ד"ר דניאל בן אליעזר ואסף גיטלר
בחברה ובתקופה בה אנו חיים, הצורך להירגע – להפחית מתח גופני ונפשי, הינו נפוץ במיוחד. אנשים משתמשים בדרכים רבות כדי להירגע, ומעוניינים להירגע בשל סיבות רבות. ישנם כאלו הבוחרים לטייל וליהנות מהטבע, אחרים נוהגים להאזין למוזיקה ואילו אחרים נוהגים לעסוק בפעילויות גופניות או רוחניות לשם השגת שלווה ורגיעה. כמו כן, הסיבות להיווצרות המתח משתנות בין אנשים שונים, אך בפועל נראה כי מדובר במגפה של החברה המערבית המודרנית, כך שכל אדם עשוי להרוויח מרכישת טכניקות רגיעה שונות.
לאורך השנים פותחו אינספור תרגולים פורמליים של טכניקות רגיעה, הכוללים לרוב השקעה של זמן תרגול ולמידה שיטתית. יוגה, סוגי מדיטציה, טכניקות דמיון מודרך, טכנולוגיות למידת שליטה עצבית (ביופידבק) ותרגילי נשימה עמוקים, מהווים נושא לאלפי מחקרים אמפיריים והם אולי הכלים הפופולריים ביותר לניהול מתח. המטרה בכלל השיטות הללו דומה – לייצר את תגובת הרגיעה הטבעית של הגוף, תגובה המאופיינת לרוב על ידי מתח שרירים מותאם, קצב נשימה איטי יותר, שינוי בקצב הלב, פעילות מוחית מובחנת של מצב רגיעה, לחץ דם מאוזן יותר ואף דיווח על תחושת רווחה מוגברת.
עיקרו של מאמר זה, להציג בפני הקוראים את אחת מטכניקות הרגיעה הידועות והיעילות ביותר בעולם הטיפול – טכניקת הרפיית השרירים ההדרגתית (PMR – Progressive Muscle Relaxation). שיטה זו נקראת גם שיטת ג'ייקובסון, על שמו של אדמונד ג'ייקובסון אשר פיתח אותה בתחילת המאה ה-20. השיטה כוללת כיווץ והרפיה שיטתיים של מערכות שרירים בגוף על מנת להשיג רגיעה. בהמשך, נרחיב על התפתחויות אשר נעשו בשימוש בטכניקה זו והתאמתה למצבים ולמטופלים שונים, היכולים להשיג שיפור באמצעותה. לבסוף, נציין מגוון עבודות מחקר אשר בוצעו לבחינת יעילות השיטה, במגוון מצבי חיים, בבריאות ובמחלה ובקרב אוכלוסיות שונות.
המודל הרפואי העדכני, הביו-פסיכו-סוציאלי, מתבסס על ההנחה כי מחלה באה לידי ביטוי לא רק בליקוי גופני, אלא ברמות שונות של תפקוד, החל במערכת התאים ואיברי הגוף, עובר לתפקוד האדם במשפחה ועד לתפקודו בחברה והשפעת כל אלה על האדם וחווייתו. המודל מקדם את תפיסת האדם כשלם, כאשר הגוף והנפש קשורים זה בזה, ונמצאים ביחסי גומלין מתמידים עם הסביבה החברתית. תוצאות הטיפול מושפעות גם הן על ידי הקשר המתמיד בין שלושת המרכיבים הללו – הביולוגי, הפסיכולוגי והחברתי-תרבותי (Engel, 1977, 1980, 1982). על פי מודל זה, הבנה מעמיקה ומקיפה לגבי המשמעות של בעיות בריאות, דורשת התייחסות לגורמים ביולוגיים וגופניים, כמו גם לגורמים פסיכולוגיים וחברתיים.
מתח מהווה אחת הסכנות הגדולות במקומות עבודה כיום. תופעת השחיקה (burnout), הנחשבת תוצאה של מתח מתמשך, מגיעה לממדי ענק במדינות מתועשות רבות. שחיקה אינה רק תגובה רגשית לשעות עבודה ארוכות או למשרה תובענית. ראיות מדעיות מצטברות מראות כי שחיקה גובה מחיר גופני משמעותי החוצה את גבולות חיינו המקצועיים. מחקרים רבים מראים ששחיקה אינה רק מצב מנטלי, אלא גורם סיכון המותיר את סימניו בנפש וגם בגוף (Maslach & Leiter, 2016).
כבר בשנת 1903, מאמרו של הסוציולוג הגרמני גאורג סימל, "המטרופולין וחיי הנפש", בחן את השפעת חיי העיר על האינטלקטואל, אך מאפייני תחלואות התקופה המודרנית השתנו ככל שהתקדמה המאה העשרים והגיעה המאה ה-21 (Simmel, 2012). לפיכך, פרשנים מאוחרים יותר התמקדו בהשפעה של קצב חיים מהיר ובאופן בו הטכנולוגיה המתפתחת משנה את שגרת היום, החל מהרגלי תחבורה ועד לצורות התקשורת הבינאישית. כיום, יש הטוענים כי טכנולוגיות חדשות שיעבדו אותנו כך שאנו כל הזמן "מופעלים" ואף פעם לא נחים כראוי.
כשם שהשפעת השחיקה מתבטאת בפגיעה בבריאות ובתפקוד בעבודה, מחקרים מראים כי מתח פסיכו-סוציאלי כרוני, ששחיקה היא אחת מתוצאותיו, פוגע לא רק בפעילות האישית והחברתית של בני האדם, אלא כי הוא עלול גם להשפיע על היכולות הקוגניטיביות ואף על המערכות החיסוניות שלהם. נרטיב חוזר ונשנה בספרות נוגע לאופן בו החיים המודרניים עצמם מפעילים לחצים ייחודיים על גוף האדם. כך, עם כניסת החיים המודרניים והעירוניים, מקצבים טבעיים וקהילתיים כמו יום ולילה, עונות השנה וכן הלאה, הוחלפו על ידי מקצבים לא טבעיים, הפוגעים באיזון האנרגיה של בני האדם (Schaffner, 2016).
מתח עשוי לגרום בטווח הקצר או המיידי כאבי ראש, הפרעות בעיכול וקשיי ריכוז ואילו בטווח הארוך הוא מוביל ללחץ וחרדה, אשר עשויים בתורם להוביל לסיכון מוגבר לסכרת, עלייה בטונוס השרירים, יתר לחץ דם ואף דיכאון ותחלואות נוספות. לחץ מתמשך משאיר את הגוף זמן ממושך במצב של עוררות ודריכות. הדבר בא לידי ביטוי ב-2 ערוצים מרכזיים:
● הפעלה מתמשכת של מנגנוני הלחץ ההורמונליים – ציר ה-HPA מהווה מערכת הדחק העיקרית בגוף, המפעילה מערכת תגובה הורמונלית המעורבת בייצור הורמון הדחק קורטיזול על ידי בלוטת האדרנל (Frodl et al., 2013). כלומר, לחץ מתמשך מוביל לייצור מוגבר והרסני של הורמוני דחק ולשחיקת בלוטת האדרנל.
● הפעלה מתמשכת של מערכת העצבים הסימפטתית – מערכת העצבים האוטונומית אחראית על וויסות פעולות שאינן מוכוונות, כמו פעימות סדירות של הלב, נשימה, הפרשת זעה ורוק. לחץ כרוני מוביל להפעלת יתר של המערכת הסימפטתית, המובילה לתופעות לוואי ארוכות טווח (Dickerson & Kemeny, 2004; Starcke & Brand, 2012; Purves et al, 2012).
לאור השכיחות הגוברת של מתח, לחץ וחרדה בחיי היום יום, ברור הצורך בטכניקות טיפוליות אפקטיביות להפחתת מתח ולהשגת רגיעה פיזית ונפשית.
הרפיה מהווה התערבות טיפולית התנהגותית המשמשת לשחרור מתחים גופניים וקידום רגשות חיוביים בהתמודדות עם גורמי לחץ. הרפיה הינה אחד המרכיבים העיקריים בכל סוגי המדיטציה, המאפשרת לבסס מצב רגוע, נעים ועמוק של הגוף והנפש (Hussain & Bhushan, 2010). חשוב מכך, טכניקות הרפיה מהוות מרכיב מרכזי ברוב התוכניות הטיפוליות הנוגעות לבעיות הקשורות ללחץ (Benson, Beary & Carol, 1974).
הרפיית שרירים הדרגתית (PMR) היא טכניקת רגיעה יעילה, אך לא מוכרת מספיק (Harris, 2003), אשר נוסחה על ידי אדמונד ג'ייקובסון במהלך המאה ה- 20. אדמונד ג'ייקובסון הבחין כבר ב-1905 כי סטודנטים אשר היו במצב רגיעה עמוקה, לא הפגינו תגובת בהלה ברורה לרעש פתאומי, וגילוי זה הפך לעבודת חייו במחקר וטיפול (Jacobson, 1977). במהלך שנות עבודתו המחקרית, ג'ייקובסון בחן בקפידה את הקשר בין מתח שרירי לבין הפרעות שונות בגוף ובנפש. הוא גילה כי מתח וחרדה קשורים למתח שרירים וביסס הנחתו כי "רוגע נפשי הוא תוצאה טבעית של הרפיה גופנית" (Jacobson, 1977).
ג'ייקובסון היה פסיכולוג חוקר ובהמשך גם רופא בהכשרתו. הוא פיתח את שיטה הרפיית השרירים ההדרגתית במהלך עבודתו רבת השנים כחוקר באוניברסיטת הרווארד. הרפיית סיבי שריר, כלומר היעדר מוחלט של ההתכווצויות, נתפסה כהיפך הפיזיולוגי הישיר של מתח ולכן נבחרה ככלי לטיפול במצבי מתח גופני או מנטלי. ג'ייקובסון זיהה כי על ידי מתיחה ושחרור שיטתי של קבוצות שרירים שונות ועל ידי למידת הבחנה בין תחושות המתח לתחושות הרגיעה המושגות, אדם עשוי לייצר הפחתה משמעותית של התכווצויות השרירים ולחוות תחושת רגיעה עמוקה (Bernstein & Borkovec, 1973).
לאורך עשרות שנים של מחקרים, נמצא בין השאר, כי שימוש בטכניקה של הרפיית שרירים מקושרת להפחתת מתח ולשיפור במצבים רפואיים, בהם כאבי ראש, קשיי שינה ומצבים כרוניים מסוימים של כאב ודלקת (McCallie et al., 2006). מוקד מחקרי נוסף לשימוש בהרפיית שרירים הדרגתית כרוך בהשפעתו של התרגול על רמות הקורטיזול ברוק והשפעותיו הפוטנציאליות לשיפור המערכת החיסונית. קורטיזול, תוצר סופי של פעילות ציר ה-HPA, מופרש במקצב יומי קבוע, עם שיא משמעותי בשעה הראשונה לאחר ההתעוררות המאפשר לנו להתמודד עם פעילויות יום יומיות. לכך מתווספת תגובת הפרשת קורטיזול ממוקדת, המופרשת במגוון מצבי לחץ.
כך, ככל שמתרחשת הרפיה, מערכת החיסון מרוויחה. תוצאות מחקרים על רמות קורטיזול לאחר תרגולי הרפיית שרירים, מעידות כי ניתן לבצע מניפולציית רגיעה התנהגותית אשר תשפיע על הורמון הלחץ בגוף, ומעניקות תמיכה לתפיסה לפיה ההשפעות השליליות של לחץ על מערכת החיסון עשויות להיות הפיכות (Krajewski, Saverland, & Wieland, 2011; Pawlow & Jones, 2002). טכניקת ה-PMR מאפשרת להשיג 3 מטרות מרכזיות:
1. הרפיה גבוהה יותר של שרירי השלד – הפחתת טונוס השרירים בגוף ומתח שרירי, על ידי עצם פעולת הכיווץ והשחרור.
2. למידת יכולת הבחנה – שימוש בטכניקה מאפשר ללמוד לכווץ רק את השרירים הנדרשים ולא להוביל לדריכות יתר של אזורים נרחבים בגוף. זאת, על ידי ההקפדה לכווץ כל פעם אזור מובחן בגוף והגברת יכולת זיהוי מתחים ורגיעה.
3. ירידה בפעילות הסימפתטית – הפחתת העוררות הפיזיולוגית כתוצאה ממשוב שרירי השלד למוח המשדר רמת רגיעה גבוהה יותר בגוף. כך, מתאפשרת השבת איזון וויסות של מערכות אוטונומיות בגוף.
ο האימון האוטוגני – טכניקת ההרגעה היעילה שלא הכרתם
ο שימוש במדידת המוליכות החשמלית בכפות הידיים במהלך פסיכותרפיה
ο פסיכופיזיולוגיה יישומית: ויסות טמפרטורת העור ככלי טיפולי
עקרונות התרגיל המוצע במאמר זה כוללות הפעלה הדרגתית של שרירים באזורים שונים בגוף, במובחן ובזה אחר זה, כאשר לב התרגיל הוא כיווץ חזק למשך מספר מועט של שניות ולאחריו שחרור. קבוצות השרירים מבוססות על ההמלצות בספרות המקצועית (למשל: McCallie et al., 2006), עם התאמות קלות על פי ניסיונם של מחברי המאמר.
• יש להתיישב בצורה ישרה על כורסה או כיסא, כך שהגוף מונח בצורה נוחה וישרה. נרפה את הכתפיים והזרועות וכן את תנוחת הרגליים.
• רצוי לפתוח בסדרה של נשימות סרעפתיות המואטות בהדרגה – שאיפה מהאף והוצאה מהפה באופן קצוב. נשימה סרעפתית מתייחסת לנשימה עמוקה בה הסרעפת מרחיבה באופן מירבי את הריאות, כך שהבטן מתנפחת, בעוד שרירי הנשימה שבחזה אינם פעילים והחזה כמעט שלא מתרומם.
• רצוי לעצום עיניים אך אין חובה לעשות כן.
• כאשר מעבירים את הטכניקה למטופל במהלך טיפול, מומלץ להדגים את הביצוע לפני תחילת התרגיל על מנת לוודא הבנה.
• בפעם הראשונה שמתרגלים, לעתים יש קושי לזהות את השרירים אותם יש לכווץ. לשם כך, ניתן להיעזר במגע היד על מנת להבין מהו השריר שיש לכווץ, שאכן הושג כיווץ וששרירים אחרים אינם מכווצים. כיווץ שרירי הגפיים ללא הזזת המפרק משמעה כיווץ השרירים משני צדי העצם. למשל, כאשר מתבקשים לכווץ את שרירי הירך, הכוונה היא לשריר הקדמי והאחורי.
לפני שמתחילים, חשוב "לקחת" בקלות את ההנחיות הבאות:
• יש בספרות מספר סדרות כיווצים, אין חובה להקפיד על ההנחיות בדיוק כפי שמתואר כאן, העיקר הוא לעבור על אזורים רבים בגוף ובאופן סדרתי ומובחן (ולהקפיד לכווץ רק מה שצריך).
• אם שוכחים אזור מסוים, לא נורא.
• אחרי סדרת כיווצים באבר מסוים, ניתן לכווץ את כל האבר או חלקים ממנו שוב (למשל את כל היד, ואז את שתי הידיים).
• לפני כל כיווץ יש לבצע נשימה סרעפתית עמוקה, להחזיק את האוויר במשך כ- 4-5 שניות, תוך כדי כיווץ חזק של האבר שיש לכווצו בכל פעם. לאחר זמן זה, נרפה את האבר יחד עם שחרור איטי של האוויר מהריאות.
• בין כיווץ אחד לבא אחריו רצוי לקחת לפחות נשימה סרעפתית אחת רגילה (ללא החזקת אוויר).
ניתן להאזין לתרגול לדוגמא של טכניקת הרפיית השרירים ההדרגתית כאן (כ-10 דקות):
1. ידיים
• שני האגרופים יחד
• שרירי האמה (בין המרפק לשורש כף היד)
• שרירי הזרוע
2. רגליים
• פוינט (כפות כף הרגל ישרות בהמשך לשוקיים)
• פלקס (כפות הרגליים כלפי מעלה, בזווית הכי חדה שאפשר, לכיוון השוקיים)
• כיווץ שרירי השוק
• כיווץ שרירי הירך
3. בטן וחזה
• רצפת אגן (כיווץ שרירי הישבן והסוגרים)
• בטן תחתונה – כיווץ שרירי הבטן
• סרעפת – לקיחת נשימה עמוקה וכיווץ הסרעפת למספר שניות
• שרירי החזה – כיווץ הכתפיים והידיים כלפי פנים, לכיוון החזה
• לקיחת השכמות לאחור
• הרמת כתפיים כלפי מעלה (אפשר גם להוסיף הורדת כתפיים כלפי מטה וכיפוף הגב)
4. ראש וצוואר
• הורדת הראש כלפי מטה לכיוון החזה
• משיכת הראש אחורה לכיוון הגב (פנים כלפי מעלה)
• הזזת הראש באיטיות (סיבוב הצוואר) לימין ולאחר מכן לשמאל
• דחיקת הלסת מטה על ידי פתיחת הפה
• "פרצוף חמוץ" – כיווץ השפתיים והלחיים
• "חיוך מאוזן לאוזן" – מתיחת שרירי הלחיים ויצירת פנים מחייכות
• "אור השמש" – לכווץ העיניים והגבות כאילנו אנו מסונוורים מאור חזק
• "פליאה" – כיווץ המצח והגבות כלפי מעלה
לאחר סיום סדרת הכיווצים ניתן ורצוי לחזור ולכווץ שוב אזורים המרגישים לאדם מתוחים, ואפשר לחזור על חלקים מאברים או אברים שלמים, לפי הצורך.לאחר זמן זה חשוב להפסיק עם הכיווצים ולהמשיך רק עם נשימה סרעפתית. כעת, כל פעם שמוציאים אוויר יש לסרוק אבר אחר בגוף ולתת "פקודה" להרפות את השריר, ללא כיווץ. זאת, במטרה לשפר את תהליך הלמידה של הגוף כך שבמשך הזמן ניתן יהיה להרפות שרירים ללא צורך בכל סדרת הכיווצים. ניתן למשל לסרוק את הגוף, תוך כדי הוצאת אוויר בכל פעם שמתמקדים באבר – יד ימין, יד שמאל, רגל ימין, רגל שמאל, גוף, ראש (או כל שילוב אחר, בהתאם לסוג המתח ולמקרה עצמו). אחרי סיום סבב זה ניתן להמשיך פעמים נוספות, על פי הצורך.
על אף שהתרגיל עשוי לעורר במקרים מסוימים, לרוב הוא מרגיע וברוב המקרים אינו מחריף תגובת עוררות או דריכות, אולם מומלץ לא להתנסות בו בפעם הראשונה במקרי דריכות, עוררות יתר ובפרט לא במקרה של התקפי חרדה חריפים.
התרגיל דורש ריכוז ומוטיבציה, ועל כן חשוב לעשותו כשיש פניות לכך, ולא כאשר הדעת טרודה באופן קיצוני או "על הדרך". במקרה של אזור בגוף עם פציעה או כאבים יש להימנע מלכווץ אותו, ויש להיזהר מכיווץ אזורים סמוכים העלולים לגרום לכיווצו שלא בכוונה. בכל מקרה של כאב מקומי או כרוני מומלץ להיוועץ עם רופא בטרם האימון.
כיווץ יתר עשוי להיות בעייתי במקרים מסוימים של מחלות לב ולחץ דם, שכן האימון גורם לכיווץ חד ולאחר מכן להרפיה משמעותית, אשר עלולים להשפיע על לחץ הדם. על בסיס הבנה זו, יש להקפיד על הדרגתיות ותשומת לב מרובה למצבו של המתרגל. עם סיום התרגול, מומלץ להנחות את המתרגל לשבת במנוחה מספר דקות ולחזור לפעילות שגרתית בהדרגה (Snyder et al., 2002).
חשוב להדגיש כי טכניקות הרפיה שונות כמו נשימה, מדיטציה וכמובן הרפיית השרירים, הינן לרוב יעילות בהפחתת מתח, חרדה סובייקטיבית וכן הפחתת עוררות פיזיולוגיות. אך, עדויות מעטות גם מצביעות על כך שאותם הליכים עלולים לייצר או להחמיר תחושת חרדה אצל אנשים מסוימים. תופעה זו נקראת Relaxation Induced Anxiety, חרדה שמקורה בהרפיה ורגיעה. חלק מהתופעות המאפיינות מצב זה כוללות אי שקט, הזעה מרובה, רעד, דפיקות לב או נשימה מהירה, המתרחשות במהלך הרפיה (Carrington, 1977).
קיימות תיאוריות לגבי מנגנונים העומדים בבסיס התופעה. המנגנונים המוצעים מתחלקים לחמש קטגוריות קשורות אך ניתן להבחין בהן (Heide & Borkovec., 1984):
1. המטופל עלול להיבהל מתחושות, תגובות פיזיולוגיות-התנהגותיות ואירועים מחשבתיים רגשיים הבאים לידי ביטוי אוטומטית באמצעות הרפיה.
2. המטופל עלול לפחד מאיבוד שליטה או לנסות להשיג הרפיה באמצעות הפגנת מאמץ.
3. המטופל עלול לחשוש מחוויית החרדה שלו, אליה מופנית תשומת הלב במהלך ההרפיה.
4. המטופל עלול לחשוש מעיסוק בחוויותיו הפנימיות.
5. המטופל עלול לחוות זיכרונות, מחשבות מדאיגות או טורדניות בעניינים אשר אינם קשורים להרפיה.
על מנת להתמודד עם חרדה או מתח המתעוררים או מתגברים כתוצאה מטכניקות של הרפיה, יש להסתייע בהמלצות הבאות:
● חרדה ומתח אשר נוצרו על ידי טכניקת רגיעה אחת עשויים להיות מופחתים לעתים קרובות על ידי שינוי לטכניקת רגיעה חלופית. לדוגמה, ניתן להשתמש בהצלחה במיקוד בנשימה או בשימוש בדמיון מודרך עם תכנים נעימים כאשר נמצא כי PMR מעורר חרדה. טכניקה אחת עשויה להוות בסיס לתגובת מתח בעוד השנייה מאפשרת תגובת הרפיה יעילה.
● לעיתים, תגובת החרדה או המתח העולה במהלך ההרפיה עלולה להתרחש בשל פיתוח מודעות רבה וחדשה לרמזים גופניים הקשורים למתחים, מודעות המתפתחת עם תרגולי ההרפיה. מנקודת מבט התנהגותית, הקפדה על תרגול מתמשך וחשיפה חוזרת לאותם רמזים אמורה לספק את הבסיס להכחדת והעלמת המתח הנלווה לרגיעה.
● לשיפור תהליך הלמידה, מומלץ לייצר תרגול אימוני הרפיה מדורגים, עם ניסיונות קצרים והפסקות מדודות, הקפדה על חדר מואר היטב, שימוש בשיחות בין ניסיונות רגיעה, תרגול בישיבה ובהמשך בשכיבה או בעמידה. כך, ניתן לאפשר תהליך למידה המותאם למצבו של המתאמן.
כפי שסקרנו, תסמינים של לחץ הם שכיחים והשפעותיהם השליליות עלולות להתפרס על מספר נרחב של היבטים גופניים ונפשיים כאחד. בתהליך המשוב הביולוגי נמדדים במדויק מגוון מדדים גופניים כגון פעילות חשמלית או תנועתית של השרירים, טמפרטורה של העור ואיברי גוף אחרים, פעילות חשמלית של העור, דפוסי נשימה, פעילות חשמלית של הלב, דפוסי השתנות קצב הלב, נתוני לחץ דם, פעילות חשמלית של המוח, זרימת דם מוחית, ועוד. תוצאות המדדים הללו מוצגות באמצעים קוליים, ויזואליים או תחושתיים, ובאמצעות הליך למידה מודע ולא-מודע הן מאפשרות שינוי התנהגותי על פי צורכי המטופל (Gilbert & Moss, 2003).
טיפול באמצעות ביופידבק משלב את הניטור המתאפשר על ידי החיישנים וכן רכישה של טכניקות רגיעה והרפיה בהן מתאמן המטופל ולומד להפנים אותן ולשפר אותן, כך שיכיר מהן הטכניקות המשפיעות עליו בצורה המיטבית בעוד השינויים המושגים יכולים להתבצע בהמשך גם ללא התמיכה של המכשור ואיש המקצוע. זאת, מתוך מודעות גוברת וכן הפנמה והפעלה של מיומנויות הוויסות אשר נרכשו בתהליך.
מדד זה מאפשר ניטור מגוון שרירים על פני השלד. העיקרון הבסיסי במשוב של פעילות שרירים הוא לספק מידע משופר על רמת המתח של השרירים, במטרה לרכוש מיומנויות שליטה על השרירים השולטים באיבר מסוים ובכך להשפיע על תפקודו. מטרה נוספת היא לזהות במתח שרירים כלשהו כסימן מבשר לעליית מתח כללית, כתוצאה מתנוחה לא טובה או ממתח מנטלי. משוב זה משמש בעיקר לטיפול בכאבים הנובעים ממקור שרירי, לרבות כאבי ראש הנובעים ממתח (Tension Headache), וכן תופעות הקשורות בנוקשות שרירית כגון נעילת לסתות.
למידת רגיעה והפחתה של פעילות עודפת או לא נחוצה של שריר היא לרוב המטרה העיקרית בתהליך. הניטור מתבצע על ידי חיישנים המוצמדים לעור, מעל איבר המטרה (מצח, צוואר, כתפיים, גב, לסתות, זרועות או רגליים). אותות חשמליים הנוצרים בעקבות פעילות השרירים מזוהים ומוגברים על ידי מכשור המשוב הביולוגי ומוצגים בבהירות על מסך או נשמעים באמצעות צלילים. המכשור מאפשר למדוד רמות בסיס התחלתיות או רמות ממוצעות של מתחים שריריים לאורך זמן.
השלב הראשון הוא הדרכה הכוללת לימוד תרגילי רגיעה והפחתת מתח שרירי. המטופל לומד בהדרגה לזהות את פעילות שריריו ולשלוט בה. בד בבד מנוהל מעקב על ההתקדמות ונתוני האימונים, נלמדות שיטות לזיהוי מכשולים והתגברות עליהם. יעדים בתרגול של הורדת מתח שרירי עשויים להיות הישארות מתחת לרמת מתח חשמלית עבור איבר מסוים בגוף, או התאוששות מהירה ממצב של שריר מתוח לשריר רפוי.
בנוסף, המטופל מקבל שיעורי בית לתרגול מחוץ למפגשים. לשיעורי הבית חשיבות מיוחדת, שכן הם מאפשרים למטופל ליישם את הטכניקות גם ללא המכשור, וכך לוותר בהדרגה על הצורך במשוב החיצוני. חשוב לזכור כי המשוב הביולוגי הוא אמצעי זמני לפיתוח המודעות של הפרט למצבו הפיזיולוגי, תוך כדי רכישה של טכניקות הרגעה הנבחנות במידת איכותן עבור המטופל בזמן אמת. בנוסף לתרגולי הבית ולתרגול במפגשים, נערך ניטור עצמי של הסימפטומים בידי המטופל, במטרה לסייע ליעילות הטיפול.
במחקר משנת 1975 (Canter, Kondo & Knott) נמצא כי הן תרגול PMR (ללא כל משוב) והן משוב מתח שרירים (EMG) ללא PMR נמצאו יעילים שניהם בהרפיית שרירים (כפי שנמדד בשריר המצח) ובהפחתת תסמיני חרדה ועוררות סימפתטית, כאשר ה-EMG לבדו נמצא יותר יעיל מה-PMR לבדו (ללא ביופידבק).
מטרתו של אימון טמפרטורה היא ללמד את המטופל כיצד להעלות את החום של איברים היקפיים בגוף. חום הגוף נישא לאיברי גופנו במחזור הדם, ועלייה של חום הגוף בעור (למשל באצבעות כף היד) היא פונקציה של הרחבת כלי הדם, אשר לרוב מצביעה על מצב רגיעה של הגוף, הקשור לרפיון כללי בשרירי השלד ולדומיננטיות של המערכת הפרה-סימפתטית. כדי להעלות את חום האיברים ההיקפיים, כמו הגפיים, על המטופל להביא לרגיעה של שרירי השלד ושל השרירים העוטפים את כלי הדם. הרפיית השרירים סביב כלי הדם משפרת את זרימת הדם לעור, ועל כן גורמת לעלייה בטמפרטורה. חיישן חום, המכונה תרמיסטור (thermistor), מוצמד לעור, לרוב בצד הפנימי של אחת מאצבעות כף היד. המדד עשוי להיות מוצג כספרות, גרף, או בתצוגת וידאו וקול.
בתהליך העבודה עם המדד ניתן למטופל זמן לתרגול עצמי, ולאחר מכן המטפל מציע כמה טכניקות לשליטה בטמפרטורה, בהן טכניקות לרגיעה כללית של הגוף תוך כדי שימוש בנשימה, וכן טכניקת הרפיית השרירים ההדרגתית. טיפול באמצעות שימוש במדד זה הוכח כיעיל במצבי יתר לחץ דם ומיגרנות, ונמצא כמסייע בשיפור זרימת הדם לפצעים ובכך מזרז את החלמתם. כאשר הוא נלווה למדדים אחרים של משוב ביולוגי, כגון פעילות חשמלית של העור, הוא מסייע בהפחתה כללית של חרדה ומתח נפשי.
משוב מסוג מוליכות חשמלית של העור (המכונה GSR או EDA), משקף את מידת ההזעה של בלוטות זיעה הפעילות בכפות הידיים. פעילות זו קשורה לתת-המערכת הסימפתטית של מערכת העצבים האוטונומית, ומשקפת מצב של לחץ ודריכות.
המדידה נעשית באמצעות חיישנים המוצמדים לאצבעות או לכף היד, והמשוב מסופק באמצעים מגוונים, כגון גרפים, משוב קולי או חזותי, ואף באמצעות הנפשה או דרך משחק מחשב. זמן התגובה של מדד זה נמוך משתי שניות, וכך מאפשר בקלות לעשות שימוש במדידה כדי לזהות שינויים המתרחשים בגוף בזמן אמת. מדד המוליכות החשמלית של העור רגיש במיוחד לפעילות רגשית. רגיעה באמצעים קוגניטיביים נוטה להוריד את הערכים הנמדדים (פחות פעילות הזעה נמדדת), ואילו הופעת רגשות כגון פחד, דאגה, כעס או בהלה, לרוב יוצרת עלייה במדד. לאור יכולות הניטור הרגשיות של המדד, הוא מתאים במיוחד לטיפול בכל הפרעה או קושי הקשורים בעוררות יתר רגשית, לרבות פוביות והתקפי חרדה, וכן בתסמינים פיזיולוגיים הקשורים למתח רגשי.
המשוב מאפשר לפתח מודעות לתהליכים מנטליים ורגשיים, וכן לתרגל טכניקות רגיעה אשר מצליחות להפחית לחץ ומתח. באמצעות מדד זה, המטופל לומד להתמודד עם הסחות דעת ועם גורמים הפוגעים בקשב שלו, תוך השגה ושימור מצב של רגיעה. טכניקות הרגיעה המיושמות בשימוש במדד זה כוללות בין היתר נשימה סרעפתית אטית, שיטות של מדיטציה ודמיון מודרך, וכן הרפיית שרירים הדרגתית (PMR).
ג'וזף וולפה (Joseph Wolpe), רופא דרום אפריקאי, התאים את טכניקת ה- PMR לשימוש אינטגרלי בתוך טכניקת ההקהיה השיטתית (Systematic desensitization) שפיתח בשנת 1948. טיפול ההקהיה השיטתית של וולפה התפתח לאחת מטכניקות הטיפול הפסיכולוגיות היעילות והמעשיות ביותר, החשיפה ההתנהגותית. טכניקה זו נקראת גם טיפול בחשיפה הדרגתית. הטכניקה עוזרת בין היתר בהתמודדות עם פוביות והפרעות חרדה, באמצעות שילוב של הרפיה, חשיפה הדרגתית ויצירת התניה הפוכה.
מקורה של הטכניקה בסיוע לסובלים מתגובת קרב, על מנת להפחית תגובות פחד. זאת, על ידי חשיפה הדרגתית, חוזרת ומתמשכת לגירויים מעוררי חרדה אשר מזכירים את האירוע הטראומתי (טריגרים). וולפה היה תיאורטיקן ומייסד מרכזי של תחום הטיפול ההתנהגותי והדגיש את חשיבות טכניקת הרגיעה של ג'ייקובסון בשימוש קליני (Wolpe, 1968). אימוני הרפיית שרירים היוו מאפיין מרכזי בטכניקת ההקהיה השיטתית. כלים אלו של הרפיית שרירים מובילים לרגיעה המאפשרת למטופלים להתמודד עם גירויים מעוררי מתח. שיטה זו היוותה בסיס לטיפול התנהגותי מבוסס מחקר, אשר פתח את הדלת לטיפולים התנהגותיים נרחבים בהפרעות חרדה.
על פי גישה זו של טיפול בחשיפה, המטפל מאמן את המטופל בהירגעות עמוקה, בדרך כלל על ידי הרפיית שרירים בשילוב דמיון מודרך ושיטות נשימתיות. לאחר מכן, המטפל מסייע למטופל למפות את המצבים מעוררי הפחד, ולסדר אותם על פי חומרה, בהיררכיית פחדים (fear hierarchy). בחלקו המרכזי של הטיפול, המטופל מתבקש להירגע ולדמיין עצמו בכל אחת מהסיטואציות, מהקלה לקשה, תוך כדי הפעלת מיומנות רגיעה מתאימה. מטרת הטיפול היא ליצור דפוסי התמודדות טובים יותר עם גירויים ומצבים מעוררי פחד.
לדוגמה, עבור אדם שפוחד מנחשים, היררכיית הפחדים עשויה להתחיל בצפייה בתמונה של נחש, בהמשך בהתבוננות מרחוק בנחש אמיתי בתוך כלוב, ולבסוף בהחזקתו בידיים. באמצעות עזרה ותמיכה מצד המטפל, לצד פיתוח מיומנויות רגיעה אדפטיביות, כמו הרפיית שרירים, מסוגל המטופל להתקדם בהיררכיית הפחדים שהגדיר, ולהיחשף עוד ועוד לגירוי מעורר הפחד.
במהלך השנים בוצעו התאמות שונות של טכניקת ה- PMR, כך שהיא שולבה בפרוטוקולים קוגניטיביים-התהגותיים לניהול לחץ. עיקר ההתאמות שנעשו התמקדו בקיצור אימוני ההרפיה (Bernstein & Borkovec, 1973), כך שבעוד במקור ג'ייקובסון העביר מפגשים חד יומיים של 1-9 שעות שבועיות, לאימון כל קבוצת שרירים ולעיתים תהליך הטיפול היה נמשך מעל חמישים מפגשים. השינויים של וולפה וממשיכיו הביאו לכך שתוכנית אימונים אפקטיבית עשויה לכלול כ- 6 מפגשים של עשרים דקות עם הקפדה על תרגולים עצמאיים יום יומיים בהיקף של מספר דקות פעם או פעמיים ביום.
מלבד שימוש בחשיפה הדרגתית, טכניקה קוגניטיבית התנהגותית נוספת המשלבת PMR היא הרפיה יישומית (Applied Relaxation). גישה זו פותחה על ידי לארס-גורן אוסט בשנות ה-70 בכדי לתת מענה לפוביות, הפרעות פניקה והפרעת חרדה מוכללת (GAD). הגישה מתבססת על פיתוח יכולת רגיעה וזיהוי מתחים עם מיקוד במתח השרירים. במהלך שימוש בהרפיה יישומית, המטפל מלמד את המטופל להיות קשוב לשינויים ורמזים פיזיולוגיים, רגשיים וקוגניטיביים המעידים על חרדה. ברגע ששינויים אלו מתחילים להופיע, המטופלים מתרגלים ומפעילים קשיבות לתחושות ולתובנות שרכשו בתרגולי ה-PMR במטרה למנוע הסלמה בתגובת החרדה והעוררות, ובעצם לעצור אותה ולהפוך את המגמה לכיוון של רגיעה (Öst, 1988).
טכניקת הרפיית השרירים ההדרגתית נבדקה במחקרים קליניים רבים באלפי קבוצות של אנשים, ובמצבים וסימפטומים מגוונים, פעמים רבות תוך השוואה לשיטות טיפול שונות, לתרגולי יוגה, מדיטציה ואף לתרופות. באופן כללי, נמצא כי PMR יעילה יותר במקרים בהם מתרחשת עלייה בטונוס השרירים או הפרעות הקשורות לעלייה בטונוס שרירים, כמו כאבי ראש כתוצאה ממתח. זאת, לעומת מקרים בהם ההפרעות קשורות לתסמינים אוטונומיים-סימפתטיים ללא עלייה בטונוס שרירים, כמו למשל יתר לחץ דם או מיגרנות. במקרים בהם יש רכיב קוגניטיבי מחשבתי משמעותי, כמו דאגנות והפרעות חרדה, נמצא כי דווקא שילוב PMR עם מערך טיפול קוגניטיבי התנהגותי משיג תוצאה מיטבית (Lehrer et al., 1994).
באופן כללי, נמצא כי PMR עשויה לשמש כהתערבות טיפולית בפני עצמה, בעיקר בהתמודדות עם אינסומניה, הפרעות שינה כרוניות (Morin, Hauri, & Espie, 1999). לצד זאת, מרבחית המחקר תומך בכך ש-PMR משפרת יעילותה כאשר משולבת בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT). באופן ספציפי, נמצאו עדויות חיוביות לשימוש בטכניקות של PMR בטיפולי CBT למקרים בהם דווחו כאבי ראש (Holroyd & Penzien, 1994), הפרעת חרדה מוכללת, הפרעות פניקה עם או ללא אגורפוביה (Michelson & Marchione, 1991), ובהתמודדות עם כאב כרוני (Wilson & Gil, 1996).
גם בהשוואה לתרופות, נמצאה יעילות דומה לזו המושגת בשימוש בבנזודיאזפינים (אלפרזולם) בהקלה על חרדה, אם כי שימוש בתרופה הוביל לתוצאות מהירות יותר מאשר שימוש בהרפיית שרירים (Holland, Morrow, & Schmale, 1991). בשילוב דמיון מודרך, הרפיית שרירים הובילה להפחתה במצוקה פסיכולוגית בקרב חולי סרטן (Baider et al., 1994), וכן מחקר שנעשה בקרב אנשים הסובלים מתסמונת המעי הרגיז נמצאה יעילות לטיפול PMR המשלב CBT, כאשר משתתפי המחקר דיווחו על הקלה בסימפטומים וכן על תחושת רווחה כללית גבוהה יותר (Heymann-Monnikes et al., 2000).
טכניקת הרפיית השרירים, כאמור, מסייעת לא רק בהקלה על מצבי מתח, אלא בעלת השפעה חיובית גם על דיכאון וחרדה. במחקר על אוכלוסיית חולי לב, בוצע תרגול הרפיית שרירים, פעמיים ביום במשך חמישה ימים (Chaudhuri et al., 2020) התוצאות הראו כי ל-PMR הייתה השפעה חיובית על הפחתת דיכאון וחרדה בחולים אלו. במחקר אחר, 50 חולי סרטן מאושפזים חולקו אקראית לקבוצת PMR ניסיונית וקבוצת ביקורת, מטופלים בקבוצת ה-PMR הראו הפחתה בחרדה, בעוד שהמטופלים בקבוצת הביקורת לא זכו לכך (Pradhan et al., 2020).
טכניקת הרפיית השרירים ההדרגתית היא שיטה פשוטה ללימוד ויעילה מאד בהפחתת מתח, הן פסיכולוגי והן פיזיולוגי, המתבטא בעיקר בטונוס שרירים גבוה. מניסיוננו, שיטה זו אפקטיבית ביותר ומצליחה להביא לתחושת רגיעה גופנית מדידה כמו גם לרגיעה סובייקטיבית של המטופל תוך מספר בודד של פעמים, ולעיתים אף בעלת השפעה משמעותית כבר מהפעם הראשונה.
בשילוב עם תרגולי נשימה וסריקת תחושות הגוף, ניתן לאורך תרגולים חוזרים לשלוט היטב ביכולת הרפיית השרירים, כך שככל שהמיומנות עולה, נדרש זמן תרגול קצר יותר ופחות כיווצים להשגת אפקט רגיעה. בשילוב השיטה במערך טיפולי של טכניקות קוגניטיביות-התנהגותיות כמו חשיפה התנהגותית והרפיה יישומית, תרגול ה-PMR מתפתח למערך למידת מיומנויות ולמעשה משיג בפועל מספר מטרות:
● הרפיה גבוהה יותר של שרירי השלד, כלומר הפחתת המתח בהם, על ידי פעולת הכיווץ והשחרור.
● למידת יכולת הבחנה, כך שהמתרגל לומד לכווץ רק את השרירים הנדרשים לו ולא לבצע דריכת יתר של אזורים נרחבים בגוף.
● פיתוח יכולת זיהוי מתחים, הגברת הקשב אליהם ורגיעה ביום יום.
מומלץ לשלב את השיטה במגוון טיפולים העוסקים בהפחתת מתח וחרדה, בין אם בשילוב ביו-פידבק ובין אם בשילוב עקרונות התנהגותיים וטיפולי CBT לסוגיהם. כך, המטופל לומד עם הזמן לזהות את טונוס השרירים שלו, פעילות גופו ואת סימני המתח הרגשיים והמחשבתיים, מסוגל לנתח את ההקשרים האישיים, החברתיים והסביבתיים בהם הוא מתנהל, ואף הופך מודע יותר להצטברות של מתח כאשר עלייתו מתחילה וכיצד להשפיע עליו ביעילות.
אסף גיטלר – פסיכולוג המתמחה בפסיכולוגיה רפואית, מומחה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי ומטפל בכיר במשוב ביולוגי.
ד"ר דניאל בן אליעזר – חוקר בתחום שיפור תפקוד קוגניטיבי, פסיכולוג, מוסמך בפסיכולוגיה תעסוקתית בעל תואר שלישי בפסיכולוגיה קוגניטיבית, מטפל במשוב ביולוגי ובוגר הכשרה בטיפול משפחתי.
Baider, I., Uziely, B., & Kaplan De-Nour, A. (1994). Progressive muscle relaxation and guided imagery in cancer patients. General Hospital Psychiatry, 16, 340-347
Benson, H., Beary, J. F., & Carol, M. P. (1974). The relaxation response. Psychiatry, 37(1), 37-46
Bernstein, D. A., & Borkovec, T. D. (1973). Progressive relaxation training: A manual for the helping professions
Borkovec, T.D., & Wiseman, M.A. (1996). Psychosocial treatment for generalized anxiety disorder. In M.R. Mavissakalian and R.F. Prien (Eds.), Long-term treatments of anxiety disorders (pp. 171-199). Washington, DC: American Psychiatric Press
Canter, A., Kondo, C. Y., & Knott, J. R. (1975). A comparison of EMG feedback and progressive muscle relaxation training in anxiety neurosis. The British Journal of Psychiatry, 127(5), 470-477
Carrington, P. (1977). Freedom in meditation. Anchor Press/Doubleday
Chaudhuri, A., Manna, M., Mandal, K., & Pattanayak, K. (2020). Is there any effect of progressive muscle relaxation exercise on anxiety and depression of the patient with coronary artery disease?. International Journal of Pharma Research and Health Sciences, 8(5), 3231-3236.
Dickerson, S. S., & Kemeny, M. E. (2004). Acute stressors and cortisol responses: a theoretical integration and synthesis of laboratory research. Psychological bulletin, 130(3), 355
Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129-136
Engel, G. L. (1981, January). The clinical application of the biopsychosocial model. In The Journal of Medicine and Philosophy: A Forum for Bioethics and Philosophy of Medicine (Vol. 6, No. 2, pp. 101-124). Oxford University Press
Engel, G. L. (1982). The biopsychosocial model and medical education: who are to be the teachers?. New England journal of medicine, 306(13), 802-805
Frodl, T., & O'Keane, V. (2013). How does the brain deal with cumulative stress? A review with focus on developmental stress, HPA axis function and hippocampal structure in humans. Neurobiology of disease, 52, 24-37
Gilbert, C., & Moss, D. (2003). Biofeedback and biological monitoring. Handbook of mind-body medicine in primary care: Behavioral and physiological tools, 109-122
Harris, G. E. (2003). Progressive muscle relaxation: Highly effective but often neglected. Guidance and Counseling, 18(4), 142-148
Heide, F. J., & Borkovec, T. D. (1984). Relaxation-induced anxiety: Mechanisms and theoretical implications. Behaviour Research and Therapy, 22(1), 1–12
Heymann-Mönnikes, I., Arnold, R., Florin, I., Herda, C., Melfsen, S., & Mönnikes, H. (2000). The combination of medical treatment plus multicomponent behavioral therapy is superior to medical treatment alone in the therapy of irritable bowel syndrome. The American journal of gastroenterology, 95(4), 981-994
Holland, J., Morrow, G., & Schmale, A. (1991). A randomized clinical trial of alprazolam versus progressive muscle relaxation in cancer patients with anxiety and depressive symptoms. Journal of Clinical Oncology, 9, 1004-1011
Holroyd, K. A., & Penzien, D. B. (1994). Psychosocial interventions in the management of recurrent headache disorders 1: Overview and effectiveness. Behavioral Medicine, 20(2), 53-63
Hussain, D., & Bhushan, B. (2010). Psychology of meditation and health: Present status and future directions. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 10(3), 439-451
Jacobson, E. (1987). Progressive relaxation. The American Journal of Psychology, 100(3/4), 522-537
Krajewski, J., Sauerland, M., & Wieland, R. (2011). Relaxation‐induced cortisol changes within lunch breaks–an experimental longitudinal worksite field study. Journal of Occupational and Organizational Psychology, 84(2), 382-394
Lehrer, P. M., Carr, R., Sargunaraj, D., & Woolfolk, R. L. (1994). Stress management techniques: are they all equivalent, or do they have specific effects?. Biofeedback and Self-regulation, 19(4), 353-401
Maslach, C., & Leiter, M. P. (2016). Burnout. In Stress: Concepts, cognition, emotion, and behavior (pp. 351-357). Academic Press
McCallie, M. S., Blum, C. M., & Hood, C. J. (2006). Progressive muscle relaxation. Journal of human behavior in the social environment, 13(3), 51-66
Michelson, L.K., & Marchione, K. (1991). Behavioral, cognitive, and pharmacological treatments of panic disorder with agoraphobia: Critique and synthesis. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 59, 100-114
Morin, C., Hauri, J., Espie, C. et al. (1999). Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. Sleep, 22, 1134-1156
Öst, L. G. (1988). Applied relaxation: Description of an effective coping technique. Cognitive Behaviour
Therapy, 17(2), 83-96.Pawlow, L. A., & Jones, G. E. (2002). The impact of abbreviated progressivemuscle relaxation on salivary cortisol. Biological psychology, 60(1), 1-16
Pradhan, J., Pradhan, R., Samantaray, K., & Pahantasingh, S. (2020). Progressive muscle relaxation therapy on anxiety among hospitalized cancer patients. European Journal of Molecular & Clinical Medicine, 7(8), 1485-1488
Purves, D., Augustine, G. J., Fitzpatrick, D., Hall, W., LaMantia, A. S., & White, L. (2019). Neurosciences. De Boeck Supérieur
Schaffner, A. K. (2016). Exhaustion: a history. Columbia University Press
Simmel, G. (2012). The metropolis and mental life. In The urban sociology reader (pp. 37-45). Routledge
Snyder, M., Pestka, E., & Bly, C. (2002). Muscle relaxation techniques. Complementary/Alternative Therapies in Nursing. 4th ed. New York, NY: Springer Publishing Company, 323-332
Starcke, K., & Brand, M. (2012). Decision making under stress: a selective review. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 36(4), 1228-1248
Wilson, J.J., and Gil, K.M. (1996). The efficacy of psychological and pharmacological interventions for the treatment of chronic disease-related and non-disease-related pain. Clinical Psychology Review, 16, 573-597
Wolpe, J. (1968). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Conditional reflex: a Pavlovian journal of research & therapy, 3(4), 234-240
