ד"ר טלי סמסון ואביבה ססקין-הולמקויסט
״אני לא מה שקרה לי,
אלא מה שאני בוחר להיות״
קארל גוסטב יונג.
תיאורי המקרה המוצגים במאמר זה מבוססים על התערבויות אשר נערכו על ידי צוותי חוסן ביישובי העוטף. הפרטים שונו והוסוו על מנת למנוע זיהוי ולשמור על צנעת הפרט, תוך הקפדה על מהלך השיחה.
מאמצים רבים מושקעים בפיתוח כלים יעילים להתערבויות טיפוליות לאחר חשיפה לאירוע טראומטי. קיימות כיום מגוון שיטות התערבות, חלקן מבוססות חשיפה ועיבוד ישיר של הטראומה וחלקן לא (Wampold et al., 2010). טיפול ממוקד פתרון (טמ"פ;Solution Focused Therapy - SFT) נימנה על קבוצת ההתערבויות שאינן ממוקדות חשיפה (Gingerich & Peterson, 2013). זוהי התערבות שיטתית מבוססת ידע, בה הנתיב להחלמה שונה בכך שהוא נמנע במכוון מעיסוק בבעיה אשר הביאה את האדם לטיפול (Bannink, 2008; Froerer, Adam S. & Connie, 2016). כחלופה, הוא מבקש מהמטופלים לתאר, באופן מפורט ככל הניתן, עתיד רצוי המשוחרר מהקושי עימו הם מתמודדים. כך, מוקד השיחה מוסט מבעיות לפתרונות. שינוי מהותי זה הוא שהביא להתערבות זו את מקומה ברחבי העולם ויישומה במגוון תחומים.
כחלק מקבוצת הגישות קצרות המועד בפסיכותרפיה המערבית, טיפול ממוקד פתרון מתבסס על גישה ממוקדת עתיד, מבוססת חוזקות, מכוונת חוסן לפסיכותרפיה. גישה טיפולית זו צמחה בראשית שנות ה-80 במרכז לטיפול משפחתי במילווקי, ארה״ב. מקורות ההשראה לגישה זו מגוונים וכוללים את מילטון אריקסון, עבודתם של וויקלנד, פיש ווצלאביק, הפילוסופיה של וייטגנשטיין ושורשים בודהיסטים מובהקים (De Shazer et al., 2021). בין הוגי הגישה נמנים צוות המרכז, בראשם סטיב דה שייזר ואינסו קים ברג, ולקוחותיהם (De Shazer et al., 2021).
התפיסה הטיפולית העומדת בבסיס הגישה מתייחסת לתהליך הטיפולי כמסע המשותף למטפל ולמטופל. לצד זאת, מדובר בגישה פרגמטית מאוד, אשר פותחה באופן אינדוקטיבי, כך שהיא תופסת את התהליך הטיפולי כמסע משותף לאדם ולאיש המקצוע. טיפול ממוקד פתרון פחות מתמקד בבעיה או במצוקה המעסיקה את האדם, אלא בעתיד הרצוי ובדרך להגיע אליו. תהליך פיתוחה כלל ניתוח מובנה של מפגשי טיפול, זיהוי שאלות מעודדות-שינוי ודבקות בהן. התוצאה היא מערך שיטתי של שיטות תקשורת המובילות לתוצאות עקביות (Eads & Lee, 2019). סקירת מחקרים אודות טמ"פ מדווחת על יעילותה בקרב אוכלוסיות שונות (Gingerich & Peterson, 2013).
טיפול ממוקד פתרון מהווה התערבות מבוססת מחקר (Eads & Lee, 2019). סקירות שיטתיות ומחקרי מטא-אנליזה מרחבי העולם, כולל מדינות באסיה, אירופה, צפון אמריקה ודרום אמריקה מאששים את יעילות ההתערבות בעוצמה דומה או אף יעילה יותר משיטות אחרות בקרב אוכלוסיות מגוונות (Adam et al., 2018). מחקר אשר ערך השוואה שיטתית בין יעילותן של התערבויות ממוקדות טראומה להתערבויות שאינן ממוקדות טראומה לא מצא הבדל מהותי ביניהן (Wampold et al., 2010).
שיטות טיפול ממוקדות טראומה מציגות שיעורי נשירה גבוהים הנעים בין כשליש עד למחצית מהמטופלים לאחר פגישה ראשונה (Paintain & Cassidy, 2018). שיעורים אלו מוסברים על ידי החוקרים כתגובה לחשיפה מוגברת לאירועי הטראומה. התערבות על פי עקרונות הטמ"פ מתמקדת כבר מראשיתה בתיאור מפורט ככל הניתן של השינוי המבוקש במסגרת המציאות הרצויה (De Shazer et al., 2021). על ידי כך, החשיפה לאירועי הטראומה נמנעת.
בארץ, נעשה שימוש בטמ"פ ככלי להתערבות בקרב יועצי בתי ספר בתקופת האינתיפאדה השנייה. בסדרת מפגשים קבוצתיים בהם יועצים שיתפו בהתמודדות עם אירועי הטראומה להם נחשפו, שולבו טכניקות של טמ"פ. תוצאות ההערכה הראו עליה בתחושת הביטחון, ביכולת הזיהוי של התנהגויות יעילות, בתחושת שליטה אישית ואופטימיות רבה יותר לגבי המצב ולגבי תפקודם (Klingman, 2002). כמו כן, התערבות ממוקדת פתרון שימשה בטיפול באנשי צבא אמריקאים אשר מילאו תפקידים צבאיים ארוכים מעבר לים ונחשפו לאירועי טראומה קשים. טכניקות ההתערבויות המרכזיות שנמצאו כתורמות להחלמה הן (Ogunsakin, 2015):
• התרכזות בהווה ובעתיד המועדף
• הדגשת כוחות וההתמודדות הקיימת
• שימוש בשאלת הנס
• זיהוי יוצאי הדופן
• שימוש בסולמות מדידה
• זיהוי המשאבים העומדים לרשות האדם להחלמה
ממצאים דומים עולים מסקירת ספרות שיטתית שהתמקדה ביעילות טמ"פ עבור שורדי טראומה. בהשוואה לשיטות התערבות אחרות, דווח על שיפור מובהק סטטיסטית עם גודל אפקט משמעותי עבור צמיחה פוסט-טראומטית והפרעות שינה (Eads & Lee, 2019). התערבויות ברוח הגישה מעניקות לאדם סיבות לנוע קדימה, מדגישות היבטים של התמודדות, תפקוד בהווה ותקווה לעתיד טוב יותר (Ogunsakin, 2015). מכאן, שלהתערבות ממוקדת פתרון עשויה להיות תרומה חשובה לצמצום ההחמרה בתסמינים הקיימים בקרב מחלימים מטראומה כמו גם למניעת סיבוכים בעתיד.
טיפול ממוקד פתרון הינו 'משוחרר תאוריה', במובן שמפתחי הגישה לא הגדירו עצמם כתאורטיקנים אלא כפרקטיקנטים חוקרים - מה שעובד בטיפול הוא העיקרון המנחה לגישה, ללא הסבר מדוע זה עובד. על כן, בעת המפגש הטיפולי, איש המקצוע אינו מונחה תיאוריה מסוימת ואינו מתבסס על ידע מוקדם לגבי הפרעות ואבחנות שונות. פגישה שאינה 'מונחית ידע', לפי גישה זו, מאפשרת חקירה משותפת של המטפל והמטופל את מצבו הנוכחי ואת העתיד הרצוי של המטופל.
טיפול ממוקד פתרון בקרב מחלימים מטראומה כולל 4 אבני דרך חיוניות המכוונות את איש המקצוע לאורך השיחה (Joubert & Guse, 2021). כמתואר בגרף 1 (Joubert & Guse, 2021), תחילת המסע המשותף בביסוס הקשר ויצירת יחסים מאופיינים בקבלה ואמפתיה. המטופל הוא המומחה לחייו ולכן הוא גם זה אשר יעצב את הפתרונות המתאימים ביותר עבורו. איש המקצוע מצטרף, אשר הכלי המרכזי הוא השפה. לפיכך, השאלות שיבחר משקפות את נקודת המוצא לשיח – בכל אדם מפעמת תקווה לעתיד טוב יותר.
אחד המאפיינים הייחודיים להחלמה מטראומה הוא הקושי לתאר עתיד משוחרר מהשפעותיה. הנטייה היא לשקוע בחוויה הטראומטית, לדבר עליה ולתאר את הפרטים הנכללים בה בהרחבה מתוך ציפייה לכך שאופן השיח הזה יקל. איש מקצוע הפועל ברוח גישה ממוקדת פתרון צופה לכך. התיקוף הוא הגשר בין הקושי בהווה לשיח על העתיד המועדף ובלעדיו לא תתהווה ברית טיפולית. עליו להכיר בסבלו המשמעותי של האדם ולתת לו תוקף, ולצד זה להפיח תקווה; תקווה שעל אף שאת העבר לא ניתן לשנות, הרי שאת העתיד ניתן לעצב.
להלן העקרונות המרכזיים של גישת הטיפול ממוקד פתרון, והזיקה שלהם להתערבות בטראומה:
בטיפול ממוקד פתרון, הגישה הכוללת של איש המקצוע היא חיובית, מכבדת ומלאת תקווה. ישנה הנחה כללית לפיה אנשים הם גמישים ביותר ומנצלים את החוסן הזה ללא הרף כדי לבצע שינויים (De Shazer et al., 2021). יתרה מכך, ישנה אמונה עמוקה כי לרוב האנשים יש את הכוח, החוכמה והניסיון לחולל שינוי גם לנוכח מצבי חיים קשים (Froerer, Adam et al., 2018). גישה זו מאפשרת להסיט את המוקד מהאירוע הטראומטי ולפגוש את האדם שחווה את האירוע.
הספרות מלמדת כי אחד המנבאים להתפתחות הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) בעקבות חשיפה לטראומה הוא מרכזיות האירוע – עד כמה האירוע הופך להיות נקודת התייחסות לכל מה שקורה (Boals & Ruggero, 2016). טיפול ממוקד פתרון מעודד התמקדות בכוחות, ביכולות, בהתמודדות עד כה ובמה נעשה על מנת לצמצם את נוכחותו של האירוע בחיי האדם ובכך מפחית את הסיכון להתפתחות תגובה פוסט-טראומטית באופן טבעי.
עקרון זה מוביל למודל התערבות אשר משקיע מעט מאוד זמן או אפילו בכלל לא בהתפתחות הבעיה, גורמיה, ניסיונות פתרון שכשלו ועוד. לכן, בראיון ממוקד פתרון האדם משוחרר מעיבוד חוזר ונשנה של האירועים. זאת, כיוון שמחקרים מצאו כי הישנות מקושרת להתלקחות מחודשת של הטראומה, אשר עלולה להתרחש בעקבות היזכרות והעמקה באירועים הקשים, במחשבות השליליות ובהתנהגויות המגבילות. הבנה זו עשויה להביא לאופטימיות רבה, שכן פתרון הינו אפשרי למרות שאת האירוע הטראומטי לא ניתן לבטל.
טיפול ממוקד פתרון מעודד שיח משוחרר מהטראומה, כך שהשפה המשמשת לתיאור הפתרון שונה מהשפה המשמשת לתיאור הבעיה. בעיות מתוארות לרוב בשפה שלילית ואוריינטציה של העבר, כך שהן עלולות להנציח את קיומה של הבעיה לאורך שנים. יש להדגיש כי שיח נטול בעיות אינו שולל את תיאורי הטראומה, אינו מצמצם אותם או מתעלם מהם. בנוכחותן איש המקצוע עד שותף להתנסויות הקשות ותיאוריהן.
שפת הפתרון חיובית, מלאת תקווה, ממוקדת עתיד ומשקפת את הדינאמיות בקיומה של הבעיה. המחקר הקיים מעיד כי צמיחה פוסט-טראומטית מתקיימת לצד תסמיני דחק פוסט-טראומטי (Groleau et al., 2013). שני התהליכים מתקיימים בו זמנית ואינם סותרים זה את זה. אחד המשתנים המנבאים צמיחה הוא פרספקטיבה חיובית – האמונה כי האירועים ניתנים להתמודדות ופתרון. יישום העקרון של שימוש בשפה חיובית, מלאת תקווה וממוקדת עתיד מהדהד תהליכי צמיחה פוסט-טראומטית ומעצים אותם.
זוהי גישה צנועה ואפילו מינימליסטית שבה העתיד הרצוי מתארגן ומתאפשר כתוצאה מסדרת צעדים קטנים הניתנים ליישום ולהגשמה. לאור עמידותם של התסמינים הפוסט-טראומטיים הרי שגישה זו מניחה מראש את המשך קיומם של התסמינים לאורך הזמן וקובעת שיפור הדרגתי. הנחת המוצא היא שמרגע ששינוי קטן התרחש, הוא עשוי להוביל לסדרת שינויים עתידיים שבתורם ייצרו מעגלי שינוי נוספים עד לתוצאה מספקת עבור האדם. חקירת הצלחות קטנות ואפילו מקריות מאפשרת לאדם תקווה שבהדרגה איכות חייו תשתפר.
לאור אלו, תפקיד המטפל הוא להרחיב את האפשרויות העומדות בפני האדם ככל הניתן. הכוונה זו מתבססת על האמונה לפיה העתיד ניתן למשא ומתן וליצירה. עמדה ייחודית לגישה זו היא שהאדם הוא המעצב של העתיד שלו, והוא אינו סך כל התנסויות העבר והדפוסים שלו. בכך, גישת טיפול זו שופכת על העתיד אור של תקווה.
ο התערבות טיפולית לאחר אירוע טראומה המוני: סקירת מודל חמשת האלמנטים
ο צמיחה פוסט-טראומטית: סקירת מאמרם של טדסקי ומור
ο יישומים של טיפול דינמי קצר מועד במצבי טראומה
1. שפה יוצרת מציאות – בטיפול ממוקד פתרון, על איש המקצוע להקפיד הקפדה יתרה להימנע מלהשתמש במילים ורעיונות הקשורים לקושי. סטיב דה שזר הציע שהשפה יוצרת מציאות ולא מתארת אותה (De Shazer et al., 2021). לפיכך, שיח ממוקד פתרון עושה שימוש בשאלות ורכיבי שפה אחרים על מנת לעורר את מיטב התקוות של האדם למציאות טובה יותר. עבור מי שחווה טראומה, איש המקצוע מדגיש תהליכי צמיחה פוסט-טראומטיים (Bannink, 2008). חשוב לציין כי מטופלים חופשיים לדבר על הטראומה, ולעתים קרובות מגיעים בציפייה לעשות זאת. על ידי בחירה מילולית מכוונת, המטפל בוחר מבין המילים והשפה שבהן האדם השתמש את אלו העומדות בקנה אחד עם התקווה והעתיד המועדף שהאדם שירצה להגשים, על אף ההיסטוריה הטראומטית שלו.
2. הקשבה באוזן קונסטרוקטיבית – איש המקצוע כורה אוזן ששומעת הכול אולם מקשיבה להזדמנויות בהן האדם הגיב בדרכים שונות לקושי. הצלחות העבר, פתרונות שהצליחו ומצבים בהם הקושי המתואר לא התקיים. רוב האנשים פתרו בעבר הרבה מאוד פעמים את הקושי עמו הם מגיעים. יכול להיות שזה היה בזמן אחר, במקום אחר או במצב אחר. ייתכן שלא הבחינו בכך כלל, ייתכן שהבעיה גם נעלמה וחזרה. המפתח הוא שהאדם פתר את הבעיה, גם אם רק לזמן קצר. סוג הקשבה זה מסייע לאנשים להיזכר מה עבד להם בדרך כלל. התייחסות מלאת הערכה למאמצים שנעשים לצד הקושי, מדגישה את הכוונות הטובות והמשאבים שהאדם משתמש בהם.
3. מתן תוקף – שיח קונסטרוקטיבי ונטול בעיות אינו שולל את תיאורי הטראומה והשלכותיה השליליות. בעת ההקשבה למטופל, המטפל מכיר באופן עמוק במורכבות המצב ובדרגת הקושי שהאדם חווה. הכרה בקושי ובחומרת הבעיה הם אלו אשר מעניקים תקווה ותחושת העצמה שבתורן מאפשרות לאדם לנוע לעמדה סקרנית חדשה ולנקוט בפעולה שונה (Berg & Dolan, 2001). לשם כך, על איש המקצוע להתייחס באופן ישיר לתכנים הטראומטיים ולתקף את החוויה האנושית הקשה שנכפתה עליו. בו זמנית, עליו להימנע מלהעמיק את התיאורים, לאפיין אותם ולמקד בהם את השיח. על ידי כך, ניתן להפיח תקווה לעתיד משוחרר מהקושי, לצד העברת המסר שהמטפל הקשיב, הבין ואכפת לו.
4. חקירת פתרונות שעבדו וזיהוי יוצאי דופן – מטפלים ממוקדי פתרון ״מובילים צעד אחר מאחור״ וכשמתאים ״טופחים קלות על הכתף של האדם״ ומכוונים לעבר כיוון חדש שכדאי לשקול. בהתמודדות עם טראומה נמקד את הקשב לעבר הזמנים בהם האדם משוחרר מהשפעת האירועים. פרק הזמן בו ישן כמה שעות ברצף, דעתו הוסחה מהסבל על ידי משימות שוטפות או הפעם בה כיבה את השעון המעורר ויצא מהמיטה, גם אם זו הפעם הרביעית לצלצול השעון.
5. שאלות מול הנחיות או פירושים – שאלות הן מרכיב תקשורתי חשוב בכל דגמי הטיפול. ייחודיות טמ"פ מתבטאת בהימנעות משיקופים, פרשנויות או עימותים. בשיח ממוקד פתרון, איש המקצוע מוביל את השיחה באמצעות שאלות, באופן מינימליסטי ובעדינות. השאלות שנשאלות מתמקדות כמעט תמיד בהווה או בעתיד. שאלות ממוקדות עבר ישמשו לזיהוי כוחות, משאבים ודרכי התמודדות שפעלו. בהתמודדות עם השפעות הטראומה המסר המרכזי הוא כי על אף שהעבר אינו ניתן לשינוי, הרי שהעתיד נתון למשא ומתן ולהשפעה חיובית. במצבים בהם אנשים שרויים בסבל הם עלולים להתקשות להביט קדימה ולהתמקד בפתרון אפשרי. לכן, שימוש בשאלות כמו שאלת הנס (de Shazer, 2000) מכוון את האדם לעבר מטרה רצויה באופן שמכיר בחומרתה, ובו בזמן, מאפשר לאדם לזהות מטרות קטנות וניתנות ליישום בחייו באופן מידי. בעת התערבות אחרי טראומה ההמלצה היא ליישם באופן יצירתי את שאלת הנס כיוון שהיא עלולה להיחוות כהתעלמות מהסבל או מעבר לכוחותיו של המטופל (Coulter, 2014).
ד' נקלעה לאזור הקרבות ונותרה ללא חילוץ מעל 36 שעות בהם הייתה תחת ירי. לאחר שעות ארוכות אלו, חולצה בטרמפ אקראי שעלתה עליו ומאז לא יוצאת מביתה. בשיחה היא לא מצליחה להירגע, בוכה ומשתפת שמאז היא לא יוצאת מזה. לא באו להציל אותה, היא נחשפה למראות קשים והאמינה שגם אליה יגיעו מחבלים וירצחו אותה. המטפלת הקשיבה ברוב קשב ובלי להתערב, עד שבאחת ההפוגות של הבכי היא מצטרפת ופונה לד׳:
מ': עברת משהו נורא, היית לבד, ראית דברים איומים ולא באו להציל אותך.
ד׳: כן.
מ': מאז את לא יוצאת מזה.
ד׳: אני לא יוצאת מזה, אין לי חיים, אני לא יוצאת מהבית.
מ': את לא יוצאת מזה.
ד׳: לא אכלתי ולא שתיתי כבר כמה ימים. אני לא רוצה למות.
ניתן להבחין כיצד מתן תוקף לחומרת האירועים והסבל שהיא חוותה, תוך שימוש במילותיה שלה, אפשר לתקווה לעלות – ולעובדה שעל אף כל מה שעברה היא אינה רוצה למות. מכאן, פנתה אשת המקצוע לעבר הסטת המוקד כלפי העתיד הקרוב וחקירה אמפתית של האפשרויות העומדות בפניה (Froerer, Adam et al., 2018). כלומר, התמקדות ההתערבות היא בתוצאה הרצויה עבור האדם מהמפגש הנוכחי ומהקשר הטיפולי:
מ': הסבל שאת חווה משמעותי. את לא אוכלת ולא שותה, בוכה ולא יוצאת מהבית ועכשיו הסכמת לדבר איתי.
ד׳: כן, הרגשתי שאני חייבת לדבר, שאני משתגעת.
מ': הרגשת שאת חייבת לדבר. אם כך תוכלי לספר לי מה התקווה שלך מהשיחה שלנו היום?
ד׳: אני לא יודעת, לדבר, לא להשתגע.
מ': לדבר ולא להשתגע למרות מה שעברת.
והנה תחילתו של מסע משותף בו שתי השותפות יבררו יחדיו כיצד נראה עתיד משוחרר מהקושי. שאלות ממוקדות עתיד מפיחות תקווה ומסייעות לאנשים להגשים את מטרותיהם Froerer, Adam S. & Connie, 2016) ;(Ogunsakin, 2015. עבור המתמודד עם טראומה תהליך זה מאפשר, אולי לראשונה, לחקור מה הם שואפים עבור עצמם ביתרת חייהם על אף האירוע הטראומטי. העתיד המועדף הוא החלק החשוב ביותר בשיחה, שכן הוא מהווה המחשה מפורטת ככל הניתן של התוצאה הרצויה וכיצד היא תתבטא ותשפיע על מהלך חייו של האדם. תיאור עשיר עשוי לכלול מגוון היבטים כמו פרטי השינוי, כיצד הוא יקרין על מהלך היום, כיצד אנשים יבחינו בו ועוד. התיאור המפורט מאפשר מעבר נוח לרגעים בהווה ובעבר שבו נעשו כבר צעדים בכיוון הרצוי.
ע' בן 54, התעורר לתוך הלחימה ומיד פעל להגן על היישוב, הצטרף לצוות הכוננות ולחם במחבלים. כיום, ע' שוהה בדיור זמני עם משפחתו. בשיחה עם המטפלת (מ') הוא מכיר תודה על כך שמשפחתו והיישוב בו לחם ניצלו ואין פגיעות בנפש. ועדיין, הוא מוטרד ולא רגוע. המפגש נפתח בשאלה המבררת מה התקווה שלו מהמפגש הנוכחי:
ע': שאני אהיה קצת יותר רגוע. שהמחשבות לא יפריעו כל כך.
מ': מה יהיו הסימנים שיאמרו לך שהשיחה אכן עזרה ואתה רגוע יותר?
ע': שאני אדע שלא תהיה לי פוסט-טראומה. צריך לעבד את כל מה שקרה כבר עכשיו. כרגע אני מתפקד בסדר אבל אני פוחד שהכול יחזור בהמשך ואני אפסיק לתפקד.
מ': אתה צריך לעבד את כל מה שקרה כדי שלא תהיה פוסט-טראומה.
ע': כן. את לא מבינה מה היה, זה היה יום... [מתאר את סדר היום, הריצה לחמ״ל, הגנה על הישוב, המראות הקשים, והאירועים לאורך היום]
מ': זה היה יום עמוס באירועים קשים והרבה מתח ולחץ. אתה חושש מפוסט-טראומה ואני תוהה, בהנחה שעשינו את העיבוד הנדרש והדאגה חלפה. מה יהיו הסימנים לכך שעיבדת את מה שהיה צריך לעבד?
ע': המחשבות על הפוסט-טראומה לא יקפצו לי לראש ואני לא אדאג מזה כל הזמן.
מ': כיצד זה יתנהל? תוכל לתאר איך נראה בוקר שלך כשעיבדת את כל הנדרש ואתה משוחרר מהמחשבות הללו?
ע׳: כמו שהיה עד עכשיו. מתעורר בבוקר, מתכנן את היום בסבבה. מרים טלפונים למי שצריך, תיאומים וכאלו.
מ': ומי מהסובבים אותך יבחין בכך שעיבדת את כל הנדרש ואתה משוחרר מהמחשבות הללו?
וכך, נרקמת תמונה עשירה בפרטים על חייו של ע' משוחררים מהדאגה על עתיד מאיים. איש המקצוע, מבלי להזמין את האדם להרחיב על המחשבות המטרידות מקיים שיח ממוקד פתרון. הוא מקשיב באוזן כרויה לפרטים הנקשרים לתוצאה הרצויה עבור המטופל, מגלה סקרנות לעבר אלו ויעמיק בהם. בהדרגה תתגבש תמונת העתיד הרצוי והשיחה תתמקד בכלים שברשותו אשר סייעו לו עד עכשיו.
העמקת ההמחשה של העתיד המועדף, מתאפשרת באמצעות שאלת-רצף. איש המקצוע מציב את העתיד המועדף והמצב הנוכחי כנקודות קצה של רצף מספרי (0-10). האדם מתבקש להעמיק את תחושותיו, הבנותיו או תפיסותיו בנקודות שונות של הרצף. שימוש גמיש ומושכל מעניק לאדם את היכולת למשוב עצמי בכל עת, ולהעריך את שביעות רצונו מן התהליך ותוצריו. שימוש בתשאול זה עם ע' מדגים את היישום:
מ': אם נדמיין רצף שבו המצב הנוכחי, עם המחשבות המדאיגות הוא 0, והמצב שבו אתה רגוע, יודע שעשית את העיבוד המתאים זה 10, תוכל לתאר לי איפה אתה עכשיו על פני הרצף?
ע׳: עכשיו כשאני מדבר איתך? זה לא מסובך. עכשיו זה נאמר 6. אבל זה לא ככה תמיד. הייתי קודם ב 4.
מ': מה השינוי מ-4 ל-6?
ע׳: אני נזכר בכל מה שעשיתי, וגם שאני לא לבד. זה בעיקר. כשאני לא לבד.
מ': כשאתה נזכר בכל מה שעשית ושאתה לא לבד הדירוג עולה. מה אתה יכול לספר לי על זה?
ע׳: אני מרוכז, מרגיש נוכח, לא סגור בראש שלי.
מ': איזה כישורים שלך לדעתך מאפשרים לך לעשות את המעבר הזה בטבעיות שכזו?
ע׳: אני טוב בלדבר עם אנשים. יש לי הרבה שנות ניסיון בעבודה עם אנשים. אני מאוד ממוקד ועושה את מה שצריך כדי להקשיב ולהיות נוכח.
מ': אז נניח שתמשיך לנוע בכיוון שאתה רוצה מה לדעתך יהיה סימן לכך?
ע׳: לדבר עם אשתי, הבן הבכור. מישהו שידבר במקום להתעסק במה יהיה.
כאמור, לאחר אירועים טראומטיים ההמלצה היא ליישם באופן מותאם אישית שאלות מכוונות עתיד כמו 'שאלת הנס' (Joubert & Guse, 2021). השימוש במילה נס אינה חיונית כל עוד מרכיבי השאלה נשמרים ומאפשרים לאדם לדמות מצב בו השינוי מתרחש בפתאומיות, ללא ידיעתו ובאופן ספונטני, (Connie E. Elliot & Froerer S. Adam, 2023). ניסוח מעין זה מאפשר גם למי שחווה טראומה קשה להתמקד בפתרון מעשי לסבלו.
ג׳, אם צעירה אשר שוהה עם משפחתה בדיור זמני, משתפת בתחושת מועקה, קשיי נשימה, מצבי רוח משתנים באופן קיצוני ומתח רב עם בן הזוג. במהלך ההתערבות, המטפלת מכוונת לבירור העתיד המועדף על ידי שאלת נס מותאמת אישית:
מ': ברשותך אשאל שאלה קצת שונה. בואי נדמיין שהלילה תסיימי את כל מטלותייך ותשקעי בשינה. במהלך הלילה מתרחש שינוי והקושי שעליו דיברנו היה מתמתן לעוצמה אפשרית. את מתעוררת בבוקר לתוך המציאות הזו ומתחילה את היום. אני סקרנית מה היה רומז לך שהקושי התמתן?
ג׳: אני חושבת שהיתי מרגישה אויר בחזה. הייתי נותנת להם לעשות דברים כמו שהם רגילים בלי להתעצבן ובלי לכעוס. בלי שכל דבר יקפיץ אותי.
מ': מי בסביבה הקרובה שלך היה שם לב שהקושי התמתן?
ג׳: כנראה בעלי. הוא הכי סובל [מחייכת מעט], בטח גם ההורים שלי, הילדים.
מ': איך בעלך היה מבחין בזה שהקושי התמתן?
ג׳: כי אני נותנת לו מרחב לעשות את הדברים שהוא אוהב בלי כעס. הייתי לוקחת ממנו את הטיפול בילדים ואחר כך היינו מתחלפים. ואני הייתי יוצאת קצת להתאוורר. היום אני מרגישה שאני לא דואגת לעצמי. הוא הולך לעבודה ואני פה. ואז כשהוא חוזר אני כועסת ומאשימה אותו אם הוא רוצה להתאוורר, ודווקא חשוב לי שהוא יקבל זמן שלו עם עצמו.
מ': אז בואי נגיד שהיית נותנת לו את הזמן והוא היה מתאוורר וחוזר להעסיק את הבת ואת היית יוצאת להתאוורר, איך היית מבחינה בכך שהוא שם לב שהקושי התמתן?
ג׳: הוא היה פחות נמנע מלדבר. היה בא בשמחה ומגיב אלי בסבלנות ורגוע.
מ': אז אם אני מבינה אותך נכון היית שמה לב לכך שבעלך הבחין שהקושי התמתן על ידי זה שהוא היה מדבר יותר, בא בשמחה ומגיב בסבלנות, רגוע.
ג׳: נכון.
מ': איזה הבדל זה היה עושה לכם בתקופה שאתם פה?
ג׳: זה היה מכניס לתוכם שקט ושיתוף פעולה יותר יעיל והיה מחזק את הזוגיות שלנו גם בתקופה הזו.
אנשי מקצוע בתחום ה'טיפול ממוקד פתרון' משתמשים בעמדה חיובית, שיתופית ומלאת תקווה. הם מחפשים חריגים לבעיות שאנשים מביאים להם, כמו גם פתרונות קודמים, חוזקות, משאבים ויכולות שכבר יש למטופליהם. שאלות משמשות כדרך עיקרית לאינטראקציה עם לקוחות לעומת הנחיות ופרשנויות. שיח ממוקד פתרון מתחיל מהעתיד בכוונה ליצור נרטיב של שינוי כבר בפתיחה. שינוי שימשך ויתממש מהמפגש לחיים. על מנת לאפשר זאת, על המטפל, כבר מתחילת השיחה, לגלות סקרנות לגבי השינוי שהמטופל מעוניין בו. זאת, כיוון שזיהוי הסימנים אשר יצביעו על כך שבאמת שינוי כזה מתרחש מגביר את הסבירות לכך שהאדם יזהה את התרחשותם.
אחד הכלים העיקריים המשמשים הפחת תקווה לעתיד טוב יותר הוא מיקוד במשאבים הקיימים לאדם. גם אם אלו התדלדלו מאוד תמיד ישנם מקורות עימם אפשר לעבוד. על כן, משאבים משולבים בשיח ממוקד פתרון כל העת. כאשר המטופל משיב על שאלות הקשורות להתמודדות הקיימת, מצומצמת ופעוטה ככל שתהיה, או כאשר משיב על שאלות הקשורות למערכות יחסים משמעותיות בעברו, מצבים יוצאי דופן בהם האדם הגיב באופן שונה מזה שמכביד עליו והתייחסות להצלחות העבר. אחד האתגרים המרכזיים ביישום הגישה נוגע לעמדת המטפל והנכונות לבוא ממקום סקרן ומשוחרר מהנחות מוקדמות המבוססות על תיאוריה מנחה. עמדה זו מנוגדת למרבית הגישות בפסיכותרפיה המודרנית ומכאן ייחודה של הגישה והאתגר העצום ביישומה.
תודה מיוחדת לצוותי חוסן בעוטף על תרומתן למאמר.
ד״ר טלי סמסון – עו״ס מומחית בבריאות, מ.ר. 100. עוסקת שנים ארוכות בטיפול, הוראה ומחקר אודות תהליכי החלמה מטראומה. חברת סגל קליני, המחלקה לרפואת משפחה, אונ' בן גוריון שבנגב. חברה באיגוד האירופאי לטיפול ממוקד פתרון.
גב' אביבה ססקין-הולמקויסט – פסיכולוגית קלינית, פסיכותרפיסטית ומטפלת משפחתית, מוסמכת על ידי מועצת הבריאות השוודית. נציגת הארגון השוודי לטיפול ממוקד פתרון (SFLK) בוועדת ההסמכה הבינלאומית לטיפול ממוקד פתרון (SFBT). מדריכה במסגרת מרכזי חוסן בעוטף עזה.
Bannink, F. P. (2008). Posttraumatic success: Solution-focused brief therapy. Brief Treatment and Crisis Intervention, 8(3), 215
Berg, I. K., & Dolan, Y. (2001). Tales of solutions: A collection of hope-inspiring stories. WW Norton & Co
Boals, A., & Ruggero, C. (2016). Event centrality prospectively predicts PTSD symptoms. Anxiety, Stress, & Coping, 29(5), 533-541
Kauppi, M. I nterview. BOOK REVIEWS, 16, 17
Coulter, S. (2014). The applicability of two strengths-based systemic psychotherapy models for young people following type 1 trauma. Child care in practice, 20(1), 48-63
de Shazer, S. (2000). The miracle question. Brief family therapy center
de Shazer, S., Dolan, Y., Korman, H., Trepper, T., McCollum, E., & Berg, I. K. (2021). More than miracles: The state of the art of solution-focused brief therapy. Routledge
Eads, R., & Lee, M. Y. (2019). Solution Focused Therapy for trauma survivors: A review of the outcome literature. Journal of Solution Focused Practices, 3(1), 9
Froerer, A. S., & Connie, E. E. (2016). Solution-building, the foundation of solution-focused brief therapy: A qualitative Delphi study. Journal of Family Psychotherapy, 27(1), 20-34
Froerer, A., von Cziffra-Bergs, J., Kim, J., & Connie, E. (Eds.). (2018). Solution-focused brief therapy with clients managing trauma. Oxford University Press
Gingerich, W. J., & Peterson, L. T. (2013). Effectiveness of solution-focused brief therapy: A systematic qualitative review of controlled outcome studies. Research on Social Work Practice, 23(3), 266-283
Groleau, J. M., Calhoun, L. G., Cann, A., & Tedeschi, R. G. (2013). The role of centrality of events in posttraumatic distress and posttraumatic growth. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 5(5), 477
Joubert, J., & Guse, T. (2021). A solution-focused brief therapy (SFBT) intervention model to facilitate hope and subjective well-being among trauma survivors. Journal of Contemporary Psychotherapy, 51(4), 303-310
Klingman, A. (2002). From supportive-listening to a solution-focused intervention for counsellors dealing with political trauma. British Journal of Guidance and Counselling, 30(3), 247-259
Lipchik, E. (2014). The development of my personal solution-focused working model: From 1978 and continuing. International Journal of Solution-Focused Practices, 2(2), 63-73
Miller, G., & de Shazer, S. (2000). Emotions in solution‐focused therapy: A re‐examination. Family process, 39(1), 5-23
Ogunsakin, O. A. (2015). Post-traumatic stress disorder: Perspective on the role of solution-focused brief therapy. The International Journal of Health, Wellness and Society, 4(3-4), 17
Paintain, E., & Cassidy, S. (2018). First‐line therapy for post‐traumatic stress disorder: A systematic review of cognitive behavioural therapy and psychodynamic approaches. Counselling and psychotherapy research, 18(3), 237-250
Ratner, H., George, E., & Iveson, C. (2012). Solution focused brief therapy: 100 key points and techniques. Routledge
Wampold, B. E., Imel, Z. E., Laska, K. M., Benish, S., Miller, S. D., Flűckiger, C., ... & Budge, S. (2010). Determining what works in the treatment of PTSD. Clinical psychology review, 30(8), 923-933
ד"ר ירון יגיל, סיון אברהם שקלר וד"ר יורם גלי.תרפיה ממוקדת-פתרון (Solution Focused Therapy – SFT): מבוא. https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4082
