנסו לשגרה רדומה, או להנות מהנאות קטנות אחרות של היומיום. המודעות לאפשרות המתמדת של אובדן, או לחילופין ההקלה של האדם על כך שניצל ממנו, יכולות להוביל להלך רוח של הכרת תודה ומחויבות מחודשת לחיים, ולעיתים אף להאטה מכוונת של קצב החיים אשר מאפשרת להנות מהדברים הפשוטים.
4) הכרה באפשרויות חדשות לחיים: על בסיס רעיונות מן התרפיה הבין-אישית, טדסקי ומור מבינים טראומה ככרוכה באובדן – בין אם מדובר באובדן של מערכת יחסים, תפקיד, יכולות, או עתיד מסוים. כחלופה לאובדן, אנשים עשויים לחפש ולגלות דרכים נוספות לחיות את חייהם אשר מביאות לסיפוק רב וממלאות אותם במשמעות חדשה. בתוך כך, יכולים להתגלות תחביבים ותחומי עניין חדשים, ייתכן עיסוק בפעילות חברתית וקהילתית, ואף שינוי של מסלול קריירה.
5) תמורה קיומית ורוחנית: חשיפה לאירועים טראומטיים מפגישה את אלו ששרדו אותם עם ארעיותם של החיים. מתוך כך, ישנו לא פעם עיסוק בשאלות קיומיות על המוות העתידי והבלתי נמנע של האדם, ועל משמעות ותכלית החיים. כמו כן, יש נטייה להגדיר מחדש את מערכת האמונות הדתיות או הרוחניות של האדם. בעבור אנשים מאמינים, חוויה טראומטית יכולה לגרום להיחלשות של המחויבות הדתית, או דווקא להישענות מוגברת על הדת כמנגנון תמיכה, כמשאב ליצירת תחושת שליטה ויציקת משמעות לאירוע הטראומטי ולחיים שאחריו. כך או אחרת, ואף בקרב אנשים ללא רקע רוחני, עיסוק רב יותר בנושאים רוחניים הינו שכיח, מתוך בחינה מחודשת של מערכת אמונות הליבה ושאלת משמעות החיים.
ο צעדים ראשוניים להחזרת חוסן וצמיחה בעקבות השבר: "כל אבן שפגעה בי"
ο התמודדות וצמיחה בעקבות טראומה: התערבות ממוקדת פתרון
ο מודל קוגניטיבי של הפרעת דחק פוסט-טראומטית: סקירת מאמרם של אהלרס וקלארק
לאחר שהציגו תחומים מרכזיים בהם באה לידי ביטוי צמיחה פוסט-טראומטית, משרטטים המחברים מודל המתאר תהליך התפתחות של אותה צמיחה, שגרסתו העדכנית הוצגה לראשונה על ידי טדסקי ושות' ב-2018 והוא מבוסס על מחקרים אמפיריים רבים (Tedeschi et al., 2018). מודל זה בנוי על ההנחה שמרכיבי תהליך הצמיחה נוכחים באופן טבעי בסביבה או בנסיבות עמן מתמודדים שורדי הטראומה. כלומר, רואה בצמיחה תהליך טבעי אשר מתרחש בעקבות טראומה, ללא התערבות מקצועית או טיפולית. עם זאת, מחברי המאמר מדגישים כי מסגרת טיפולית עשויה להקל ולסייע בקידום התפתחותה של צמיחה פוסט-טראומטית, באמצעות מינוף של שלבי תהליך הצמיחה, כמו למשל הפחתת מצוקה שהינה מציפה מדי או עידוד להרחבת מעגלי תמיכה (Calhoun & Tedeschi, 2012).
אף כי מדובר בתהליך טבעי, לא כל בני האדם אשר שרדו אירוע דחק מאיים ומטריד יחוו צמיחה פוסט-טראומטית, והדבר תלוי בנסיבות ומרכיבים שונים. לאורך העשורים האחרונים הוצעו במחקר מגוון גורמים אשר מאפשרים צמיחה פוסט-טראומטית, כגון מאפיינים אישיותיים של האדם קודם לחוויית האירוע הטראומטי, האירוע הטראומטי עצמו והאופן בו נתפס, הנחות היסוד של האדם לגבי חייו והמידה בה התערערו, חוסן אישי, יכולת וויסות רגשי, תמיכה סביבתית ועוד (Tedeschi et al., 2018).
מודל הצמיחה להלן מתאר תהליך כרונולוגי רב שלבי, כאשר צליחה של שלב מאפשרת צמיחה והתפתחות לעבר השלב הבא. באופן בו מתהווה לפיו תהליך הצמיחה, ניתן לראות כיצד תגובות שליליות לטראומה, לא רק דרות בכפיפה אחת עם יסודות של צמיחה, אלא גם כרוכות בהם, ובמובנים מסוימים אף מובילות אליהם.
מודל הצמיחה הפוסט-טראומטית מבוסס על גישה קוגניטיבית אשר יכולה להיקרא גם "שינוי סכמות", על בסיס עבודתה של הפסיכולוגית רוני יאנוף-בולמן (Janoff-Bulman) מתחילת שנות ה-90. מסגרת רעיונית זו מבינה את התנהלות האדם בחייו כמונחית על פי מערכת ציפיות, הנחות, ואמונות ליבה יציבות ועמידות לשינויים, המכונות גם "סכמות קוגניטיביות". מערכת זו היא אינדיבידואלית ומושפעת תרבותית, מאפשרת לאדם לארגן את חווייתו האנושית ואת תפיסתו בנוגע לעצמו ולעולם, ויוצרת אצלו תחושת ביטחון, הבנה ושליטה באקראיות של החיים ותוצאות העתיד.
על פי גישת הצמיחה, אירועי חיים קיצוניים עלולים להפר את האשליה שהאדם מחזיק בה כי העולם פועל על פי הגיון במונחים של סיבה ותוצאה, ובתוך כך לטלטל את מערכת האמונות והציפיות של האדם, ולגרור תחושות קשות של פגיעות וחוסר ביטחון. לפי תפיסה זו, החוויה הטראומטית אינה רק תחושת האימה או חוסר האונים הקשורה באירוע הטראומטי שאירע, אלא כוללת גם את האופן בו האירוע ריסק ואתגר את כל ההנחות של האדם לגבי חייו ולגבי החיים בכלל.
אנשים אשר מגלים חוסן ומשמרים את מערכת ההנחות והציפיות שלהם כפי שהיא במפגש עם אירועי חיים קיצוניים ומאיימים, לא יפגינו צמיחה פוסט-טראומטית משום שאין הם נדרשים לבחון מחדש את מערכת אמונות הליבה שלהם. לעומת זאת, כאשר אמונות הליבה או הנחות הבסיס של אנשים מאותגרות כחלק מחוויית הטראומה, הם עלולים לחוות דיס-אוריינטציה נפשית אשר מאלצת אותם לנסח ולהרכיב מחדש אמונות והנחות אלה. לעתים קרובות, ערעור זה יוצר חרדה ומוביל תחילה למצוקה רגשית, אשר מולידה מחשבות שליליות וחזרתיות. בשלב הבא במודל, חשיבה שלילית חזרתית ומעגלית (רומינציה) הופכת להרהור רצוני המסייע ומקדם את תהליך הצמיחה.
ספרות המחקר אשר עוסקת בתהליכי צמיחה פוסט-טראומטית מלמדת כי ישנם שני סוגים עיקריים של רומינציות היכולים להתעורר בעקבות אתגור של מערכת הנחות היסוד של אדם. הסוג הראשון מאופיין ברומינציות חודרניות, כלומר בחזרה אוטומטית, לא רצונית, וחזרתית אל האירוע. מדובר בתגובה טבעית לאירוע דחק, ובעבור מרבית האנשים רומינציות כאלו מתפוגגות וחולפות עם הזמן (Tedeschi et al., 2018). הסוג השני של חשיבה רומינטיבית מאופיין בהרהור מכוון ורצוני באירוע הדחק, מתוך יכולת מתרחבת להתבוננות עצמית. חשיבה מסוג זה משמשת כמצע לניסיונותיו של האדם לתפוס, להבין ולצקת משמעות אל תוך מה שאירע (Cann et al., 2011; Tedeschi et al., 2018). השלב הנוכחי במודל מתאר את המעבר בין הסוג הראשון לסוג השני כמה שמאפשר את המשך התפתחות הצמיחה.
לפי מודל הצמיחה שמציגים טדסקי ומור, אנשים אשר חוו אירוע טראומטי חווים מצוקה רגשית הנובעת הן מהאירוע עצמו והשלכותיו, והן מהקושי לתפוס ולהבין את שהתרחש. הם עלולים למצוא עצמם חוזרים אל האירוע שוב ושוב במחשבתם, באופן שנחווה כחודרני. מציאתן של אסטרטגיות לוויסות המצוקה הרגשית הכרחית כתנאי מקדים להתפתחות של צורת חשיבה בונה יותר על החוויה הטראומטית. כאשר המצוקה הרגשית פוחתת, חשיבה רומינטיבית חודרנית יכולה להפוך להרהור מכוון ורצוני באירוע, אשר נובע מהצורך להבין אותו, להקנות לו משמעות ולהכיל אותו במסגרת הבנייה המחודשת של מערכת האמונות והציפיות. לפי המודל מדובר בשלב חיוני, גם אם קשה ומעורר לחץ, בדרך לצמיחה פוסט-טראומטית.
חשיבה רצונית ומכוונת על הטראומה מתאפשרת כאשר בנוסף לוויסות המצוקה הרגשית, שורדי הטראומה מוצאים בסביבתם "מלווים מומחים" (Expert Companions). מדובר באנשים תומכים אותם הם יכולים לשתף בחוויות של האירוע ושל ההתמודדות עם השלכותיו. לפי גישת הצמיחה, לשיתוף אשר נופל על אוזן קשובה, אמפטית וחומלת – תפקיד מרכזי בריפוי שורדי טראומה, בין אם מדובר במטפלים, חברים, בני משפחה או שורדי טראומה אחרים. כאמור, מודל הצמיחה נשען על הרעיון שצמיחה מתרחשת באופן טבעי, ללא התערבות מקצועית. עם זאת, אנשי מקצוע יכולים להקל ולסייע בתהליך הצמיחה, במיוחד עבור שורדי טראומה אשר חסרים סביבה תומכת או "מלווים מומחים" לא מקצועיים.
שלב זה בתהליך מאפשר להמשיג מחדש את אירועי הדחק עצמם, להעריך מחדש את מטרות החיים ובסופו מוביל גם לבניית מערכת אמונות ליבה מחודשת. מערכת זו כוללת חלק או את כל התחומים אשר בהם צמיחה פוסט-טראומטית באה לידי ביטוי, בהתאם למאפייני צמיחתו האישיים והייחודיים של האדם. המערכת המחודשת מורכבת יותר מכפי שהייתה קודם לטראומה, ויכולה להכיל רעיונות, מושגים, משמעויות והבנות חברתיות-תרבותיות של הטראומה אשר מוצעים על ידי הסביבה, החברה, והתרבות של שורד הטראומה.
צמיחה פוסט-טראומטית מאפשרת לאנשים אשר חוו טראומה לתפוס באופן עמוק כי מצוקתם הייתה מחיר אשר שולם בעבור שינויים חיוביים ואישיים מאד. עם זאת, במרבית המקרים מצוקה רגשית נותרת מרכיב משמעותי המלווה את ההתמודדות המתמשכת עם הטראומה, וכן את תהליך הצמיחה ממנה. זאת ועוד, המידה בה האירועים הטראומטיים מרכזיים בתפיסת האדם את עצמו, משפיעה גם היא על תהליך הצמיחה. זאת משום שאירועים בעלי השפעה ישירה על תחושת הזהות של אדם נוטים להיות רלוונטיים יותר למערכת אמונות הליבה שלו, ובתוך כך להוביל לערעור עוצמתי יותר שלה ולחוסר איזון נפשי, המאלצים להרכיבה מחדש. לפי מודל הצמיחה, חוויה של טראומה אשר מאתגרת במיוחד את תפיסת האדם את עצמו ואת מהלך חייו, יכולה להתניע ביתר שאת תהליך של צמיחה פוסט-טראומטית.
כפי שראינו, מודל הצמיחה מתאר כיצד התרחשויות פוסט-טראומטיות מובילות לצמיחה: ערעור של מערכת אמונות הליבה, והתעוררותן של מצוקה רגשית וחשיבה רומינטיבית, מייצרים הרהור רפלקטיבי, מכוון ורצוני, אשר בתורו מביא לבחינה מחדש של אמונות הליבה ונרטיב החיים, ובסופו של דבר לצמיחה פוסט-טראומטית. מחקרי אורך הראו כי צמיחה זו נותרת יציבה וקבועה לאורך זמן.
על בסיס המודל להתפתחות של צמיחה פוסט-טראומטית שהוצג לעיל, עוברים המחברים להציג את יסודותיה של התערבות טיפולית מבוססת צמיחה פוסט-טראומטית, אשר פותחה על ידי טדסקי וקלהון בשנת 1999, ומאז עברה תמורות ושכלולים. הם רואים בה גישה מקיפה להתערבות במשבר, בעלת ערך מוסף אל מול טיפולים סטנדרטיים מבוססי ראיות לטיפול בטראומה. לדידם, התפיסה הרחבה של טראומה החורגת מעבר להגדרה הפסיכיאטרית המקובלת כיום, הדגש המושם על היבטים נוספים מעבר להקלה בתסמינים, והתאמת הטיפול לצרכיו הייחודים של האדם – כל אלה הופכים את גישת הצמיחה לתוספת חיובית לשדה. זאת במיוחד אל מול שיעור הנשירה הגבוה והתוצאות הקליניות הצנועות של חלק מטיפולי הטראומה המקובלים (Steenkamp et al., 2020; Steenkamp et al., 2015). יחד עם זאת, המחברים רואים בהתערבות טיפולית זו תוספת משלימה לטיפולים מבוססי-מחקר קיימים ולא כזו שנועדה להחליף אותם. זאת משום שהיא מורכבת מעקרונות שמטרתם לקדם צמיחה, אשר ניתן לשלב באופנים שונים בטיפולים מוכרים שמטרתם לטפל בהפרעת דחק פוסט-טראומטית ובתסמיניה.
ההתערבות הטיפולית מבוססת על התפיסה כי תהליך הצמיחה הוא תהליך טבעי המתרחש בעקבות טראומה ובשל כך מתאימה עצמה לשלב בתהליך בו נמצא שורד הטראומה. לכן, מטפל בגישה זו צריך להכיר את מאפייני תהליך הצמיחה ולהיות מודע להתמודדות המורכבת והאישית הכרוכה בו. במסגרת תפקידו כ"מלווה מומחה", עליו להיות ער לרגעים בהם ניצני צמיחה פוסט-טראומטית באים לידי ביטוי, להדגיש אותם ולסייע להם להתפתח וללבלב. בהתאם לכך, גישת הצמיחה אינה כוללת פרוטוקול סדור ומחייב, אלא מציעה הבנה רחבה וגמישה של סוג הליווי הנדרש בשלבים שונים בתהליך הטיפולי.
התערבות מבוססת צמיחה פוסט-טראומטית אינה צורת טיפול חדשה כשלעצמה, אלא גישה אינטגרטיבית המשלבת ארבעה אלמנטים מגישות קיימות שונות – התנהגותי-קוגניטיבי, בין-אישי, נרטיבי, ואקזיסטנציאליסטי. מטרת שילוב האלמנטים השונים היא יצירת השפעה רחבה, כך שתכלול הן הפחתת תסמינים והן חוויה של צמיחה. המלווה המומחה, דהיינו המטפל, מיישם מרכיבים ועקרונות שונים מן האלמנטים הללו באופן גמיש ודינאמי, על פי שיקול דעתו, ניסיונו ויכולותיו. אין הכרח לשלב את כל האלמנטים ומרכיביהם בתהליך הטיפולי, ואין רצף מכאני לפיו ההתערבות נערכת.
כפי שהוזכר לעיל, תהליך הבנייה מחדש של מערכת אמונות הליבה, אותן "סכמות קוגניטיביות", הינו קוגניטיבי במהותו. הוא מהווה את הבסיס לטיפול באמצעות עיבוד קוגניטיבי, שהינו התערבות מבוססת-מחקר להפרעת דחק פוסט-טראומטית. היבטים קוגניטיביים-התנהגותיים נוספים שזורים בגישת הצמיחה. בין היתר, על מנת להצליח לנווט את התהליכים הקוגניטיביים המעורבים בשינוי סכמות, לעיתים קרובות שורדי טראומה צריכים ללמוד אסטרטגיות לוויסות רגשי אשר יסייעו להם לנהל את מצוקתם, כגון אימון נשימות, הרפיית שרירים הדרגתית (או שיטת ג׳ייקובסון), וטכניקות הרגעה וקרקוע נוספות. כמו כן, ובדומה לטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים אחרים לטיפול בטראומה, פסיכו-אדיוקציה על תגובות לטראומה והתפתחותם של תסמינים פוסט-טראומטיים מהווה חלק אינהרנטי. ההסבר מרגיע את המטופל ומשיב לו תחושת שליטה על מצבו, במיוחד כאשר הוא משלב מסר של קבלה עצמית – לפיו הקושי טמון במה שקרה לאדם, ולא במה שלקוי בו מטבעו.
באופן ספציפי לגישת הצמיחה, ניתן הסבר גם על האופן בו ערעור אמונות הליבה מהווה חלק בלתי נפרד מתהליך הצמיחה, וכיצד בנייתן מחדש עשויה לתרום לגיבוש תפיסה מלאה ועמוקה יותר של חיים מספקים ומשמעותיים. הקניית מידע על נושא זה מתווה את נתיב ההתקדמות של ההתערבות, ומכינה הן את המטפל והן את שורד הטראומה למסע הטיפולי שלפניהם, תוך טיפוח תחושת ביטחון ושיתוף פעולה הדדי. דרכי התערבות אלו נמצאו כמקדמות צמיחה פוסט-טראומטית במגוון מחקרים בעשור האחרון (Roepke, 2015). טדסקי ומור מדגישים שעל המטפל לשקול את העדפותיו האישיות וצרכיו של המטופל בבחירת האסטרטגיות, בכדי לאפשר שימוש נוח ועקבי בהן.
תרפיה בין-אישית הינה גישה טיפולית מבוססת-מחקר אשר שמה את מירב הדגש על ההקשר החברתי והבין-אישי בו מתפתחות ומשתמרות הפרעות נפשיות, ולפיכך רואה ביחסים בין-אישיים מוקד מרכזי להתערבות. היא נמצאה כבעלת שיעורי הצלחה גבוהים בטיפול במגוון מצבים פסיכיאטריים, לרבות הפרעת דחק פוסט-טראומטית. גישת הצמיחה משלבת אלמנטים מתרפיה בין-אישית בכך שהיא מסייעת למטופלים להרחיב את מערכת התמיכה החברתית שלהם. זאת באמצעות זיהוי של אנשים בסביבתם אשר מתאימים לתמוך בהם בהתמודדות עם הטראומה ועם הבנייה המחודשת של מערכת אמונות הליבה. אלו הם אותם "מלווים מומחים" שהוזכרו לעיל.
טיפול מבוסס צמיחה פוסט-טראומטית מעודד את שורדי הטראומה להיפתח, לשתף ולחשוף עצמם על מנת להתגבר על תפיסה עצמית שלילית ועל שיפוט עצמי ביקורתי, וכן על תחושות ניכור ובידוד שהם עלולים להרגיש. מחברי המאמר מדגישים כי מעבר לשיתוף על האירוע הטראומטי עצמו, ועל השפעותיו על חייו ומערכת אמונותיו של האדם, גישת הצמיחה מקדמת התבוננות קדימה, אל עבר החלטות שיש לקבל ביחס לשאיפות לעתיד, מתוך התייחסות לנסיבות הנוכחיות ולאפשרויות החדשות שנפתחו בעקבות החוויה הטראומטית.
גישת הצמיחה משלבת רעיונות מגישת הטיפול הנרטיבי, לשם בנייה מחודשת של סיפור חייו של שורד הטראומה. לפי גישה זו, חוויה טראומטית יוצרת תפנית בלתי צפויה במהלך חייו של אדם, מאתגרת את הנחותיו לגבי חייו ולגבי החיים בכלל, ומצריכה ממנו התבוננות מחודשת והרכבה מחדש של סיפור חייו, ואף חשיבה מחודשת על ציפיותיו בנוגע לעתיד. שילוב של עקרונות מגישת הטיפול הנרטיבי מאפשר התקה והגמשה של נקודת המבט של שורד הטראומה, ובתוך כך מייצר פתיחות להנחות, תפיסות ואפשרויות חדשות. ואכן, התערבויות אשר משלבות היבטים נרטיביים בתהליך הטיפולי, נמצאו כמועילות בקרב שורדי טראומה (Robjant & Fazel, 2010).
גישת הצמיחה מלווה ומקדמת פיתוח של נרטיב חיים מחודש המתמקד בחוויות טראומטיות מן העבר תוך שיבוצם של אירועי חיים חיוביים. סיפור החיים המחודש מאפשר לאדם לשלב את ההשפעות הרגשיות, הקוגניטיביות והפיזיולוגיות של טראומות העבר עם מערכת אמונות הליבה המחודשת. מטפל בגישת הצמיחה מסייע למטופל לשזור יחד תמות ומניעים, ולגבש הבנה של השתלשלות הדברים – עד לרגע ההווה. הרכבת סיפור החיים יכולה גם להעלות חרטות, אשמה ותחושות נוספות המצריכות את תשומת הלב של המלווה המומחה.
נרטיב החיים החדש, אשר מפותח למשל באמצעות כתיבה אקספרסיבית, נמצא כתומך בתהליכים קוגניטיביים והתנהגותיים מסתגלים יותר ובתוך כך מקדם צמיחה ומקל על המצוקה הפוסט-טראומטית של האדם. מספרות המחקר עולה כי למרכיבים מן הגישה הנרטיבית השפעות חיוביות על צמיחה פוסט-טראומטית, בייחוד בתחומים של תחושת חוזק פנימי, הכרה באפשרויות חדשות לחיים, והערכה מחודשת לחיים (Hijazi et al., 2014; Smyth et al., 2008).
לעיתים קרובות אובדן בעקבות טראומה קשור בשינויים שונים – במעמד החברתי, בזהות ובשאיפות. שינויים אלו יכולים להוביל לשאלות קיומיות, בבואו של אדם לבחון ולבנות מחדש את מערכת אמונות הליבה ונרטיב חייו שהתערערו. אנשים אשר נחשפו לטראומה נדרשים לא פעם לשקול מחדש מה מקנה להם משמעות בחיים, ובכך להתמודד עם תהיות קיומיות מורכבות. ייתכן והם ייאבקו בשאלות על הגינות וצדק, בהתחשב בכך שחוו טרגדיה או היו עדים לה. גישת הצמיחה משלבת כלים מן הגישה האקזיסטנציאליסטית וכן מן הלוגותרפיה, אשר מסייעים לברר שאלות קיומיות אלה ולעבד אותן בניסיון לתת להן מענה. צמיחה מתוך תהיות קיומיות אלו עשויה להוביל ליצירתה של תכלית חיים חדשה, שבמסגרתה טראומות העבר מקדמות פעילות אשר לא רק מועילה לאדם, אלא גם מתרחבת לסובביו.
מחברי המאמר מסכמים חלק זה באמירה כי באמצעות שילוב אלמנטים מגישות טיפוליות שונות, התערבות טיפולית המקדמת צמיחה יכולה לייצר השפעה חיובית בעלת אדוות מתרחבות, אשר תהפוך את מצוקות העבר של האדם לתרומה משמעותית לרווחתם של אחרים, בין אם מדובר בשורדים אחרים של טראומות דומות, בני משפחה, או קהילה רחבה יותר.
לאחר שהציגו את האלמנטים המרכיבים התערבות טיפולית מבוססת צמיחה פוסט-טראומטית, המחברים עוברים לתאר טיפול המשלב את עקרונות גישת הצמיחה ורעיון ״המלווה המומחה״ במסגרת טיפול בגישה מבוססת ראיות של הפרעת דחק פוסט-טראומטית.
הטיפול המתואר הוא בביל (57), יוצא חיל הים אשר עבד במכירה של ציוד רפואי מאז פרישתו מהצבא. ביל פנה לטיפול בשל קשיים שחווה בעבודתו התובענית ובעקבות התפתחות של נוירופתיה מגבילה – מצב רפואי הכרוך בנזק למערכת העצבים ההיקפית אשר עלול לגרום לכאב, איבוד תחושה, חולשת שרירים ושיתוק. ביל התקשה להתמודד עם הדרישה לנסיעות עבודה תכופות בשל מצבו הרפואי, ועמד בפני סכנת פיטורין. הוא חש שסביבת העבודה לא תומכת ברעיונותיו, מצא עצמו נשאב לוויכוחים עם הממונים עליו ונעשה לא מרוצה. בנוסף, ביל יצא לגמלאות מחיל הים מתוך כוונה להקדיש יותר זמן לאשתו וילדיו ולטפח חיי משפחה טובים יותר, אך עבודת המכירות התובענית התגלתה כמכשול להשגת מטרתו. הוא אמנם החל להרהר בהקלה שעשוי להרגיש בעקבות פיטורים, אולם לא רצה לוותר על הכנסתו, ויותר מכך, הוא התקשה להשלים עם האפשרות להיתפס ככישלון אשר תלוי כלכלית באשתו ומשמש דוגמה שלילית לבניו. במהלך שירותו בחיל הים שירת ביל ביחידת חיפוש והצלה. הוא התגאה בפעילויות מצילות החיים שהיו חלק משירותו ומצא בהן תחושה עמוקה של שליחות. החוויות המשמעותיות ותחושת הסיפוק שנלוו לשירות הצבאי נעדרו מתפקידו במכירות. בנוסף לכך, התמודד גם עם התדרדרות מצבו הגופני.
בתחילת הטיפול, ביל סיפר את סיפורו וביטא את חוסר הוודאות שחש לגבי המשך הדרך. כעבור שבועיים מתחילת הטיפול, הוא פוטר מעבודת המכירות, שקע בדיכאון וחרדה לגבי מצבו, והתמלא בדאגות קיומיות. הוא שקל להתאבד, אך זיהה את הנזק שייגרם למשפחתו ונמנע מלנקוט בצעד קיצוני זה. תאונת דרכים אשר התרחשה לאחר מכן על רקע סערה נפשית שחווה, במהלכה נפצע הנהג השני, הוסיפה נדבך נוסף למצוקתו. במהלך פגישת הטיפול הבאה אמר: "פעם הייתי מטיס מסוק, עכשיו אני אפילו לא יכול לנהוג ברכב שלי. פעם הצלתי אנשים, עכשיו אני פוגע בהם".
טדסקי ומור מפנים את תשומת הלב לכך שנסיבות חיים אלה נחוו כטראומטיות בעבור ביל. זאת, באופן התואם את ההגדרה הרחבה יותר לטראומה במסגרת גישת הצמיחה הפוסט-טראומטית, ובשונה מהקריטריונים האבחוניים הנוקשים של ה-DSM. לדידם של המחברים, המעבר של ביל מחיל הים לעבודת המכירות ערער את מערכת אמונות הליבה שלו. הקשיים שחווה בעבודתו החדשה ערערו הנחות יסודיות בנוגע לעצמו, כמו תפיסת עצמו כמנהיג, חשיבות השירות והסיוע לאחרים, וכן תכונות נוספות שייחס לעצמו כמו עוצמה, חוזק ומסוגלות. כתוצאה מכך, ביל נקלע למשבר קיומי סביב תפיסתו את זהותו, משמעות חייו ותכליתם בעתיד.
במטרה לסייע לו להבין את שעובר עליו, המטפל עודד את ביל לייצר נרטיב סדור של חייו עד לאותה הנקודה. במקביל, המטפל סיפק לו טכניקות בסיסיות להרגעה והרפיה כדי לעזור לו לנהל את חרדתו בצורה מיטיבה. ביל החל להשתמש בטכניקות אלה ושיתף את המטפל בקושי שלו להיפתח, בייחוד כאיש צבא שהכיר עצמו כמי שמסוגל להתמודד לבדו עם מצבי חירום. בנקודה זו של הטיפול ניתן להבחין בשלושה מרכיבים של גישת הצמיחה: פסיכו-אדיוקציה אשר מסגרה את הקונפליקט של ביל במונחים של ערעור אמונות הליבה ולבטים קיומיים; הקניית אסטרטגיות הרגעה כטכניקות נשימה פשוטות ותרגולי מיינדפולנס אשר סייעו לביל לנווט את חרדותיו ומחשבותיו החודרניות בנוגע למצבו; הזמנה לשיתוף בין-אישי בנוגע לתחושת הפגיעות שהרגיש. עם התקדמות הטיפול הצמד הטיפולי התבונן יחד כיצד התפתחה זהותו של ביל לאורך חייו, והרכיב נרטיב אשר התמקד באופן בו ביל שכלל, עיצב וביטא את כישוריו לאורך שנים במסגרת המערכת הצבאית. הבחינה המשותפת הציעה נקודת מבט חלופית על סיפור חייו של ביל, וסימנה את תחילתו של השלב בטיפול אשר כרוך באלמנט הנרטיבי.
ביל והמטפל שלו זיהו כי ביל התגאה בשירותו הצבאי ובייחוד במשימות בהן הציל חיים. לכן, השניים החלו להרהר כיצד הוא יכול למנף את יכולותיו, לפתח כישורים חדשים, ולתרום באופן משמעותי לסביבתו גם מחוץ למערכת הצבאית, באופן שיקנה לו תחושת משמעות ותכלית. חקירה משותפת זו משקפת רכיב נוסף של גישת הצמיחה – מציאת משמעות ותכלית היוצרות השפעה חיובית על האדם עצמו אשר מתרחבת לסובביו. ביל שקל תפקידים כמו הטסה בשירות מסוקי חירום רפואיים, אך בשל הגבלות הנוירופתיה, בחר להתמקד בשירות משפחתו וקהילתו. הוא מצא משרה במחלקת השירות בקהילה של קבוצת ספורט מקומית, במסגרתה שיתף פעולה עם עמותות ללא-רווח בפרויקטים קהילתיים.
בתום טיפול של 10 חודשים ביל תיאר כי תחילה הפיטורים ממשרת המכירות בה עבד נתפסו על ידו כסוף דרכו, אך למעשה פתחו בפניו דלת להתחלה חדשה. הוא שיתף כי במהלך הטיפול למד על עצמו כי הוא מייחס משמעות רבה לשירות סביבתו, ובאמצעות התהליך הטיפולי גילה שיכול להמשיך בכך גם בהווה, על אף שינוי נסיבות חייו. כמו כן, העיד כי מכיוון שבעצמו חווה תקופה בה חש מיואש וחסר תקווה, במסגרת עבודתו החדשה הוא מוצא נקודות השקה והזדהות בינו לבין האנשים להם עוזר, אשר מסייעות לו להבין טוב יותר את מצבם והתמודדותם. הוא שיתף כי הסיוע שנותן לאנשים אשר סובלים וזקוקים לעזרה, וההערכה שהם מביעים על הסיוע, ממלאים אותו בתחושה כי הוא עושה עבודת קודש, כשם ששירותו בחיל הים מילא אותו בתחושה דומה. ביל סיכם שבתהליך שעבר העמיק את ההיכרות עם עצמו, מערכות היחסים שלו השתפרו והוא החל לצפות לכל יום בהודיה.
טדסקי ומור מסכמים כי צמיחתו הפוסט-טראומטית של ביל באה לידי ביטוי בשלושה תחומים מרכזיים: מערכות יחסים משופרות, הערכה מחודשת לחיים, והכרה באפשרויות חיים חדשות. הם מציינים כי בעוד סקירת הטיפול אשר הציגו אינה מתעמקת בפרטי השיחות של הצמד הטיפולי, הרעיון של "מלווים מומחים" כבסיס להתערבות טיפולית נרמז מהיבטים שונים של האינטראקציה בין השניים. כך למשל, מימושים של רעיון המלווה המומחה ניכרים בהבנתו הרגישה של המטפל את תפקידה המכריע של התרבות הצבאית בזהותו של ביל, בהכרתו בקושי של ביל להיות פגיע, ובהתאמה קשובה לשפתו ולנקודת מבטו של ביל. אלו מבטאים את העקרון לפיו על המלווה המומחה להוות גורם קשוב, אמפטי וחומל עבור המטופל, אשר מודע לאופי המורכב והאישי של התמודדות עם טראומה, ומכיר בערכים ובתפיסות על העולם ועל עצמו בהם מחזיק המטופל. דרך כך, המלווה המומחה יכול לזהות את אמונות הליבה של המטופל אשר התערערו בעקבות האירוע שנחווה כטראומטי, ולסייע בבנייה מחודשת של המערכת. מרכיבים נוספים בטיפול של ביל מהווים, גם הם, מימושים של רעיון המלווה המומחה. כך לדוגמא, העובדה כי המטפל שיתף פעולה עם ביל בקביעת השיטות אותן יהיה מוכן ומסוגל לאמץ על מנת לנהל את מצוקתו הרגשית, וכן האופן בו הדגיש בפני ביל את התקדמותו, הצביע על השינויים העמוקים אשר התרחשו בנפשו, והבליט את התחומים הספציפיים בהם צמיחתו של ביל באה לידי ביטוי.
בחלקו האחרון של המאמר, מחבריו דנים בחשיבות שהם רואים בשילוב של עקרונות ממודל הצמיחה הפוסט-טראומטית בטיפולים סטנדרטיים מבוססי ראיות לטיפול בטראומה, ומדגישים את האופן בו רעיונות של צמיחה פוסט-טראומטית עשויים להשלים ולהעשיר אותם. לטענתם, בעוד הפחתת תסמינים היא חיונית בטיפול בהפרעת דחק פוסט-טראומטית, בשל המצוקה שהם גורמים לשורד הטראומה והסובבים אותו, ישנו ערך מוסף להתמקדות גם בצמיחה. זאת משום שהיא פותחת אפשרויות מגוונות ורחבות יותר לחיים מספקים, הן בקרב שורד הטראומה והן בקרב יקיריו. הם אף מציינים כי ספרות המחקר מראה כי הפחתה בתסמינים של הפרעת דחק פוסט-טראומטית יכולה להתרחש במקביל לצמיחה (Tedeschi & Moore, 2018).
לסיום, טדסקי ומור חוזרים ומדגישים כי מרכיבים של גישת הצמיחה, כדוגמת פסיכו-אדיוקציה על טראומה והשפעותיה, למידה של אסטרטגיות התנהגותיות וקוגניטיביות לוויסות של רגשות וחרדה, שיתוף בין-אישי ויצירת נרטיב, אינם בלעדיים למודל הצמיחה ונלקחו מגישות מוכרות לטיפול בטראומה. לצד זאת, הם מחדדים את היתרונות של התערבות מבוססת צמיחה פוסט-טראומטית על פני התערבויות מבוססות פרוטוקול הממומשות באופן נוקשה וללא התאמה אישית. בשונה מהאחרונות, גישת הצמיחה שמה במרכז טכניקות פסיכולוגיות אותן תופסים המחברים כבסיסיות, כגון הקשבה פעילה, שיקוף, ומתן יחס חיובי ללא תנאי. לדידם, הדגש המושם בטיפול על צמיחה מייצר יחסי גומלין ייחודיים עם המטופל, אשר מבליטים את האפשרויות העומדות בפניו ומכבדים את מאבקו והתמודדותו המורכבת עם הטראומה. מחברי המאמר סבורים כי יחסי גומלין אלו מתאפשרים מתוך גמישותו של המלווה המומחה, ואימוץ של חמלה, סבלנות, ומחויבות אמיתית לטיפוח מערכת יחסים משמעותית עם מי שמבקש סיוע.
רז מסד היא מתמחה בפסיכולוגיה קלינית במרפאה לבריאות הנפש בחיפה, בוגרת תואר שני בפסיכולוגיה קלינית-מחקרית מאוניברסיטת תל-אביב.
לאופר, א. (2009). צמיחה פוסט טראומתית: אשליה חיובית או דרך חדשה לבחינת התמודדות עם טראומה?. חברה ורווחה, כ"ט (1), 63-84
Calhoun, L. G., & Tedeschi, R. G. (Eds.). (2006). Handbook of posttraumatic growth: Research & practice. Lawrence Erlbaum Associates Publishers
Calhoun, L. G., & Tedeschi, R. G. (2012). Posttraumatic growth in clinical practice. Routledge
Cann, A., Calhoun, L. G., Tedeschi, R. G., Triplett, K. N., Vishnevsky, T., & Lindstrom, C. M. (2011). Assessing posttraumatic cognitive processes: The event related rumination inventory. Anxiety, Stress, & Coping, 24(2), 137-156
Hijazi, A. M., Lumley, M. A., Ziadni, M. S., Haddad, L., Rapport, L. J., & Arnetz, B. B. (2014). Brief narrative exposure therapy for posttraumatic stress in Iraqi refugees: A preliminary randomized clinical trial. Journal of traumatic stress, 27(3), 314-322
Robjant, K., & Fazel, M. (2010). The emerging evidence for narrative exposure therapy: A review. Clinical psychology review, 30(8), 1030-1039
Roepke, A. M. (2015). Psychosocial interventions and posttraumatic growth: a meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83(1), 129-142
Smyth, J. M., Hockemeyer, J. R., & Tulloch, H. (2008). Expressive writing and post‐traumatic stress disorder: Effects on trauma symptoms, mood states, and cortisol reactivity. British Journal of Health Psychology, 13(1), 85-93
Steenkamp, M. M., Litz, B. T., Hoge, C. W., & Marmar, C. R. (2015). Psychotherapy for military-related PTSD: A review of randomized clinical trials. Jama, 314(5), 489-500
Steenkamp, M. M., Litz, B. T., & Marmar, C. R. (2020). First-line psychotherapies for military-related PTSD. Jama, 323(7), 656-657
Tedeschi, R. G., & Moore, B. A. (2018). Boulder crest retreat: Integrating non-traditional and traditional interventions for military veterans. The Military Psychologist, 33(2), 11-14
Tedeschi, R. G., & Moore, B. A. (2021). Posttraumatic growth as an integrative therapeutic philosophy. Journal of Psychotherapy Integration, 31(2), 180-194
Tedeschi, R. G., Shakespeare-Finch, J., Taku, K., & Calhoun, L. G. (2018). Posttraumatic growth: Theory, research, and applications. Routledge
