עמית ינקוביץ
הפרעת אישיות גבולית (Borderline personality disorder – BPD) מהווה מוקד לדיון מתמשך בעולם בריאות הנפש. זאת, בין השאר, כיוון שהיא מציבה אתגר טיפולי לא פשוט עבור מטפלים רבים. אנשים עם הפרעת אישיות גבולית מתמודדים עם שינויים רגשיים חדים, תנועות בדימוי העצמי ובתפיסת אחרים, נוטים להתנהגות אימפולסיבית ולאובדנות, ונאלצים להתמודד עם כאב נפשי רב. בתוך כך, הם עלולים להעלות גם במטפל רגשות עוצמתיים או תחושת מעורבות מוגברת. לפיכך, כדי שהטיפול באנשים המאובחנים באישיות גבולית יהיה מועיל ומיטיב ככל האפשר, הוא דורש הבנה מעמיקה של הפרעת האישיות על היבטיה השונים, כמו גם גישה טיפולית מותאמת.
במוקד סקירה זו מאמרם של Falk Leichsenring ועמיתיו, Frank Leweke, Carsten Spitzer Christiane Steinert ,Nicolas Heim ו-Otto F. Kernberg. מאמר זה כולל סקירה עדכנית על הפרעת אישיות גבולית, המבוססת על מגוון רחב של מחקרים אשר התמקדו במבוגרים שמתמודדים עם הפרעת האישיות, ופורסמו באנגלית ובגרמנית בין השנים 2010-2022. מאמרם מציג את הממצאים העדכניים העולים מהמאמרים שסקרו, הנוגעים לגורמים להתפתחות הפרעת האישיות, למאפייניה הקליניים, וכן לעקרונות מרכזיים אשר עשויים לסייע לאנשי טיפול באבחון ההפרעה ובטיפול במתמודדים עמה.
לאורך הדרך המקצועית, כמעט כל מטפל או מטפלת נמצאים במגע עם אנשים אשר מתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית, במידה כזו או אחרת. המאמר שמוצג כאן, שואף לאגד מידע עדכני על סמך ידע מחקרי, בנוגע לאבחון וטיפול בהפרעת אישיות גבולית, אשר יכול לסייע במפגש הטיפולי עם מטופל מאובחן, או עם מטופל שעשוי להיות מאובחן בהפרעת האישיות. כמו כן, המאמר מציע עקרונות להתמודדות עם מצבי משבר ואובדנות בטיפול באנשים עם הפרעת אישיות גבולית, שעשויים לסייע גם בניהול משברים עם מטופלים ומטופלות שאינם מאובחנים בהפרעת האישיות.
Leichsenring ועמיתיו פותחים את המאמר בתיאור קצר של מאפייני ההפרעה המרכזיים ושכיחותה באוכלוסייה. אף כי גיל האבחנה של אישיות גבולית משתנה, המחקר מלמד כי הסימפטומים מתבטאים לרוב כבר בבגרות המוקדמת.
לדברי המחברים, המאפיינים המרכזיים של הפרעת אישיות גבולית נוגעים לשינויים בדימוי העצמי וביחסים בין אישיים. שינויים אלה באים לידי ביטוי בתנועה פתאומית ביחס כלפי העצמי ואחרים, למשל במעברים בין אידיאליזציה ודה-וולואציה (בין תפיסה חיובית לגמרי לבין תפיסה שלילית לגמרי, בהתאמה). אלה קשורים פעמים רבות בחוסר יציבות במערכות היחסים בחייהם. מבחינה רגשית, אנשים עם הפרעת אישיות גבולית נוטים לחוש חרדה עזה, עצבנות או דיספוריה. בנוסף, הם נוטים להתנהגות אימפולסיבית סביב הוצאות כספיות, פעילות מינית, שימוש בחומרים או אכילת יתר, וכן לאובדנות.
מאפיינים מרכזיים נוספים של ההפרעה כוללים קשיים בתפקוד החברתי והתעסוקתי, ובכלל זה קושי של המתמודדים עמה להחזיק במשרה לאורך זמן. בנוסף, קיימת קו-מורבידיות גבוהה עם הפרעות נפשיות אחרות ומחלות סומטיות, כמו גם שימוש רב יותר בשירותים רפואיים ושיעורים גבוהים של התאבדות. זאת, בהשוואה לאנשים עם חרדה ודיכאון, וכן מחלות כמו סוכרת, אפילפסיה ופרקינסון.
לאחר הצגה כללית זו, פונים הכותבים לתאר את שיעורי ההפרעה באוכלוסייה. נכון ל-2022, עד 3% מאוכלוסיית הבוגרים בארצות הברית מאובחנים עם הפרעת אישיות גבולית. עם זאת, שיעור ההפרעה גבוה יותר בקרב אנשים שהגיעו לטיפול רפואי ראשוני (6%), מטופלים שמשתמשים בשירותים פסיכיאטריים (כ-12%), או מאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים (22%).
אף כי קיימת תפיסה כי שיעור הנשים המאובחנות בהפרעת אישיות גבולית גבוה באופן משמעותי משיעור הגברים המאובחנים, הכותבים מציינים כי ההבדל בין נשים לגברים מאובחנים בקרב האוכלוסייה הכללית הוא קטן יחסית (3% נשים, לעומת 2.7% גברים). עם זאת, מבין המטופלים במרפאות פסיכיאטריות, שיעור הנשים המאובחנות גבוה משמעותית בהשוואה לגברים (72% לעומת 28%).
סטטיסטיקות נוספות אשר מחברי המאמר מציגים קשורות לתפקוד ולתחלואה נלווית: לפי המחקר, רק 16% מהמתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית נשואים או חיים עם בני זוג, ול-35% מתוכם יש ביצועים טובים בעבודה או בבית הספר. בנוסף, בהשוואה לאנשים עם הפרעות אישיות אחרות – הפרעת אישיות נמנעת, והפרעת אישיות אובססיבית קומפולסיבית – לאנשים עם הפרעת אישיות גבולית יש תפקוד חברתי כללי נמוך יותר, ושיעורים גבוהים יותר של קו-מורבידיות עם דיכאון מז'ורי.
הכותבים מצביעים על קשר הדוק בין הפרעת אישיות גבולית ובין שכיחות גבוהה יותר של הפרעות נפשיות אחרות אל מול כלל האוכלוסייה. כך, שיעור האנשים עם אישיות גבולית שמתמודדים גם עם הפרעות מצב הרוח הוא 83%, ועם הפרעות חרדה הוא 85%. שיעור השימוש בחומרים הוא 78% ושיעור הפרעת דחק-פוסט טראומתית (PTSD) הוא 30%. כל אלה, לעומת שיעורים נמוכים יותר באופן משמעותי בכלל האוכלוסייה (21% הפרעות מצב רוח, 34% הפרעות חרדה, 3% שימוש בחומרים ו-8% הפרעת דחק פוסט-טראומתית). בנוסף, 10% מתוך האנשים עם הפרעת האישיות מאובחנים גם עם הפרעה דו-קוטבית מסוג 1. כמו-כן, בקרב אנשים עם הפרעת קשב וריכוז, שיעור המאובחנים בנוסף בהפרעת אישיות גבולית הינו 37.7%.
בהמשך סקירת השכיחויות השונות, Leichsenring ועמיתיו מציגים את הקשר העולה במחקר בין הפרעת האישיות לאובדנות. לדידם, קשר זה בא לידי ביטוי הן בשיעורים הגבוהים של ניסיונות אובדניים ופגיעה עצמית בקרב המאובחנים עם הפרעת אישיות גבולית, והן בכך שיותר אנשים עם הפרעת אישיות גבולית מתים כתוצאה מהתאבדות, בהשוואה למתמודדים עם הפרעות אישיות אחרות.
בהקשר זה, הם מציגים ממצאים ממחקרים שונים: יותר מ-75% מהמאובחנים בהפרעת אישיות גבולית עושים ניסיונות אובדניים, ורבים מהם נוטים לפגיעה עצמית. כ-6% מהמאובחנים עם הפרעה זו מתים כתוצאה מהתאבדות, לעומת 1.4% מהמאובחנים עם הפרעות אישיות אחרות, כך לפי מחקר אורך של 24 שנים אותו מזכירים הכותבים. הכותבים אמנם מתייחסים לכך שהמדגם במחקר קטן יחסית, אך מציינים שנתונים אלה עקביים עם מחקרי מטא אנליזה אחרים, שמצאו כי שיעור המוות כתוצאה מהתאבדות בקרב אנשים עם הפרעת אישיות גבולית עומד על כ-4%, במהלך מעקב של 5-14 שנים.
בהמשך המאמר, Leichsenring ועמיתיו מתמקדים בממצאים על תוחלת החיים של אנשים עם אישיות גבולית. לדבריהם, תוחלת החיים היא קצרה יותר, ונעה בין 14 עד 32 שנים פחות מהממוצע. בנוסף, תוחלת החיים של גברים עם אישיות גבולית היא נמוכה יותר מזו של נשים המאובחנות בהפרעה.
לפי הכותבים, השיעור הגבוה יותר של מוות בטרם עת לעומת כלל האוכלוסייה, אינו נובע רק מהתאבדות. הם מציינים כי המאובחנים עם הפרעת האישיות סובלים פעמים רבות ממחלות אנדוקריניות, מטבוליות, מחלות בדרכי הנשימה ובכלי הדם וממחלות זיהומיות. כך, במהלך 24 השנים בהן נערך מחקר האורך המתואר לעיל, 14% מהאנשים עם הפרעת אישיות גבולית מתו מסיבות שאינן התאבדות, בהשוואה ל-5.5% מהאנשים המאובחנים בהפרעות אחרות.
בחלק זה של המאמר, פונים המחברים לתאר בהרחבה את המאפיינים של הפרעת אישיות גבולית. על מנת לעשות זאת, הם מסבירים מהן הפרעות אישיות ומה מבחין אותן מהפרעות נפשיות אחרות. באופן כללי, הפרעות אישיות מתאפיינות בסימפטומים קוגניטיביים ורגשיים, בסימפטומים הנוגעים לתפקוד הבין-אישי ולשליטה על דחפים. סימפטומים אלו הם מתמשכים ובלתי גמישים, כלומר, הם לא משתנים בהתאם למצבים ספציפיים. בנוסף, סימפטומים ודפוסי התנהגות אלה לא מוסברים על ידי הפרעה נפשית אחרת, שימוש בחומרים, או בעיה רפואית כלשהי.
באופן ספציפי, הפרעת אישיות גבולית, מאופיינת בדפוס רחב של שינויים חדים בדימוי העצמי, בקשרים בין-אישיים וברגשות. אלה כוללים מעברים פתאומיים בתפיסה של העצמי ושל אחרים מאידיאליזציה לדה-וולואציה. כדוגמה לכך, יכול אדם המאובחן בהפרעת אישיות גבולית לתאר את אחד מהוריו כמזיק, ומספר דקות לאחר מכן לתארו כחברו הטוב ביותר. הכותבים מציינים כי היבט נוסף של התנועה בין קטבים אלה הוא הנטייה לתפוס ברגע נתון רק אחד משני המצבים הללו כלפי הסובבים, או כלפי העצמי.
Leichsenring ועמיתיו מתייחסים לכך שהפרעת אישיות גבולית מתאפיינת בלקות נרחבת ומתמשכת במצב הרוח ובוויסות הבין-אישי. כחלק מכך, ההפרעה מאופיינת בהתנהגות אימפולסיבית, ותנועה רגשית בין שלושה מצבים מרכזיים: חרדה עוצמתית, דיספוריה ועצבנות, כשכל אחד ממצבים אלה נמשך לפחות כמה שעות ביום ועד לתקופה של כמה ימים בודדים.
תנודות אלה עשויות לעורר בלבול בין הפרעת אישיות גבולית לבין הפרעת זהות דיסוציאטיבית, ולכן הכותבים מצביעים על ההבדל בין שתי ההפרעות. הפרעת זהות דיסוציאטיבית (המוכרת בשפת היום-יום בתור "פיצול אישיות"), מתאפיינת בקיומן של מספר זהויות בעלות סגנונות אישיות נפרדים, הנבדלות בתכונות, ובדפוסי הרגש וההתנהגות האופייניים להן. לעומת זאת, הפרעת אישיות גבולית לא מתאפיינת בקיומן של מספר זהויות, אלא בתנודות רגשיות עוצמתיות ובקושי בוויסות בין-אישי.
באופן כללי, הכותבים טוענים כי הקושי הארוך בוויסות וחוסר היציבות המתמשך של מצב הרוח, אשר מאפיינים אנשים עם הפרעת אישיות גבולית, יכולים לסייע לאנשי טיפול להבחין בין אנשים המתמודדים עימה לבין אנשים עם הפרעות אחרות כהפרעות מצב רוח, הפרעות חרדה, הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), הפרעות הקשורות לשימוש בחומרים, או הפרעה דו-קוטבית. בהפרעה דו קוטבית למשל, תסמיני מצב הרוח מוגבלים לפרק זמן מוגדר, ומופרדים על ידי תקופות שבהן האדם אינו מציג סימנים של הפרעת מצב רוח כלל.
סימפטומים משמעותיים נוספים שמתארים המחברים כוללים כעס עוצמתי, תחושות כרוניות של ריקנות, השקעת מאמצים קיצוניים על מנת למנוע נטישה, תפיסות פרנואידיות חולפות המתעוררות בעקבות לחץ, וכן סימפטומים דיסוציאטיביים חמורים (כלומר, תחושת חוסר אינטגרציה של פונקציות מנטליות כמו הכרה, תפיסה, זיכרון או זהות, מה שעלול להוביל לפגיעה בזיכרון או לחוויה של העצמי או הסביבה כלא מציאותיים).
הכותבים מתייחסים לביטוי נוסף של ההפרעה, שאינו נכלל בקריטריונים לאבחון ההפרעה במדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM-5). לפי העולה מסקירתם, הפרעת אישיות גבולית מאופיינת ברגשות או בהתנהגויות לא תואמות גיל, שמופיעות בעיקר במצבים עמומים. הכותבים מציינים כי ניתן לראות זאת במבחנים מסוימים באבחון הפסיכו-דיאגנוסטי, אשר דורשים להתמודד עם עמימות, כמו רורשך או מבחן התפסת הנושא (Thematic Apperception Test – TAT). במבחנים אלה, אנשים עם הפרעת אישיות גבולית נוטים לבטא חשיבה ביזארית ואידיוסינקרטית.
בשלב זה במאמרם, פונים Leichsenring ועמיתיו לעסוק בגורמים האפשריים להתפתחותה של הפרעת אישיות גבולית, ומתמקדים בהיבטים סביבתיים, גנטיים ומוחיים. הסוקרים מתארים כי לפי ספרות המחקר, שילוב של חשיפה לחוויות ילדות שליליות וטראומטיות עם גורמים גנטיים, המשפיע על התפתחות המוח, מהווה את הגורם המרכזי להתפתחותה של הפרעת אישיות גבולית. זאת, על רקע העובדה שחוויות ילדות קשות יכולות לעודד או לעכב ביטוי של גנים מסוימים, ולהשפיע על התפתחות של תכונות אופי.
המחברים מציינים כי על פי המחקר, חוויות ילדות מצלקות הכוללות הזנחה והתעללות פיזית, מינית או רגשית, נפוצות יותר בקרב אנשים עם הפרעת אישיות גבולית. עם זאת, לא כל האנשים המאובחנים עם הפרעת אישיות גבולית הם בעלי היסטוריה של חוויות ילדות טראומטיות. בנוסף, הם מצביעים על כך שלא נמצא גורם גנטי ספציפי האחראי להתפתחות הפרעת אישיות גבולית, אף שהיא נפוצה יותר בקרב אנשים עם היסטוריה משפחתית קודמת של ההפרעה. תורשת ההפרעה מוערכת ב-46% מהמקרים, ואילו 54% הנותרים מוסברים על ידי גורמים סביבתיים. מבחינה מוחית, הכותבים מציינים שנכון להיום, לא קיים מודל נוירו-ביולוגי נתמך אמפירית המסביר את הפרעת האישיות. הממצא העקבי ביותר במחקר הוא פעילות יתר של האמיגדלה בקרב המתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית, אך תפקידה בהתפתחות ההפרעה נותר לא ברור.
ο טיפול בהפרעת אישיות גבולית במסגרות ציבוריות
ο דפוסי העברה בהפרעות אישיות שונות וטיפול ממוקד העברה: סקירת הרצאתו של אוטו קרנברג
ο הכול על הפרעת אישיות גבולית – מדריך למטפלים
לאחר הצגת הגורמים להתפתחות, פונים הכותבים לתאר את הקריטריונים לאבחון הפרעת אישיות גבולית, כפי שהם מופיעים במדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM-5). בנוסף, הם מצביעים על הבדל בין מודל האבחון ב-DSM-5, לבין המודל המוצע ב-ICD-11 (סיווג המחלות הבינלאומי, אשר מפורסם באירופה מטעם ארגון הבריאות העולמי). בעוד שהמודל המוצע כיום ב-DSM מבוסס על התאמה או חוסר התאמה לקריטריונים שונים (כן/לא), ה-ICD מבוסס על מודל ממדי המאפשר לסווג אנשים לפי רמות שונות של תפקודי אישיות (הפרעה קלה, בינונית או חמורה בתפקוד האישיות). הכותבים אינם מביעים עמדה מובהקת באשר להעדפת מודל מסוים, אך מציינים כי ה-ICD הנוכחי מאפשר התייחסות לחומרת האבחנה, דבר שמאפשר דיוק מסוים בתיאור מצבו של המטופל או המטופלת.
בהמשך, המחברים מציעים מגוון עקרונות אשר עשויים לסייע לאבחן הפרעת אישיות גבולית או לשלול אותה, על בסיס הספרות המחקרית בנושא. על פי הכותבים, אחד העקרונות החשובים באבחון ההפרעה הוא תשאול לגבי ניסיונות אובדניים חוזרים, פגיעות עצמיות ואיומי התאבדות. בנוסף, הם ממליצים לשאול על פגיעות עצמיות והתנהגויות אימפולסיביות המזיקות למטופל (כגון הוצאות כספיות מוגזמות, יחסי מין לא מוגנים, התמכרות לחומרים, נהיגה מסוכנת או אכילה בלתי נשלטת).
עקרון חשוב אחר שהם מציינים הוא בחינה של הפגנת כעס לא מותאם כלפי אחרים (כעס שמובע באופן תדיר, ועלול להגיע לעימותים פיזיים חוזרים). בנוסף, הכותבים מציינים שמומלץ לבחון תגובתיות בולטת במצב הרוח (המתבטאת בדיספוריה אינטנסיבית, עצבנות או חרדה) או תחושות חוזרות של ריקנות ופחד מנטישה. לבסוף, הם מציינים כי תשאול לגבי קשרים בין-אישיים עשוי להיות מועיל לאבחון הפרעת אישיות גבולית, שכן הם לרוב מאופיינים בחוסר יציבות ומעברים בין אידיאליזציה לבין דה-וולואציה.
בסיום חלק זה של המאמר, הכותבים ממליצים על מספר כלים לאבחון הפרעת אישיות גבולית. הם מציינים כי הפרעת אישיות גבולית יכולה להיות מאובחנת בצורה מהימנה באמצעות ראיונות חצי-מובנים. בנוסף, שאלוני דיווח עצמי יכולים לסייע באבחון, כמו גם מבחנים השלכתיים כמבחן רורשך או מבחן התפסת הנושא (Thematic Apperception Test – TAT) אשר מסייעים להעריך את תפקודי האישיות.
בחלק נוסף של המאמר, עוסקים המחברים בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. על פי סקירתם, טיפול פסיכותרפי הוא הטיפול היעיל ביותר בהפרעת אישיות גבולית, בעוד שלא נמצא נכון לזמנם טיפול תרופתי יעיל לטיפול בתסמיני הליבה של הפרעת האישיות. בהסתמך על הספרות, הכותבים מציגים מספר עקרונות שיכולים לסייע לאנשי טיפול, מתארים את האפשרויות השונות לטיפול פסיכותרפי, ובוחנים באילו מצבים כדאי להשתמש בטיפול תרופתי.
הכותבים מציגים מספר עקרונות כלליים לטיפול בהפרעת אישיות גבולית, אשר יכולים לסייע למטפלים לתמוך בצורה טובה יותר במטופליהם ולשפר את יעילות הטיפול:
* הימנעות מסטיגמה: מומלץ להימנע מהנחות מוקדמות בהגעה למפגש עם מטופלים ומטופלות המאובחנים עם הפרעת אישיות גבולית, כמו האמונה כי לא ניתן לטפל בהם, או כי הם נוטים להקשות על הטיפול באופן מכוון.
* שילוב של אמפתיה וגבולות: הכותבים מציעים לשמור על אמפתיה, אך בה בעת, להציב למטופלים גבולות ברורים לטיפול, למשל מול בקשות חוזרות מצד המטופל לשמירה על קשר בין הפגישות המוגדרות. בנוסף, הם מציינים כי חשוב להימנע מתגובתיות להתנהגויות פרובוקטיביות של המטופל.
* ביסוס קשר טיפולי יעיל: הכותבים מצביעים על החשיבות של בניית ברית טיפולית חזקה ותומכת, על ידי הבנת המטופל, קבלה ואמפתיה. בתוך כך, כדאי לקבוע מטרות טיפוליות ברורות יחד עם המטופל, תוך מתן תקווה מותאמת למציאות להמשך הדרך.
* שימוש בפסיכו-אדוקציה: על מנת ליצור ברית טיפולית חזקה ולגייס את המוטיבציה של המטופל או המטופלת, יש להסביר להם על ההפרעה. לפי הכותבים, חשוב לציין בפניהם כי פסיכותרפיה היא אפשרות טיפולית יעילה ולהציג את סוגיה השונים. בנוסף, חשוב להסביר באילו מצבים טיפול תרופתי יכול לסייע ולייצר ציפיות ריאליות ביחס להשפעתו.
* מודעות להעברה נגדית: כאמור, מטופלים ומטופלות עם הפרעת אישיות גבולית לרוב מתקשים בוויסות רגשות ובקשרים בין-אישיים, דבר שעלול להוביל להתנהגויות שמעוררות תגובות רגשיות חזקות מצד המטפלים. לדוגמה, המטופל עלול לעורר במטפל תחושות של חוסר אונים, כעס עוצמתי או מחויבות קיצונית לטיפול. לעיתים, ניתן להשתמש בתחושות אלה על מנת ללמוד על רגשות המטופל.
* היכרות עם הרקע של המטופל: הכרת עברו של המטופל יכולה לסייע למטפלים להבין תגובות רגשיות חזקות מצידו, כמו הפגנת כעס לא מותאם בטיפול. הכותבים ממליצים להיעזר במידע זה אודות המטופל על מנת לזכור שתגובותיו משקפות גם את חוויותיו מהעבר, ולא רק תגובה ישירה לקשר הטיפולי.
* שיתוף פעולה בצוות המטפל: מומלץ לוודא שכל אנשי המקצוע המעורבים בטיפול מתקשרים באופן פתוח ומחזיקים בגישה טיפולית המוסכמת על כל הצדדים, על מנת למנוע פיצול (מצב בו המטופל תופס מטפל אחד כטוב במלואו, ומטפל אחר כרע במלואו).
הכותבים מקדישים מקום מיוחד לעיסוק בניהול משברים בהפרעת אישיות גבולית. הם מתארים כי משברים רווחים כוללים התנהגות או מחשבות אובדניות, חרדה קיצונית, אפיזודות פסיכוטיות, פגיעה עצמית או התנהגויות קיצוניות אחרות המסכנות את המטופל או אחרים. לרוב, המשברים מתעוררים בשל קשיים בקשרים בין-אישיים, כמו נטישה אמיתית או מדומיינת ומעברים מאידיאליזציה לדה-וולואציה.
ביחס לאובדנות, הכותבים מציעים מספר כלים חשובים שעשויים לסייע למטפלים להעריך את מידת האובדנות של מטופליהם, ולנהל אותה.
ראשית, הכותבים מבהירים כי יש לברר באופן מיידי האם קיימת סכנה מיידית להתאבדות. הם מציינים שחשוב לשאול את המטופל או המטופלת האם יש להם תוכנית להתאבדות והאם היה בעבר ניסיון אובדני, ולהעריך האם ישנה פגיעה משמעותית בשליטה בדחפים (כמו במצב של שימוש בחומרים). בנוסף, חשוב לבחון האם חסרה מערכת תמיכה חברתית.
בהמשך לכך, הכותבים ממליצים לברר אם קיימת קו-מורבידיות עם דיכאון מז'ורי, שמעלה צורך בטיפול תרופתי או בפנייה לאשפוז. במצב בו דיכאון נשלל, חשוב לברר מה עורר את האובדנות הנוכחית (למשל, אובדן בין-אישי). הכותבים מציינים כי מטופלים מסוימים עלולים לראות בהתאבדות פתרון לבעיה מסוימת, כמו הפסקת החרדה, הייאוש, הבדידות, או הכעס שהם חשים. במצב זה, מומלץ לקיים דיון פתוח עם המטופל, שעוסק בסיבות למצוקה שעלתה ולתחושה כי החיים בלתי נסבלים עבורו. הדבר עשוי להסיט את השיח מהתאבדות לעיסוק במצוקה של המטופל, ובהמשך לכך, לאפשר דיון לגבי פתרונות אחרים.
הכותבים מציינים כי איומי התאבדות יכולים לשמש מטופלים מסוימים על מנת לוודא שהמטפל או המטפלת לא יעזבו אותם כפי שאחרים עשו בעבר. כתוצאה מכך, גם המטפלים עלולים לחוש רגשות קשים, כמו חוסר אונים או כעס. במצב כזה, מומלץ להימנע מתגובות תוקפניות או רגשיות כלפי המטופל, שכן הדבר עלול לאשש את תחושתו וציפיותיו ביחס לעזיבת המטפל או המטפלת.
לבסוף, הכותבים מציעים להסכים על חוזה המחייב את המטופל לא לפעול לפי דחפים אובדניים שעולים בו, אלא לדון בהם בפגישות. אם המטופל מרגיש שהדחף האובדני בלתי נשלט, ניתן לסכם איתו שיגיע למיון פסיכיאטרי כאשר הוא עולה.
בנוסף לאובדנות, הכותבים מתעמקים בפגיעה עצמית, ומסבירים שהיא עשויה לשרת פונקציות שונות, כמו ניסיון להימנע מתחושות של ריקנות, שיכוך רגשות כואבים, או ויסות של מערכות יחסים בחיי המטופל או המטופלת, על ידי יצירת קרבה או מרחק בקשר. בדומה להצעתם לגבי אובדנות, הכותבים מציעים כי ניתן ליצור הסכמים שונים בין המטפל למטופל גם בנוגע לפגיעות עצמיות. למשל, במידה והמטופל פוגע בעצמו, ניתן להסכים כי יצטרך לגשת לטיפול רפואי לפני הפגישה הבאה בטיפול.
הכותבים מבהירים כי חשוב לזהות התנהגויות מסכנות חיים כלפי העצמי ואחרים ולטפל בהן בהקדם האפשרי. הם מציעים לעשות זאת באמצעות שיח עם המטופל, שנעשה בגישה רגועה ומתוך ניסיון להבין את המשבר מנקודת מבטו. כחלק מכך, על המטפל או המטפלת לשאול שאלות פתוחות באופן אמפתי ולשקף פתרונות אפשריים של המצב. בנוסף, ניתן להשתמש בטיפול תרופתי ממוקד (כמו תרופות אנטי-פסיכוטיות ותרופות הרגעה), אולם לא יותר משבוע במינון הנמוך ביותר.
חשוב לציין כי התמודדות עם מצבי משבר ואובדנות בטיפול היא מורכבת ומאתגרת עבור מטפלים רבים. לצד העקרונות שמציינים הכותבים, מומלץ לבחון כל מקרה לגופו, להתדיין בצוות רב מקצועי כאשר קיים, ולהפנות לפסיכיאטר או פסיכיאטרית בעת הצורך. וכפי שהכותבים עצמם מציינים בסוף חלק זה, אם לא ניתן לתת מענה מספק למשבר בטיפול, יש להפנות את המטופל לטיפול במסגרת אשפוזית.
בהמשך, הכותבים פונים לעסוק באופן הטיפול בהפרעת אישיות גבולית המלווה בהפרעות נפשיות אחרות. על פי סקירתם, ישנן הפרעות נלוות אשר חשוב לתת להן מענה קודם להפרעת אישיות גבולית, על מנת לאפשר טיפול יעיל ומוצלח בהפרעה. ביניהן, הפרעה דו-קוטבית מסוג 1, פוסט טראומה מורכבת, שימוש בחומרים ואנורקסיה. לעומת זאת, באשר למטופלים ומטופלות שסובלים גם מדיכאון, הפרעת פאניקה, הפרעת דחק פוסט-טראומטית שהתפרצה בבגרות, הפרעת שימוש בחומרים שאינה עקבית, או בולימיה, יש להציב בראש סדר העדיפויות את הטיפול בהפרעת אישיות גבולית, שכן חומרת הפרעות אלה צפויה להתמתן יחד עם שיפור הסימפטומים של הפרעת האישיות.
בחלק הבא של מאמרם, Leichsenring ועמיתיו מציגים את עמדתם בנוגע לטיפול תרופתי בהפרעת אישיות גבולית, ובוחנים באילו מצבים כדאי להשתמש בו. על בסיס ספרות המחקר שסקרו, הם מציינים כי לא נמצא טיפול תרופתי יעיל בטיפול בסימפטומים הספציפיים של הפרעת אישיות גבולית בצורה עקבית. על כן, מסקירת הכותבים עולה כי בשגרה, לא מומלץ להשתמש בטיפול תרופתי עבור הסימפטומים הספציפיים של ההפרעה, כמו חוסר יציבות רגשית, או תחושת לחץ הנובעת ממחשבות פרנואידיות חולפות. עם זאת, הכותבים מצביעים על מספר מצבים בהם נראה כי מומלץ להשתמש בטיפול תרופתי בקרב מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית. כך, בהתערבות במצבי משבר, כמו גם בטיפול באבחנות נלוות להפרעת האישיות, כמו דיכאון מז'ורי.
הכותבים מדגישים כי כיום, השימוש בטיפול תרופתי עבור הסימפטומים הספציפיים של הפרעות אישיות גבולית אינו מומלץ בארצות הברית ובבריטניה. זאת, בשונה מהמלצת מדריך התרופות של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית שפורסם ב-2001, והמליץ על מגוון סוגים של טיפול תרופתי בסימפטומים שונים של הפרעת אישיות גבולית. הם תומכים בעמדה הנוכחית באמצעות מספר מחקרי סקירה של FMRI (הדמיה תפקודית של המוח בתהודה מגנטית), בהם נמצא כי טיפול תרופתי אינו מביא לשינויים בפעילות המוחית או בקישוריות המוחית באזורים מוחיים האחראיים לתפקודים ניהוליים וויסות רגשי. זאת, בניגוד לפסיכותרפיה המביאה לשינוי בהם.
כאמור, הכותבים מציינים כי טיפול תרופתי מומלץ במקרים של קו-מורבידיות, בהתאם להמלצת מדריך המוסד הלאומי לבריאות ולטיפול של בריטניה (The UK National Institute for Health and Care Excellence - NICE). לדבריהם, עולה כי טיפול תרופתי בהפרעת אישיות גבולית יעיל עבור הפרעות נלוות חמורות ומובחנות כמו דיכאון מז'ורי, מחשבות אובדניות והפרעות חרדה חמורות. במקרים אלה, ניתן להשתמש בתרופות המעכבות קליטה חוזרת של סרוטונין (SSRI). בנוסף, מסקירתם עולה כי לא מומלץ על טיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות לטיפול בינוני או ארוך טווח בהפרעת אישיות גבולית.
בנוסף, הכותבים מבהירים כי תסמיני דיכאון או חרדה המהווים חלק מחוסר היציבות הרגשית של ההפרעה, ושיכולים להיות קשורים למצבים ספציפיים אשר מעוררים לחץ כמו בקשרים בין-אישיים, אינם מסווגים כהפרעות הנלוות להפרעת אישיות גבולית – ועל פי הספרות מומלץ לטפל בהם אך ורק באמצעות פסיכותרפיה.
עם זאת, הכותבים מסייגים את מסקנותיהם לגבי טיפול תרופתי במצבים של קו-מורבידיות, בכך שרוב הניסויים הקליניים שעסקו בטיפול תרופתי פסלו משתתפים עם קו-מורבידיות של דיכאון חמור, הפרעה דו-קוטבית, הפרעות פסיכוטיות או הפרעות הקשורות לשימוש בחומרים, דבר שמגביל את היכולת להצביע על טיפול תרופתי מתאים במקרים שכאלה.
בהמשך, הכותבים מתייחסים התערבות במצבי משבר. מסקירתם עולה כי עבור ניהול משברים נקודתיים בהפרעת אישיות גבולית, מומלץ על שילוב של שיח להבנת המשבר מנקודת מבטו של המטופל עם טיפול תרופתי לטווח קצר. לדידם, מומלץ כי הטיפול התרופתי יכלול תרופה אחת בלבד, עם המינון היעיל המינימלי ביותר. במידה וקיים חשש לנטילת מנת יתר מומלץ להקפיד על מרשם של מספר כדורים מועט בכל מרשם.
באשר לסוג התרופות המומלצות במצבי משבר, על פי סקירתם, מומלץ על טיפול באנטי-היסטמינים או תרופות אנטי-פסיכוטיות בעלות פוטנציאל נמוך, אך לא בבנזודיאזפינים. משך הטיפול התרופתי צריך להיות מוסכם עם המטופל ואינו מומלץ ליותר משבוע אחד. בנוסף, הם מציינים כי כיוון שהמאובחנים בהפרעה נוטים לשיעור גבוה יותר של שימוש בחומרים, על המטפל ליידע את המטופל כאשר קיים סיכון להתמכרות לתרופות, וכי יש להשתמש בהן בזהירות.
באופן ספציפי עבור מטופלים שסובלים גם מאינסומניה, מומלץ להעניק ייעוץ כללי לגבי היגיינת שינה ללא טיפול תרופתי. אולם, במקרים חמורים של נדודי שינה, ובשל חשש מהתמכרות, הכותבים מדגישים כי על פי הספרות, כדאי לרשום תרופות לטיפול בבעיות שינה שאינן שייכות למשפחת בנזודיאזפינים, במינון הנמוך ביותר, למשך לא יותר מ-4 שבועות.
מסקירת הכותבים עולה כי פסיכותרפיה היא הטיפול היעיל ביותר עבור הפרעת אישיות גבולית.
על מנת לתמוך במסקנה זו, הכותבים מתייחסים לסדרת מחקרי מטא-אנליזות שנערכה על ידי ספריית קוקרן (Cochrane Library), ספריית מחקר רפואי חשובה אשר מאגדת סקירות קליניות ומטא-אנליזות. סדרת המחקרים כללה 75 ניסויים קליניים בהם השתתפו 4507 משתתפים אשר מאובחנים בהפרעת אישיות גבולית. במסגרת סדרת מחקרים זו, נמצא כי טיפול פסיכותרפי יעיל בהקלת הסימפטומים של הפרעת האישיות בהשוואה לטיפולים אחרים. כך לדוגמה, באחד ממחקרי המטא-אנליזה, נמצא כי פסיכותרפיה הייתה קשורה להפחתה קלינית משמעותית בתסמיני ההפרעה, בהשוואה לטיפול תמיכתי שלא הותאם להפרעת אישיות גבולית. בנוסף, בהשוואה לקבוצה זו, לא נמצא קשר בין פסיכותרפיה לשיעורים גבוהים יותר של תופעות לוואי של הטיפול.
בהמשך חלק זה של מאמר הסקירה, מציינים הכותבים כי קיימים מספר סוגים של טיפול פסיכותרפי עבור אישיות גבולית אשר נמצאו יעילים. לדבריהם, לא קיים הבדל במידת היעילות בין סוגי הפסיכותרפיה הייעודיים השונים. לעיגון טענתם, הם מביאים עדות נוספת ממחקרי המטא-אנליזה של ספריית קוקרן, לפיה לא קיימים הבדלים משמעותיים בין טיפול התנהגותי-דיאלקטי, טיפול פסיכודינמי, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול אינטגרטיבי, מבחינת חומרת הסימפטומים או התפקוד הפסיכו-חברתי של המטופלים לאחר הטיפול.
בהמשך המאמר, הכותבים מרחיבים על שני סוגי פסיכותרפיה המשמשים לטיפול באישיות גבולית:
טיפול זה, מהווה סוג של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי מהגל השלישי אשר פותח במיוחד עבור הפרעת אישיות גבולית, ומתמקד בהגברת המוטיבציה של המטופל או המטופלת להשתתף בטיפול ולרכוש אסטרטגיות לפתרון בעיות. לרוב, הטיפול כולל קבוצות לפיתוח מיומנויות שונות כמו ויסות רגשי בקשרים בין-אישיים. בנוסף, במצבי משבר, ישנו שימוש בליווי טלפוני מוסכם מראש, מעבר למפגשים הסדירים עם המטופל. בהשוואה לטיפול תמיכתי שאינו ממוקד באישיות גבולית, טיפול DBT נמצא כקשור בשיפור חומרת ההפרעה בעוצמה בינונית, ובהפחתת פגיעות עצמיות ושיפור התפקוד הפסיכו-חברתי, בעוצמה קטנה.
לפי סקירתם של Leichsenring ועמיתיו, גם טיפול פסיכודינמי הוכח כיעיל בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. טיפול פסיכודינמי כולל גישות שונות, אשר מתמקדות בנושאים משותפים: זיהוי דפוסי התנהגות הקשורים לעצמי ולאחר, מערכת היחסים בין המטפל-למטופל, ביטוי רגשי, חקירת הגנות ודפוסים הימנעותיים, וחוויות עבר שהשפיעו על חוויות ההווה של המטופל. נכון להיום, פותחו סוגים ספציפיים של טיפול פסיכודינמי המתאימים במיוחד להפרעת אישיות גבולית, כמו טיפול ממוקד העברה וטיפול מבוסס מנטליזציה. בהקשר זה, הכותבים מזכירים מטא-אנליזה בה נמצא כי בהשוואה לטיפול תמיכתי שאינו מותאם להפרעת אישיות גבולית, טיפול פסיכודינמי נמצא כקשור להקלה בסימפטומים העיקריים של הפרעת אישיות גבולית, להקלה בסימפטומים אובדניים ולשיפור התפקוד פסיכו-חברתי.
על אף העמדה המובהקת שהציגו עד שלב זה במאמרם בנוגע ליעילותה של פסיכותרפיה לטיפול בהפרעת אישיות גבולית, הכותבים מסיימים חלק זה בכמה סייגים. ראשית, הם מציינים כי רבים מהמחקרים שעוסקים בטיפול פסיכותרפי בהפרעת אישיות גבולית הם בעלי סיכון גבוה להטיות. כך למשל, בכמה ממחקרי המטא-אנליזה של קוקרן, נמצא סיכון גבוה להטיה, ובתוכה הטיית פרסום. לפי תופעה זו, ישנו סיכוי גבוה יותר לפרסום מחקרים בעלי תוצאה מובהקת, ביחס למחקרים שאינם מראים על הבדל בין הקבוצות שנחקרו. בתוך כך, שימוש במחקרים אלה במטא-אנליזות, עלול היה להגדיל את ההבדלים בין הקבוצות ולהביא למסקנה שגויה באשר למידת היעילות של הטיפול. מעבר לכך, רוב יתרונות הטיפול לא היו עמידים וירדו כעבור שישה חודשים או יותר לאחר סיומו.
סייג נוסף שמציגים הכותבים מתבסס על ממצאי מטא-אנליזה של 28 ניסויים קליניים, לפיהם טיפול פסיכותרפי לא היה יעיל עבור כחצי מהמטופלים (עם שיעור אי-תגובה לטיפול של 48.8%). יחד עם זאת, הכותבים מצביעים על מגבלה של מחקר מטא-אנליזה זה. לדבריהם, המחקרים השונים שנכללו במטא-אנליזה הגדירו את יעילות הטיפול בדרכים מגוונות ושונות זו מזו, כמו הפחתת 25% או 50% בסימפטומים, או חוסר עמידה בקריטריונים להפרעת אישיות גבולית. למרות זאת, מסקנות הכותבים בסקירה הנוכחית מצביעות על יעילות פסיכותרפיה בטיפול בהפרעת אישיות גבולית.
בחלק האחרון למאמרם, Leichsenring ועמיתיו מתארים את שיעורי ההחלמה וההתאוששות של אנשים עם הפרעת אישיות גבולית. הם מתארים מחקר תצפיתי שעקב אחרי 290 מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית במשך 10 שנים, לפיו 50% מהמטופלים עברו התאוששות, שהוגדרה כירידה בסימפטומים לצד תפקוד חברתי ומקצועי מוצלח למשך תקופה של שנתיים. בקרב המטופלים שעברו התאוששות, לאחר שנתיים, 34% הראו ירידה בתפקוד החברתי והמקצועי, ו-30% מהם חוו הישנות של הסימפטומים ואובחנו מחדש בהפרעת אישיות גבולית. באופן כללי, 93% מהמאובחנים בהפרעה חוו הפוגה בסימפטומים (ללא תנאי של תפקוד חברתי ומקצועי מוצלח) למשך של שנתיים, ו-86% מהם חוו הפוגה שנמשכה ארבע שנים.
במחקר המשך של אותם החוקרים, נמצא כי "שיקום מצוין", שהוגדר כהתאוששות של שנתיים מהפרעת האישיות יחד עם תפקוד חברתי טוב ותפקוד מקצועי במשרה מלאה, התרחש אצל 39% מהמטופלים עם הפרעת אישיות גבולית בהשוואה ל-73% מהמטופלים עם הפרעות אישיות אחרות.
הכותבים אף מציינים כי רוב האנשים המאובחנים עם הפרעת אישיות גבולית שהשתתפו במחקרי האורך הללו טופלו בטיפול תרופתי או פסיכותרפיה. על בסיס עובדה זאת, הם מציעים כי ייתכן ששיעורי ההתאוששות המתוארים במחקר זה נובעים מהטיפול, וכפועל יוצא, עשויים לשקף תוצאות טובות יותר מהפרוגנוזה של אנשים המאובחנים עם אישיות גבולית שאינם מטופלים.
בהמשך חלק זה, הכותבים מציגים מטא-אנליזה שעסקה בפרוגנוזה של אנשים עם הפרעת אישיות גבולית. היא כללה 837 משתתפים מ-11 מחקרים, אשר עקבו אחריהם לפחות 5 שנים, ודיווחה על שיעור הפוגה ממוצע של 60% בהפרעת אישיות גבולית, כאשר הגדרת ההפוגה השתנתה בין המחקרים השונים שנכללו במטא-אנליזה. הכותבים מציינים שאחת ממגבלות מחקר זה, היא ההטרוגניות הגבוהה בין המחקרים שנכללו. במטא אנליזה זו נמצא גם שיפור בדיכאון ובתפקוד הכללי של אנשים עם הפרעת אישיות גבולית, וכן נמצא ששיעור ההתאבדויות נע בין 2% ל-5%. בנוסף, נמצא שהתפקוד החברתי של אנשים עם הפרעת אישיות גבולית השתנה לאורך הזמן והיה קשור באופן הדוק למצב הסימפטומים.
הכותבים מוסיפים כי ספרות המחקר מצביעה על שינויים אופייניים שחלים לאורך החיים אצל אנשים המתמודדים עם ההפרעה. בהשוואה לצעירים, מבוגרים שמתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית חווים יותר סימפטומים דיכאוניים, תחושת ריקנות, ובעיות סומטיות. עם ההתבגרות, הקשיים בוויסות הרגשי, היחסים הבין-אישיים הלא יציבים, תחושת הכעס וחוסר הביטחון בהתקשרות נמשכים בדרך כלל, לעומת האימפולסיביות וההפרעות בזהות, שנוטות לרדת. כמו כן, הכותבים מציינים שנכון לזמן כתיבת המאמר, אין עדויות להשפעת תוכניות להתערבות מוקדמת או תוכניות מניעה לשיפור מצבם של מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית.
מאמרם של Leichsenring ועמיתיו הנסקר כאן, ביקש לייצר תמונה רחבה ועדכנית של הפרעת אישיות גבולית ודרכי הטיפול בה. על בסיס סקירת ספרות מחקר עדכנית, הציגו הכותבים ממצאים שונים אשר יכולים לסייע למטפלות ומטפלים להבין לעומק את התמונה הקלינית של ההפרעה, ולהתאים את המענה הטיפולי שהם מעניקים למטופליהם המאובחנים בה.
הכותבים עשו זאת באמצעות העמקה בתמונה הקלינית של אישיות גבולית, ובתוכה חוסר היציבות בתחום הרגשי, בקשרים הבין-אישיים ובדימוי העצמי של המאובחנים בה. הם אף עסקו בגורמים האפשריים להתפתחותה של הפרעת אישיות גבולית, ובראשם שילוב של חשיפה לחוויות ילדות שליליות וטראומטיות עם גורמים גנטיים, וכן דנו בקריטריונים ועקרונות לאבחון הפרעת אישיות גבולית.
בחלק נוסף במאמר, עסקו המחברים בדרכי הטיפול בהפרעת אישיות גבולית. הם הציגו מספר עקרונות מרכזיים לטיפול, כמו שמירה על אמפתיה וגבולות ברורים בין המטפל למטופל. במסגרת חלק זה, הקדישו הכותבים מקום מיוחד לניהול משברים בהפרעת אישיות גבולית, ובאופן ספציפי להתמודדות עם אובדנות ופגיעות עצמיות השכיחות בקרב אנשים המתמודדים עם ההפרעה. בתוך כך, הציעו הכותבים מספר כלים חשובים שעשויים לעזור למטפלים ומטפלות להעריך אובדנות ולנהל אותה.
החלק העוסק בטיפול מבוסס על הנחת המוצא של הכותבים, המבוססת כשלעצמה על מסקנות סקירתם, כי טיפול פסיכותרפי הוא הטיפול היעיל ביותר בהפרעת אישיות גבולית, וכי אין הבדל משמעותי ביעילות הגישות הטיפוליות הייעודיות השונות.
סטודנטית לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית של הילד במכללה האקדמית תל אביב יפו. מחקרה בעבודת התזה מתמקד בתחושת מסוגלות הורית, מנטליזציה וסגנונות הורות.
Leichsenring, F., Heim, N., Leweke, F., Spitzer, C., Steinert, C., & Kernberg, O. F. (2023). Borderline personality disorder: a revieaw. JAMA, 329(8), 670-679
