נעה ביימן
ב-8 בפברואר 2023, נערך במכון וינגייט יום העיון השנתי של העמותה הישראלית למניעה, לטיפול ולמחקר בהפרעות אכילה (IAED). יום העיון, אשר נערך השנה בסימן ״מניעה וחישוב מסלול מחדש בטיפול בהפרעות אכילה״, נחלק לשני חלקים עיקריים. חלקו הראשון של היום יועד לאנשי מקצוע וכלל הרצאת מליאה אשר נשא פרופ׳ אריק סטייס מאוניברסיטת סטנפורד, לצד שני סבבים של מושבים מקבילים. חלקו השני של היום פנה גם למתמודדים עם הפרעות אכילה ולבני משפחותיהם, ונפתח בהרצאתה של יו״ר העמותה, ד״ר מיכל חסון רוזנשטיין. לאחר מכן, התקיימה הצגה של האמנית והמטפלת בהבעה ויצירה, טאל לוי כהן, ולבסוף נערכו מעגלי שיח משותפים לאנשי מקצוע ולמתמודדים, אשר אינם מוצגים בסקירה זו.
פרופ׳ אריק סטייס, חוקר מאוניברסיטת סטנפורד, נשא את הרצאת המליאה הראשונה של הכנס, בה הציג את תכנית ״Body Project״ לטיפול ומניעה של הפרעות אכילה אשר פיתח יחד עם עמיתיו. התערבות קבוצתית זו מבוססת על תאוריית הדיסוננס הקוגניטיבי אשר פיתח בשנות ה-50 הפסיכולוג החברתי לאון פסטינגר. לפי התיאוריה, בני אדם מחזיקים בהעדפה עקרונית לשמירה על אחידות והתאמה בין עמדותיהם לבין התנהגותם. על פי פסטינגר, כאשר מתקיימת חוסר התאמה בין עמדות להתנהגות נוצרת אצל האדם חוויה של חוסר נוחות, דיסוננס קוגניטיבי, אותה הוא שואף ליישב ולפתור במגוון דרכים.
ב-״Body Project״, מטרתה של ההתערבות הקבוצתית היא לייצר דיסוננס חזק מספיק בין התנהגויות אכילה מופרעות ודימוי גוף שלילי, לבין עמדות בנוגע למחירים הנלווים להם – כך שייווצר שינוי. זאת, באמצעות מפגשים בהם מטופלים דנים במחירים הכבדים הנלווים לעיסוק האובססיבי באידיאל הרזון. ההנחה היא, כי הגברת המודעות למחיר אשר גובה הפרעת האכילה, תוביל להגדלת חוויית הדיסוננס הקוגניטיבי בקרב המטופלים, אשר בתורה תוביל לניסיון ליישב את הדיסוננס על ידי הפחתת התנהגויות אכילה בלתי אדפטיביות והחלשת תפיסות שליליות של דימוי גוף. כדי להמחיש את האופן בו שרשרת תגובות זו מתרחשת, תיאר פרופ' סטייס מחקר אשר במסגרתו תופעלה מידת הדיסוננס הנחווית על ידי המשתתפים באמצעות הצבת מצלמות וידאו במפגשים. הצבת המצלמה נועדה להגברת מידת המודעות העצמית של המטופלים, כך שלהבנת החוקרים היא מעצימה את הדיסוננס הקוגניטיבי הנחווה. מתוך השוואה לקבוצות בהן לא נעשה שימוש במצלמות, במחקר נמצא כי אכן ככל שהדיסוננס שחוו המשתתפים היה חריף יותר, כך ההתערבות הטיפולית הייתה יעילה יותר, והעמדות השליליות של המשתתפים לגבי דימוי הגוף שלהם נחלשו.
בהמשך דבריו בהרצאה סקר פרופ' סטייס מגוון מחקרי מטה-אנליזה אשר בחנו את יעילותן של התערבויות שונות למניעת התפרצות הפרעות אכילה, או למניעת הישנותן, בקרב נערות ונשים צעירות אשר מתמודדות עם דימוי גוף שלילי. מבין ההתערבויות אשר נבחנו, נמצא כי תכנית ״Body Project” הייתה היעילה ביותר, בעוד פסיכואדוקציה ותכניות קבוצתיות מבוססות עקרונות קוגניטיביים-התנהגותיים לא נמצאו יעילות. כמו כן, הזכיר פרופ' סטייס כי ממצאים מראים שתכנית ״Body Project” הביאה גם לשיפור בתפקוד הפסיכוסוציאלי בקרב מטופלים. בין היתר, עובדת היותו של התפקוד הפסיכוסוציאלי הלקוי סימפטום טראנס-דיאגנוסטי בהפרעות אכילה שונות, מצביעה עליו, לדברי פרופ' סטייס, כשער חשוב לפיתוח התערבויות יעילות בהתמודדות עם הפרעות אכילה.
פרופ' סטייס המשיך והסביר כי יעילותה של תכנית ה-״Body Project״ נבחנה ב-12 מדינות שונות וכי האפקטים שלה שוחזרו במספר מחקרים שונים לאורך 20 השנים האחרונות. במחקרים אלו נמצא כי ההתערבות יעילה בקרב מגזרים שונים (אפרו-אמריקאיים, היספאנים, אסייתיים ו-Native Americans), וכי היא יעילה הן עבור הטרוסקסואליים והן עבור הומוסקסואליים. אף על פי שנמצא כי למגדר המשתתפים בקבוצה אין השפעה דרמטית על האפקטיביות של ההתערבות, לטענתו של פרופ' סטייס מומלץ לחלק את הקבוצות בתכנית לפי מגדר, על מנת לאפשר התאמה מקסימלית של התכנים למשתתפים. היבט חשוב נוסף של ההתערבות הוא אופייה הקבוצתי האינטראקטיבי, ונמצא כי היבט זה הוא הכרחי ליעילותה של התכנית. כך, נמצא כי התכנית יעילה יותר בהפחתת הישנות ההפרעה כאשר היא מובלת בחלק מהזמן על גם על ידי המשתתפים העמיתים, ויעילה פחות במצבים בהם הקבוצה מובלת באופן בלעדי על ידי מטפל.
לפי פרופ' סטייס, תכנית ״Body Project״ היא ההתערבות היחידה אשר הפיקה אפקטים ניתנים לשחזור ברמה ההתנהגותית והמוחית. לצורך הדוגמה, הזכיר מחקר משנת 2001 אשר מצא כי חשיפה לתמונות של דוגמניות גרמה לעלייה בחוסר שביעות רצון מן הגוף. מחקר אחר שבחן את ההשפעה של התערבות ה-"Body Project" על אפקט זה, מצא שהתכנית הובילה לביטול השפעת התמונות על שביעות הרצון מן הגוף. כך, מטופלות שהיו בוגרות התכנית לא חוו פגיעה בשביעות הרצון מהגוף לאחר חשיפה לתמונות של דוגמניות. כמו כן, פרופ' סטייס הזכיר כי במחקר דימות מוחי נמצאו הבדלים מובהקים בפעילות המוחית של משתתפים בתגובה לחשיפה לתמונות, בין נבדקים בוגרי "Body Project" לבין נבדקים מקבוצת ביקורת.
עוד במסגרת ההרצאה תיאר פרופ' סטייס ניסיון לפיתוח תכנית "Body Project" אינטרנטית, במסגרתה המטופל דן עם תוכנת מחשב במחירים אשר גובה ממנו העיסוק האובססיבי באידיאל הרזון. אולם, תכנית זו נמצאה יעילה במידה פחותה מהתכנית הרגילה. לטענתו של סטייס, כישלונה של תכנית זו טמון בקושי לייצר את הדיסוננס בשיחה עם מחשב, ולכן המודל ננטש ברובו. עם זאת, במחקר משנת 2020 נבדקה שוב התערבות וירטואלית בפורמט שונה – התערבות וירטואלית קבוצתית אשר הובלה על ידי עמיתים, והפעם היא נמצאה יעילה מאוד.
לסיכום, מגוון מחקרים הדגימו כי בהשוואה ל-10 תכניות התערבות אחרות, "Body Project" היא התכנית היחידה אשר הפיקה אפקטים התנהגותיים ומוחיים יציבים וניתנים לשחזור, והפחיתה את התפרצותן של הפרעות אכילה בקרב נשים ונערות המתמודדות עם דימוי גוף שלילי. עמוד התווך של התכנית הוא יצירת דיסוננס קוגניטיבי בין עמדותיהן השליליות של המטופלות לגבי גופן, לבין המודעות הגוברת למחירים שאמונות מזיקות אלו גובות מהן. כמו כן, ניכר כי אופייה הקבוצתי של ההתערבות קשור ליכולת לייצר דיסוננס זה, ושיח עם עמיתים נמצא יעיל יותר ביצירת הדיסוננס בהשוואה לשיח עם מטפל בלבד. כיום, התכנית מופעלת בכ-250 אוניברסיטאות בארה״ב, בתנועות נוער ובבתי ספר. צעדים ראשונים להטמעת התכנית ברחבי העולם כבר החלו, ובין היתר, התכנית מופעלת כיום גם באירלנד ובניו-זילנד. תכנים מתוך התכנית זמינים בחינם באתר האינטרנט של התכנית.
ο התערבות בינאישית (IPT) לאנשי טיפול - פרופ' יעל לצר
ο הפרעות אכילה בראייה פסיכודינמית: סיכום מאמרם של לואיג'י וקפרוטה
ο תחלואה כפולה והשפעותיה על הברית הטיפולית בטיפול במטופלות עם אנורקסיה
בתקופת מגפת הקורונה הצטבר עומס אדיר על מחלקות הטיפול בהפרעות אכילה, אשר היו עמוסות מאוד מלכתחילה. זאת, לצד עלייה מתמדת בשנים האחרונות בשכיחותן של הפרעות אכילה בקרב בני נוער ומבוגרים צעירים. כתוצאה מכך, עם החזרה לקבלת מטופלים במחלקות השונות לאחר הסגר, תורי ההמתנה לטיפול תפחו לממדים אסטרונומיים, אשר בחלק מן המקרים הגיעו לזמני המתנה של כשמונה חודשים. מצב זה הצריך תכניות פעולה להתמודדות עם העומס האדיר ולמתן מענה טיפולי סביר יותר עבור הממתינות. שלוש תכניות לגישור הפערים אשר פותחו בשלוש מסגרות שונות, בבית החולים זיו, בבית החולים שניידר ובמכון מגיד, הוצגו בכנס. מטרתן אחת – להציע מענה מהיר ואיכותי למטופלים בצורת 'תכנית גשר' אשר תמנע התדרדרות נוספת בזמן ההמתנה לטיפול.
מירי כדורי הציגה את תכנית המענה הקצרה אשר מיושמת בבית החולים זיו, ומיועדת לבני נוער הנמצאים בהמתנה לטיפול במחלקה לטיפול בהפרעות אכילה. התכנית, אשר נועדה כאמור לספק מענה ביניים, מבוססת על פרוטוקול של טיפול משפחתי, אשר מהווה את קו הטיפול הראשון בהפרעות אכילה בקרב בני נוער ומבוגרים צעירים. מטרות התכנית המרכזיות היו לעצור את הירידה במשקל של המטופלים ולספק ידע שימושי למשפחה בנוגע להפרעת האכילה.
לדברי כדורי תכנית ההתערבות מתחילה בראיון ראשוני, על מנת לבדוק את דחיפות האשפוז. מקרים דחופים ואקוטיים מתקבלים לאשפוז באופן מיידי, בעוד מקרים שאינם אקוטיים מתחילים את תכנית המענה בזמן ההמתנה לאשפוז. במסגרת התכנית, דיאטנית מלווה את ההורים ואת הנערה באופן שוטף, ולצד זאת מתקיימים שישה מפגשים קבוצתיים של הדרכה פסיכו-חינוכית להורים. כל אחד מן המפגשים מובל על ידי איש מקצוע אחר, אשר מומחה בנושא הנידון. המפגש הראשון מהווה מפגש מבוא בו ניתן למשפחה מידע לגבי מה היא הפרעת אכילה. במפגש השני, מטפלת משפחתית מציגה את ההיבט המשפחתי של הטיפול בהפרעה. המפגש השלישי כולל שיח פתוח, במסגרתו ניתן מקום לשאול שאלות על המפגשים הקודמים ולחיזוק הדדי בין ההורים. המפגש הרביעי מונחה על ידי דיאטנית ומתמקד בטיפול התזונתי, ואילו המפגש החמישי מונחה על ידי מנהלת המרפאה ומתמקד בהיבט הפסיכולוגי של ההפרעה, עם דגש על היבטים התפתחותיים שלה. לבסוף, המפגש השישי כולל שיח פתוח וסיכום.
במעקב אחר תוצאות תכנית ההתערבות, נמצא כי מתוך 16 מטופלות אשר השתתפו בתכנית רק שלוש ירדו במשקל בזמן ההמתנה, ואילו היתר עלו במשקל או נותרו במשקל יציב. למרות זאת, כולן היו זקוקות לטיפול המשך מלא ומקיף יותר לאחר מכן. אם כן, באופן ראשוני ניתן להגיד כי תכנית ההתערבות מהווה בלם חשוב לעצירת הדרדרות נוספת בזמן ההמתנה לטיפול, אך אינה מהווה פתרון מספק לצורך החלמה מלאה.
על רקע מגפת הקורונה, בבית החולים שניידר נוצרה מצוקת מענים בכל מסגרות הטיפול – המרפאה להפרעות אכילה, היחידה לטיפול יום והמחלקה האשפוזית. על מנת לגשר על פער הזמינות, נפתחה באפריל 2021 מרפאה חדשה המיועדת למטופלים אשר נמצאים בהמתנה למסגרות אלו. הטיפול בהמתנה כולל ליווי דיאטני פרטני, לצד הדרכת הורים מקוונת בה מתארחים אנשי מקצוע שונים. זמן הטיפול הממוצע במרפאת ההמתנה הוא כשלושה חודשים.
עדי בר איל ועדי לייבל סגיב הציגו את מטרת התכנית והסבירו כי מדובר במטרה "צנועה", מכיוון שהמשאבים במרפאת ההמתנה הם מוגבלים. על כן, המטרה היא בראש ובראשונה למנוע התדרדרות בזמן ההמתנה, ולא בהכרח להשיג שיפור. לצד זאת, ציינו בר איל ולייבל סגיב כי כלפי המטופלת חשוב להדגיש כבר בזמן ההמתנה שישנה דמות טיפולית אשר רואה אותה. כלומר, האווירה שמבקש הצוות לייצר היא שהטיפול כבר התחיל במסגרת זמן ההמתנה. במקביל לכך, הכניסה למסגרת במהלך תקופת ההמתנה מניחה את הקרקע גם לשימוש בגישה מוטיבציונית כלפי המטופלת (למשל, "אם תשתפי פעולה כבר עכשיו, אולי לא תצטרכי להגיע לאשפוז"). במחקר שבחן את יעילותה של תכנית ההתערבות, נמצא כי מצבם של מרבית המטופלים השתפר מבחינת מדדי משקל ו-BMI בתום זמן ההמתנה.
בדומה לתכניות הקודמות, גם במכון מגיד נעשה ניסיון להתמודדות עם הבעיה המבנית בטיפול בהפרעות אכילה בישראל, אשר מקשה מלכתחילה על מתן מענה מיידי והחמיר אף יותר בזמן מגיפת הקורונה. הפתרון שהוצע במכון הוא יצירת תכנית להכשרת צוותי רפואה למתן מענה להפרעות אכילה, באמצעות מודל מקוצר של טיפול משפחתי. זאת, על מנת לאפשר התערבות מהירה ככל הניתן בהיעדר מענה ייעודי זמין במסגרות פסיכיאטריות. המודל הנלמד בתכנית מתבסס כאמור על עקרונות הטיפול המשפחתי, ומאפשר מענה טיפולי זמין במצבי קדם-קליטה, במצבי פוסט-אשפוז ובמקרים כרוניים בקהילה.
מעבר למענה החלופי המתאפשר הודות לתכנית, הדגישו ד״ר עינת צוברי וד״ר רונית גרונדמן שם טוב, כי בראייתן ישנו ערך נוסף בהעברת ניהול המקרה לרופאי ילדים (במקום פסיכיאטרים, פסיכולוגים או דיאטנים). לדבריהן, הטמעת הטיפול בהפרעות אכילה בתוך המערכת הרפואית והפיכת רופא הילדים למטפל המרכזי, מסייעות להפחתת חסמים הנוגעים לסטיגמות ונלווים לטיפול במערך בריאות הנפש. בנוסף, רופא הילדים, אשר לרוב כבר מלווה את הילד או הילדה בין כה וכה, מאפשר להורים ולמטופלים חוויה של קביעות אובייקט, ובכך מקל על קבלת העזרה ממנו ומסייע להפחתת ההתנגדות, אשר מאפיינת פעמים רבות את הטיפול בהפרעות אכילה.
במסגרת המושב "גשר על פני מים סוערים: התמודדות עם עומס וזמני המתנה ארוכים במחלקות לטיפול בהפרעות אכילה", הציג ד"ר יואל גולברט רעיון נוסף להתערבות טיפולית פוטנציאלית קצרת מועד במטופלות הסובלות מהפרעות אכילה. הוא סקר בהרצאתו את השפעות סם ה-MDMA והציג הצעת מחקר ראשונית לשימוש בו לצורך הטיפול באנורקסיה נרבוזה. MDMA הוא סם פסיכואקטיבי סינתטי אשר סונטז לאחר שהתגלה "בטעות" על ידי חברת התרופות הגרמנית Merk בשנת 1912. בשנות ה-70 הפסיכיאטר אלכסנדר שולגין המליץ להשתמש בסם כתרופה במסגרת טיפולים פסיכותרפיים, אז החל החומר את מסלולו בעולם בריאות הנפש. בין היתר, כתוצאה מכך, הסם הפך מוכר יותר לציבור הרחב והפופולריות שלו עלתה. בשנות ה-80 וה-90 הוא גם הפך לסם נפוץ ביותר בסצנת חיי הלילה והמסיבות (אקסטזי), היבט שהעמיד אותו במרכזם של דיוני חקיקה והפללה שונים.
באופן בסיסי, ההשפעות של הסם על המוח כוללות עלייה בדופמין, סרוטונין ונוירואדרנלין. לאחר כ-30 עד 60 דקות מנטילת הסם, השפעתו מתחילה ומתבטאת בחרדה קלה, נטייה לדברנות, חברתיות והעצמת תחושת קרבה לאחרים. בהמשך, לאחר כ-90 עד 120 דקות מן הנטילה, השפעת הסם מגיעה לשיאה ומתאפיינת במודעות מוגברת לגוף ולרגשות, לצד אפשרות גישה לחוויית העצמי המתבטאת במודעות גוברת לעצמי, לחוויות עבר ולחלקים מוצללים או מודחקים. תחת השפעת הסם לרוב קל יותר להביע רגשות והחוויה הפסיכדלית מתאפיינת בתחושה של פתיחות, אקסטרוברטיות גבוהה, עלייה בביטחון העצמי, תחושת אמון מוגברת, הבעת אהבה, תודה וסליחה. לאחר כשלוש עד שש שעות מנטילת הסם, מתרחשת חזרה הדרגתית לנקודת הבסיס, המתאפיינת במודעות עצמית גבוהה, חרדה וצורך באינטלקטואליזציה של החוויה. חשוב להדגיש כי MDMA אינו סם פסיכדלי קלאסי מפני שהוא אינו משפיע על גבולות האגו ולא מייצר חוויה חוץ-עצמית.
השימוש הטיפולי ב-MDMA למגוון הפרעות פסיכיאטריות, ביניהן גם הפרעת דחק פוסט-טראומטית, היה נפוץ בעיקר בארה״ב עד לשנות ה-80. עם זאת, מגמה זו הלכה והתרחבה וכיום הסם נמצא בשימוש בפרוטוקולים מחקריים רבים ברחבי העולם הבוחנים את אפשרויות שילובו בפסיכותרפיה. בהקשר של ההרצאה הנוכחית, ד"ר גולברט הזכיר כי במחקר שפורסם בשנת 2021 נמצא כי טיפול ב-MDMA הביא להפחתה של סימפטומים של הפרעות אכילה בקרב מטופלים אשר סבלו מהפרעת דחק פוסט-טראומטית (כלומר, במקרים בהם הסימפטומים של הפרעות האכילה היו משניים להפרעה הראשית). לפיכך, קיים לדבריו יסוד סביר להניח שייתכן וגלום בו פוטנציאל תרפויטי גם עבור הפרעות אכילה כתסמין מרכזי.
ככלל, טען ד״ר גולברט, החלון האידיאלי להתערבות טיפולית מכל סוג שהוא, מצוי במצב בו המטופל אינו חווה הצפה רגשית מחד גיסא אך גם לא דיסוציאציה מאידך גיסא. במובן הזה, השימוש ב-MDMA מרחיב את החלון האידאלי להתערבות, תוך שהוא מאפשר מרחב גדול יותר לעבודה טיפולית. כך למעשה, טיפול ב-MDMA אינו מהווה טיפול ״שגר ושכח״ – הסם אינו משפיע ישירות על סימפטומים, אלא מייצר תנאים טובים יותר לביצוע טיפול פסיכותרפויטי באופן יעיל יותר, סביב האפשרות לגשת להיבטי עצמי וחוויה שאינם נגישים בשאר הזמן.
ד״ר גולברט הסביר כי השימוש ב-MDMA בפרוטוקולים טיפוליים שונים אינו מהווה את חלקו הארי של הטיפול, אלא רק חלק אחד מן המערך הטיפולי שכולל סדרת פגישות שלמה. הפרוטוקול כולל שלוש פגישות הכנה בנות 90 דקות, לאחר מכן מספר פגישות בודדות בהן נלקח הסם אשר אורכן כשמונה שעות, ולבסוף מספר פגישות אינטגרציה מסכמות בנות 90 דקות. השאיפה אינה לייצר תלות מתמשכת בסם, אלא לצרוך אותו בשימוש כמעט חד פעמי ומבוקר, כך שייפתח צוהר נקודתי שיאפשר התערבות שונה.
הטיפול עצמו לא כולל פרשנויות ובמובן הזה הוא אינו טיפול דינמי קלאסי. בראש ובראשונה, המטרה הינה לבסס סביבה תומכת ומחזיקה. מעבר לכך, פסיכותרפיה פסיכאדלית מתנהלת באינטגרציה גמישה יחסית בין גישות טיפוליות שונות, ויכולה לכלול שימוש בכלים קוגניטיביים-התנהגותיים, מיינדפולנס, עבודה עם העברה והעברה נגדית, התמקדות בחוויה החושית ועוד. תחת השפעת הסם, המטופל יחווה אמפתיה מוגברת וחמלה גבוהה כלפי העצמי, לצד עלייה בגמישות המוחית, המאפשרים התמקמות ייחודית מול הפרעת האכילה המאופיינת לרוב בדימוי עצמי שלילי ונוקשה. כך טיפול מסוג זה עשויה לפתוח פתח להתקדמות מהירה ומשמעותית להחלמה מהפרעות אכילה במסגרת התערבות קצרת-מועד.
במסגרת הרצאתן, הציגו ד״ר עינת צוברי וד״ר רינת גרונדמן שם טוב מודל להתערבות מבוססת משפחה לטיפול בהפרעות אכילה. בפתח הדברים, ציינו הדוברות כי מורכבות הטיפול בהפרעות אכילה נובעת לא אחת מן ההתנגדות הגלויה והסמויה לטיפול. מן ההיבט האינטרה-פסיכי, הפרעות אכילה מבטאות זעקה אילמת של קונפליקט תלות-עצמאות, ולפיכך, ההתנגדות לטיפול מהווה גם היא להבנתן ביטוי של קונפליקט זה. בשל מרכזיותו של קונפליקט תלות-עצמאות במקרים של הפרעות אכילה, אחת השאלות המשמעותיות העולה מן הטיפול בהפרעות אכילה היא האופן בו יש לערב את ההורים בטיפול.
כבר מן התיאורים הראשוניים של אנורקסיה במאה ה-19, החלה הפניית תשומת הלב לתגובות הרגשיות של המטופלת למשפחתה ולהיפך. ז'אן-מרטן שארקו, נוירולוג ופסיכיאטר צרפתי, היה בין הראשונים לתאר את ההפרעה כ״פוביה ממשקל״ והוא דגל בהפרדת המטופלת מן המשפחה לצורך החלמה. לעומת זאת, בשנות ה-70 המאוחרות יותר, כתבה הפסיכיאטרית הילדה ברוך את הספר ״כלוב הזהב״ (Golden Cage), בו טענה כי במקרים חמורים של אנורקסיה אכן יש צורך בהפרדה מן המשפחה אך אצל מטופלים יציבים יחסית יכולים להתקיים מפגשים משפחתיים משותפים. סלוודור מינושין, מראשי גישת הטיפול המשפחתי, היה הראשון להמשיג את האנורקסיה דרך נקודת מבט משפחתית תוך שטבע את המושג ״משפחה פסיכוסומטית״. לפי מינושין, אנורקסיה מתפרצת כאשר נערה רגישה קולטת מתיחות משפחתית ו״מושכת״ אליה את הקונפליקט (המתבטא בהפרעת האכילה). זאת, על מנת לנסות למנוע מן הקונפליקט לאיים על שלמות המשפחה.
בשנות ה-80, החל מחקר קליני של מודל טיפול משפחתי בהפרעות אכילה בבית החולים מודסלי בלונדון. הטיפול היה קצר מועד וממוקד, כלל 10-20 מפגשים, ונמשך בין חצי שנה לשנה. המודל המקורי של מודסלי נמצא יעיל מאוד ושוכלל מאז על בסיס מחקרים רבים נוספים בתחום. כיום, תחת הבנת חשיבותו של המימד המשפחתי בהתפתחות ההפרעה, טיפול משפחתי הוא הקו הראשון לטיפול באנורקסיה. עם זאת, ראוי לציין כי בבולימיה העדויות הינן פחות נחרצות ונראה כי דווקא טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) עשוי להיות יעיל יותר.
כמתבקש, בניגוד לטיפול פרטני, בטיפול מבוסס משפחה המעורבות ההורית היא מאסיבית. בתוך כך, הטיפול מעודד רגרסיה זמנית על מנת לאפשר ספרציה בהמשך. המחשבה המנחה היא כי ההורים הם הפתרון למחלה, ולא הגורמים לה. זו היא הנחה חשובה, מפני שההורים מגיעים לטיפול לרוב עם אשמה רבה בנוגע להתפתחות המחלה, או לחוסר הזיהוי של חומרתה. לפיכך, הדגישו צוברי וגרונדמן שם טוב, בטיפול מבוסס משפחה לא נחפש את הגורמים או הסיבות להתפרצות ההפרעה, לא נאשים ולא נעביר ביקורת. עם זאת, כן נעודד לקיחת אחריות, נחזק את הסמכות ההורית ונגביר את החרדה ההורית. על אף שהרעיון האחרון נשמע מעט קאונטר-אינטואיטיבי, בטיפול מבוסס משפחה אין שאיפה להרגיע את ההורים, אלא להפך, המטפל לרוב ידגיש את חומרת המצב ואת הסכנות הגלומות בו. לצד זאת, חשוב להגדיל גם את התקווה, ולנסות לרתום את החרדה ההורית למהלך אדפטיבי. יש לציין כי בטיפול מבוסס משפחה הברית הטיפולית נרקמת עם ההורים ולא עם הנערה, לפחות בהתחלה.
שלב 1: ההתערבות הראשונית והראשית בטיפול מבוסס משפחה היא אכילה בהשגחת ההורים. כאמור, ההתערבות של ההורים באכילה מייצרת רגרסיה התפתחותית, אולם השאיפה לעצמאות תשוב להיות מטרה רק לאחר שהמשקל של המטופל/ת יתייצב. בקרב ילדים ובני נוער, המעורבות ההורית מאוד עמוקה והמצב הופך להיות מאוד רגרסיבי. לפעמים, נעשה אף שימוש ב״אשפוז ביתי״, במסגרתו ההורים נדרשים לעזוב את מקום עבודתם למשך מספר שבועות ולתפקד כמשגיחים באופן עקבי ומתמשך. הרציונל מאחורי התערבות כזו הוא מתן ״בוסט״ טיפולי, אשר נועד למנוע מהמצב האקוטי להפוך לכרוני. בקרב מבוגרים צעירים, המטופל יכול לבחור את גורם התמך הראשי שלו, וזה לא חייב להיות הורה. כיוצא מכך, הגישה היא יותר שיתופית ופחות מתמקדת בסמכות הורית. כפי שמשתמע מן האמור לעיל, השלב הראשון של הטיפול ממוקד כמעט לחלוטין בסימפטומים, ולכן עיקר העיסוק יהיה סביב אכילה.
שלב 2: השלב השני של הטיפול יחל לאחר שהמטופלת תקבל את הדרישה להגדלת צריכת המזון, וכתוצאה מכך תתרחש עלייה עקבית במשקל. בשלב זה, הטיפול אינו ממוקד באופן בלעדי בסימפטומים, וניתן להתחיל לדון בסוגיות משפחתיות נוספות, ובהשפעתן על משימת ההחלמה. בטיפול מבוסס משפחה יש חשיבות להתבוננות בדינמיקות המשפחתיות, ולא רק בהיבט האינטרה-פסיכי של המטופלת. זאת, כאמור, מתוך ההמשגה של הפרעת האכילה כסימפטום וביטוי לקונפליקט המשפחתי.
שלב 3: השלב האחרון של הטיפול יחל לאחר שהושג משקל תקין יציב והוכחדו דפוסי ההרעבה העצמית. בשלב זה, השאיפה היא להרחיב את מערכת היחסים בין המטופלת לבין ההורים, כאשר הפרעת האכילה אינה בסיס האינטראקציה היחיד. במקביל, יהיה ניתן להגדיל את האוטונומיה של המטופלת, להתחיל להתקדם אל עבר ספרציה ועצמאות, ולעבוד על הגבולות המשפחתיים.
המטרה המרכזית של טיפול מבוסס משפחה בהפרעות אכילה היא לייצב את המשקל של המטופלת ולהחזירה לציר גדילה תקין. בעוד הטיפול יכול לכלול פסיכו-אדוקציה בנוגע לסכנות הנלוות לתת-משקל, הטיפול אינו כולל דגש משמעותי על היבטים קוגניטיביים. לכן, הדוברות הדגישו כי קיימת סכנה ל״פסאודו-החלמה״ המתבטאת בלעדית בעלייה במשקל. כלומר, על פני השטח העלייה במשקל מעידה על חזרה למצב תקין, אך לצד זאת, בהיעדר עבודה קוגניטיבית מספקת, המחשבות והעמדות כלפי אוכל וכלפי דימוי הגוף עלולות להיוותר שליליות ומזיקות. לפיכך, צוברי וגרונדמן שם טוב הזכירו כי על מנת למנוע מצבים בהם האפקט המושג בטיפול המשפחתי מסתכם בפסאודו-החלמה בלבד, יש להיעזר לעיתים בטיפול המשך, כמו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי.
ד״ר מיכל חסון רוזנשטיין הציגה את גישות הגל השלישי בפסיכותרפיה קוגניטיבית התנהגותית, אשר מתבססות על עקרונות CBT תוך שילוב רעיונות מהבודהיזם לגבי קבלה ונוכחות קשובה. החוויה בגישות הגל השלישי היא חוויה רב-מימדית, תוך התייחסות למחשבה, רגש, תחושה וחוויית הגוף. מטרת הטיפול היא עיבוד מחדש והגמשה של מידע אשר נצרב בזיכרון והפך לאוטומטי. בתוך כך, הטיפול ילמד את המטופל להתמודד עם תסכול, לקבל את עצמו ואת העבר שלו. בדבריה, הדגישה ד״ר חסון רוזנשטיין כי טיפולי הגל השלישי מאפשרים בד בבד הן שיפור התנהגותי מהיר והן עיבוד רגשי. שילוב זה שימושי במיוחד לטיפול בהפרעות אכילה, לדבריה, היות שהמרכיב ההתנהגותי הבולט והמדאיג שלהן זוכה לעיתים לתשומת לב בלעדית, בעוד החלק הרגשי נדחק הצידה.
הגישה הבולטת ביותר בין גישות הגל השלישי היא תרפיית קבלה ומחויבות (ACT), אשר משלבת בין מיינדפולנס לבין עקרונות קוגניטיביים-התנהגותיים. לפי הגישה, הכאב הנפשי הוא חלק בלתי נפרד מהקיום האנושי, ולכן הדרך האדפטיבית היחידה להתייחס אליו היא בקבלה. הדגש על קבלה מתבטא אם כן בקבלה של המצב הנוכחי, קבלה של רגשות שליליים וקבלה של העצמי. בהקשר של הפרעות אכילה, הקבלה של המטופלת את עצמה היא משמעותית, ומהווה צעד חשוב אל עבר ההבנה שהיא לא תוכל להגיע למשקל שהיא רוצה להגיע אליו, או שההגעה לשם תהיה במחיר לא סביר. בנוסף, חשוב לעבוד על קבלה של רגשות שליליים כחלק מהחיים. זאת, בעיקר, לאור מחקרים המראים כי הימנעות מרגשות שליליים היא מאפיין מרכזי של הפרעות אכילה, ומתוך ההבנה של הפרעת האכילה כמנגנון הגנה מפני חוויית רגשות בעוצמה בלתי נסבלת. הקבלה של הרגשות תתאפשר לאחר חשיפת הרגשות החבויים מתחת לסימפטום, ושינוי העמדה כלפי החוויה הרגשית מבלתי נסבלת לבלתי נעימה. מעבר לכך, ההמשגה של ההפרעה כמנגנון הגנה בלתי נמנע מפני חוויות רגשיות בלתי נסבלות מסייעת למטופלת לחוש חמלה עצמית ולהפחית רגשות אשם והתנגדות.
מאפיין חשוב נוסף של פסיכותרפיה לפי הגל השלישי הוא השאיפה לקדם גמישות פסיכולוגית. בהפרעות אכילה, היכולת לגמישות מצטמצמת מאוד, והמטופלות מתאפיינות בעמדות והתנהגויות נוקשות וקשיחות. כאשר הגמישות לא קיימת אצל המטופלת, הקשר הטיפולי יחייב גמישות מצד המטפלת. יחד עם זאת, נדרשת המטפלת לשמור על גבולות ברורים. ד״ר חסון רוזנשטיין הציעה לחשוב על הגבול הטיפולי כשוליים של מתקן מתנפח – השוליים גמישים ולכן המפגש עם הגבול אינו מכאיב, אך קיימת החזקה שמונעת את פריצת המסגרת.
אחת הדרכים לעודד גמישות קוגניטיבית היא באמצעות הפרדה קוגניטיבית. לפי גישת ACT, בני אדם נוטים לייחס למחשבות שלהם איכות של אמת או של מציאות, מה שמייצר דפוסי חשיבה נוקשים וכתולדה מכך גם דפוסי התנהגות בלתי גמישים. מחשבות אלו עלולות להיות אקסיומות מזיקות אשר מונעות מן האדם לנוע בכיוון הרצוי, ועלולות לייצר סימפטומים שונים. על מנת לנתק את הקשר האקסיומטי, יש צורך לבצע הפרדה או ריחוק בין המחשבה לבין המשמעות המיידית שהאדם מייחס לה. למשל, בקרב הסובלות מהפרעות אכילה, המחשבה יכולה להיות ״אני שמנה ומכוערת, לכן מגיע לי עונש״. בתהליך של הפרדה קוגניטיבית תלמד המטופלת לייצר ריחוק מן המחשבות, וכך להפחית את עוצמתן ואת המצוקה הנלווית אליהן. למשל, נבקש מהמטופלת לתאר לנו את המחשבות שלה בצורה הבאה: ״עברה לי בראש המחשבה שאני שמנה ומכוערת״, אמירה כזו מאפשרת למטופלת להתבונן על המחשבה מן הצד ולבחון מחדש את היחס כלפיה. כמו כן, לאורך הטיפול המטפלת מעודדת את המטופלת לנקוט ״פעולות מחויבות״, המבטאות את המחויבות של המטופלת לחתירה לחיים טובים יותר. במקרה של הפרעות אכילה, פעולת האכילה תהיה בהכרח כלולה בפעולות המחויבות שהמטופלת תצטרך לנקוט לקראת החלמתה. כתוצאה מהגברת הגמישות, ובשילוב עם פעולה מחויבת, יהיה ניתן להשיג גם שינוי התנהגותי.
במקביל להתפתחותה של תרפיית הקבלה והמחויבות (ACT), בסוף שנות ה-80 פותחה הגישה הטיפולית EMDR, על ידי ד״ר פרנסין שפירו. חוט השני המקשר בין גישות הגל השלישי לבין EMDR הוא החשיבות הניתנת בגישות אלו לעיבוד הטראומה, לקבלתה כחלק מהחיים, ולהפיכת הכאב הנפשי מבלתי נסבל (או מודחק) לנסבל.
בטיפול לפי גישה זו ישנו ניסיון לעבד חוויית טראומה באמצעות הפעלה מחודשת של רשת הזיכרון אשר התגבשה מול אותו אירוע. הטיפול מתבסס על ההנחה כי הטראומה מייצרת רשתות זיכרון בלתי אדפטיביות, אשר מופעלות באופן חוזר ונשנה על ידי טריגרים בהווה. אף על פי שישנן שאלות סביב מנגנון השינוי שמתאפשר בטיפולי EMDR, נראה כי הגירוי הבילטראלי (דו-צידי) של העיניים במהלך המפגשים מאפשר עיבוד מחודש של הטראומה באופן מהיר יחסית, אשר מאפשר הפיכת הזיכרון בלתי נסבל לנסבל. בהקשר של טיפול בהפרעת אכילה, EMDR יכול לסייע בהפיכת נושא האכילה מאקט בלתי נסבל לאקט נסבל.
בהקשר של רשתות זיכרון בלתי אדפטיביות, הטריגר בהפרעות אכילה קשור בדרך כלל להתנהגויות אכילה ולרצון לשליטה בגוף. כלומר, הפרעת האכילה עצמה מהווה לעיתים קרובות ניסיון להשיג שליטה על הגוף ועל החוויה הנפשית למול תחושת חוסר אונים אשר מקורותיה נעוצים בחוויה טראומטית כלשהי. על אף שמחקרים הצביעו על קשר בין טראומות בילדות (בעיקר טראומות מיניות) לבין התפתחות של הפרעות אכילה, ראוי לציין כי לא תמיד ישנו זיכרון מודע של הטראומה העומדת מאחורי הסימפטומים, ולא תמיד מדובר בטראומה כפי שאנחנו נוהגים לחשוב עליה בדרך כלל (אלימות פיזית, פגיעה מינית, או הזנחה). לדוגמה, טראומה בהקשר הזה עלולה להיות גם זיכרון קשה של יחס פוגעני מצד דמות סמכות אשר נרשם אצל האדם באופן טראומטי (״סבתא מנעה ממני לאכול קינוח כי אני שמנה מדי״).
כאשר חושבים על הטיפול בהפרעות אכילה כטיפול בטראומה, חשוב לזכור כי עצם הטיפול התזונתי ועידוד האכילה עלולים להיחוות כטראומה בפני עצמה, או כשחזור של חוויות טראומטיות מוקדמות. מתקיים כאן למעשה פרדוקס, מפני שלצורך ההחלמה עלינו לעורר אצל המטופלת רגש שלילי, ולמנוע ממנה את הרגש חיובי המתעורר עקב ההימנעות מהאכילה. עם זאת, הרציונל העומד מאחורי הפרדוקס רואה חשיבות עליונה בשימור שלמות החיים של המטופלת, ונשען על הידיעה כי בהפרעות אכילה אחוזי התמותה הם הגבוהים ביותר לעומת כל המחלות הפסיכיאטריות האחרות.
בסיום דבריה, ד״ר חסון רוזנשטיין ביקשה להדגיש כי על אף הפוטנציאל התרפויטי שייתכן וקיים בטיפול בשיטת EMDR, לא נערך עדיין מספיק מחקר בנוגע לשימוש בגישה לטיפול בהפרעות אכילה. טיפול ב-EMDR דורש מיומנות רבה ובניית ברית טיפולית יציבה עם המטופלת, לצורך חקירה משותפת של אירועים טראומטיים כואבים. כמו כן, ייתכן כי טיפול זה מתאים יותר במקרים של הפרעות אכילה כרוניות, אשר בהשוואה להפרעות אכילה שאינן כרוניות, קשורות יותר להימצאותו של אירוע טראומטי בילדות.
סטודנטית לתואר שני במגמה הקלינית של המבוגר באוניברסיטה העברית. מחקרה בתזה מתמקד בטיפול בגרייה מוחית ל-ADHD.
