אירית אלוני ,ד״ר תמר לביא וד״ר עינת וגר אטיאס
מאמר זה מוקדש בהערכה ובאהבה, לד"ר איתמר ברנע, ממייסדי עמותת נט"ל. איתמר, היה הפסיכולוג הראשי של העמותה והתווה את דרכה הטיפולית. מאז ינואר 1998 ועד 2023, עמד בראש ועדת ההיגוי המקצועית של נט"ל, והיה שותף מלא לדרך שעשתה העמותה בחברה הישראלית. ד"ר איתמר ברנע, טייס קרב שנפל בשבי הסורי במלחמת יום הכיפורים, הקדיש את חייו לטיפול בנפגעי טראומה ובני משפחותיהם מתוך הזדהות עמוקה עם כאבם. איתמר נפטר במפתיע בשנה ה-75 לחייו בספטמבר 2024.
ההיסטוריה של העם היהודי ומציאות החיים הישראלית מאז קום המדינה, רצופות במלחמות, קרבות ומתקפות טרור. מלחמה היא אחת הטראומות ההרסניות ביותר לגוף, לנפש ולמרקם החיים האנושיים (Solomon, 2020) וכאשר מאורעותיה מתרחשים בעורף, פגיעתה עשויה להתעצם לכדי הרס של קהילות אזרחיות נרחבות. ההקשר הלאומי של הפגיעה ממסגר את הטראומה לא רק כאסון אינדיבידואלי בעל מאפיינים פסיכולוגיים, אלא כטראומה המערבת מרכיבים חברתיים ופוליטיים הנוגעים לעצם השתייכותו של הפרט לקולקטיב.
במאמר זה, אנו מבקשות לשתף את הקהילה המקצועית בניסיון שצברנו בעמותת נט"ל במהלך מלחמה זו, בדגש על עבודתה של היחידה הקלינית. נתחיל בהצגה קצרה של העמותה ומטרותיה, תיאור החודשים הראשונים בעבודתנו בזמן המלחמה ומניית התובנות הראשוניות אשר הצטברו לגבי מאפייני הפגיעה, צרכי המטופלים ועקרונות העבודה המרכזיים שהתנסחו. אלו יעשו באמצעות הצגת תוכנית "מעבר בטוח", המיועדת לטיפול באנשי ונשות מילואים עם שובם הביתה מהקרבות.
נט"ל הוקמה בשנת 1998 במטרה לקדם חוסן בחברה הישראלית ולטפל ביחידים, משפחות וקהילות אשר נפגעו מטראומה על רקע לאומי. העמותה עובדת בשותפות מקצועית ותקציבית עם הביטוח הלאומי ואגף השיקום של משרד הביטחון וגורמים נוספים. העמותה עוסקת בטיפול בנפגעי הטראומה הישירים ובמעגלים הקרובים להם, בהעלאת המודעות הציבורית, במחקר, פיתוח והפצת ידע מקצועי בארץ ובעולם ובקידום מדיניות. היא מפעילה שורה של שירותים, כגון קווי סיוע טלפוניים לציבור הרחב, מערך טיפולים פרטניים, ליווי תעסוקתי מודע-טראומה ותוכניות קבוצתיות לפיתוח חוסן בקהילה בחירום ובשגרה. המחלקה הקלינית בנט"ל, אשר הוקמה על ידי ד"ר איתמר ברנע זכרו לברכה, מספקת טיפולים פרטניים, משפחתיים וקבוצתיים במגוון גישות ומודלים מקצועיים ושירותיה מוצעים לכלל האוכלוסיות בארץ. גישתה הטיפולית מבוססת על תפיסת הטראומה כנטועה בהקשר של אירועים חיצוניים, המשפיעים על הפרט ועל סביבתו גם יחד. בשל כך, מוצע לפונים שילוב שני סוגי טיפול או יותר (ליווי פסיכיאטרי, טיפול זוגי ומשפחתי, טיפול בהבעה, בספורט או בתנועה, ליווי תעסוקתי ועוד), תוך הדגשת הרציפות הטיפולית בין שירותי העמותה השונים.
אפילו כעמותה המתמקדת בטראומה לאומית, בבוקר השבעה באוקטובר התעוררנו למרחב חדש וזר מבחינת עוצמת הפגיעה, היקפה, מורכבותה, משכה וטווח השפעתה. במהלך השנה שחלפה מאז השבעה באוקטובר, מספר המטופלים הוכפל ביותר מפי עשרה וכלל כ-3400 מטופלים חדשים: נפגעי חרדה בעורף, לוחמי מילואים, עובדי ארגוני סיוע, נפגעי מסיבות הטבע, אזרחים מהעוטף, משפחות חטופים ומספר חטופים ששבו לישראל. בהתאם, הוכפל מספר המטפלים פי ארבעה, ואנו מכירות תודה למאות המטפלות והמטפלים שהתגייסו במסירות למשימה.
הרצון להענות לצורך ולממש את תפקידנו כאנשי בריאות הנפש "לטפל ולדאוג" (Godkin & Markwell, 2003) במצב בלתי מוכר זה חייב תנועה בין הסתמכות על ידע וניסיון קיימים לבין שבירת פרדיגמות ותפיסות קיימות ובנייתן מחדש. האתגרים, אשר החלו להתבהר בהדרגה, נחלקו לשני סוגים עיקריים: אתגרים מבניים-ארגוניים ואתגרים מקצועיים, אף שהם שלובים האחד בשני, מאמר זה יתמקד באתגרים המקצועיים.
הפרדיגמות הטיפוליות הקיימות ניצבו מול מציאות טראומטית חדשה ולא מוכרת, בתוכה הצלחנו לזהות מספר מאפיינים ייחודיים:
הצטברות של מגוון טראומות – אלו כוללים טראומת לחימה, טראומת שבי, טראומת עקירה, פגיעה מינית, פציעה מוסרית, ועוד. רבים נחשפו באופן ישיר לכמה מסוגי הטראומה הללו ולאחר מכן, באופן עקיף, גם לשחזורם החוזר ונשנה בכלי התקשורת וברשתות החברתיות. לכך מצטרפים היקף עצום של הפגיעה וחשיפה לעצמה של אכזריות ורע שלא ידענו כמותם ואשר באו לביטוי בחוויה קשה של אימה וחוסר אונים ובביטויים סימפטומטים קשים ועיקשים.
טראומת בגידה - כפי שנוסחה על ידי פרייד (Freyd, 1997), מאופיינת, בחוויה של בגידה מצד דמות התקשרות מרכזית ממנה שואב האדם תמיכה וביטחון. מקור הבגידה יכול להיות אדם או מוסד (Smith & Freyd, 2014) והבגידה יכולה להיות אקטיבית (כאשר הגורם פועל באופן שאינו הולם) או פאסיבית (כאשר הוא נמנע מעשייה שמצופה ממנו, באופן המגלם התעלמות ואי הכרה). טראומת הבגידה ממוקמת בבסיסן של חויות ותחושות רבות הקשורות באירועי השבעה באוקטובר ומקבלת ביטוי בתחושות של אשמה, כעס וחווית הפקרה. לדוגמא: "ככל שעבר זמן אני מרגיש משבר אמון מאד גדול מול המערכת, שנשלחתי להיות ברווז במטווח, לא מרגיש שיש אסטרטגיה, הכל כל כך לא ברור. אם אחזור לסבב נוסף זה יהיה רק עבור הצוות שלי" (ה' קצין מילואים בן 23).
ריבוי אובדנים - מאפיין זה מתייחס הן למספר ההרוגים, פעמים רבות בני משפחה אחת, והן לסוגי האובדן הכולל התיחסות רחבה לאובדן, לא רק במקרה של מוות של אנשים קרובים אלא גם מצבים של אבדן עמום, אבדן של רכוש, בית, קהילה ונוף. אבדן נוסף שאנו מוצאות כמרכזי בעת הזו קשור בשבר בתפיסות עולם בסיסיות, (Janoff-Bullman, 1992) אבדן האמון בעצמי ובסביבה וקריסת תחושת הערך והסוכנות (agency), החיוניים לתחושת יציבות וביטחון בעולם ואשר מוביל לחוויה של אבדן חלקים מוכרים בעצמי.
טראומה מתמשכת – כיחידה קלינית, הטיפול שאנו מציעות נשען על הימצאות המטופלים במרחב של פוסט-טראומה. האסון הנוכחי, בו האיום ממשיך להתקיים במציאות הממשית לצד הטיפול, דורש מאיתנו לטפל בשלבים השונים של הטראומה, האקוטיים והמתמשכים כאשר האיום הממשי עדיין מתקיים במציאות בהווה. מכאן, המופע של הסימפטומים כולל בכל רגע נתון את הפרה, הטראומה עצמה והפוסט טראומה, מקשה על תהליכי המיון ובחירת המענה הטיפולי המותאם (Lavi et al., 2017).
מציאות טראומטית משותפת – טראומת השבעה באוקטובר פגעה באופן נרחב בקהילות שלמות. במקביל לפגיעה בפרט, נפגעו או קרסו מערכות התמיכה הטבעיות שלו, הפורמליות והבלתי פורמליות. משמעות נוספת היא כי המטפלים והמטופלים חווים את אותם אירועים טראומטיים בו-זמנית, והמונח מציאות טראומטית משותפת מכיר בחשיפה הכפולה של המטפלים: גם ישירות כחברי הקהילה וגם באופן עקיף דרך המטופלים. מצב זה הוביל לחוויה של עומס רגשי וקונקרטי על המטפלים (Lavi et al., 2017; Dekel & Baum, 2010). לצד זאת, מטפלים רבים הרגישו כי תפקידם כאנשי טיפול ובריאות הנפש מעניק להם הגנה רגשית ופסיכולוגית, דרך תרומה למאמץ החברתי ואפשרות להתמודד עם המציאות הטראומטית מתוך עמדה אקטיבית של מסוגלות. הם ציינו כי העשייה הטיפולית מעניקה להם משמעות ותחושת גאווה, המסייעות להם להתמודד עם הכאב והסבל של תקופת המלחמה.
בקבוצת מיקוד ובראיונות שערכנו בנט"ל העלו מטפלים, אשר בניהם ובנותיהם משרתים כחיילים במלחמת חרבות ברזל, גם השלכות של המציאות המשותפת על תהליכי הטיפול: המטפלים שיתפו כי הם מאמצים עמדה הורית וחומלת כלפי מטופליהם החיילים. לעיתים, עמדה זו גורמת לטישטוש של גבולות שונים המאפיינים סטינג טיפולי וכן את גבולות הנפרדות בין המטפל למטופל ובין המציאות החיצונית והפנימית. לצד זה, מטפלים שיתפו כי השיחות אשר ניהלו עם ילדיהם העניקו להם הבנה מעמיקה יותר לגבי חווית המטופלים, התכנים שהביאו (התרבות, הנהלים והז'רגון הצבאיים) ועמדתם הנפשית.
במהלך אחד-עשר החודשים שחלפו מאז השבעה באוקטובר, חלו שינויים בסוגי האוכלוסיות שפנו לנט"ל ובצרכיהם. ככל שחלף הזמן, עלה שיעור הפניות מצד מילואימניקים הנמצאים בסיום או בין סבבי לחימה. למרות שאנשי ונשות המילואים הם אוכלוסיית שירות מרכזית ומוכרת בנט"ל, נדרשנו לאפיון מדויק יותר של צרכיהם לעת הזו. לשם כך, אספנו נתונים באמצעות שאלונים וראיונות עם המטפלים והמטופלים, והידע שהצטבר סייע להתאים להם טיפולים ושירותים.
נתאר כעת את תוכנית "מעבר בטוח", המיועדת לאנשי ונשות מילואים אשר חווים מעברים מרובים מהבית לשדה הקרב ובחזרה. התכנית נבנתה בשיתוף ובתמיכה של משרד הביטחון.
" אפס משתוקק אני ורוצה מאד כל הימים
לשוב לביתי ולארצי ולראות את מועד תשובתי...
... כבר הרבה סבלתי והרבה נשאתי בחיי ברחבי הים ובקרבות,
עליהם תוסיף גם אלה, והבא את המבחן. "
(הומרוס, תרגום טשרניחובסקי, 1953, שיר 5, פס' 229)
בשנה שחלפה מאז השבעה באוקטובר, פנו לנט"ל 1769 חיילי מילואים. חלקם התיצבו למילואים כבר בשבעה באוקטובר, לקחו חלק בהגנה על הישובים המותקפים ונחשפו לזוועות הטבח. אחרים התגייסו למילואים מיד לאחר שניצלו בעצמם מן התופת ביישובי הדרום או במסיבת הנובה, וכך עברו במעבר חד מעמדה של קרבנות נרדפים לעמדה של כח מגן ותוקף. טווח הגילאים של המילואימניקים אשר פנו לנט"ל נרחב (גיל ממוצע - 28) וכך גם מצבי החיים והתפקידים שלהם: 74% היו גברים, ו- 18% בזוגיות, חלקם מתגוררים בישובים אשר מצויים עדיין תחת לחימה וחוזרים למגורים זמניים כמפונים. לשם הפשטות והבהירות, נתייחס בכתיבתנו לחיילי המילואים באופן כללי. כדי ללמוד ולאפיין את האתגרים והמענים שלנו עבור אוכלוסייה זו באופן המותאם ביותר השיבו 508 מאנשי המילואים על שאלוני דיווח עצמי אשר שימשו להערכת מצבם ובניית הפורמולציה להתערבות הטיפולית. בנוסף, ערכנו ראיונות אישיים למטופלים שסיימו טיפול וקבוצות מיקוד של אנשי ונשות הטיפול שלנו. בשורות הבאות יובאו התובנות הראשוניות לצד דילמות, סוגיות ואתגרים אשר עדיין נלמדים ומלובנים.
מן המידע שנאסף זיהינו שני מרחבים מרכזיים בהם מתחוללת חשיפה לאירועים בעלי פוטנציאל טראומטי עבור אנשי המילואים. האחד הוא מהלך שירות המילואים והחשיפה לטראומת המלחמה (או לפניו, במהלך השבת השחורה) והשני ממוקם במעברים אינטנסיביים וחדים בין הבית לשדה הקרב ובחזרה.
מהנתונים שאספנו עולים מאפיינים מוכרים של טראומה בכלל וטראומת לחימה בפרט. סיבת הפנייה העיקרית של מילואימניקים לטיפול בנט"ל היתה התמודדות עם סימפטומים פוסט טראומטיים, בעיקר מאשכול עוררות היתר והחודרנות בעצמות שונות ולנוכח טריגרים הקשורים למלחמה. בנוסף, כרבע מן המילואימניקים אשר פנו לטיפול בנט"ל במהלך המלחמה ביקשו "לוודא שאני בסדר", ו-"למנוע התפתחות של פוסט טראומה בעתיד" - סיבה שמעידה על מודעות גדלה והולכת בשנים האחרונות להשלכות הלחימה על ההסתגלות הנפשית. סיבות נוספות לפניה כוללות בקשה לעיבוד חווית המילואים (כשני שליש מן הפניות), ולטפל בהתפרצות של סימפטומים הקשורים בטראומה שמקורה במלחמה קודמת (3% מן הפונים).
במלחמת חרבות ברזל, למראות ולריחות הקשים הקשורים במוות או פציעה אשר מאפיינים במקרים רבים טראומות במרחבי לחימה, נוספה חשיפה למראות הקשים של ההרג, הזוועות, ההרס והפגיעות במרחבים האזרחיים שביישובי העוטף, אשר מהווים מאפיין דומיננטי של מלחמה זו. לדוגמא, בהקשר זה, צ' בראשית שנות ה-20 שיתף כי "המראות מה-7/10 לא יעזבו אותי בחיים. גם לא הריח". גירויים אלו אינם מרפים בקלות ומתבטאים כסימפטומים חודרניים ואפיזודות דיסוציאטיביות, לעיתים בעצמה ובתדירות גבוהות. הם עשויים להסב קשיי שינה ופגיעה קשה בתפקוד בתחומי חיים שונים (משפחתיים, חברתיים ותעסוקתיים) המלווים את החיילים חודשים ארוכים לאחר החשיפה והשחרור מהמילואים. מטפלים רבים מדווחים על הסימפטומים הללו כעקשים וקשים לרמיסיה.
מצוקה דומיננטית נוספת המאפיינת את אנשי ונשות המילואים היא חוויה של בושה ואשמה בהקשרים שונים: בראש ובראשונה, אשמת ניצולים, האופיינית למי ששרדו אירועים טראומטיים קיצוניים בכלל ולחיילים בפרט (Bannister et al., 2019); אשמה עולה גם לגבי אופן התפקוד או תוצאות של אירועים אשר קרו במילואים ומתבטאות באמירות כמו "איך אגיע לאזכרה כשאני מייצג חיים?"; "אני הייתי המפקד שלו ולא הצלחתי לשמור עליו" (ה', קצין מילואים בן 23).
סוג אחר של אשמה עולה מצד מילואינמיקים המשוחררים הביתה בעוד חבריהם נשארים לשאת בנטל הלחימה האינטנסיבית; אשמה מזוהה נוספת מקורה בקונפליקטים בלתי פתירים בין הנאמנות לבית ולמשפחה ובין הנאמנות ליחידה ולמדינה הנתפסים כ'משחק סכום אפס' – כיוון שהתמסרות לאחד היא בהכרח הזנחה של השני.
אחרים מדווחים על קונפליקט ערכי עד כדי סיכון להתפתחות של פציעה מוסרית. הפציעה המוסרית מחולקת לזו הנגרמת לנוכח השתתפות בפעולה אשר מנוגדת למערכת הערכית עליה גדל הנפגע וזו הנגרמת כאשר הנפגע עד לפגיעה כזו, אינו מונע אותה או חווה אותה (Shay, 2010). לאחר זוועות השבעה באוקטובר, הלחימה במהלך חרבות ברזל נתפסה כצודקת והכרחית עבור לוחמים רבים, ולעיתים לוותה גם ברגשות עזים של כעס ורצון לנקום, ואכן, מטופלים שיתפו במצבים בהם ביצעו או היו עדים לפעולות בעלות פוטנציאל לפציעה מוסרית.
חווית חוסר האונים, ההפקרה והנטישה אשר אפיינו את ראשיתה של המלחמה מסמנות בסיס נוסף של מצוקה שמקורה בטראומת בגידה כפי שתוארה קודם. חיילי מילואים רבים מדגישים את הקרבה לחברים ביחידה אך מבטאים ניתוק וריחוק מן המדינה והמנהיגות, לצד תסכול וכעס מול אזלת היד של צה"ל שקדמה לאסון ואשר שררה בשעות ובימים הראשונים של הלחימה. עמדות אלו, אשר אינן קשורות לעמדה פוליטית מסוימת, כרוכות מבחינה קלינית בעליה במצוקה פוסט-טראומטית ודיכאון (Levi-Belz et al., 2024).
סיפור מסעו הארוך של אודיסאוס חזרה משדה הקרב לביתו שם התקבל בתחילה כזר העומד למבחן, מדגים את קשיי השיבה הביתה והקושי לגשר בין המרחב של שדה הקרב לשגרת החיים ולחיק המשפחה. למרות הפער בין המרחבים והאופנים בהם חווית הלחימה שינתה את המילואימניקים והמילואימניקיות, במקרים רבים הם מצופים להתאים את עצמם ולחזור במהירות אל התפקידים החברתיים והמשפחתיים והמחויבויות של חייהם האזרחיים (Dekel & Solomon, 2011). דוגמא מאפיינת למצב שכזה ניתן לזהות בדבריו של ל' מילואימניק בן 26: "מאז שחזרתי אני מרגיש שאני לא מצליח לחזור להיות מי שהייתי. כולם מצפים שאחזור ישר לעניינים, לתפקד בבית, בעבודה ובלימודים... אני מרגיש מותש ושאני לא מצליח באמת להיות שם".
פרקי הזמן הארוכים המאפיינים את שירות המילואים במלחמה הנוכחית מובילים לחוויה של פערים גדולים בין המילואימניקים לבין הקרובים להם, או קבוצות ייחוס אחרות - פרויקטים שהתקדמו בעבודה, סמסטרים שהמשיכו באקדמיה, משפחה וחברים אשר התפתחו ועוד. פערים אלו, לא רק שמייצרים תחושת ריחוק ותסכול, הם מחייבים השקעת מאמצים רבים כדי לגשר עליהם מהר ככל האפשר וגורמים לעומס יתר ושחיקה פיסיולוגית. זאת ועוד, הדרישה לחזור לתפקידים הקודמים מחייבת אותם להשיל את הביצורים הנפשיים, אשר השקיעו משאבים רבים בבנייתם ושנועדו לאפשר להם להתנהל במצב של השרדות מתמדת עם הסכנות, החוויות הקשות ועם נוכחותם השרירותית של רוע ומוות.
עבור השבים הביתה, זמן הבית ״קפא״ כביכול והם מצפים לשוב לבית אשר נצרב בזיכרונם כשעזבו ובהתאם לפנטזיה שאימצו לגבי המפגש המחודש. בפועל, מפגש זה מתקיים בין ישויות שהשתנו וכולם זקוקים לתקופת הסתגלות (שלב המכונה בצבאות העולם 'ירידת לחץ' או 'דה-קומפרסיה', De Soir, 2017). עבור שני הצדדים, תקופה זו מאופיינת בעליות וירידות ובמעברים מהירים בין קטבים רגשיים הכוללים שמחה, רגיעה והקלה לצד ריקנות, כעס, אשמה ודיכאון. רגשות אלו עשויים להשתנות בהדרגה או להתעורר בפתאומיות בעקבות טריגרים בלתי צפויים (Dekel & Solomon, 2011). סימפטומים של הימנעות, צמצום, ורצונם של המילואימניקים להגן על היקרים להם מפני סיפורים קשים עלולים לפגוע בתקשורת בין בני המשפחה או בני זוג ולייצר תחושת ריחוק ואף ניכור. אלו יכולים להתגבר ולהישזר ברגשות אשם כאשר אין חוויה של שמחה סביב החזרה והמפגש - בין אם בשל הקושי עמו מתמודדים המשרתים עם שובם ובין אם בשל העובדה שבני/בנות זוגם התרגלו להיות לבד. כל אלו פוגעים באינטימיות הרגשית והמינית של בני זוג.
בהיבט הקוגניטיבי, רבים ממשיכים להאחז בדפוסים של חשיבה הישרדותית בינארית ופשטנית, המסווגת גם גירויים ניטרליים ועמומים כמסוכנים ואינה מאפשרת עמדה סקרנית וחוקרת. הם מדווחים על דריכות בחיפוש אחר פירי מנהרות במדשאות האוניברסיטאות או בגני השעשועים עם ילדיהם. לדריכות כזו בסביבה הביתית יש מחיר נפשי ופיסיולוגי יקר אשר מתווסף לפגיעה בשינה ובמשאבי הקשב, הריכוז והזיכרון החיוניים לתפקודים התעסוקתיים ולקשרים הבינאישיים חבריים ומשפחתיים. כמו כן, כחלק מתסמיני העוררות האופייניים לאחר חוויית טראומה, מילואימניקים מדווחים על תחושות וביטויים של כעס ולעיתים אף אלימות: "אני מגיע לטיפול כי אני מרגיש שאני לא מצליח להשתלט על הכעסים שלי מאז שחזרתי מהמילואים, הכל יוצא על אשתי והילדים על דברים קטנים... זה יוצא משליטה ואז האשמה מציפה אותי. אני לא יודע מה לעשות" (ל' בראשית שנות ה-40).
המפגש המחודש עם המשפחה ומעגל הקרבה הראשון אליו שבים המילואיניקים רווי אתגרים - הוא יכול להזין ולחזק ומנגד, גם לרוקן ולדלל כוחות. במהלך המלחמה, כאשר החיילים והחיילות היו במילואים, בני המשפחה שנותרו בעורף התמודדו עם אתגרים וקשיים משלהם ונאלצו להסתגל למציאות המלחמה. במהלך תקופת המילואים, ההעדר של המילואימניק והדאגה לו נעשים מרכיבים מרכזיים של הקיום המשפחתי ומשנים באופן משמעותי את הגדרת וחלוקת התפקידים בבית, אותה הם נדרשים לעדכן מחדש עם סיום סבב הלחימה.
מורכב ומאתגר במיוחד הוא המפגש בין ילדים והורים לאחר תקופת העדר ממושכת. ילדים קטנים מתפתחים ומשתנים באופן מהיר וניכר: בין אם לכיוון התבגרות ועצמאות (לעיתים אף באופן שאינו תואם-גיל) ובין אם לכיוון של רגרסיה רגשית והתנהגותית. החזרה הביתה מחייבת התרגלות והיכרות מחדש של שני הצדדים באופן שעשוי להיות מבלבל ומטלטל. יתר על כן, המשפחה שנשארה מאחור עלולה לחוות נטישה מודעת או לא-מודעת, המתורגמת לרגשות טינה או כעס כלפי ההורה הנעדר. תופעה זו נפוצה בעיקר בקרב מתבגרים, גם כאשר הם מבינים ברמה השכלית את נסיבות ההיעדרות.
החזרה מן המילואים פירושה גם פרידה מהקשרים האינטנסיביים והאינטימיים עם חברים לצוות וליחידה, ומעבר מעשייה אינטנסיבית משמעותית ומוערכת בחברה אל שגרת היום יום השוחקת. כאשר לאלו מתווסף שבר שנוצר בתפיסות העולם הבסיסיות כתוצאה מחוויה טראומטית (Jannoff-Bullman, 1992) מעמיקה חוויה של ניכור, וקיום בעולם נפרד מהסביבה. שינוי זה בחווית העולם ותחושת החיץ, הזרות והבדידות שהוא מייצר, מקשה על התקשורת הבינאישית במשפחה ובמרחבים חברתיים ותעסוקתיים. בהתאם, רבים מן המילואימניקים שפנו לטיפול ייחסו את הקשיים בהסתגלות לחוויות של אבדן משמעות, שינוי בסולם הערכים ובהגדרת מטרות החיים וקושי למצוא סיפוק ונחת בעשייה השגרתית. לדוגמא: "אני מרגיש כל כך לא מובן. מאז שחזרתי אני מרגיש שמסתכלים עליי כמו על חייזר... אף אחד לא שואל, כי לא יודעים איך לגשת ואולי מפחדים מכל מה שיצא. האמת שגם אני" (א' בן 26).
סבבי מילואים מרובים המאפיינים את מלחמת חרבות ברזל מוסיפים מורכבות לסוגיית המעברים. "צו-8" נוסף, ממשי או אפשרי, מעניק לשיבה הביתה תחושה של ארעיות וזמניות המעמידה שאלות רבות לגבי החזרה לתפקידים במשפחה, בעבודה ובלימודים, ופרידה מן ההוויה של יחידת המילואים. כמו כן, הדבר מעלה שאלה לגבי יעילות הטיפול הפסיכולוגי או לגבי המידה בה יוכלו לשתף עמו פעולה - עד כמה כדאי להשיל את ההגנות, לעבד אירועים ולהישאר פגיעים, בשעה שצו שמונה נוסף כבר בפתח? גם המטפלים שותפים לדילמות הללו שעה שהם מעריכים את המצב הרגשי של המטופלים (האם הם פוסט טראומטיים, או מחזיקים בהגנות אדפטיביות?) מגדירים את מטרות הטיפול (עיבוד הטראומה, הבניית נרטיב, ויסות סימפטומים או חיזוק הגנות והקניית טכניקות להתמודדות לצד מתן מידע פסיכולוגי?) ובוחרים את המתודות לעבודה.
יתר על כן, מילואימניקים רבים, משתפים במחירים שגובים סבבי המילואים המרובים בעצירה של חייהם האזרחיים ובהגברת החשיפה שלהם לטראומת המלחמה, לדוגמא: "הסבב האחרון במילואים היה כל כך קשה. אני כבר מותש ואין לי כוחות, הבית כבר מתקשה להחזיק וכועס עליי" (ש' בן 30). הם משתפים בשחיקה של משאבי ההתמודדות שלהם, במוטיבציה לשירות ובתפיסת השירות כערך חברתי מחייב. זאת, גם לנוכח היבטים חברתיים כגון הקרע האידאולוגי בחברה הישראלית ואבדן האמון בהנהגה (בנוגע לסוגיות כגון השוויון בנטל, יעדי המלחמה ועוד).
לצד אלו, יש מי שמתארים את סבב הלחימה הנוסף כבעל מרכיבים תרפויטיים, שכן סבב נוסף עשוי להשיב תחושה של מסוגלות לאחר חוויה של חוסר אונים בסבב קודם, לאפשר שיח מחודש עם לוחמים בצוות וביחידה ולהוות הזדמנות לבירור קונפליקטים אישיים או חברתיים שהתרחשו בסבב הקודם.
חשוב לציין כי לאחר תקופה מסוימת מרבית המילואימניקים יסתגלו באופן תקין לאחר חזרתם מן הלחימה, וסימפטומים רבים יחלפו כחלק מהחלמה ספונטנית. יחד עם זאת, ישנם מי שחוויית הקרבות או המעברים החדים בין המרחבים מחוללים בקרבם שבר נפשי, שביטויו הנפוץ ביותר הוא הפרעה פוסט-טראומטית.
ככל שעבר הזמן והצטבר מידע על הפונים, הסיבות לפנייה והתכנים העולים במהלך הטיפול, יכלנו לאפיין את ההשלכות הנפשיות של מרחבי החשיפה – טראומת הלחימה והמעברים - ולשייכם למוקדים שונים המצויים בבסיס המצוקה של אנשי המילואים שפנו לטיפול בנט"ל. סיווג זה מסייע בהתאמת הטיפול - מטרותיו ומשכו (תקשורת בינאישית, מ. מאור, 9, ביולי, 2024). מוקדים אלו עשויים להופיע כולם או חלקם אצל מטופל אחד וגם להשתנות לאורך הטיפול. צירופם מחייב עבודה טיפולית תהליכית ומעמיקה אשר מאריכה את משך הטיפול הנדרש. עשויים לעלות במהלך הטיפול מגוון מוקדים שונים:
קשיי הסתגלות - מוקד מצוקה שעיקרו קושי בהסתגלות למעברים בין שדה הקרב למרחב הביתי, גם מבלי שנחוו אירועים קשים ובלתי מעובדים במהלך המילואים. כך תיאר זאת א', חייל מילואים בן 34: "הכל היה בסדר במילואים, עד שחזרתי הביתה". המענה למוקד זה כולל מתן מידע פסיכולוגי, תמיכה והכוונה של הפונים ושל הסביבה הקרובה להם במאמצי ההסתגלות מחדש לשגרה ולמרחבים השונים של האזרחות. בהקשר זה מבטאים מטופלים רבים תחושה של ריקנות המלווה את החזרה מן המילואים המתוארים כמלאי משמעות או אפשרו הפסקה מצרות השגרה והיום יום.
מצוקה פוסט טראומטית - מצוקה שעיקרה סימפטומים המאפיינים PTSD בעצמות שונות ואשר התעוררו בעקבות חשיפה לחוויות קשות ממהלך שירות המילואים הנוכחי או מהווים התפרצות של טראומות מלחמה קודמות. מצוקה זו אינה מעידה בהכרח על אבחנה של PTSD והפונים אלינו מציגים רמות מצוקה שונות: הרמה הנמוכה מאופיינת בעיקר בסימפטומים חודרניים ועוררות יתר לצד שימור התפקוד התקין בתחומי החיים השונים (משפחה, חברה ותעסוקה). המענה למוקד זה כולל בעיקר אישוש ותיקוף של חוויות, כמו גם חיזוק וייעול טכניקות לויסות ולהתמודדות עם סימפטומים.
הרמה המתונה מאופיינת בסימפטומים של עוררות, חודרנות והמנעות בעצמה מעט יותר גבוהה, אשר נשארים יציבים לאורך זמן ועקשים גם מול טכניקות ויסות עצמי. זאת, לצד שמירה על תפקוד כללי תקין בחלק מן המרחבים. המענה למוקד זה כולל, נוסף לחיזוק ולתמיכה, גם תהליך של שיחזור, אירגון ועיבוד חוויות לחימה טראומטיות, והפיכתם לזכרונות אוטוביוגרפיים מעוכלים, המהווים חלק מן הזהות וההיסטוריה האישית והשבה של רציפות זהותית (Omer & Alon, 1994).
ברמה הגבוהה, בה עצמת הסימפטומים מצביעה על עמידה בקריטריונים לקבלת אבחנה של PTSD, הסימפטומים מקובעים ועקשים לאורך הזמן, ופוגעים קשות בתפקוד וביכולת לנהל שגרת יום יום. המענה למוקד זה כולל טיפול ארוך טווח השואף להבנה מעמיקה של הטראומה והאופן בו היא נשזרת בחוויות ילדות, יחסי אובייקט מוקדמים וטראומות קודמות.
התמודדות עם שכול ואבדן טראומטי - עם החזרה הביתה, עוצמת חוויות הלחימה שוככת וההגנות הנפשיות שנבנו נחלשות, גם אם, כאמור לעיל רק באופן חלקי. כעת, מתפנים המילואימניקים והמילואימניקיות להתמודד עם משמעות האירועים והאבדנים שחוו. רבים התיצבו ביחידותיהם שעות בודדות לאחר שחוו ישירות את אירועי השבת השחורה, בין אם התגוררו ביישובי העוטף או בילו במסיבות הטבע ליד קיבוץ רעים. זאת, מבלי שהספיקו לעבד ולעכל את אותם אירועים ולא התפנו להגיע לטקסי הלוויה והשבעה. לוחם אשר התמודד עם חוויה שכזו שאל "איך אפשר להפרד מ-22 חברים לפלוגה?". מוחשיות האבדן מופיעה עבורם עם השיבה הביתה והם מתפנים לעבודת האבל באיחור ולעיתים אף באופן המנותק או מבודד מסביבתם. אובדנים רבים, אשר חשוב להכיר גם בהם, אינם קשורים למוות של אדם קרוב אלא כוללים אובדנים של רכוש, נוף, קהילה, של זמן שחלף ולצידו תחושה שהחיים המשיכו בלעדיהם: ילדים גדלו, פרויקטים בעבודה התקדמו, סמסטרים אקדמיים נלמדו ועוד.
מרבית האובדנים ממהלך חרבות ברזל יוגדרו כ"אבדן טראומטי" - אובדן אשר נגרם מאירוע חיצוני מסכן חיים וכולל את קיומם הבו-זמני של מרכיבי האבל והטראומה (רובין ואחרים, 2016). הסימפטומים לאבדן טראומטי כוללים את אלו המאפיינים PTSD אך הינם רחבים יותר כאשר הרגש הדומיננטי כאן הוא דיכאון, וזאת ביחס לחרדה העומדת בבסיס ה -PTSD. על הטיפול באבל טראומטי לכלול התיחסות לשני המרכיבים כיוון שקיימת ביניהם השפעה הדדית (שם). תחילת הטיפול בהתמודדות עם הסימפטומים הטראומטיים ועיבוד הטראומה ולאחר מכן, יתקיים תהליך של עיבוד האבל. בהקשר של טראומה לאומית, הזוויות של האבל הקולקטיבי והאישי כרוכות זו בזו.
שבר בבסיס הזהות הערכי ובתפיסות עולם בסיסיות - המפגש עם אלימות המפרה בצורה קיצונית את אמונות היסוד לגבי העולם (Janoff-Bulman, 1992) יוצרת שבר העשוי להחוות גם הוא כאבדן (Herman, 1992). לפי ג'ייק ויוז (Dorothy & Hughes, 2023), ריבוי האובדנים הטראומטי מפצל את העצמי לחלקים אשר נחווים כמתים וחלקים אשר ממשיכים לתפקד, גם אם באופן מצומצם. המטופלים, החווים כאב, בלבול ומוות חלקי שכזה, נדרשים להשלים עם האבדן ועם ייצוגיו בחלקים החיים שלהם ולהגדיר מחדש את העצמי שלהם (תקשורת בינאישית, מ. מאור, 9, ביולי, 2024).
אובדן תקווה לצד רגשות ואפקט שליליים - אנשי ונשות מילואים רבים מבטאים רגשות שליליים הכוללים שילוב של בושה, אשמה, אפקט דיכאוני, פציעה מוסרית וטראומת בגידה. "אני חי אבל מרגיש מת מבפנים", תיאר מטופל. מילואימניקים משתפים בחוויה של אבדן משמעות, אובדן מוטיבאציה והנאה גם בהעדר של אירוע טראומטי או קיומו של אבדן קונקרטי ממשי. אלו קשורים במציאות של חשיפה מתמשכת לאסונות, סבבי מילואים מרובים, מפגש ישיר עם המוות והשרירותיות של הרע, שבר חברתי-מדיני, ונטל ממשי המוטל עליהם ועל משפחותיהם ואשר כולל גם קשיים כלכליים הולכים ומעמיקים.
העמקת ההבנה לגבי הפנומנולוגיה והמוקדים הטיפוליים הייחודיים לטראומה של השבעה באוקטובר ומלחמת חרבות ברזל חשובה לתהליכי הבניית מטרות הטיפול, מרכיבי הטיפול ושלביו וכן לגיבוש עקרונות העומדים בבסיס העבודה שיהיו רלוונטיים למצב הנוכחי. אלו משולבים בידע ובנסיון ארוך הטווח שקיים בנט"ל ובספרות לגבי טיפול בטראומה הנפשית.
תכנית מעבר בטוח מאופיינת בתפיסה פרגמטית (רובין ואחרים, 2016; Stanton et al., 1992) שכן ראשיתה הוא מיקוד בסימפטומים ובצורך המרכזי של המטופל, פעמים רבות תוך הצבת מטרות מוגדרות. המטפל מכוון להעריך את הכוחות והמשאבים של המטופלים ולסייע להם להבין את ההקשר לתגובותיהם באופן מכיל ומקבל. הטיפול כפי שמוצג על ידי רובין ושותפיו (שם) מבוסס על גישה מערכתית והתיחסות ישירה להקשר ולנסיבות שחוללו את המצוקה. כיוון שהוא נשען על גישה אינטגרטיבית יכולים המטפלים לעבוד בהתאם למתודות ולטכניקות המוכרים להם. לתכנית מספר מרכיבים, חלקם (בעיקר שלבים 1-4) מתקיימים בכל הטיפולים וחלקם נדרשים רק עבור מטופלים המאופיינים במוקדים מסוימים כפי שיוצגו להלן וככל שהביטוי הסימפטומטי בעל עצמה גבוהה יותר וקשה יותר לרמסיה.
1. אבחון והערכה: אלו נועדו לסייע בניסוח ההתערבות הטיפולית ואיתור המוקד הטיפולי (בכלל זה אובדנים והיחס אליהם). מבלי להיכנס לפרטי האבחון, נציין כי ההערכה נעשית מתוך היבט חברתי-קהילתי (יחידת מילואים והקשר אליה), וכולל בחינת משאבים סביבתיים והצורך בתמיכה עבורם ו/או היכולת לשלב אותם בטיפול. התוויות-נגד ברורות לטיפול ב"מעבר בטוח" הן אובדנות, אלימות והתמכרויות. בנוסף, נלקחות בחשבון נסיבות חיצוניות העשויות להשפיע על הסטינג, כגון הצפי לסבב מילואים נוסף וזמינות המפגש עם קב"נים/יות ביחידות.
2. בניית חוזה טיפולי: משך הטיפול נקבע במדורג על בסיס הערכה מתמשכת. בתחילה, החוזה מוגבל ל-12 או 24 פגישות וכולל מטרות ממוקדות וברורות, בדומה לטיפול קצר-מועד (Bloom, 1992). מטרות אלו עשויות לכלול הקלה מיידית בסימפטומים באמצעות טכניקות ואסטרטגיות של ויסות, רגיעה, קרקוע ועוד. בהמשך, המטרות יכולות להשתנות ולכלול הבנייה, עיבוד והטמעה של הטראומה והבנת ההקשרים ההתפתחותיים המשפיעים על ביטויה. החוזה הטיפולי ובעיקר משך הטיפול יעודכנו בהתאם לכך. במקרים מסוימים, החוזה הטיפולי עשוי לכלול מראש המלצה להמשך טיפול מעבר לתכנית "מעבר בטוח", אשר תיושם כשלב ראשון בעיבוד הטראומה.
3. מתן מידע-פסיכולוגי: הדגש על מידע פסיכולוגי מאפשר להדגיש את ההקשר החיצוני, לנרמל את חווית המטופל ולצמצם את תחושת השונות והניכור שלו מסביבתו. הפסיכו-אינפורמציה מקדמת ביטוי מילולי של החוויה הרגשית של המטופל ומסייעת לייצר חוויה של ביטחון ומובנות.
4. הקניית טכניקות ואסטרטגיות לוויסות עוררות רגשית והתנהגותית: בבסיס הטיפול האסטרטגי בטראומה עומד הצורך הממשי לסייע למטופלים להתמודד עם הסימפטומים הגורמים להם סבל.
5. שיחזור הטראומה והבניית נרטיב קוהרנטי של סיפור הלחימה: זאת, תוך בחינת התפיסות העומדות בבסיס הסיפור והתייחסות לרגשות הקשים, לבושה ולאשמה אשר עלולים לחסום ולהגביל את מעורבות המטופלים בתהליך הטיפולי. ההתייחסות לבושה מאפשרת להכיר בה ולייצר מרחב של ביטחון ואמון שחיוני לעיבוד הטראומה (Carr, 2011).
6. עיבוד החוויה הטראומטית: עיבוד האירועים יכול להיעשות בכל מתודה עליה אמון המטפל. עם זאת, אנחנו מוצאות כי גישות מסוימות יעילות במיוחד במצבים שונים: למשל, עיבוד באמצעות EMDR יעיל כאשר הקושי העיקרי הוא סימפטומים חודרניים, בעוד עיבוד נרטיבי מתאים כאשר הסבל כרוך באבדן של אדם יקר או אבדן של משמעות וחלקי עצמי. כאשר נדרש עיבוד גם לאובדנים במובנם הרחב, יעשה גם הוא במהלך הטיפול. ככלל, מטפלים מדווחים ששילוב של הגוף בתהליך העיבוד, באמצעות SE או מתודות אחרות יעיל גם הוא.
שני המרכיבים האחרונים, מיוחסים לטיפולים שהם ארוכים יותר וניתנים למי שמבטאים סימפטומים בעצמה גבוהה באופן יחסי. כמו כן, נותרו שאלות הראויות להמשך חשיבה ומחקר עבור מצבים של טראומה מתמשכת, בהם מצופים המילואימניקים לשוב לסבב שירות נוסף בעתיד הקרוב. למשל: האם נכון או לא להשתמש בטכניקות של חשיפה? מהן האינדיקציות לכך שההגנות יעילות ויחזיקו גם לסבב הבא, ומתי נדרש לפרקן על מנת לחזק את המילואימניקים?
העקרונות המדריכים אותנו בבניית תכנית "מעבר בטוח" כוללים את הידע הקיים בנט"ל (ובעולם) לגבי טיפול בטראומה תוך נסיון להדגיש את ההיבטים הייחודיים להקשר הנוכחי.
מניעת התקבעות סימפטומים זמניים לכדי תחלואה כרונית: הבנה זו חייבה את היחידה הקלינית לעבור ממרחב טיפולי תגובתי אל המרחב המניעתי (מרחב שעד כה עסקו בו יחידות אחרות בנט"ל), כלומר להנגיש מענים אוניברסליים זמינים ומידיים לקהילות נרחבות (לא רק למי שפיתחו מצוקה כרונית). נציין כי הבחנה בין העמדה המניעתית לטיפולית בהקשר של מציאות של טראומה מתמשכת היא מורכבת. זאת, כיוון שקיומו של האיום במציאות הממשית מחייב תנועה בגבולות שבין הנורמטיבי לפתולוגי שדורשת עוד דיון ובדיקה עתידיים.
הדגשת ההקשר החיצוני: העקרון הראשון המנחה את העבודה הטיפולית בתכנית הוא יצירת חיבור בין ההקשר החיצוני (המציאות הטראומטית ושירות המילואים), לבין החוויה הרגשית של המטופל והתגובות הקוגניטיביות וההתנהגותיות שלו. עקרון זה מתבטא בהענקת מידע פסיכולוגי לגבי התגובה הנפשית לחשיפה לטראומה בכלל ולשדה הקרב ולמלחמה בפרט. זאת, תוך התייחסות לטראומת הלחימה כטראומה בבגרות (Adult onset trauma), אשר אינה מושפעת בהכרח מהיבטים התפתחותיים (Boulanger, 2007) ושמומשגת כרגש בלתי נסבל, המייצר חוויה כואבת של בדידות ואבדן (Carr, 2011).
תשומת לב לקשר הטיפולי: הרמן (1994) מציעה כי השלב הראשון בטיפול בשורדי טראומה הוא ביסוס תחושה של ביטחון בקשר הטיפולי. לנוכח החוויה הדומיננטית של בדידות, זרות ו"חוסר-מובנות" וחווית הבגידה וההפקרה עם שובם משדה הקרב, פונים אלו זקוקים במיוחד להבנה ואף אחווה מצד המטפל. בלום (Bloom, 1992) מציין כי חשיפה עצמית (Self disclosure) מותאמת היא אמצעי יעיל ליצירת קשר ראשוני. מניסיוננו, בעבודה קצרת מועד אמצעי זה יכול לסייע ליצירת קשר באופן מהיר ועמוק ולאפשר קשר אנושי ואמפתי בין המטפל למטופל (ביחס לריחוק האובייקטיבי הנהוג בטיפול). קשר זה נחווה כגורם המקדם את הטיפול בטראומה, שכן הוא מהווה בסיס לשיקום היכולת ליצור קשרים עם הסביבה החיצונית, לתחושה של המטופל שהוא מובן ואנושי. לשיתוף זה משמעות עמוקה עוד יותר במצבים של מציאות טראומטית משותפת (Boulanger, 2013). דוגמאות לכך הן מקרים בהם מטפל משתף בחוויה של פחד ואף שיתוק בשדה הקרב או בחווית הזרות עם השיבה הביתה משדה הקרב או באתגר הבלתי נסבל שמציב שדה הקרב על תפיסות ערכיות.
על פי סטולורו (Stolorow, 2008), בבסיס הטראומה נמצאת בושה הקשורה בחוסר היכולת למצוא 'בית התייחסותי', כלומר, קשר עם אדם אחר המאפשר לשאת ולעבד יחד את האירוע הטראומטי במרחב שהוא בטוח, מעורר אמון ומעניק תחושה של "היות מובן". לנוכח חווית ההפקרה שהוזכרה כמאפיינת רבים מנפגעי מלחמת חרבות ברזל, התכווננות התייחסותית של המטפל עשויה להעניק למטופל תחושה שהוא מובן ושיש לו שותף לנטל הרגשות הקשים, באופן המקדם אינטגרציה של חוויותיו ורגשותיו ובכללם הבושה והאשמה הקשות סביב חוויות המלחמה. כאשר הדיאדה הטיפולית מהווה מפגש בין שני אנשים פגיעים, כמובן, לצד שמירה על הא-סימטריה המהותית של הקשר הטיפולי, יכול להתאפשר ביטוי של אשמה ובושה עמוקות, החיוני גם למצבים של פציעה מוסרית. הגם שנדרשת עוד למידה מעמיקה לגבי ההשלכות של פציעה זו על תהליכי ההחלמה והתאמת המענים הטיפוליים המתיחסים לפציעה זו באופן ייחודי.
מרכזיות הרגש, ביטויו וקבלתו: סטולורו (2008) מסביר כי הפתולוגיה הפוסט-טראומטית (גם שאינה מגיעה לכדי אבחנה) אינה נעוצה באירוע או בכאב שנחווה אלא בחוסר היכולת לשאת את הרגשות הקשורים לטראומה. הרגשות הכרוכים בקרבה מיידית למוות, לרוע אנושי ולשרירותיות הקיום הופכים בלתי נסבלים, במיוחד עבור מי שנחשפו באופן בלתי אמצעי לזוועות השבעה באוקטובר, להרג ולאירועים הקשים במהלך הלחימה בעזה ובצפון. לחוסר היכולת לשאת את הרגשות יש שני פנים: ראשית, היעדר המלים לתיאור החוויה הטראומטית; שנית, הקושי לשאת ולקבל את הסבל הקיצוני כחלק מן החוויה האנושית האוניברסלית והאישית. העדר ביטוי מילולי לרגש חוסם את יכולת המטופל לחלוק את נטל הסבל ומותיר אותו בודד למול המוות ומוצף בחרדה (Carr, et al., 2011). הדבר מדגיש עוד יותר, בהמשך לסעיף הקודם, את החשיבות של הכרה ברגשות, ביטויים ועיבודם בתוך הקשר בינאישי. בנוסף לכך, ישנו דגש על תמיכה ביכולתו של המטופל לקבל את הכאב, הסבל וחוסר האונים ולקחת עליו בעלות כחלק בלתי נפרד מהקיום האנושי ושיש ללמוד לחיות לצידם.
אחריות חברתית: תכנית "מעבר בטוח" הוקמה בשיתוף פעולה מקצועי ותקציבי בין נט"ל למשרד הביטחון. חיבור זה אפשר סינרגיה בין מערך הטיפול ובין המערך הצבאי בתפיסת ההחזקה המשותפת של צרכי המטופל. היותה של היוזמה חוסה תחת משרד ממשלתי ועמותה חברתית, מסמנת הכרה חברתית עמוקה יותר במשרתי המילואים. בנוסף, על פי הצורך, ישנם מקרים בהם נט"ל מסייעת לתהליכי מיצוי הזכויות שמובילים המטופלים והמשפחות כמו כתיבת מכתבים, הערכות והמלצות. לאחרונה, אף נוספה ליחידה יועצת משפטית שתפקידה לסייע למטפלים בסוגיות אתיות ובהמשך גם להנגיש להם ידע בנושא מיצוי זכויות במקרים מורכבים.
קהילתיות, מערכתיות והכרה במעגלי פגיעה נרחבים: כעמותה, נט"ל עובדת בתוך קהילות, במסגרות קבוצתיות ומשפחתיות וכאמור בראשית המאמר הפרספקטיבה המערכתית היא מרכזית בעבודתה. לאורך השנה האחרונה חיזקנו את הגישה האקולוגית ביחידה הקלינית, עמדה זו באה לידי ביטוי בזיהוי האופנים בהם יכולה הסביבה לתמוך במטופלים ולחזקם כחלק מן הטיפול; בעידוד החיבור בין המטופל והיחידה הצבאית שלו והשתתפות באירועים ובתהליכי עיבוד הלחימה המתקיימים במסגרתה. ברמה האירגונית הגישה האקולוגית מקבלת ביטוי בשיתופי פעולה עם משרד הביטחון, עמותות צבאיות, המועצות האיזוריות ומרכזי החוסן בדרום ובצפון ופיתוח של יוזמות כמו פרויקט לטיפול בבני ובנות זוג של אנשי ונשות מילואים.
תקווה והתייחסות לאפשרות של צמיחה פוסט טראומטית: לשמירה על התקווה לאחר טראומה ובעיקר טראומה קולקטיבית שבבסיסה ניפוץ של תפיסות עולם בסיסיות, תפקיד מרכזי בתהליך הריפוי (Hobfoll et al., 2007). אנחנו מתיחסות לתקווה כשילוב בין תהליכי חשיבה המבוססים על תחושת מסוגלות וסוכנות לפעול לשיפור המצב (Snyder et al., 2002) לבין תפיסות רוחניות הצופות קדימה באמונה לטוב כפי שהיא מוגדרת בהמשגת הקוהרנטיות של אנטונובסקי (Antonovsky, 1979).
באופן אירוני, התקווה היא אחד הקרבנות הפגיעים ביותר לאחר טראומה מאסיבית ומתמשכת, כיוון שהטראומה שומטת את הקרקע מתחת לאופני התמודדות מוכרים ומותירה חוויה של חוסר אונים, חוסר מסוגלות ושבר בתחושת הקוהרנטיות. היכולת להאמין בשינוי חיובי מגולמת בהמשגה של צמיחה פוסט טראומטית (2004 ,Calhoun &Tedeschi), המתיחסת לשינויים חיוביים המתחוללים בעקבות התמודדות עם אירועים טראומטיים ומשברים.
המונח מבטא תפיסה מורכבת, שכן הרעיון שבבסיסו התפתחות בעקבות אבדן וסבל עלול לעורר התנגדות, כעס ואשמה אצל המטופל וסביבתו. חשוב להבהיר כי התהליך של צמיחה פוסט טראומטית אינו כולל בהכרח ירידה בתסמינים השליליים אלא יכול להתקיים לצידם והוא מבטא שינוי שחווה אדם בתחושה לגבי עצמו, סביבתו ומשמעות חייו לכיוון חיובי ומלא ביחס לחייו לפני הטראומה. טדשקי וקלהון (שם) מציעים כי על המטפל להחזיק ברגישות את האפשרות לצמיחה פוסט טראומטית עבור המטופל, למצוא את הסדקים דרכם נכנסת התקווה לטיפול באמצעות איחוי של השבר בתפיסות העולם הבסיסיות ומשמעות שמוצא המטופל לאירועים ולחייו כעת. הם מציעים לפתוח עבור המטופלים גם את נתיב הצמיחה מבלי להובילם בו. לשם כך, נדרשת לדבריהם עמדה טיפולית של אמונה ביכולת הריפוי של המטופלים וכבוד למאמצי ההתמודדות שלהם.
מלחמת חרבות ברזל מציבה דילמות נרחבות לעבודת בריאות הנפש. אלו נפרשות החל מתהליכי האיבחון וההערכה דרך קביעת מטרות הטיפול, הפורמולציה שלו ובחירת המתודות והטכניקות לעבודה המותאמות לטראומה הנוכחית, תוך ייחודה מטראומות מלחמה קודמות. המציאות הנוכחית מחייבת שינוי עמוק גם בפרדיגמות העומדות בבסיס קבלת ההחלטות בתחום בריאות הנפש בארץ, הרבה מעבר לקירותיה של הקליניקה. היקף הצרכים והמעמסה הצפויה דורשים חיבורים ארגוניים ומקצועיים המערבים קידום מדיניות, שילוב של משאבים, תהליכי פיתוח של פתרונות מקצועיים ומותאמים בקנה מידה רחב, מדידה והערכה. אתגר גדול עומד לפתחנו כאנשי מקצוע וכחברה ונוכל לו רק בעבודה משותפת של כלל הגורמים העוסקים בתחום בריאות הנפש.
אנחנו מבקשות להודות למנכ"לית נט"ל, אפרת שפרוט, לצוות המנהלות ומדריכות היחידה הקלינית, ריקי מאירי, אורלי זוהר וחגית מנחם וצוותי ניהול היחידה על השותפות בעשייה, בהחזקה ובחשיבה, לכל המחלקות השונות בנט"ל ולמטפלי השטח הרבים שחלקו איתנו את ניסיונם בנדיבות. תודה מיוחדת למרלן מאור, מדריכה בכירה ביחידה הקלינית על השותפות בחשיבה ובפיתוח המענה הטיפולי ועל הערותיה מרחיבות הדעת למאמר הנוכחי. תודה אחרונה ועיקרית היא למטופלות והמטופלים של נט"ל שחלקו איתנו את הסיפורים וההתמודדויות, הכאבים והתקוות לעתיד.
אירית אלוני - MSW, פסיכותרפיסטית, מנהלת היחידה הקלינית בנט"ל, מומחית בטיפול בטראומה.
ד"ר תמר לביא - פסיכולוגית חינוכית, ראש תחום פיתוח ידע בנט"ל.
ד"ר עינת וגר אטיאס - עובדת סוציאלית, מדריכה ביחידה הקלינית בנט"ל וחברת סגל במחלקה לעבודה סוציאלית באוניברסיטת בן גוריון שבנגב.
הומרוס. (1953). האודיסיאה (ש. טשרניחובסקי, מתרגם). הוצאת שוקן.
רובין, ש., מלכינזון, ר., וויצטום, א. (2016). יחסי הגומלין בין טראומה לאבל. בתוך ש. רובין, ר. מלקינסון, ו-א. ויצטום (עורכים), הפנים הרבות של האובדן והשכול (עמודים 85-102x). פרדס.
Antonovsky, A. (1979). Health, stress, and coping. New perspectives on mental and physical well-being, 12-37.
Bannister, J. A., Colvonen, P. J., Angkaw, A. C., & Norman, S. B. (2019). Differential relationships of guilt and shame on posttraumatic stress disorder among veterans. Psychological Trauma: Theory, research, practice, and policy, 11(1), 35.
Bloom, B. L. (1992). Planned short-term psychotherapy: Current status and future challenges. Applied and Preventive Psychology, 1(3), 157-164.
Boulanger, G. (2013). Fearful symmetry: Shared trauma in New Orleans after hurricane Katrina. Psychoanalytic Dialogues, 23(1), 31-44.
Carr, M. F., Jadhav, S. P., & Frank, L. M. (2011). Hippocampal replay in the awake state: a potential substrate for memory consolidation and retrieval. Nature neuroscience, 14(2), 147-153.
Dekel, R., & Baum, N. (2010). Intervention in a shared traumatic reality: A new challenge for social workers. British Journal of Social Work, 40(6), 1927-1944.
Dekel, R., & Solomon, Z. (2011). Secondary traumatization among wives of war veterans with PTSD. In Combat Stress Injury (pp. 137-157). Routledge.
De Soir, E. (2017). Psychological adjustment after military operations: the utility of postdeployment decompression for supporting health readjustment. Handbook of Military Psychology: Clinical and Organizational Practice, 89-103.
Dorothy, J., & Hughes, E. (2023). The death of the self in posttraumatic experience. Philosophical Psychology, 1-21.
Freyd, J. J. (1997). II. Violations of power, adaptive blindness and betrayal trauma theory. Feminism & Psychology, 7(1), 22-32.
Godkin, D., & Markwell, H. (2003). The duty to care of healthcare professionals: ethical issues and guidelines for policy development (pp. 9-13). SARS Expert Panel Secretariat.
Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery. Basic Books.
Hobfoll, S. E., Watson, P., Bell, C. C., Bryant, R. A., Brymer, M. J., Friedman, M. J., ... & Ursano, R. J. (2007). Five essential elements of immediate and mid–term mass trauma intervention: Empirical evidence. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 70(4), 283-315.
Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered Assumptions: Towards a new psychology of trauma. New York free press, pp. 256. Doi.org/10.1080/00029157.1994.10403078.
Lavi, T., Nuttman-Shwartz, O., & Dekel, R. (2017). Therapeutic intervention in a continuous shared traumatic reality: An example from the Israeli–Palestinian conflict. British Journal of Social Work, 47(3), 919-935.
Levi-Belz, Y., Ben-Yehuda, A., Levinstein, Y., & Zerach, G. (2024). Moral injury and pre-deployment personality factors as contributors to psychiatric symptomatology among combatants: a two-year prospective study. European journal of psychotraumatology, 15(1), 2312773.
Levi-Belz, Y., Groweiss, Y., Blank, C., & Neria, Y. (2024). PTSD, depression, and anxiety after the October 7, 2023 attack in Israel: a nationwide prospective study. EClinicalMedicine, 68.
Omer, H., & Alon, N. (1994). The continuity principle: A unified approach to disaster and trauma. American Journal of Community Psychology, 22, 273-287.
Shay, J. (2010). Achilles in Vietnam: Combat trauma and the undoing of character. Simon and Schuster.
Smith, C. P., & Freyd, J. J. (2014). Institutional betrayal. American Psychologist, 69(6), 575.
Snyder, C. R., Rand, K. L., & Sigmon, D. R. (2002). Hope theory. Handbook of positive psychology, 257, 276.
Solomon, Z. (2020). From the frontline to the Homefront: the experience of Israeli veterans. Frontiers in Psychiatry, 11, 589391.
Stanton, B., & Wouters, A. (1992). Guidelines for pragmatic assessment for health planning in developing countries. Health Policy, 21(3), 187-209.
Stolorow, R. D. (2008). The contextuality and existentiality of emotional trauma. Psychoanalytic Dialogues, 18(1), 113-123.
Tedeschi, R. G., & Calhoun, L. G. (2004). " Posttraumatic growth: conceptual foundations and empirical evidence". Psychological inquiry, 15(1), 1-18.
