תראי, עננים שחורים – על מניעת אובדנות בימי מלחמה

פרופ' יוסי לוי בלז ופרופ' ענת ברונשטיין קלומק

"עוד מעט תהיה מלחמה
עוד מעט החורף יתחיל ...
תראי, עננים שחורים
עננים שחורים"

(עמיר לב)

ימים קשים עוברים עלינו. על כולנו. טראומה לאומית ואובדן רחב ממדים, כאב וחרדה, העדר אמון, שקט ותחושת ביטחון. אין ספק שזוהי תקופה מאתגרת לנפש. ברגעים מסוימים יש לנו מקורות התמודדות פנויים שיסייעו לנו אל מול הכאב הזה וברגעים אחרים פחות. לפעמים הכאב חריף ועמוק, ולרגעים בר הכלה. חלק מהאנשים שסביבנו, חברים, בני משפחה, מכרים ומטופלים, מתמודדים עם כאב בלתי נסבל אשר מוביל לא פעם למחשבות שאין סיכוי שמשהו ישתנה, שאין סיכוי שהכאב יחלוף, שאין סיבה להמשיך כך לחיות.

מחשבות של חוסר תקווה ואובדנות מעוררות תמיד חשש, דאגה וכמובן חרדה. מה אפשר לעשות עם מחשבות כאלו? מה נכון בכלל ומה חשוב לדעת? ובאופן ספציפי לימים הקשים העוברים עלינו: מה מאפיין אובדנות בימי מלחמה? ואיך להתערב במצבי סיכון אובדני בעת מלחמה ולאחר הטבח?

יצאנו לכתוב את המאמר הזה בתקווה לשפוך קצת אור (תרתי משמע) על תופעת האובדנות, על מאפייניה ועל הצעדים אשר נכון לבצע כאנשי טיפול בעת מפגש עם אדם בסיכון אובדני בעת הזו ועבור עצמנו כמטפלים. ידע זה נחוץ גם בעתות שגרה, אך על אחת כמה וכמה כעת לאור האפשרות כי סיכון אובדני יהיה נושא משמעותי בחודשים הקרובים בשל האירועים שקרו ומורכבות המצב הנוכחי בישראל. רוב אנשי הטיפול מכירים ברמה תיאורטית את הנושא, אך הניסיון הקליני מלמד כי יש טעם בכתיבת הדברים ואנו סבורים כי גם אלה המכירים את הנושא יוכלו לקרוא ולחדד מודעות, ידע ודרכי פעולה. בנוסף, המציאות המשותפת במלחמה הנוכחית של מטפלים ומטופלים חזקה במיוחד. יתכן כי למטפלים יהיה יותר קשה מהרגיל לשאת כאב נפשי בלתי נסבל הקשור באובדנות והטראומטיזציה המשנית תהיה גבוהה במיוחד. אנו מקווים כי תוכלו להיעזר במילים וברוח במטרה להושיט יד חומלת לאלו הנמצאים במצוקה וזקוקים לעיניים הטובות שלנו. חשוב לנו גם לעודד את המטפלים בעצמם לדאוג לעצמם סביב עבודה עם אובדנות במלחמה.

ורגע לפני שנתחיל חשוב לומר כי על-פי הספרות המדעית, אין תשובה חד משמעית באשר להשפעת אירועי משבר חריפים ורחבי היקף על שיעורי האובדנות בחברה. על פי מחקרים שונים, שיעור האובדנות אינו עולה במהלך משברים גדולים כגון הקורונה (למשל: Gunnell et al., 2020; Pirkis et al., 2021; Sher, 2020), ועל פי מחקרים אחרים, אף יורד (Alicandro et al., 2019; Gunnell et al., 2020). יחד עם זאת, עדיין מוקדם לדעת האם המשבר אותו כולנו חווים תואם מגמות אלה. בנוסף, מחקרים מראים כי גם במקרים בהם אין עלייה של שיעור האובדנות בעת מלחמה, היא עלולה לעלות ביום שאחרי (Bosnar et al., 2004; Selakovic-Bursic et al., 2006). לאור כל זאת, הזמן לידע, הכנה והתארגנות לקראת הצלת חיים הוא עכשיו ולעתיד.

מכיוון נוסף, חשוב גם שנזכור כולנו, גם אם קשה כרגע להאמין – כי המלחמה האיומה הזו היא גם הזדמנות לצמוח כאינדיבידואלים וכחברה. בהקשר זה, המלחמה מחייבת אותנו לגעת בנושא האובדנות, אשר החברה הישראלית נמנעה מלעסוק בו במשך שנים בשל סטיגמות וחרדות שונות. אנחנו יודעים בלב שלם כי נגיעה נכונה, אנושית ומקצועית בנושא האובדנות יכולה לעשות שינוי דרמטי בחייהם של אנשים רבים (לוי בלז, 2016). ומה יותר חשוב מכך. לכן, אנו תקווה שלצד הכאב תקופה קשה זו תוביל אותנו כפרטים וכחברה לאזור אומץ, לדבר על הנושא ולהאמין מכל הלב ביכולת למנוע אובדנות. כמו במלחמה, גם במלחמה על הנפש, ביחד ננצח.

כמה מילים על אובדנות

לצערנו, התאבדות אינה תופעה נדירה. יותר מ-500 בני אדם מתים מהתאבדות בכל שנה בישראל, ועוד כ-7000 מבצעים ניסיונות התאבדות. המחקרים מלמדים כי 20% מבני הנוער מתמודדים עם מחשבות אובדניות (משרד הבריאות, 2020). מספרים אלו מלמדים אותנו גם כי התאבדות אינה מקשה אחת. זוהי תופעה המכילה קשת מגוונת של התנהגויות הנעה מהתאבדות שמסתיימת במוות בקצה אחד, לניסיונות התאבדות לא קטלניים חמורים וחמורים-פחות, להתנהגויות פגיעה-עצמית והרס-עצמי חלקיות או עקיפות ולמחשבות אובדניות בדרגות חומרה שונות, הממוקמות בקצה השני של הרצף. מכוון שמדובר ברצף, עלינו להפנות תשומת לב לכל המרכיבים ברצף ולהתייחס אליהם באופן מלא וקשוב.

שאלת השאלות בנושא אובדנות היא – מה מוביל אדם להתאבד. ספרים ומאמרים רבים נכתבו על הנושא, וניתן לסכם אותם בכך שהתאבדות היא תופעה חריפה שמסמלת סיום טראגי וכואב של תהליך פסיכולוגי מורכב מאוד. מדובר בפאזל רב חלקים הכולל גורמי סיכון פסיכולוגיים, ביולוגיים, גנטיים, סביבתיים ובין אישיים. המודלים הפסיכולוגיים להערכת סיכון אובדני מתמקדים בשני משתני בסיס משמעותיים – קיום הפרעה נפשית בדגש על דיכאון והפרעות פוסט טראומטיות (אבל לא רק), ואירוע חיים משברי. כאשר שני אלו (ולעיתים רק אחד) מופיעים, עלול להופיע כאב נפשי אשר מקשה מאוד על התפקוד של האדם, ולעיתים גם מוביל למחשבות אובדניות. כשאין לאדם אמצעים להקלה על הכאב הנפשי מחד גיסא (למשל סיוע מאחרים, תחושת תמיכה, ויסות רגשי יעיל) וכשיש לו מאפייני אישיות שונים (למשל אימפולסיביות) וגישה לאמצעים מסוכנים מאידך גיסא (למשל כלי נשק חם) הסיכון האובדני גדל (אור-בך, 1997; זלצמן, 2020).

ואם נדבר באופן ישיר יותר, מעבר למודל כזה או אחר – נדמה כי אחת העובדות הידועות ביותר בתחום מניעת אובדנות היא ש"התאבדות נגרמת מכאב נפשי בלתי נסבל" (Levi-Belz et al., 2014; Shneidman, 1993). ומכיוון שכאב נפשי כזה עשוי לפגוש את המטופלים שלנו, המכרים שלנו, אותנו ביום מן הימים ובמיוחד בתקופה זו, נראה כי חשוב שנדע מהם הצעדים החשובים הנדרשים לעבודה מול כאב נפשי בלתי נסבל זה, ומול מחשבות אובדניות והתנהגות אובדנית ברמות חומרה שונות.

כמה מילים על אובדנות בזמן טראומה לאומית

כאמור, על פי המחקר בתחום, במהלך אירועי משבר רחבי היקף וחריפים ישנם מקרי התאבדות אך לא נרשמת עלייה משמעותית בשיעור האובדנות. לפי מחקרים אחרים, בעת מצבי המשבר העולמיים הגדולים, החל ממלחמות עולם, דרך אסונות טבע, התקפת הטרור של 9.11 ועד למשבר הקורונה – פחת שיעור האובדנות בעולם (Alicandro et al., 2019; Gunnell et al., 2020). עובדה אחרונה זו מיוחסת לכך שמשברים גדולים נוטים להיות עבורנו קשים מאוד, אך גם לייצר תחושה של שייכות, קרבה וסולידריות. "אנחנו לא לבד בצרה הזו", היא החוויה השכיחה במצבי משבר לאומיים ובינלאומיים, ותחושת שייכות זו הופכת לא פעם לקיר מגן בפני סיכון אובדני. אז האם אפשר להירגע?

מצד אחד, כנראה שכן. חשוב להבין שהכאב הנפשי שאנו חווים אינו בהכרח קטליזטור לעלייה של אחוז ההתאבדות בישראל. למרות הפרסומים השונים המופיעים בתקשורת על "גל התאבדויות" מאז השביעי באוקטובר, אין מידע כרגע שמעיד כי אכן יש גל שכזה. עם זאת, כל מקרה בודד שקורה הוא טרגדיה כמובן.

מצד שני, חשוב לומר עם יד על הלב כי ייתכן והמשבר שאנו חווים היום, עם המאפיינים הייחודיים לו הקשורים לעוצמת האירועים ועוצמת הפגיעה בנפש ובגוף לצד מאפיינים כמו חוסר תקווה, אובדן ביטחון אישי, תחושת בגידה והשפלה שחווינו – המשבר הזה הוא אחר, ולכן הוא גם עלול "להתנהג" אחרת ממה שאנחנו מכירים בהקשרי התוצאות הנפשיות שלו. בנוסף לכך, ישנם כאמור מחקרים על עליית שיעורי אובדנות לאחר מלחמה. כעת עוד מוקדם לזהות מגמות ולהסיק מסקנות, הן לגבי זמן המלחמה והן לגבי הימים שאחריה, אך מכל אלה עולה כי נכון להתבסס בעמדה מאוזנת אך ערנית למתרחש בהקשר לסיכון אובדני בעת הזו ובעתיד לבוא.

נושאים נוספים שיכולים לעניין אותך:

ο צעדים ראשוניים להחזרת חוסן וצמיחה בעקבות השבר: "כל אבן שפגעה בי"

ο ארגז כלים להתמודדות עם משבר אובדני בטווח הקצר והארוך

ο פרויד היה מתהפך בקברו? קריאה למנהיגות פסיכולוגית בימי משבר

אז מה בכל זאת ניתן לעשות?

המילים הללו נכתבות כסיוע בחשיבה כאשר אנחנו פוגשים מטופל שעלול להיות בסיכון, ומהם הצעדים שכדאי לבצע כאשר אדם שלפנינו מבטא מחשבות אובדניות. מובן כי זוהי הצעה בלבד והיא אינה יכולה להחליף ידע והיכרות עם תוכניות והתערבויות למניעת התאבדות. מנגד, חלק מהעמדות והעקרונות יישמעו טריוויאליים לאנשי טיפול. אך הן בשל היות הנושא טעון והן בשל העובדה שכולנו חווים עתה טראומה משותפת, חשוב לגשת אל הדברים בעיניים חדשות ובצניעות. בשורות הבאות נתייחס לכמה דברים חשובים שחשוב לדעת ולבצע בעת מפגש עם אדם בסיכון אובדני או המתמודד עם מחשבות אובדניות לאור הטבח והמלחמה שאנו חווים:

לא להיבהל מהכאב (או להיבהל מהכאב ולהתעשת)

ראשית ולפני הכל, נירמול החוויות הוא דבר קריטי ומשמעותי. אכן כולנו כואבים, ומצבי משבר, טראומה, דיכאון, חרדה, אובדן מסוים של תקווה הם כולם מצבים שכיחים אשר פוגעים באנשים רבים בעתות שגרה ובימים אלה ביתר שאת. הכאב במלחמה הנוכחית קשור מאד במוות, אבל ואובדן שהם ליבת התמות של אובדנות. נרמול החוויות מסייע מאוד לאנשים במצוקה – שכן הם מרגישים שהם לא לבד בהתמודדות המורכבת הזו, מרגישים שהם לא משתגעים ומבינים שזה נורמלי. יותר מכך, נראה כי קיימת חשיבות רבה, דווקא בעת הזו, לפנות מקום לכאב ולתת לו "להיות". אנחנו כולנו כואבים ויש משמעות רבה לתת לאדם לגיטימציה לכאוב, להתאבל, להרגיש את העוצמות של הקושי. לעיתים אנו נוטים לעשות הכל כדי להימנע מכאב, אך דווקא האפשרות לשהות בו, לאפשר לו להיות מבלי לחשוש ממנו, עשויה להרגיע ולאפשר לחבק את הכאב ולא להיבהל מהעוצמות שנחוות (אור-בך, 2000; לוי בלז ואסף, 2023).

לא להסס לשאול על אובדנות

ולצד המוכנות להיות עם הכאב, חשוב שנתייחס באופן ישיר לנושא האובדנות. פעמים רבות ניכר גם בקרב אנשי מקצוע מנוסים חשש לשאול, חשש לבדוק באמת האם לאדם יש מחשבות אובדניות מסיבות שונות (למשל "להכניס לו מחשבות לראש"). אולם תשאול ישיר הינו חשוב ויכול להציל חיים (O'Reilly et al., 2016). מחקרים מראים כי השאלה על אובדנות אינה מכניס רעיונות מסוכנים לראש. אם יש מולנו אדם שמתמודד עם כאב גדול, עם אובדן טראומטי, עם שינויים חריפים בתפקוד ומאפיינים דיכאוניים – חשוב לשאול באופן ישיר על אובדנות. גם אם כל אלו אינם נוכחים אך יש לנו אינטואיציה כלשהי, תחושה עמומה כי יש כאן סיכון אובדני – חשוב מאוד לשאול והדבר נכון שבעתיים במהלך אינטייק לטיפול וכן במהלך פגישות טיפוליות. שאלת האובדנות צריכה להישאל בכל האוריינטציות הטיפוליות! הכלל צריך להיות שבכל מקרה של ספק האם השאלה האובדנית צריכה להשאל התשובה צריכה להיות כן. כשיש ספק, אין ספק.

חשוב לדעת כי במצבים של משבר אובדני לעצם השאלה חשיבות מכרעת, שכן פעמים רבות הסביבה מתקשה לאתר אנשים המצויים בסיכון כיוון שהם ממשיכים לתפקד ולעתים אף מצליחים מאוד למרות סבלם. ככלל, חלק מהאנשים מתקשים לבטא את הקשיים שלהם ולבקש עזרה, אך עשויים לעשות זאת אם יישאלו ישירות. שאלת האובדנות תאפשר לא פעם במלחמה הנוכחית לדבר גם ביתר פתיחות על הטראומות שאנשים עברו. כשמטפל מאפשר שיח על מוות והתאבדות הוא מעביר את המסר שבחדר הטיפול ניתן לדבר על הכל, כולל הכל.

לדעת איך לשאול לגבי אובדנות

תשאול כולל כמובן תהליך ואינו רק "לזרוק את השאלה באוויר". הכוונה לתשאול אמפטי, רב שלבי אך ישיר, בארבע עיניים. רצוי להתחיל בשאלות אמפטיות העוסקות במצבו של האדם שמולנו – על תחושותיו, הכאב הנפשי המעיב עליו והמשבר שהוא נתון בו, על תחושות של חוסר תקווה, חוסר אונים וחוסר משמעות. ואז, יש להמשיך ולשאול שאלות ישירות ואמפתיות על מחשבות אובדניות או על התנהגות אובדנית.

מומלץ להתחיל ולשאול מה האדם מרגיש וחווה: מה עובר עליך? מה אתה מרגיש? ספר לי קצת מה קורה אתך, ולהמשיך בניסוחים כגון: מה גורם לך לקושי הזה? ספר לי על המשבר שאתה נמצא בו. כל אלו נותנים לאדם מקום לשתף, לספר, לשפוך את לבו. לאחר מכן ניתן לשאול שאלות ישירות על אובדנות, הכוללות שאלות על מחשבות אובדניות ועל התנהגות אובדנית. שאלות אלו יכולות להיות, למשל: איך אתה מתמודד עם מה שקורה לך בתקופה האחרונה?, האם יש משהו שנותן לך תקווה לצד הכאב?, האם לפעמים אתה רוצה רק ללכת לישון ולא להתעורר?, האם חשבת להתאבד?, האם יש סיכוי שתפגע בעצמך?.

חשוב לשאול את השאלות בהתאם לסגנונכם האישי ויחד עם זאת לשים לב כי אינכם מטיפים, מבקרים או שופטים. חשוב לא להתווכח עם מה שהמטופל מרגיש ולתת לו הרגשה שאתם באמת רוצים להקשיב לו כדי לעזור. הימנעו מניסוח שאלות באופן שייתן לאדם את הרושם שאתם לא באמת רוצים לדעת (אתה לא חושב להתאבד, נכון? אתה לא תעשה דבר טיפשי כזה...). כאשר נשאלות שאלות פתוחות בכוונה לדעת הן מעבירות לאדם את המסר: אני רוצה, מסוגל ומוכן להקשיב לדברים שאתה חווה ומרגיש, ואף לדברים הקשים והכואבים ביותר.

כשמטפל שואל על אובדנות חשוב שיכיר את ההתערבויות הקיימות היום להתערבות וטיפול עם אנשים בסיכון אובדני. חלק מהמטפלים עשויים להימנע מלשאול אם הם לא בטוחים שיש מה לעשות עם זה (וראו בהמשך חלק על תוכנית הבטחון והטיפולים השונים שמבוססים עליה).

להכיר את ההבדלים בין סוגי מחשבות אובדניות וסוגי התנהגות אובדנית

יש הבדל גדול בין מחשבות אובדניות להתנהגות אובדנית וכדי לדעת מה לשאול חשוב להכיר את הסוגים השונים של המחשבות האובדניות וההתנהגויות האובדניות. חלק מהסוגים של מחשבות אובדניות אחרי טראומה קשה הם נורמליים לגמרי. לעומת זאת, התנהגות אובדנית הנה תמיד מדאיגה מאד מבחינת רמת הסיכון. בהערכת סיכון אובדנית, עלינו להקפיד לשאול על כל סוגי המחשבות וההתנהגויות האובדניות. בכדי לעשות זאת, אנחנו כאנשי מקצוע זקוקים להיכרות מעמיקה עם שאלון קולומביה, שאלון להערכת סיכון אובדני (Columbia Suicide Severity Rating Scale: C-SSRS) המורכב ממספר שאלות פשוטות המאפשרות תשאול מדויק ונכון וכתוצאה מכך – הבנה לגבי חומרת הסיכון האובדני והפעולות שצריכות להתבצע (ומידת המיידיות שלהן) (Posner et al., 2011).

מחשבות אובדניות נמצאות גם הן על רצף ואינן עשויות מקשה אחת. ישנן חמש קטגוריות של מחשבות אובדניות: מחשבות אובדניות פסיביות, מחשבות אובדניות אקטיביות, מחשבות אקטיביות עם שיטה, מחשבות אקטיביות עם כוונה ומחשבות אקטיביות עם תוכנית. זהו רצף המתאר גם עלייה ברמת החומרה והדחיפות לפעולה.

כאשר מדובר במחשבות אובדניות פאסיביות – מחשבות על מוות או על הרצון להיות מת ללא כל כוונה או תוכנית לביצוע, האדם למעשה מבטא כאב ולצידו משאלה כמוסה שהכאב ייעלם – הדבר בהחלט דורש התייחסות טיפולית מצידנו כדי לבחון האם זה נשאר רק ברמה הפאסיבית. לצד התערבות זו יש משמעות לאפשרות לקבל את המחשבות האלו, לתת להן מקום ואמפטיה, לאפשר להן "להיראות" בלי להיבהל. אפילו משפטים כגון "אני מבין למה אתה רוצה להיעלם", או "אני מבינה עד כמה זה בלתי אפשרי לחשוב על להמשיך ככה לחיות" – יכולים להיות בעלי חשיבות בכך שהם מפחיתים בהלה, מאפשרים חיבור ומורידים את קיר הבדידות שבין האדם ובין סביבתו. אנשים עם מחשבות אובדניות נוטים להיות בודדים מאוד, והם מרגישים שאף אחד לא מבין אותם. דווקא אמפטיה למשאלת ההתאבדות יכולה לסייע בהרגשה ש"יש מישהו שמבין ולא נבהל" גם כשמדברים על אובדנות (אור-בך, 2001).

בניגוד למחשבות אובדניות פסיביות, מחשבות אובדניות אקטיביות הן מחשבות על רצון להתאבד באופן מעשי, לעיתים עם שיטה, כוונה ותוכנית (אשר מחריפות את הסיכון האובדני בפועל). ישנן מחשבות אובדניות אקטיביות עם שיטה: "אני רוצה להתאבד ואני יודע איך עושים את זה". ישנן מחשבות אובדניות אקטיביות עם כוונה: "אני חושב על התאבדות ויש לי כוונה לעשות זאת". לבסוף, ישנן מחשבות אובדניות אקטיביות עם תוכנית: אני חושב להתאבד ויש לי תוכנית על היום הספציפי שבו אעשה את זה ובאיזו שעה ואופן".

ישנן גם ארבע קטגוריות של התנהגות אובדנית עליהן צריך לשאול. ראשית חשוב לשאול על ניסיון אובדני. מדובר בהתנהגות עבר של פגיעה עצמית שיש בה לפחות איזושהי כוונה למות. שנית, יש לשאול על ניסיון אובדני שנזנח על-ידי האדם עצמו (התחיל לפגוע בעצמו והפסיק). שלישית, יש לשאול על ניסיון שסוכל על-ידי אדם אחר (אדם אחר הפסיק התנהגות של פגיעה עצמית). לבסוף, יש לשאול על התנהגות מקדימה או מכינה להתאבדות (כמו כתיבת מכתב, חלוקת חפצים וכיוצא בזה). המחקר מראה כי כל אחד מסוגי ההתנהגות אובדנית הללו מנבא התנהגות אובדנית עתידית (Interian et al., 2018). על כן, תשאול מלא של כל שאלות אלו ייתן לנו תמונה טובה יותר של רמת הסיכון והפעולות הנדרשות.

לבנות תוכנית ביטחון

עם כל מטופל בסיכון אובדני יש לבנות תוכנית בטחון (Safety plan) אשר מערבת לפחות אדם אחד מסביבתו הקרובה. תוכנית בטחון הנה רשימה היררכית של אסטרטגיות התמודדות מסוגים שונים לשימוש האדם בסיכון בזמן שהדחפים האובדניים עולים ועל מנת שלא יפגע בעצמו (ברונשטיין קלומק, 2016). התוכנית נכתבת יחד עם המטופל אבל חובה שהיא תכלול מעורבות גם של בן משפחה וחשוב שאותו אדם יהיה מודע לכך. המטרה של התוכנית היא ללמד את המטופל שדחפים אובדניים מגיעים בגלים ולתת לו כלים שיסייעו לו לשרוד את הגל האובדני (Ferguson et al., 2022).

התוכנית מתחילה בלייצר עם המטופל אסטרטגיות התמודדות פנימיות שעזרו לו בעבר או עשויות לעזור לו להתמודד בכוחות עצמו (ללא עזרה של אנשים אחרים). השלב הבא הוא לכתוב רשימה של אסטרטגיות חיצוניות שהאדם יכול לעשות עם אנשים אחרים במידה והאסטרטגיות הפנימיות לא היו מספיק יעילות. בשלב זה האדם לומד שהוא יוכל לפנות לאחרים לצורך הסחה, הרגעה או בקשת עזרה ישירה סביב האובדנות. אם גם האנשים שאליהם פנה לא עוזרים, האדם מונחה לפנות לאנשי מקצוע עמם הוא מצוי בקשר כמו המטפל, עובד סוציאלי, רופא משפחה וכיוצא בזה. לבסוף, אם אף אחד מהשלבים הקודמים לא עזר האדם מונחה להגיע לחדר מיון באזור מגוריו.

המסר בתוכנית הבטחון הנו שעל האדם לעשות הכל, כולל פניה למיון, לפני שפוגע בעצמו. ככל שתוכנית הבטחון של האדם מתייחסת למצבי סיכון שונים ומגוונים והאדם יכול לתרגל את המיומנויות השונות בה, כך יורד הסיכון האובדני. אדם שחש שיש לו מיומנויות התמודדות מול כאב נפשי גדול לא צריך לפנות לאובדנות כפתרון למצוקתו.

תוכנית הבטחון הנה הבסיס להרבה מהטיפולים הפסיכולוגים באדם בסיכון אובדני. קיימים היום מספר טיפולים וגישות טיפוליות שמתחילים בבניית תוכנית בטחון ושחלק מרכזי בטיפול הנו הרחבת המיומנויות התוך ובינאישיות שהתוכנית כוללת. גישות אלה כוללות טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), פסיכותרפיה בינאישית ועוד.

להכיר תודה, להחזיק תקווה

אם מטופל משתף אותנו בכאב הנפשי הבלתי נסבל שהוא חווה, או מספר לנו על כך שיש לו מחשבות אובדניות, חשוב לפני הכל להכיר לו תודה. לומר לו "אני מעריך מאוד את זה שאתה מספר לי, תודה שאתה משתף אותי". מילים אלה הינן בעלות משמעות שכן הן מייצרות קשר וחיבור. אנשים הכואבים מאוד נוטים להתקשות לראות באופן מלא את הקשרים בחייהם, ולהרגיש מאוד לבד בסיטואציה.

אחרי שהקשבתם, ולצד הלגיטימציה לרגשות הקשים ולהבנתכם את המצב, חשוב לטעת באדם תקווה אמיתית שאפשר לעזור לו להתמודד עם קשייו. התקווה היא הן על היציאה מהמצב האובדני כי אנחנו יודעים שאובדנות באה והולכת בגלים והן על היכולת של טיפול לעזור (Coppersmith et al., 2023). אין צורך להבטיח פתרונות שלא יוכלו להתממש כמו שינוי המציאות, אך חשוב להביע תקווה שניתן לטפל בו ולעזור לו להתמודד. תקווה זו עשויה להציל את חייו. אנשים במשבר אובדני אינם מסוגלים לראות אפשרויות מלבד התאבדות, ולכן הצעת אפשרויות נוספות היא לעתים בעלת חשיבות מכרעת.

הדרך הטובה ביותר לעזור לאדם בסיכון אובדני היא לשכנעו לקבל סיוע ולהפנותו לעזרה מקצועית. תקווה זו שיש מסע שאפשר לצאת אליו שבמהלכו יוכל להרגיש אחרת היא קריטית והיא עשויה להיות מרכיב מציל חיים! חשוב מאוד להעביר את המסר כי לכל בעיה יש יותר מפתרון אחד. חשוב להדגיש כי מצבים בחיים הם זמניים והפיכים, ואילו המוות הוא סופי. עם זאת, קריטי לזכור כי אנחנו לא משכנעים בכך שיש תקווה לפני שהקשבנו באופן מלא ואמפטי למשאלת המוות, ונתנו לה מקום של כבוד. היכולת לשכנע את האדם לפנות לטיפול מקצועי תמיד תתחיל בהקשבה אמיתית לאובדנות. רק אחרי שהקשבנו, חשוב כי נכלול בשיחה הסבר על כך שחייו של האדם עמו אנו מדברים חשובים ונָראה לו שאנחנו נכונים לעשות הכול כדי לעזור לו להישאר בחיים. לעיתים גם בשלבים הראשונים של טיפול/מפגשים לא נצליח לטעת באדם תקווה. במצב שכזה, חשוב מאוד לשמור בעצמנו על תקווה שהמשבר החריף בו הוא נמצא הוא בר חלוף ולהחזיק בה עד שהאדם יוכל גם להפנים אותה כשלו.

להושיט יד לבדידות ולזהות מקורות השתייכות

הקטליזטור החריף ביותר של אובדנות הוא הקשיים הבין אישיים ובמרכזם תחושת הבדידות (Levi-Belz et al., 2018; Levi-Belz et al., 2022). אנשים בסיכון אובדני מספרים על חוויה עמוקה (וסובייקטיבית בדרך כלל) שהם לבד בעולם, וחוויה זו נוכחת גם כשיש המון אנשים שרוצים בטובתם מסביב. לכן, דווקא בעת של כאב נפשי בלתי נסבל, בו לא פעם אנשים שונים נוטים להתרחק כתוצאה מקושי להיחשף לתכנים הכואבים – להושיט יד לבדידות הזו ולתת לה מקום, מילים ומשמעות, במיוחד בתקופה זו. לומר לאדם באופן ישיר – אני מבין שאתה מרגיש מאוד לבד, הייתי רוצה להיות איתך במקום הכואב שלך כדי שלא תרגיש שם לבד.

השטת היד אל מול הבדידות כוללת עזרה ממשית למטופל לחבור למקורות השתייכות. ישנם מצבים שאנשים באמת בבדידות אובייקטיבית ואז חשוב לשמור על תקווה שבעזרת הטיפול נעבוד על יצירת קשרים משמעותיים בעולמם. לעיתים קשר אחד משמעותי שהאדם יוצר מספיק בשביל לתת תקווה ולהציל חיים. לעיתים, נתחיל בקשרים אונליין שלמרות שאינם אידיאלים הם נותנים לאדם משהו להיאחז בו. בנוסף, תמיד ניתן לחבר אנשים למוקדי הסיוע וארגוני ההתנדבות הרבים הקיימים בעת הזו, גם לקבלת סיוע וגם כדי להתנדב ולהרגיש חלק. זה כמובן לא היעד הסופי אך זה לעיתים מאפשר את ההשתייכות הראשונית שממנה אדם יוכל לעבור להשתייכות משמעותית נוספת.

מצבי כאב נפשי חריפים, אלו הקשורים באובדנות, גורמים לאדם לא פעם גם להיצרות המחשבה. במצבי אובדנות לעיתים האדם מפתח מעין נוקשות מחשבתית הגורמת לו לא לראות ולא לחוות חלקים שלמים בחייו (O’Connor, 2011; O’Connor & Nock, 2014). יש כאלו המאמינים שלנצח יהיו לבד כשאנחנו יודעים שזו לא גזירת גורל. דווקא כאן נכון לסייע בהרחבת החשיבה וההתבוננות, ממש לסייע לאדם להיאבק כדי לזהות מקורות להתחזקות, לקבלת אנרגיה, ובעיקר, מקורות להשתייכות.

להכיר את הטבע המשתנה של הדברים

אחד הדברים המקשים ביותר על אנשים אובדניים היא התחושה שהכאב יהיה כאן לתמיד. שמה שעכשיו הוא מה שיהיה מחר ומחרתיים ובעוד שנה. בשפה המקצועית זהו חוסר התקווה – האמונה שהעתיד לא מזמן שום סיכוי לשינוי, ששום דבר טוב לא יכול לקרות (Schafer at al., 2022). בעוד שאמירה כמו "יהיה טוב" יכולה להיחוות כזרה ותלושה, נכון להציע את חוסר הידיעה לגבי המחר; את העובדה שכשם שכל הדברים בחיים שלנו, באים והולכים, מתחזקים ונחלשים, ייתכן וכך גם יהיה עם הכאב הנפשי. מה שהיום נראה כעובדה חד משמעית, ייתכן ומחר יזוז בשני סנטימטרים ימינה או שמאלה, וכך גם מחרתיים.

ההזמנה להתבונן במציאות כזמן הווה, מבלי לקבוע איך ייראה העתיד, מקלה לא פעם על האדם במשבר, ומאפשרת להרים את הראש ולבדוק מה מתרחש כרגע. לעיתים האדם לא יוכל לחכות אפילו למחר, ונכון להציע לו לבדוק מה יקרה בעוד רגע, ואפילו בעוד חצי רגע תוך כדי פגישה. מטאפורה שעוזרת לאנשים להבין את האופי המשתנה של אובדנות וחוסר תקווה הנה תנועת הגלים בים. ניתן לעזור למטופל לזהות איך האובדנות באה והולכת בגלים (ולזהות את השינויים בעוצמת המחשבות האובדניות לאורך היום), ויחד לגלות כי גם אם הם גבוהים כרגע, גובהם עשוי להשתנות אם לרגע תהיה להם חוויה שמישהו מבין אותם ונמצא שם עבורם.

לדעת שגם אתם לא לבד

קשה להתמודד לבד עם מטופל בסיכון אובדני. טראומטיזציה משנית במצבי מלחמה שכיחה בקרב מטפלים ולכן גם מי שמקשיב ומנסה לסייע זקוק לסיוע. הדבר נכון ביתר שאת בעת הזו, בה גם אנחנו כמטפלים מושפעים מאוד מהסיטואציה הכללית ומעוצמת האירועים ורוחב האובדן בחברה הישראלית. לכן חשוב מאוד למצוא מקורות תמיכה עבורנו כמטפלים וכאלו שמלווים אנשים בסיכון אובדני. חשוב מאד להיעזר ולהיתמך בבני משפחה, חברים או אחרים, כדי להתמודד עם העומס הרגשי הכרוך בשיחה עם מישהו הנמצא במשבר אובדני. כמו-כן, תוך תיאום עם המטופל, ערבו אנשים נוספים מסביבתו ונסו לגייס אותם כגורמי תמיכה וסיוע.

אנשי המקצוע גם לא צריכים לעבוד לבד בהיבט המקצועי והאישי. מטופלים אובדניים הם לא פעם מורכבים ולכן חשוב שתהיה עבודת צוות רב מקצועית שתבחן ביחד את מידת הסיכון המשתנה של האדם, התוכנית הטיפולית והצורך בעדכונים שלה (ברונשטיין-קלומק, 2016). הביחד הזה יכול להפיג את הבדידות שלנו, במיוחד בעת הזו. לכן, התייעצות ושיתוף בעת טיפול באנשים אובדניים היא חשובה במיוחד ויכולה לסייע גם בהפחתת הבדידות של המטופלים שלנו.

סיכום

חשוב לזכור כי אובדנות ניתנת למניעה לא רק בעתות שגרה אלא גם בעת ולאחר מלחמה. תוכניות למניעת אובדנות נמצאו לאורך השנים יעילות ברחבי העולם (Cecchin et al., 2022; Fakhari et al., 2022). התוכניות השונות עוסקות הן ברמה הלאומית, החברתית, המקצועית, המשפחתית והאישית. היופי בהן הנו שלמעשה כל אחד מאיתנו, אנשי המקצוע אך גם הציבור הרחב, שותף במאמץ למניעת אובדנות הלאומי. אם כל אחד מאיתנו אנשי המקצוע ילמד יותר על הנושא, ילמד לדבר ולשאול עליו, כך גם נוכל להגיע לאנשים בשלבים מוקדמים יותר של הסיכון האובדני ולעזור. כמו בבריאות הגוף, כך בבריאות הנפש - רפואה מונעת מצילת חיים ותהפוך את החברה שלנו לחברה טובה יותר. חברה שבה כל אחד מאיתנו יכול להיות עם האחר במקום הכי עצוב, אפל ומיואש שלו מתוך אמונה אמיתית בתקווה ובצמיחה מטראומה. חברה שבה הכאב הוא חלק מאיתנו, ואנחנו יכולים להתיידד איתו, לתת לו מקום, ואולי גם לגדול ולהתפתח לאורו.

אמרתי לו/ אפרת שמעוני טוטיאן
"אָמַרְתִּי לו : כואֵב לִּי הַכל
וְהוא שָאַל אִּם אֲנִּי עומֶדֶת לָמות
מִּזמַן לא כָאַב לִּי כָכָה
אולַי
אֲנִּי עומֶדת לִּחְיות"

על המחברים – פרופ' יוסי לוי בלז ופרופ' ענת ברונשטיין-קלומק

פרופ׳ יוסי לוי בלז הוא פסיכולוג קליני מומחה, ראש המרכז לחקר האובדנות והכאב הנפשי ע"ש ליאור צפתי, המרכז האקדמי רופין.

פרופ׳ ענת ברונשטיין-קלומק היא פסיכולוגית קלינית מומחית, דיקנית בית ספר ברוך איבצ׳ר לפסיכולוגיה, אוניברסיטת רייכמן

מקורות

אור-בך, י. (2000). כאב עד כלות. שוקן

אור-בך, י. (2001). אמפטיה טיפולית למשאלת ההתאבדות- עקרונות לטיפול באובדניים. שיחות ט"ו, 105-114

ברונשטין קלומק, ע. (2016). הערכת סיכון אובדני. בתוך

לוי בלז, י. להאיר את הרי החושך- התנהגות אובדנית בקרב בני נוער. דיונון. לוי-בלז, י. (2016). להאיר את הרי החושך- התנהגות אובדנית בקרב בני נוער. דיונון

לוי בלז, י. ואסף, ד. (2023). מתחת לשמיים השחורים- שיחות על כאב נפשי, אובדנות ותקווה. הקיבוץ המאוחד

משרד הבריאות. (2020). אובדנות בישראל. משרד הבריאות, אגף המידע

Alicandro, G., Malvezzi, M., Gallus, S., La Vecchia, C., Negri, E., & Bertuccio, P. (2019). Worldwide trends in suicide mortality from 1990 to 2015 with a focus on the global recession time frame. International journal of public health, 64, 785-795

Bosnar, A., Stemberga, V., Cuculic, D., Zamolo, G., Stifter, S., & Coklo, M. (2004). Suicide rate after the 1991–1995 War in Southwestern Croatia. Archives of Medical Research, 35(4), 344-347

Cecchin, H. F. G., Murta, S. G., Macedo, E. O. S. D., & Moore, R. A. (2022). Scoping review of 30 years of suicide prevention in university students around the world: efficacy, effectiveness, and cost-effectiveness. Psicologia: Reflexão e Crítica, 35

‏Coppersmith, D. D., Ryan, O., Fortgang, R. G., Millner, A. J., Kleiman, E. M., & Nock, M. K. (2023). Mapping the timescale of suicidal thinking. Proceedings of the National Academy of Sciences, 120(17), e2215434120

Fakhari, A., Azizi, H., Farahbakhsh, M., & Esmaeili, E. D. (2022). Effective programs on suicide prevention: combination of review of systematic reviews with expert opinions. International journal of preventive medicine, 13

Ferguson, M., Rhodes, K., Loughhead, M., McIntyre, H., & Procter, N. (2022). The effectiveness of the safety planning intervention for adults experiencing suicide-related distress: a systematic review. Archives of suicide research, 26(3), 1022-1045

‏Gunnell, D., Appleby, L., Arensman, E., Hawton, K., John, A., Kapur, N., ... & Yip, P. S. (2020). Suicide risk and prevention during the COVID-19 pandemic. The Lancet Psychiatry, 7(6), 468-471

Interian, A., Chesin, M., Kline, A., Miller, R., St. Hill, L., Latorre, M., ... & Stanley, B. (2018). Use of the Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) to classify suicidal behaviors. Archives of suicide research, 22(2), 278-294

Levi-Belz, Y., Gvion, Y., Horesh, N., Fischel, T., Treves, I., Or, E., ... & Apter, A. (2014). Mental pain, communication difficulties, and medically serious suicide attempts: A case-control study. Archives of Suicide Research, 18(1), 74-87

‏Levi-Belz, Y., Gvion, Y., Levi, U., & Apter, A. (2019). Beyond the mental pain: A case-control study on the contribution of schizoid personality disorder symptoms to medically serious suicide attempts. Comprehensive psychiatry, 90, 102-109

Levi-Belz, Y., Gvion, Y., & Apter, A. (2022). The serious suicide attempts approach for understanding suicide: review of the psychological evidence. OMEGA-Journal of death and dying, 86(2), 591-608

O’Connor, R. C. (2011). Towards an integrated motivational–volitional model of suicidal behaviour. International handbook of suicide prevention: Research, policy and practice, 1, 181-98.

O'Connor, R. C., & Nock, M. K. (2014). The psychology of suicidal behavior. The Lancet Psychiatry, 1(1), 73-85

O'Reilly, M., Kiyimba, N., & Karim, K. (2016). “This is a question we have to ask everyone”: asking young people about self‐harm and suicide. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 23(8), 479-488

Pirkis, J., John, A., Shin, S., DelPozo-Banos, M., Arya, V., Analuisa-Aguilar, P., ... & Spittal, M. J. (2021). Suicide trends in the early months of the COVID-19 pandemic: an interrupted time-series analysis of preliminary data from 21 countries. The Lancet Psychiatry, 8(7), 579-588

Posner, K., Brown, G. K., Stanley, B., Brent, D. A., Yershova, K. V., Oquendo, M. A., ... & Mann, J. J. (2011). The Columbia–Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. American journal of psychiatry, 168(12), 1266-1277

Schafer, K. M., Kennedy, G., & Joiner, T. (2022). Hopelessness, interpersonal, and emotion dysregulation perspectives on suicidal ideation: Tests in a clinical sample. Archives of Suicide Research, 26(3), 1159-1172

Selakovic-Bursic, S., Haramic, E., & Leenaars, A. A. (2006). The Balkan Piedmont: male suicide rates pre-war, wartime, and post-war in Serbia and Montenegro. Archives of Suicide Research, 10(3), 225-238

Sher, L. (2020). The impact of the COVID-19 pandemic on suicide rates. QJM: An International Journal of Medicine, 113(10), 707-712.‏Shneidman, E. S. (1985). Definition of suicide. Jason Aronson‏