ד"ר תמר אהרונסון
המאמר מגדיר רצף בין שני מושגים הקשורים לפגיעות ראשיתיות בעצמי: עצמי אוֹסְטֵאוֹפּוֹרוֹטִי ועצמי מקטעי, ומשרטט את האטיולוגיה והטיפול בהם. בחלקו הראשון של המאמר אשר מובא כאן, מתואר רצף שבקצהו האחד נמצא עצמי אוסטאופורוטי המוגדר כעצמי מחורר, ספוגי, חסר, חלקי ושביר, שדחיסותו ויציבותו נפגעו בתהליך ההתפתחות; ובקצהו האחר של הרצף מאופיין עצמי מקטעי כעצמי עשוי מקטעים פרגמנטריים ומנותקים, השורים בסביבה של העדר וריקנות, אשר הלוקה בו חש נעדר חוט שדרה זהותי, מוצף תחושות עזות של אינות, חסר, פירוק, הזרה, חוסר תיחום או זליגה.
דרך שני תיאורי מקרה, מובאת הפנומנולוגיה והקליניקה של מושגים אלה (המטופלים נתנו את הסכמתם לפרסום זה, שמותיהם בדויים ופרטיהם הביוגרפים שונו על מנת להסוות את זהותם). בהמשך, מפורטת האטיולוגיה שלהם, לרבות שברים קדומים ברצף ההיות (Being), כשלים בהפנמת אובייקט מיטיב ושליף, כשלים במעבר התקין ממצב אי-אינטגרציה ינקותי למצב אינטגרטיבי – אשר מובילים למצבי דיס-אינטגרציה פתולוגיים, פגיעות במעבר הסזוראלי בין מקטעי חוויות התפתחותיות לצד טראומות – כגורם בראשיתי ואף מאוחר יותר, וכן חורים הנפערים במעטפת הזיכרון. לבסוף, משורטטים קווי המתאר הבסיסיים של הטיפול הפסיכודינמי בלוקים בעצמי אוסטאופורוטי ובעצמי מקטעי.
חלקו השני של המאמר – "העצמי האוֹסְטֵאוֹפּוֹרוֹטִי-מקטעי: מנוכחות לא פרשנית ועד פירושי הרצפה בטיפול – חלק ב", יתמקד בטיפול הרב רובדי במצבי עצמי מקוטעים אלה וירחיב אודות נדבכיו של הטיפול, אשר מציע תנועה גמישה בין מעטפת של נוכחות לא פרשנית במצולות ההעדר, לבין מה שיוגדר כ'פירושי הַרצָפָה' - פירושים שתכליתם לחזק ולאחות את העצמי האוסטאופורוטי-מקטעי; בחתירה להלחמה ואיסוף רגשיים, ולו חלקיים, של פיסותיו המחוררות, השסועות, המנותקות והזרות של העצמי האוסטאופורוטי-מקטעי. בהמשך, תשורטט עבודת ההטלאה הרגשית של חורים במעטפת הזיכרון, ולבסוף תתוארנה מטרות הטיפול כאיסוף ואיחוי פסיפס חוויות העצמי למעטפת האני, ושזירת חוט המשכי המקשר בין מקטעי היות ופיסות העצמי.
בהתייחסותם לפתולוגיות של העצמי, תיארו היינץ קוהוט (Kohut, 1978), דרך מושג העצמי הסדוק, ודונלד ויניקוט (1960 א'), דרך מושג העצמי הכוזב, אטיולוגיה של פגיעות בעלות גוון נרקיסיסטי. במאמר זה אבקש לתאר פגיעות בעצמי אשר שכיחות יותר במצבים גבוליים, פסיכוטיים ואחרים, ונוגעות לרמת האינטגרציה של הזהות. אלה מצבים בהם העצמי נחווה על ידי האדם ואף על ידי אוהביו, כמחורר, חסר, שביר, שבור, מקטעי או נעדר המשכיות, קביעות ורציפות. אבקש להדגיש כשלים שאינם נוגעים לשלמות העצמי כיחידה אחת קבועה, או לחלקו הכוזב לעומת האמיתי, אלא לחוויית המשכיותו ורציפותו של העצמי כתהליך.
קיימות בספרות מספר התייחסויות לפתולוגיות של העצמי, הנוגעות לאספקט זה של המשכיות ורצף. ב-DSM5, המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (American Psychiatric Association, 2013), מופיעה חווית עצמי לאבילי כאחד הסימפטומים אשר מאפיינים הפרעת אישיות גבולית. עצמי זה מאופיין באי יציבות של החוויה הפנימית ושל המופע ההתנהגותי, על פני סיטואציות שונות. אוטו קרנברג הגדיר את המושג 'זהות דיפוזית' (Identity Diffusion) כחוויה של העדר זהות עקבית והעדר חווית ליבה אישיותית יציבה והמשכית, על פני זמנים ומצבים משתנים (2006 ,2005 ,Kernberg). הוא קשר את התופעה לארגון אישיות גבולי נמוך ולהעדר יכולת אינטגרטיבית של הפרט (1971 ,Kernberg). קרנברג ראה את שורשי התופעה במנגנוני הגנה פרימיטיביים, פיצול והשלכה בפרט, והציע פירושי העברה ופירושי אינטגרציה כדרך התערבות טיפולית עם מטופלים אלה (Kernberg, 1971; Clarkin & Kernberg, 2015). ג'ון פרי (1953 ,Perry) ואחרים (Berkhout et al., 2019; Sass, 2003), הדגישו את אופיו המתפורר, הלא יציב והארכאי של העצמי במצבים פסיכוטיים ובסכיזופרניה.
במאמר זה אבקש לבחון את התופעה של עצמי מחורר, בלתי רציף, שביר ומבולק, דרך תיאור רצף בין שני מצבי עצמי פתולוגיים: עצמי אוסטאופורוטי מחורר ושביר, אשר הופך לעיתים, ברבות אירועים טראומטיים, לעצמי מקטעי ושבור. אנסה להציע פריזמה נוספת, חוצת אבחנות מסורתיות, מבעדה ניתן להביט על תופעות אלה ולהבינן, בעיקר בקרב המתמודדים עם מצבים גבוליים ופסיכוטיים אך לא רק; זו היא דרך התבוננות על מידת רציפות העצמי, לא כעוד סימפטום, אלא כצירה העיקרי של האישיות ושל החוויה הפנומנולוגית המתהווה תדיר והנמשכת, ואשר דורשת התארגנות טיפולית ייחודית.
"מְשֻׁנֶּה, נָשִׁים רַבּוֹת חַיּוֹת בַּגּוּף שֶׁלָךְ, וּלְכֻלָּן הֵם קוֹרְאִים אַתּ".
עידית ברק (2018)
המילה 'פורוזיס' בביולוגיה מתייחסת לחומר אורגני מחורר שדחיסותו הולכת ומתדלדלת. אוסטאופורוזיס היא מחלה נפוצה שבה העצם (Osteo) מאבדת מדחיסותה, נמלאת חורי "פורוס" (Porous) ניווניים והופכת דלת מסה ושבירה. בהשאלה, ניתן לחשוב על העצמי האוסטאופורוטי כעל עצמי מחורר, ספוגי, חסר, חלקי ושביר, אשר דחיסותו ויציבותו נפגעו בתהליך ההתפתחות. זה הוא עצמי אשר אינו מתלכד לחוויה עצמית בהירה, יציבה, עקבית ובעיקר – המשכית, בתשובה לשאלה: מי אני? עצמי זה נמצא בסכנת שבירה מתמדת.
מטופלים בעלי עצמי שכזה מתארים עצמם בתיאורים חלקיים, סותרים, מעורפלים ומבולבלים. אחדים מביאים את עצמם באופן חד ממדי, שטוח, חלול או הולוגרמי, אשר מקשה על המטפל בראשית הטיפול לשרטט בעיני רוחו תחושת זהות עמוקה, עקבית ורב ממדית של היושב מולו. אחדים מביאים את עצמם באופנים מפוצלים מאד, ויכולים למשל, להציג רק חלקים קשים, רק חלקים נפלאים או תנודות חדות בין שני הקטבים. חלק ממצבי העצמי של הפרט נדחקים לשוליים, נשכחים, מודרים, מושלכים על אחרים, נחווים כזרים כאשר הם מופיעים או כנכפים מבחוץ.
תפיסת הזולת של מטופלים אלה תהיה לרוב אף היא מבולבלת, מפוצלת ובלתי יציבה. תכופות יחוו המטופלים את ה'זולתים המשמעותיים' בחייהם כלא יציבים, בלתי צפויים, משתנים, מאכזבים או נוטשים. לעיתים יתקשו להבחין בין רגשותיהם כלפי הזולת לבין תפיסה אבסולוטית וקטגורית שלו. כך למשל, עשוי מטופל לחוש כי אדם יקר לו אשר נחווה כמיטיב, הפך באחת רע או שומט לאחר שאמר דבר מה או נמנע מעשייה כלשהי, ויתקשה להבין כי הוא, המטופל, עדיין אוהב אותו אך כרגע כועס עליו זמנית בשל אירוע ספציפי. בדומה, יתקשה המטופל לחוש כי הזולת עדיין חש כלפיו רגשות חמים. על פי רוב, מתערערת גם תחושת השייכות של מטופלים אלה, בקבוצת ההשתייכות ובעולם.
עם מטופלים אלו, לרוב לא נחוש בעצמי כוזב בחדר, משום שהתגובות הרגשיות הספורדיות נחוות כעמוקות ואותנטיות, כי אם בתחושה עזה של חלקיות, אי יציבות וכן מעין חורים, פערים וחסרים בנרטיב הזהותי. לפרקים נחוש מעין חסר בְּשִׁדְרָה או עגינה פנימית והיסחפות חווית העצמי אחר כל אשר חיצוני לה. לעיתים קרובות, נמצא עצמי אוסטאופורוטי בקרב המתמודדים עם חוויה גבולית, אולם לא רק בקרבם. תכופות ניווכח כי למטופלים אלה עמידות נמוכה בפני אכזבות ואובדני החיים, וכי הם נוטים להתפרק כל אימת שנפשם נאלצת לעמוד אל מול עקות ודאבוני המציאות הבלתי נמנעים.
אנסה להמחיש את התופעה באמצעות דוגמא קלינית. יעל (שם בדוי), בת 34, רווקה העובדת בעבודות פקידות וזבנות מתחלפות, מתיישבת בכבדות בכורסה, פניה נפולות: "את יודעת מה הבעיה הגדולה שלי?", היא אומרת מקץ שתיקה, "שאין לי את עצמי. אני מפחדת שמעולם לא היה לי. אני מרגישה שאני שהייתי במסיבה של אחותי, איילת, היא לא אותה אני שבאה לעבודה למחרת. במסיבה הייתי כל כך שמחה ומשוחררת. שתיתי הרבה והרגשתי יפה ואהובה כמו אחותי. חיקיתי אותה בלבוש ובאיפור והרגשתי נפלא, שאני-היא והחברים שלה אוהבים אותי. הייתי 'יָעֶלֶת'. אך למחרת בעבודה חזרתי להיות שוב רק יעל: הלוזרית, הזבל, האפס, הלא קיימת. כמו סינדרלה .a.m".
ואכן, בראשית הטיפול ביעל, חשתי תכופות כי אין לדעת מי תכנס הפעם בפתח החדר. לא זו בלבד שמצבה הרגשי השתנה באופן קיצוני מפגישה לפגישה ואף בתוך אותה פגישה עצמה, אלא אף סגנון לבושה, סגנון דיבורה, והאווירה הכללית בחדר נטו להשתנות ולהתחלף תדיר. לעיתים חשתי כאילו מדובר במספר נשים שונות אשר הופעת חלקן חד פעמית, חלקן חוזרות מדי פעם וחלקן אינני מזהה כלל, אף שדומה כי הן בנות בית בחדר. עם זאת, ניכר היה כי רוב הזמן יעל נושאת בנפשה את כל חלקי העצמי שלה, הגם שהם מאופיינים בפער רגשי-זהותי עמוק, בפרט אם היא נדרשת לכך. כך למשל, היא זכרה בכאב את הפער בין "יעלת" שהיתה במסיבת אחותה, לבין יעל "הלוזרית" שהלכה למחרת לעבודה.
"אִם בְּנֵי-הָאָדָם מִתְעַיְּפִים מִלִּהְיוֹת בְּמָקוֹם אֶחָד, כֵּיצַד לֹא יִתְעַיְּפוּ מִלִּהְיוֹת אָדָם אֶחָד?"
פרננדו פסואה (2009 [1931])
ניתן לשרטט רצף של פגיעה בקוהסיביות העצמי, החל ממצבי עצמי אוסטאופורוטי, העלולים להיות מייסרים עד מאוד כשלעצמם, ועד למצבים פתולוגיים וקשים אף יותר, בקצהו של הרצף, של עצמי מקטעי, פרגמנטרי ושבור. עצמי זה יוגדר כעצמי עשוי מקטעים פרגמנטריים מנותקים וזרים זה לזה, השורים בסביבה של העדר וריקנות. במצבים אלה חש המטופל כנעדר חוט שדרה זהותי. לעיתים יחווה גם תחושות עזות של ריקנות והעדר מחד, וחוויות של פירוק, חוסר תיחום וזליגה מאידך. בחדר הטיפול, נחוש לפרקים את העצמי של המטופל ככמעט ולא קיים, כריק, כנבלע, כחמקמק, כשבור או כעשוי חלקים ספורדיים שהם כקרחונים הצפים בנהר ארקטי של ריקנות, בדידות, חרדה, אימה וזרות. כאשר מספר קרחוני-חלקי-עצמי כאלו חולפים זה על פני זה, דומה כי אין ביכולתם להבין כי הם שייכים זה לזה או כי קורצו בעת קדומה מאותו מדף יבשת זהותי. לפיכך, הם נעדרי יכולת להתלכד ולחוש שייכות תחת מעטפת רגשית-זהותית רציפה אחת.
המושג 'עצמי פרגמנטרי' (Fragmented Self) הוזכר בספרות המקצועית בהקשר של הפרעת דיסוציאציה וחוויה של דה-פרסונליזציה ו"לא אני" (2003 ,.Koopman et al). אולם המושג 'עצמי מקטעי' המוצע כאן, יתייחס לקשת רחבה יותר של מצבים, לרבות מחלות נפש סוערות ומצבים פסיכוטיים בהם נוצר נתק בין חלקי עצמי אך לא ניתן להגדירם כהפרעה דיסוציאטיבית מלאה. מקוצר היריעה, תופעות קיצון כמו הפרעה דיסוציאטיבית ודה-פרסונליזציה לא ידונו כאן לעומקן, משום שבבסיסן דינמיקה ומנגנוני הגנה השונים במעט מהמתואר להלן.
בשונה מסטיבן מיטשל (1993), אשר התייחס לתהליך הטבעי של ריבוי עצמיים בקרב אנשים בריאים בנפשם, אבקש להתייחס לתופעה הפתולוגית ולהציע כי זו מתבטאת בעצמי מקטעי שביסודו עצמי אוסטאופורוטי אשר חווה החזקה חסרה או עודפת בינקות, אך בנוסף חווה גם טראומות נשנות לאורך הינקות, הילדות או הנעורים. כתוצאה, נקטע ונשבר צירו ההמשכי של העצמי, או שמלכתחילה לא התגבש לכדי אגד לכיד וקוהסיבי של האישיות. בדומה לעצם האוסטאופורוטית הפריכה אשר קיבלה מכה ונשברה, כך גם העצמי האוסטאופורוטי שחווה טראומות נשנות במהלך ההתפתחות, נשבר לפרגמנטים או כשל מלהתגבש. בתהליכים אלו הוא הופך חלקי, מבולק ומקוטע. חלקי עצמי ספורדיים ומקוטעים אלה אינם מצליחים להתלכד לחוויה עצמית לכידה, רציפה ויציבה, ובמקומה לרוב יחושו המטופלים תחושת חסר אימננטי בזהותם ולעיתים אף מצבי הזרה (Alienation, Defamiliarization) של חלקי עצמי.
חלק מהמטופלים יעבירו בחדר הטיפול תחושה כי הם חווים עצמם מופסקים, מנותקים, דיסוציאטיביים ומקוטעים, כיוון ש"משהו בתוכם", שהוא למעשה חוויות העצמי שלהם, אינו מצליח לחוש מגובש, רציף או המשכי. אולם מטופלים רבים כלל אינם מודעים לתחושה זו. תכופות נחוש עם מטופלים אלה ניתוקים בין ובתוך פגישות, לעיתים נרגיש כי אנו פוגשים "אדם אחר" בכל פגישה או מעין "אי סדר זהותי" עמוק שהמטופל אינו מודע לו, אלא חווה רק בלבול, אי יציבות ואימה. על כן, ייתכן כי נתקשה לייצר לעצמנו תחושה יציבה והמשכית לגבי מיהו המטופל אשר מולנו. יש אשר נתקשה מאד לכרוך חוויות עבר בטיפול לחוויות בהווה או שדברים שנזכיר אודות חוויות עבר בחיי המטופל יחוו לו כזרים, משל לא הוא הביאם בזמנו לטיפול. בנוסף, לעיתים נחוש תחושת פירוק, ריקות וריקנות, וכן תחושת העדר ואינות באישיותו או בחווייתו של המטופל. תכופות ילוו כל אלו בתחושת בדידות או לבדיות מצמיתה.
מטופלים אלו חווים סבל רב, ותכופות יתלוננו על תחושת אי ממשות ועל ניסיון עקר לאחוז בפיסות זהות אשר נעלמות להם טרם החלו להחוות, להתקיים או להתהוות בתודעתם, בדומה לפיסות חלום אותן אנו מנסים ללכוד עם הקיצנו, והנה נתפוגגו לנו. לעיתים יוצפו אימה וחרדה שאין להן שם. חלקם חווים משברים פסיכוטיים בהם חוויות השברים הספורדיים, האינות והריק הזהותי מתעצמות ומאיימות לבלוע את המטופל, לאיינו ולהשליכו לתהומות חרדה, פירוק ועזובת קדומים. מטופלים רבים מתקשים לשאת את חוויית החלקיות והפרגמנטציה, ובתהליך של הזדהות השלכתית ישליכוה על המטפל. במקרים אלה, יהא זה המטפל אשר יחווה זאת בעוצמה תחתם.
במצבים פסיכוטיים, לא תמיד יסבול המטופל מחלקי עצמי מבולקים ושבורים, אלא לעיתים מתחושה כי העצמי שלו פלואידי, נזיל או דולף ממנו, ויחווה עצמו כבלתי תחום ולא עטוף, או כעטוף ממברנה חדירה דרכה זורמים או עוברים תכנים היכולים לפעפע פנימה והחוצה ממנו או להתאדות ללא שליטתה. במצבי קיצון פסיכוטיים, לעיתים נחוש כי העצמי אינו נחווה למטופל רק כמקטעי אלא אף כמפורר. אזי ניווכח לא רק בחלקי עצמי ספורדיים שהתייצבו עם הזמן בעמדות קישיון, ניתוק והזרה, כי אם גם בהיותו של כל חלק בנפרד: בלתי יציב ומתפורר. לעיתים ידווח המטופל כי כלל אין לו עצמי; הוא עצמו אינו חש קיים. במקרים אלו תתלווה לתחושת פירוק העצמי גם סטגנציה וחוסר דיפרנציאציה בתחומים שונים: בין פנים לבין חוץ, בין סובייקטיבי לבין אובייקטיבי, בין רגשות לבין מחשבות, בין דמיון לבין מציאות ובין המטופל לבין הזולת, לרבות המטפל.
המטופל הסובל מעצמי מקטעי יהיה לעיתים קפוא או נעדר חיים, ידבר על "אוטומט" מרוקן וכביכול ריק, או לחילופין יהיה מלא במעין פסאודו-חיות וימלא את החדר במלל רב, בתכנים וורבליים סוערים וסותרים ולעיתים ב"סלט מילים"; אך במקביל, נחוש בריק גדול, או נרגיש כי המטופל מרוקן אותנו מהיות, מויטליות. כמו כן, תכופות נחוש כי משהו בחדר אינו מתלכד לחוויה המשכית אחת של אישיות, לפרקים שלו ולפרקים שלנו.
הבה נעזר בדוגמא קלינית על מנת להמחיש את החוויה הטיפולית במצבים אלה. בוריס (שם בדוי), בן 40, הגיע למרפאה הפסיכיאטרית בעיצומה של אפיזודה פסיכוטית. בוריס איש גדל גוף ומוזנח, בעל חיוך רך ועיניים בורקות וטובות. בפגישה הראשונה, סיפר כי הוא עובד במסעדה כשוטף כלים וכי העניק בשנות עבודתו שָׁם, שֵׁם ייחודי לכל כלי שהוא שוטף. השמות, כך הסביר, ניתנים לפי המידה בה הכלים מחבבים אותו. "לפי עד כמה אתה מחבב אותם?", ניסיתי לעמוד על כוונתו. "לא", השיב, "לפי כמה הם מחבבים אותי". למשל, תיאר בפירוט צלחת אשר מחבבת אותו במיוחד ועל כן העניק לה את השם היפה "לארה". בראשית הטיפול, נהג בוריס לדבר ללא הרף, ונוצרה בי התחושה כי מאחורי קליפת הפטפוטים חבויה ריקנות גדולה ומייסרת. בהדרגה פחת שטף המלל ובוריס החל מביא מנעד חוויות קשות, ביניהן התחושה כי הוא חווה עצמו כמי שאינו מחובר מבפנים או כמפורק לחלקיקים. לעיתים סיפר כי הוא חש עצמו כמסננת דרכה דולפים נוזלים שונים; חוויה מייסרת כי הוא אינו תחום ותוכו נשפך. בהמשך הטיפול, בתקופות בהן לא היה פסיכוטי, נהג לומר: "כל פעם שאני מנסה להבין מה אני, המחשבות נעלמות לי".
יודגש כי מדובר ברצף של מצבי עצמי, אשר קיימת לעיתים תנועה לאורכו. תכופות נחוש באופן מאד מובחן אם המטופל סובל מעצמי אוסטאופורוטי או מעצמי מקטעי, אך לעיתים ינוע אותו מטופל בין המצבים הללו בפאזות שונות לאורך הטיפול או אפילו באותה פגישה עצמה. ניתן להמחיש את ההבדל בין חווית העצמי האוסטאופורוטי לבין חווית העצמי המקטעי בעזרת מטאפורה של אשכול ענבים: בעצמי האוסטאופורוטי נוכל לדמיין אשכול שבו הענבים, המסמלים חלקי עצמי, הולכים ומתנתקים מהענף המרכזי ומהזנתו, בעודם סמוכים אליו ואף זה אל זה, בעוד שאת חווית העצמי המקטעי ניתן להשוות לצבר ענבים שכבר ניתקו, נפוצו ורחקו זה מזה ואף מן הענף המרכזי, השרויים בהזרה ואינם זוכרים עוד כי גדלו ממנו בעבר וכי הם בעלי ציר זהותי משותף. כך לדוגמה, חרף הבלבול שיעל חשה לגבי השאלה מי היא, ועל אף העובדה כי אינה חשה אותה יעל במצבים שונים, היא נושאת במודעותה את כל חלקי העצמי שלה, בפרט כאשר היא נדרשת לכך: היא זוכרת כי "יעלת" אשר הייתה במסיבה של אחותה אינה אותה יעל אשר מגיעה למחרת לעבודה, בעודה מחזיקה את שתיהן בתוכה. אצל בוריס, בניגוד אליה, חלקי העצמי יותר מקוטעים וזרים זה לזה. דומה שהוא מתקשה לשאת אותם בו זמנית במודעותו, על אף שאינו מנותק מחלקם לחלוטין כבהפרעה דיסוציאטיבית כוללת.
לרֶצֶף מצבי העצמי האוסטאופורוטי-מקטעי השלכות קשות על כל תחומי החיים. למעשה, מהווים מצבי עצמי אלו מעין מנסרה דרכה חווה הפרט את עצמו, את הזולתים בעולמו ואת העולם באופן כללי, כשבורים, כבלתי יציבים, כמקוטעים ולעיתים אף כמעוותים. חווית העצמי המחוררת והפרגמנטרית יוצרת מעין התנסות קלידוסקופית של חלקי עצמי המשתנים תדיר; כל תזוזה קלה של אחד גוררת בהכרח אי יציבות של תמונת העולם הכוללת. תפיסת הזולת והחוויות משתנות תכופות ונוצרת תחושת אי יציבות נזילה ומרצדת, המלווה על פי רוב בחרדה, אימה, כעס או דיכאון. מטופלים אלה חווים את העולם כמקום לא בטוח ולא יציב וכך גם את הזולתים המשמעותיים בחייהם. שכן, אם אין לפרט תפיסת עצמי אשר יכולה לשמש כציר מחזיק, יציב וזמין של האישיות, לרוב תחסר לו גם אמונה בעצמו לגבי אירועים עתידיים ואמונו בביטחון העולם יתערער. זוהי צעידה על אדמת ביצות מתעתעת. ואכן, הניסיון לבנות חיים יציבים, משגשגים, ברי קשרים משמעותיים וצמיחה רגשית, חברתית ומקצועית עם עצמיים אלה, משול אף הוא לניסיון לבנות בית על אדמת ביצה – הכל קורס חדשות לבקרים. לצד הקושי לדעת או לחוות מי אני ומה שלי, נבחין בקושי של מטופלים אלה להתמיד במשימות חיים אשר מצריכות יציבות ועקביות כמו עבודה, לימודים וחיי משפחה; מעין קושי "לצוף מעל פני המים" וכשל במיצוי הפוטנציאל האישי.
בעלי עצמיים אלו אשר מתמודדים עם חוויות מהקשת הגבולית, יחיו תכופות תחת חרדת נטישה עמוקה ועל כן ימצאו עצמם, חדשות לבקרים, מעורבים בדרמות בין-אישיות סוערות וחווים תחושת אובדן. חלקם יחוו תחושת לבד מצמיתה או ריקנות פנימית, ולעיתים קרובות יוצפו חרדות בכלל וחרדת נטישה בפרט, אימה, דיכאון או זעם המאיימים לכלות את קשריהם הבין-אישיים. לפרקים, יחוו המטופלים כמיהה עזה לאינטימיות סימביוטית ובה בעת גם פחד עמוק ממנה. לעומתם, בעלי עצמיים אלו הסובלים מחוויות פסיכוטיות, יטו לחוש חלולים, מתפרקים, מפוררים מבפנים, חדירים, נזילים ועשויים פיסות שאינן מתלכדות. תכופות יחושו מאוימים מאינטימיות עם הזולת או רדופים ויוצפו אימה או זעם. בעוד שההגנות הבולטות אצל המטופל בעל העצמי האוסטאופורוטי הן תכופות פיצול והשלכה, המטופל בעל העצמי המקטעי נוטה, בנוסף לכך, לערוך דיסוציאציות ואליאנציה, ולעיתים החפצה, ניתוק וביזור של חלקי העצמי והזולת.
ο על Enactment, דיסוציאציה, ואימת ה'לא-אני': סקירת מאמרו של ברומברג
ο לב שבור הוא לב שבור: על השלמה עם השבר
ο תקציר מאמרו של בולאס: דחף הייעוד
בחלק זה של המאמר, אפתח בתיאור ההבנה התיאורטית הקיימת באשר להתפתחותו התקינה של עצמי רציף ואינטגרטיבי, ואמשיך בהצגת התיאוריות המספקות הסברים אטיולוגיים אפשריים להיווצרותו של עצמי אוסטאופורוטי או מקטעי.
אסתר ביק הציעה כי במצב הפרימיטיבי ביותר, חלקי האישיות אינם נחווים כמאוגדים, וכי תינוקות רכים חווים את עצמם ואת אבריהם כמבוזרים ופזורים. ביק ראתה במצב זה שלב התפתחותי תקין משום שהתינוק נולד בלא חוויית "היות אסוף", פיזית ונפשית. לשם כך, על התינוק להיות מוחזק יחדיו באופן המורגש כטבעי, באמצעות עטיפת החזקתה של האם ובאמצעות העור "המשותף" לו ולאימו, אשר נחווה על ידי התינוק כגבול תוחם ומנחם. תחילה ביק כינתה זאת 'פונקציית העור הראשונית', ובהמשך 'עור נפשי' (Psychic Skin), וטענה כי תהליכי הפיצול הראשוניים והאידיאליזציה של העצמי ושל האובייקט, נשענים על תהליכי הכלה מוקדמים יותר המיוצגים על ידי העור (Bick, 1964, 1967). ביק ראתה בטרנספורמציה ממצב אי-אינטגרציה למצב אינטגרציה, משימה התפתחותית.
ויניקוט (1945, 1960 ב') התייחס אף הוא למצבי אי-אינטגרציה ראשוניים והגדירם כמצבו הנפשי המוקדם ביותר והתקין של כל תינוק: הווייתו המתמשכת של התינוק נמצאת במצב של אי-אינטגרציה בו הוא חווה חלקי חוויות אשר לא עברו ביניהן אינטגרציה (Un-Integrated) וכוללות התנסויות של צרכים, מאוויים, אימה, משאלות ותחושות המופיעים חליפות ומתמוססים לאחר סיפוקם, ללא חוט מקשר. ויניקוט (1945) כותב: "ישנם פרקי זמן ארוכים בחייו של תינוק נורמלי שבהם לא אכפת לו כלל אם הוא עשוי חלקיקי חלקיקים רבים או שהוא ישות אחת שלמה. אם הוא חי בפניה של אימו (דרך השתקפותו בהם) או בגופו שלו... (אם הוא קשור אליה או נפרד) ובלבד שמפעם לפעם חלקיו מתחברים והוא מרגיש משהו". כלומר, חוויה זו של אי-האינטגרציה הראשונית אינה כרוכה בסבל על פי ויניקוט, ואף להפך; היא שלב קריטי וחשוב בהתבססות חווית ההיות הרציף של הפרט.
בראשית חייו, חוויית התינוק בין שלל הרגעים הללו היא מבוזרת והוא אינו מסוגל לחבר ביניהם לכדי חוויה אינטגרטיבית אחת, אך באופן שאינו מפרק אותו, כי אם מהווה חוויה נוחה אשר מסייעת ליצירת תחושה של 'הוויה מתמשכת' (Going-on-Being). בהקשר זה, ניתן לתרגם את המושג 'Going on Being' הן כהוויה מתמשכת, הן כרצף של היות והן כתהליך לקראת חווית ההיות. כלומר, זה הוא תהליך אשר בבסיסו תנועה והוא חלק קבוע מהחוויה האנושית, בבחינת מסע מתמשך שאינו חותר בהכרח להגיע למצב סופי או קבוע. תחושת הוויה נמשכת זו היא הבסיס לתחושת ההיות (Being) המתפתחת. רק בעקבות החזקה אימהית רציפה, כולית, נענית וטובה דיה, יוכל התינוק להתחיל להבנות בתוכו את תחילתה של חוויה אינטגרטיבית יותר ולייצר לעצמו בהדרגה רצף היות.
מה השתבש אפוא במסע ההתפתחות התקין לעבר עצמי המשכי, קוהסיבי, גמיש ורציף בקרב מטופלים הממוקמים על הרצף שבין עצמי אוסטאופורוטי לבין עצמי מקטעי? אף כי הדבר לא נחקר דיו, ייתכן כי ביסוד מצבים אלה קיימת בראש ובראשונה פגיעות גנטית מולדת ולעיתים תורשתית. ברם בעבודה הטיפולית, תכופות ניכר כי למטופלים אלו חסכים ארכאיים מאד אשר מקורם בינקות המוקדמת. רונלד פיירברן היה הראשון אשר הציע כי עולם פנימי בו חלקי אישיות מפוצלים, נגזר מכשלים ביחסי אובייקט ראשוניים (Fairbairn, 1944). על פי ביק, אשר עבדה עם ג'ון בולבי והושפעה מהגותו, תינוק פסיבי, שאינו אקטיבי הן בהשגת צרכיו והן בהתמודדות עם מצוקה, הוא תינוק אשר ממשיך לסבול ממצוקה מתמשכת, באופן אשר עלול להפריע להתפתחותו התקינה של העצמי. ביק הציעה סיבות אחרות להתפתחותם של כשלים בעצמי, וטענה כי אלה עלולים לנבוע מטראומות ברחם ובלידה, או מטמפרמנט מולד המביא לכך שבמקום דומיננטיות של דחף החיים ישנה דומיננטיות של דחף המוות, אשר תתבטא בנטייה להתקיף חיבורים (ביון, 1967) בנפש התינוק ואל מול האחרים. טמפרמנט מסוג זה מצמצם את היכולת לרצות או לשאת חוויות חדשות, כך שאפילו לידה נורמלית והשינוי שנלווה לה עלולים להחוות כבלתי נסבלים ולאיים על הנפש בפירוק.
על פי ביק, כל אחד מגורמים אלו, בפני עצמו או באינטראקציה עם האחרים, עלול למנוע את הטרנספורמציה הנורמלית למצב אינטגרטיבי. אז נותר התינוק במצב פתולוגי של דיס-אינטגרציה ובהתאם לנסיבות מרגיש מותקף, נחדר או ננטש מול אובייקט אשר אינו נחווה כגוף בעל חיים פסיכולוגיים-ביולוגיים אקטיביים. במצב זה, פוגש התינוק בעור אשר לא מסייע לו פסיכולוגית; הוא נותר חסר אונים, ללא עזרה, והעור נחווה תכופות כאובייקט עוין, בלתי מתרצה ודולף, בו יש לשלוט באופן נוקשה על מנת למנוע התפזרות של חלקי האישיות המצויים בא-אינטגרציה (Bick, 1967, 1986).
עדנה אושונסי דנה אף היא בשאלה מה קרה לתינוק אשר כשל במשימה ההתפתחותית להשגת חוויה אינטגרטיבית של חלקי אישיותו? אושונסי חולקת על ביק בדבר תכונת האקטיביות של התינוק כגורם מכריע בהשגת משימת האינטגרציה. לדבריה, שיבושים בהשלכה, בהזדהות השלכתית ובהכלה אימהית, הם שיובילו לכשלים מסוגים שונים במשימת האינטגרציה. אושונסי מבחינה בין מצב אי-אינטגרציה, שהוא תקין בעיתו, לבין מצב של אינטגרציה-טרם-זמנה, שאינה תקינה אך לעיתים תתוקן בהמשך החיים, לבין מצבים פתולוגיים של דיס-אינטגרציה, העלולים להפוך קבועים. אם אירע כשל עמוק בתהליך ההזדהות ההשלכתית, שהינו קריטי לשם תהליך ההכלה, או בתהליך ההכלה עצמו (Bion, 1985), בו מעבדת האם רגשות קשים של התינוק אשר הושלכו עליה ומחזירה אותם ברי עיכול לתינוק, עלולה להיכשל משימת האינטגרציה של התינוק. בהמשך, בהישען על עבודתה של מלאני קליין, כורכת אושונסי כשלים אלו בחוסר יכולתו של התינוק לעבור מעמדה סכיזואידית-פרנואידית של פיצול לעמדה דיכאונית תקינה של אבל, אובדן ואינטגרציה (O'Shaughnessy, 2006).
הפסיכואנליטיקאי האיטלקי אוגניו גדיני (Gaddini, 1980, 1982) מתאר מצבים פתולוגיים בינקות אשר יוצרים 'חרדת אובדן האני' (Anxiety of Loss of the Self) נוכח תהליכי נפרדות מהאובייקט. במצב בו האם אינה מצליחה לווסת חרדה זו כהלכה, עשויה להתפתח 'חרדת אינטגרציה' (Anxiety of Integration), כלשונו של גדיני, אשר עלולה בתורה להוביל למנגנוני פירוק ונסיגה בשירות האגו. במצבים אלה, גורס גדיני, עלול הפרט להגיע למצב פתולוגי של העדר-אינטגרציה (Non-Integration).
ויניקוט (1945) סבר כי כאשר חווית אי-האינטגרציה הנורמלית מופרת בשלב מוקדם מדי בינקות, יאלץ התינוק להתמודד עם דרישות המציאות בטרם עת; הליך העלול בתורו לגרום לפתולוגיה נפשית. התמודדות זו בטרם-עת עם העולם החיצוני, מסכלת ומונעת את ההתפתחות הסובייקטיבית של התינוק. ויניקוט מזכיר אף הוא את מצב הדיס-אינטגרציה כמצב בלתי תקין הקורה עקב כשלים התפתחותיים. כפי שהוזכר, הדגיש ויניקוט כי כשלים בהחזקה אימהית ראשונית, למשל חסך או עודפות, כמו גם פגיעות שקרו טרם הלידה ובמהלכה (1960 ב', 1956), עלולים לפגוע בתהליך המשכיות או רציפות ההיות (Going on Being). בראשית החיים נדרשת האם הטובה דייה לייצר החזקה סמי-סימביוטית, 'אם-סביבה' (Environment-Mother), תוך הענות מרבית וכולית לצרכי התינוק. בהמשך, נדרשת האם למנן בהדרגה הענות הולכת ופוחתת לשם הגעה לידי הישגים התפתחותיים שונים, הן אובייקטליים והן במישור העצמי המתהווה.
על פי ויניקוט, כשלים ספורדיים בתהליכים אלו יפגעו ברצף ההיות של התינוק, אולם לא יצרו מבנה פתולוגי קבוע לו יבוא בעקבותיהם פיצוי הורי הולם או הורות טובה דיה לאורך זמן. אולם, כשלים קבועים בהחזקה אימהית רציפה, כמו גם כשלים בהתרחקות הדרגתית של האם ויצירת תסכול מיטבי בהמשך ההתפתחות, יולידו קושי בהסמלה וכשל בהפנמת אובייקט מיטיב. יכולתו של התינוק להפנים את ייצוגיה המיטיבים של האם, תוך שהוא מפתח חשיבה סימבולית, ובהמשך לשלוף ייצוגי אם אלה בעתות מצוקה והעדר, הינה קריטית לשם התפתחות העצמי ההמשכי. בקליניקה, נראה לעיתים מטופלים שכשלו במשימה זו במופעים שונים של העברה, אנאקטמנט והשלכות. מטופלים אלה יתקשו לשלוף ייצוגי הורה מיטיב בעת מצוקה ועל כן יתקשו לתפוס את המטפל כדמות יציבה ומיטיבה. בנוסף, יתקשו חלקם לשרוד את המרווחים שבין הפגישות או "לזכור" את נוכחותו ואיכותו המיטיבה של המטפל בינותן.
לאור הגותם של ביק וויניקוט, ייתכן כי ניתן לחשוב על ההחזקה הויניקוטיאנית כמגוננת על רצף החוויה וההיות מפני שמיטות, חדירות והיתקעות במצב אי-אינטגרציה, בעוד שההכלה הביוניאנית מגוננת מפני התקפות של אימה, חרדה ותוקפנות אשר מאיימות לפורר את הנפש מבפנים ולהשאירה במצב דיס-אינטגרטיבי, בלשונה של אושונסי. דומה כי שתי הפונקציות קריטיות בתהליך התגבשות האישיות מתוך חוויות של אי-אינטגרציה נורמליות בינקות, ויצירת עצמי קוהסיבי חזק, המשכי ורציף. כמו כן, נראה כי שתיהן מגוננות מפני פירוק האישיות לחוויה פרגמנטרית בלתי מתלכדת בבגרות.
אבקש אפוא להציע כי ניתן לראות את המשכיות ורציפות ההיות ואת הפנמת ייצוגי האובייקט כקודמנים (precursors) וכאבני הגלם של העצמי הרציף, היציב וההמשכי הנבנה של התינוק. בהעדרם, יתקשה התינוק לפתח עצמי שכזה והוא עלול להיוותר עם עצמי אוסטאופורוטי. בעקבות טראומות נשנות של חסך בהיענות הורית או עודפות וחודרנות, עלול עצמי זה להיהפך למקטעי. בנוסף, ברצוני להציע כי בתוך סביבה בלתי מחזיקה ובלתי מתקפת באופן נשנה, שהיא גורם חיצוני לתינוק, יתחיל העצמי האוסטאופורוטי לפרק את רציפות ולכידות העצמי המתהווה מבפנים, ובפרט כאשר תכשל האם גם במשימת ההכלה. תינוק כזה עלול להתפתח לאדם בוגר אשר תקוע במצב של דיס-אינטגרציה. כפי שהוזכר, פעמים רבות לא נחוש בנוכחותו של עצמי כוזב עם מטופלים אלו, כי אם יותר ברסיסים פרגמנטריים של עצמי אמיתי אשר אינם מתלכדים לחוויה רציפה. דומה כי בעזובה הראשונית של ינקותם, בהעדר אובייקט נוכח ויציב, לרבים מהם לא היו די כוחות אגו בכדי לפתח עצמי כוזב או שלא היה הורה נוכח דיו על מנת לחזק עצמי שכזה.
במופע התקין, התפתחותו של העצמי הקוהסיבי והרציף הינה סזוראלית, כלומר כרוכה בתהליך בנייה איטי בו קטיעה והמשכיות שזורות זו בזו. המונח 'סזורה' מתייחס לחתך המפריד בין מצבים או אירועים אשר נדמים כמופרדים באופן מוחלט זה מזה, אך בפועל נמצאים על רצף המשכי. זיגמונד פרויד (1926) טען כי "בין החיים בתוך הרחם לבין הינקות המוקדמת ביותר יש המשכיות רבה יותר מכפי שהסזורה המרשימה של אירוע הלידה מאפשרת לנו להאמין". וילפרד ביון (1977) עסק ברעיון זה מתוך עניין באפשרות לגשר על סזורות שונות במצבים הנדמים כמופרדים לגמרי, ובפרט באופן בו ניתן לגשר על הסזורה בין המטפל לבין המטופל ובין מצבים רגשיים שונים של המטופל. הוא התייחס לתהליך בו חרף הקטיעות ומעברי פאזות, ובה בעת אף בעטיים, משהו במהות הבסיסית של החוויה והאישיות נותר רציף, המשכי ומתפתח.
בדומה לתפיסתו של ביון, גם המשימה ההתפתחותית של בניית עצמי קוהסיבי ורציף על פני חוויות שונות בינקות, עוברת בהכרח דרך קטיעות וחוויות סותרות ומגוונות. במצב התקין, מסוגל הפעוט לפתח תחושה המשכית של ההיות שלו, ובהמשך גם של העצמי שלו, חרף קטיעות אלו ובה בעת גם כתוצאה מהן. כך, ניתן לתפוס אירועים משתנים בחיי התינוק, דוגמת העדרה של האם שעה שהתינוק זקוק לה ושובה לאחר מכן, הזנה על ידי מטפלים זמניים שעה שהתינוק מצפה לאימו או מצבי תסכול של חסך ועודפות, כמו גם חוויות סיפוק, מצבי ערות, שינה, חלימה ומשחק ותחושות גוף עזות ומשתנות, כקטיעות סזוריאליות דרכן עובר, נשזר, ומתפתח בהדרגה העצמי הרציף של הפעוט. אלו טומנות בחובן שיסוע מאיים, אולם בה בעת, בתהליך התפתחות תקין, הן עשויות לאפשר גם המשכיות ורציפות. במידה והקטיעות רבות מדי או עוצמתיות מדי, ובהעדר אם טובה דיה (ויניקוט, 2004) אשר תפצה על הפערים במלאכת ההמשכיות – עלול להתפתח עצמי מחורר ומקטעי.
ניתן לדמות את התהליך הסזוראלי של רצף ההיות למרוץ בו מעבירים שליחים לפיד בוער זה לזה על פני דרך ארוכה ורבת מהמורות. על השליחים לנסות ולשמר את הלהבה הבוערת חרף שינויים וקטיעות ברצף הרצים נושאי הלפיד, בנופים ובתנאי מזג האוויר המשתנים לאורך המסע. להבה אשר צלחה את השינויים היא כעצמי רציף וקוהסיבי, ואילו להבה שכָּבתה פעמים רבות בדרך והודלקה פעם אחר פעם מחדש, משולה לעצמי ההולך ומאבד מתחושת הרציפות שלו, והופך בהדרגה לנקבובי, שביר, פרגמנטרי, קטוע ולא לכיד.
"חָשַׁבְתִּי שֶׁהָאֲדָמָה זוֹכֶרֶת אוֹתִי
כֹּה בְּרַכּוּת הֵשִׁיבָה אוֹתִי אֵלֶיהָ
מְסַדֶּרֶת אֶת חֲצָאִיּוֹתֶיהָ הַכֵּהוֹת, כִּיסֶיהָ
מְלֵאִים בַּחֲזָזִית וּבִזְרָעִים".
מרי אוליבר, לישון ביער, תרגום הדס גלעד (2019)
ויניקוט (1971 ב', 1971 א', 1969) האמין כי הזמן הוא ממיצגי המציאות. תכופות נבחין בקליניקה כי מטופלים אשר סובלים מעצמי פרגמנטרי לוקים גם בתפיסתם את ממד הזמן, לפחות זה האישי וההיסטורי הפרטי, ואינם אוחזים בנפשם רצף אירועים נרטיבי-היסטורי-סובייקטיבי-ואובייקטיבי קוהרנטי. מטופלים בעלי עצמי אוסטאופורוטי ומקטעי נוטים להפגין בעיות זכירה וקרעים בזיכרון הנרטיבי של עברם הקרוב והרחוק.
במאמרה "חורים במעטפת הזיכרון", טוענת האנליטיקאית הצרפתייה מישילן אנריקז כי אדם החותר למצוא את ייחודו, אוצר ארגון סובייקטיבי המניע אותו אל עבר כמיהה לרֶצֶף זיכרון וחקר עברו הנפשי. לדבריה, הבסיס להיותנו בני אנוש הוא ידיעתנו אודות שחר ההיסטוריה הפרטית שלנו, כמו גם השאיפה לדעת את ראשית הדברים והערגה לחקור לאחור רצף על פני ציר הזמן הסובייקטיבי והאישי. זאת על מנת להשיג עבור עצמנו אוריינטציה של מי היינו, ממה צמחנו ומה עברנו (Enriquez, 1990). בעקבות אנריקז, אציע כי מטופלים רבים אשר סובלים מעצמי אוסטאופורוטי או מקטעי, יבקשו בשלב כלשהו בטיפול לעמוד על תחנות בהתהוות העצמי שלהם, לשם גיבוש הבנה רציפה יותר של ציר הווייתם. דומה כי מטופלים אלה פונים אלינו על מנת שנסייע להם באיסוף שברי חוויותיהם ובגישור בין חלקים קטועים, מנותקים ומחוררים של זיכרונותיהם (ויסמן ט., 2009; ויסמן ה., 2021); מעין מסע למתן פשר לחווייתם החלקית והספורדית בעולם על פני ציר חוויית ההיות הזמני והעל/אל זמני כאחד, אשר מהדהד להיסטוריה הפרטית שלהם ונובע ממנה.
אנריקז מציינת כי אנשים אשר חוו טראומות קשות בינקותם ולאורך חייהם הצעירים, סובלים תכופות ממה שהיא מגדירה "חורים במעטפת הזיכרון". אלו הם חורים אשר הטראומה חוררה ב"מעטפת הזיכרון" הרציפה של הפרט בנוגע לחוויה ההמשכית של עצמו ושל האופנים בהם הוא מצליח, מתקשה או כושל לשאת את ההיסטוריה הסובייקטיבית שלו. בעקבות מחשבתה של אנריקז, ניתן להבין את אותם חורים גם כחסרים אימננטיים בתחושת ההיות ותחושת הקוהסיביות של העצמי, משום שהחורים במעטפת הזיכרון קטעו רצפים אלה וחצצו בין חלקי עצמי ברצף ההיסטורי-נרטיבי האישי, אשר נקטע זמנית או לעיתים אף נגדע כליל.
אנריקז עומדת על מספר סוגי זיכרון ומכנה אחד מהם "הזיכרון שאינו נזכר ואינו נשכח". זהו זיכרון טראומטי שהפרט חווה. מחד, הפרט אינו מסוגל לזוכרו משום שהוא כרוך בכאב בלתי נסבל או משום שהיה קדום מדי, ומאידך, אינו יכול לשכוח אותו או למחוק את ההד העצום של זיכרון זה בנפשו. זיכרון קיים-נעדר זה צובע את כל תפיסת עולמו של האדם ומנהל את חוויותיו ובחירותיו לאורך חייו, למשל דרך כפיית חזרה. יתרה מכך, הוא מותיר חורים במעטפת הזיכרון, והמטופל נאבק לזכור את אשר לא ממש ידע, משום שלא סופר לו. ניכר כי זו מעין משימת חיים בעבורו: לשמר את הזוועה המתעתעת, אשר לכאורה אינו זוכר שהתרחשה, ולשמש אנדרטה חיה של חורים בנרטיב, של אומללות ושל פירוק (Enriquez, 1990).
בהמשך לרעיונותיה של אנריקז, אבקש להציע כי אותם חורים במעטפת הזיכרון, במשולב עם השסעים ברצף ההיות, יוצרים אצל המטופל תחושה עמוקה כי משהו תשתיתי ובסיסי חסר בתוך נפשו, ומונע ממנו לחוש רציף ושלם. כתוצאה, נוצרים קרעים אימננטיים במעטפת הרצף הקיומי וסדקים ושברים בעצמי. אטען כי בתהליך התקין, מעבר לתפקידה של האם כמכילה (Bion, 1962a, 1962b), מחזיקה (ויניקוט 1956, 1960 ב') ומתפעמת (קוהוט, 2005) מתינוקה, יש לה עוד תפקיד חשוב: היא משמשת מעין מראה היסטורית לרצף אירועי ההתפתחות של הילד, ההיסטוריים, הביוגרפיים, הסובייקטיביים, האישיים, הבין-אישיים, הסגוליים וההיוליים. אין זו מראה אובייקטיבית, כי אם מראה סובייקטיבית, אוהבת ומתפעמת. דרך עיניה הנרגשות של האם בזמן אמת ודרך סיפוריה האוהבים בהמשך, לומד הילד לצרף ולרצף את חוויות העצמי, אותן משקפת האם בעבורו, לכדי נרטיב אישי, קוהסיבי והמשכי.
דרך סיפוריהם המתפעמים והנשנים של הורינו, רבים מאיתנו זוכרים מתי הצחקנו מאד את הורינו, מתי השגנו הישג התפתחותי, מתי אמרנו דבר שנינה או עשינו דבר מה מפעים, מתי נפלנו ונזקקנו לטיפול רפואי, מתי עברנו דירה, מתי עשינו מעשה שובבות אשר סיבך את הורינו באי נעימות וכן הלאה. אולם, אם האם אינה מצליחה להעניק החזקה ראשונית, אם-סביבה, או הכלה, סביר כי תפגע גם פונקציית השיקוף והרצפת ההיסטוריה האוהבת של העצמי המתפתח של ילדה. אֵם אשר לא עמדו לה כוחותיה להיות טובה דיה, בוודאי אם נטשה את ילדה או נפטרה, אך גם במידה והייתה חולה או חלשה, התמודדה עם הפרעת אישיות או דיכאון שלאחר לידה וכדומה, פעמים רבות אינה עומדת במשימת נשיאת סיפורו האישי של הילד ובשיקופו האוהב והמתפעם עבור ילדה לאורך ילדותו וחייו. או אז יתקשה גם הילד לשאת את סיפורו הרציף ולהחזיקו בנפשו כפונקציה זמינה בבגרותו. כתוצאה, עלולה השאלה "מי אני?", לקרוס ולהתנפץ לרסיסי זהות ספורדיים אל תוך אינותה ופעריה של השאלה "מי הייתי?", בהותירה שברי חלקי עצמי כתשובות חלקיות, חסרות, כואבות ובלתי לכידות. בנוסף, אירועים טראומטיים מהלידה ואילך, יוצרים אף הם חורים במעטפת הזיכרון בשל נקודות קיפאון בחוויה וכן מנגנוני הגנה של הדחקה ודיסוציאציה, אשר בתורם מוסיפים לפגיעה בתחושת רציפות חוויות ההיות והעצמי.
נשוב לדוגמא הקלינית בה נעזרנו בחלקו הראשון של המאמר. כבר כשנולדה יעל, הייתה אמה חולה בניוון שרירים ורתוקה לכיסא גלגלים. בתחילת הטיפול, אמרה יעל כי אין לה זיכרונות מהאם. כאשר יעל הייתה בת שלוש, נפטרה האם ואביה ניסה לגדלה לבדו כשנה, עד אשר נואש והעבירה לפנימייה הסמוכה למקום מגוריהם. יעל אינה זוכרת הרבה מאותן שנים, רק שציפתה מאד לביקוריו של האב אשר הלכו והתמעטו. רק בדיעבד, נודע לה כי כאשר הייתה בת חמש, עזב האב לעיר אחרת, שם נישא בשנית. יעל זוכרת לאורך ילדותה המתנות ארוכות בשער הפנימייה, בתקווה שהאב יבוא לבקרה ביום הביקורים, ומפחי נפש קשים כאשר היה יורד הערב והוא לא הגיע. ניסיונותינו לשחזר מה בדיוק אירע בפנימייה זו, נתקלו במעין ערפל סמיך של שכחה או "חורים במעטפת הזיכרון". ניכר היה כי יעל אינה מצליחה לשחזר את אירועי ילדותה משום שלא היה שם מבוגר אוהב אשר יעיד באזניה על האירועים באופן נשנה. ניקרה ביעל שאלה חוזרת: "איך אוכל לדעת מי אני, אם אין אף אחד שיוכל לספר לי מי הייתי?". כאשר הייתה יעל בכיתה ז', עברה לפנימייה אחרת של עליית הנוער, שם חשה טוב יותר: "לפחות היו לי שם כמה חברות. היתה לנו תחושת שותפות גורל, העולם שכח את כולנו".
"גַּם בַּקְּרִיסָה הַגְּדוֹלָה בְּיוֹתֵר
יְכוֹלָה לָצוּף מִשְׁאָלָה
וּלְהָמֵס אֶת הַכְּאֵב
עַד לְמִרְוַח נְשִׁימָה".
טלי וייס (2018)
הטיפול הפסיכודינמי האופטימלי במצבי עצמי אוסטאופורוטי ומקטעי הוא אינטנסיבי: בן מספר פגישות בשבוע, ארוך טווח ורב-רובדי. במהלכו הופכת נפש המטפל למעין כלי קיבול או מעטפת לחלקי העצמי הספורדיים, המחוררים והדיס-אינטגרטיביים של המטופל, עד שנוצרת ומופנמת מעטפת אוגדת שכזו גם בנפש המטופל. יש אשר נחוש כי מצויות במטופל שאיפות סותרות; מחד, כמיהה להמשכיות, הַרְצָפָת חלקי העצמי, חיבור הניתוקים, תנועה והפשרת לאקונות קפואות, ומאידך, כמיהה לשמר את המקטעיות, ההזרה וההתאבנות על כנן, בניסיון למנוע תנועה הכרוכה בהצפת אימה וכאב.
מטרתו של הטיפול היא לסייע למטופל, באמצעות קשר קרוב, נוכח וחם, לחוש יותר רציף ופחות חלקי, מנותק, נעדר, שבור ומבוזר; וכן, לחבר בין חומרי נפש ארכאיים, מבולקים ומקוטעים. בכך, נשאף להביא לתנועה והרצפה באזורי קיפאון וניתוק, אך אין הכוונה בהכרח להגיע לתחושת עצמי אחיד ולכיד. מיטשל (1993) גורס כי העצמי אינו מתקיים בבידוד אלא נארג מתוך ולתוך אינטראקציות הדדיות בין הסובייקט לבין האחרים; אשר על כן הוא למעשה מרובה גרסאות. העצמי הבריא, לדידו של מיטשל, הוא אוסף פלורליסטי ומגוון של תחושות וחוויות עצמי המשתנות לאורך זמן, אשר מכיל לעיתים גם סתירות ותפניות חדות. מטרת הטיפול היא אפוא לחתור לחוויה רציפה והמשכית של חלקי העצמי השונים ולאגדם תחת בית נפשי אחד. רמת הסיפוק והעושר של החיים קשורה באופן הדוק לדיאלקטיקה שבין ריבוי גרסאות העצמי לבין אינטגרטיביות בחוויית העצמי. כאשר חוסר ההמשכיות רב מדי, מתעורר פחד מפני התפוררות, פיצול, פירוק או התפוגגות, משום שחלקי העצמי הפרגמנטרי אינם מצליחים לשמש מסד בטחון בפני חרדות ארכאיות הנושבות מאיזורי מצבים מנטליים ראשוניים וקדומים של אימה ופירוק. מנגד, כאשר ההמשכיות רבה מדי, באופן אשר אינו מאפשר מורכבות, קיים פחד מפני שיתוק, ניוון וקיפאון, משום שהעצמי נעדר אז גמישות ותנועה נוכח שונות והשתנות מצבי החיים. תקווה מתעוררת בטיפול כאשר תחושה של המשכיות מתחילה לבצבץ מתוך רסיסים מפוררים של חוויה, או לחילופין, כאשר שריון אישיותי נוקשה מתמוסס לכדי תחושה חדשה של חופש לגילוי העצמי ההמשכי בתצורותיו המגוונות (מיטשל, 1993).
היות ומדובר בפגיעה ראשונית ומקיפה של האישיות, על פי רוב, ידרש טיפול ארוך ואינטנסיבי, אשר יחל באמצעות סיפוק מעטפת עמוקה של היות ושל יחד קרוב ועוטף. הכוונה לתשתית כורכת ופחות פרשנית אשר כוללת חתירה לאיחוי רצף ההיות ושיפור הפנמות וייצוגי האובייקט החסרים, כמו גם שהייה משותפת בנהר ההעדר ובינות מקטעי העצמי הספורדיים. רק משנתבססה מעטפת זו, באמצעות עיבוי וחיזוק שידרת חווית ההיות, ניתן יהיה, בעת הצורך, להמשיך לשלב מתקדם יותר של פירושי הרצפה, שתכליתם יצירת גשרים מקשרים בין חלקי העצמי המנותקים. תשתית ראשונית זו קריטית, מניסיוני, משום שהיא המסד לשיקומם של הקודמנים הפגועים, שהם רצף ההיות והפנמת האובייקטים המטיבים. לעיתים יהא די בתשתית זו, ולפרקים היא תארך זמן רב בטרם נוכל לפנות לשלב פרשני יותר. באמצעות השלב הפרשני ייווצר תך מכליב סזוראלי בין חוויות העצמי הספורדיות המובאות למודע. במשולב, יתמלא ויידחס בהדרגה העצמי האוסטאופורוטי ויורצף העצמי המחורר והמבולק.
מהו חומר הגלם באמצעותו יוכל המטפל למלא את הפורות (porous), אותם חורים אשר נפערו בעצמי, ולחבר חלקי עצמי מבולקים אשר ניתקו זה מזה? אבקש להציע כי זוהי בעיקר אהבתו הבלתי-תלויה-בדבר של המטפל ונוכחותו הרגשית החמה, העוטפת, סמוכת החוויה, האמפתית, היציבה והקרובה, בכל רגע נתון בטיפול ואף בין הפגישות. זה הוא הדבק המאחד, המאחה והמרצף פרגמנטים, כבאותם כדים יפניים שנשברו והודבקו מחדש בזהב. לפי האגדה, חיבורי הזהב חזקים ממקטעי החמר אותם הם מחברים.
לא פחות חשובה היא שרידותו של המטפל במסע הטיפולי הסוער. מדובר בשרידותו התוך-נפשית באופן אובייקטיבי וסובייקטיבי, כמו גם שרידותו הבין-אישית כאובייקט מיטיב, נוכח, מיוצג בנפש המטופל ושליף בעבורו. על המטפל לשרוד מול אינותו ותהומות הריק של המטופל, מול הזדקקותו הקמאית והנואשת לעיתים, מול הפירוק ומול הלבד המצמית שהוא מביא לחדר. כמו כן, על המטפל לעמוד במקום מיטיב ואוהב מול תוקפנותם של חלק מהמטופלים, ובה בעת לאפשר להם להשליך עליו רגשות קשים מעברם ומהאובייקטים שהכזיבו, תוך שהוא מכיל השלכות אלה ואינו דוחה אותן. מטפלים אשר לא שורדים את כל אלו, יטו לעיתים לעטות שריון שקוף של ניתוק רגשי ובכך יחבלו ואף ימנעו את שיקום ייצוגי האובייקט המיטיב בנפש המטופל, וכתוצאה, גם את הַרְצָפָת והלחמת העצמי השסוע. יכולתו של המטפל לשאת חוויה קבועה של אי קביעות, של ארעיות, של חלקי עצמי ספורדיים, של התפרקות ושל עוצמות רגשיות גבוהות דוגמת זעם, דיכאון, חרדה, אינות וריקנות; כמו גם חוויה של חוסר אונים ותובענות גדולה של צרכים קמאיים הנחווים לעיתים כנואשים, כנצמדים, כחמדניים או כזועמים ומאיימים לפרק ולבלוע את המטפל, הינה קריטית להצלחת הטיפול.
כל אלו מהדהדים לאזורים המפורקים של נפש המטפל ועליו לאפשר לתהליך כואב זה לחלחל לתוכו, על מנת להצליח לשהות עם המטופל ביחד קרוב ואותנטי, בתהום ים נעדרת-קרקעית זו של עצב, אימה, בדידות קדומים וריקנות. דומה כי הרכיבים היציבים בקביעות הסט וביחסו החם, המכיל, המחזיק, הנוכח והבלתי הריס של המטפל, נוכח תמורות במצבי רוחו ובמצבי העצמי הזליגים והמשתנים של המטופל, כמו גם נוכח פיצוליו והשלכותיו – יש בהם איכות רציפה ומרציפה המהווה קומפוננט קריטי לתהליך התרפויטי במצבים אלו. זוהי איכות סזוראלית של נוכחות אוהבת אשר עוברת כחוט השני דרך מצבי העצמי השונים ומרציפה אותם בהדרגה למעין ציר היות אחד יציב, קבוע ומוחזק יותר.
השהייה הקרובה במחוזות ההעדר מובילה תכופות לשיבה אל אזורי הטראומות שחווה המטופל בינקותו, בילדותו או בנעוריו. מסע אשר הפעם הוא משותף, יד-ביד-מטפל-מטופל, לאזורי האסון והאימה בהם בעבר שהה המטופל בגפו בבדידות מצמיתה. לעיתים לא נוכל למפות בדייקנות היכן או כיצד התרחשה הטראומה האקוטית או המצטברת, הכרוכה באובדנים, עודפות, חודרנות, אלימות או עזובה. כיצד בדיוק אכזבה האֵם? לא היתה שם, נעדרה, לא סיפקה בזמן, היתה דיכאונית, שמטה, היתה עסוקה בעצמה, חדרה או פלשה; או מתי בדיוק היה האב אלים? העדיף את האח האחר, קיים יחסי אישות עם המטופל/ת, נטש או זנח. אולם, נחוש בתוך היחד הקרוב את חווית הפירוק ואין האונים בתוככי אותה טראומה. אותה תחושה עזה אשר מתגבשת תכופות מקרעי זיכרונות שהמטופל מביא לחדר, מעוצמות ההעברה, מסגנון חייו ויחסיו עם זולתיו המשמעותיים, מתוך הסימפטומים, ומתוך רבדיהן של החוויות המילוליות והלא מילוליות בחדר.
כוחו המרפא של היחד הזה, השב אל מחוזות האימה, כרוך באומץ לפתוח ובעיקר לשהות, לעיתים לראשונה מחדש, את וב-אזורי כאב בלתי מתויירים. הוא תכופות לב ליבה של התנועה המרציפה והמחברת שברי עצמי ספורדיים שהמטופל עצמו מתחיל להבין כעת את מקורם. זה הוא תהליך אשר בהכרח כורך בחובו חיבור של המטפל לאזורי הפירוק שלו הוא, ולמקטעיות חווית ההיות והעצמי של עצמו. מטפל שלא יצליח להתחבר לאותם חלקים מפורקים בתוכו הוא, יתקשה להיות מטפל נוכח וקרוב עבור המטופל במצבים אלה, משום שיישאר במידה רבה מחוץ למעטפת החוויה המשותפת. הוא יפקוד כתייר את מחוזות הפירוק של המטופל, אולם לא ייקח בהם חלק רגשי עמוק ונוכח ולא יינתן לאפשרות שגם הוא יטולטל וישתנה במסע המשותף.
הכוח התרפויטי החשוב הוא המפגש האותנטי והקרוב בין נפש לנפש. עם כל מטופל יהא זה מסע שונה בהתאם לצרכיו ואישיותו הייחודיים. החיבור החשוב והעמוק הוא לא רק בין המטפל לבין מטופל, כי אם בין עצמי אמיתי אחד לבין חלקי עצמי אמיתיים אחרים, מרוסקים ומבולקים ככל שיהיו. בתהליך זה, על המטפל להתאים את סוג הנוכחות וההתערבות לצרכיו המשתנים של המטופל.
מיטשל (1993) הציע כי במהלך הטיפול, ככל שגוברת יכולתו של המטופל לשאת חוויה של גרסאות מרובות של עצמו, כך הוא חווה עצמו כחזק, עמיד, אותנטי ובעל יכולת השתקמות רבה יותר מפגיעה. ככל שהמטופל מסוגל לראות המשכיות מעבר לחוויותיו השונות, כך גוברת יכולתו לשאת את טשטוש הזהות אשר כרוך בהכלה של גרסאות עצמי מרובות. המטפל מסייע למטופל למצוא ולזהות את עצמו גם כאשר הוא חווה ומתנהג באופן מנותק או ״לא אופייני״, ואותו זיהוי-מחדש (Re-Cognition/Re-membering), הוא אשר מאפשר לחוויה מורכבת ועשירה יותר להתהוות; או במילותיו היפות של ברומברג (1998): "Staying the same while changing".
בחלקו השני של המאמר – "העצמי האוֹסְטֵאוֹפּוֹרוֹטִי-מקטעי: מנוכחות לא פרשנית ועד פירושי הרצפה בטיפול – חלק ב", מתואר בפירוט המסע הטיפולי הרב רובדי במצבי עצמי אוסטאופורטי-מקטעי.
פסיכולוגית קלינית. החוג לייעוץ והתפתחות האדם – אוניברסיטת חיפה, המרפאה הפסיכיאטרית לחסרי זכויות בחיפה. תלמידת התכנית למטפלים מנוסים של החברה הפסיכואנליטית בישראל.
תודה לפרופ' עמנואל ברמן על עידודו והערותיו בכתיבת המאמר.
אוליבר, מ. (2019). לישון ביער, תרגום הדס גלעד, באתר הפייסבוק של הדס גלעד, ttps://www.facebook.com/hadas.gilad
ביון, ו. (1967). התקפות על החיבורים. בתוך: ביון, במחשבה שניה. תל אביב: צומת ספרים, 2003.
ביון, ו. (1977). סזורה. תרגום מוער ומאמרים נוספים. עורכים: אהרוני, ח. וברגשטיין, א. תל אביב: תולעת ספרים, 2012.
ברק, ע. (2018). להיאחז בענף הקרוב – שירים. תל אביב: פרדס.
וייס, ט. (2018). השעה היפה תל אביב: הוצאת עמדה.
ויניקוט, ד.ו. (1945). התפתחות רגשית פרימיטיבית. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב. עורך: ע. ברמן, תל אביב: הוצאת עם עובד,2009.
ויניקוט, ד.ו. (1956). מושקעות אימהית ראשונית. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב. עורך: ע. ברמן, תל אביב: הוצאת עם עובד ,2009.
ויניקוט, ד.ו. (1960 א'). עיוות האני במונחים של עצמי אמיתי ועצמי כוזב. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב. עורך: ע. ברמן, תל אביב: הוצאת עם עובד, 2009.
ויניקוט, ד.ו. (1960 ב'). התיאוריה של יחסי הורה-תינוק. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב. עורך: ע. ברמן, תל אביב: הוצאת עם עובד, 2009.
ויניקוט, ד.ו. (1969). השימוש באובייקט והתייחסות באמצעות הזדהויות. בתוך: משחק ומציאות. עורכים: ר. קולקה וע. ברמן, תל אביב: עם עובד.
ויניקוט, ד.ו. (1971 א'). מיקומה של החוויה התרבותית. בתוך: משחק ומציאות. עורכים: ר. קולקה וע. ברמן, תל אביב: עם עובד.
ויניקוט, ד.ו. (1971 ב'). המקום בו אנו חיים. בתוך: משחק ומציאות. עורכים: ר. קולקה וע. ברמן, תל אביב: עם עובד.
ויניקוט, ד. ו. (2004). האם הטובה דיה בתוך: משחק ומציאות. עורכים: ר. קולקה וע. ברמן, תל-אביב: עם עובד.
ויסמן, ה. (2021). חורים במעטפת הזיכרון: התדיינות על הרצאתה של עדי דוכין: הכתיבה היא גשר: כתיבת הניצולים, קריאת הדורות הבאים. במסגרת יום העיון הווירטואלי של המגמה לביבליותרפיה, "לחיות כדי לספר". 27 באפריל 2021, אוניברסיטת חיפה.
ויסמן, ט. (2009). השינה כמעטפת נפש - שנת המטופל בשעה הטיפולית .שיחות, 23 (3).
מיטשל, ס. (1993). עצמי מרובה, עצמי יחידי. בתוך: תקווה ופחד בפסיכואנליזה. תל-אביב: תולעת ספרים, 2003.
פסואה, פ. (2009 [1931]). חנות הטבק. תל אביב: רימונים.
פרויד, ז. (1926). עכבה, סימפטום וחרדה, בתוך: מבחר כתבים. תל אביב: רסלינג, 2013.
קוהוט, ה. (2005). כיצד מרפאת האנליזה. עורך ר. קולקה. תל אביב: עם עובד.
Bick, E. (1964). Notes on infant observation in psycho-analytic training. International Journal of Psycho-Analysis, 2 (1)
Bick, E. (1967). The experience of the skin in early object-relations in Bott-Spillius, E.:Melanie Klein Today, pp. 203–29
Bick, E. (1986). Further considerations on the function of the skin in early object relations. British journal of psychotherapy, 12 (4)
Bion, W.R. (1962a). Learning from Experience. New York: Basic Books
Bion, W.R. (1962b). A theory of thinking. In Second Thoughts: Selected Papers on PsychAnalysis. New York: Aronson, 1967, pp. 110-119
Bion, W. R. (1985). Container and contained. Group relations reader, 2(8), 127-133
Berkhout, S.G., Zaheer, J. & Remington G. (2019). Identity, subjectivity, and disorders of self in psychosis. In: Culture, Medicine, and Psychiatry, New York, Springer
Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2015). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: A clinical guide. American Psychiatric Pub.
DSM. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA
Enriquez, M. (1990). The memory envelope and its holes. In: D. Anzieu, (ed.), Psychic Envelopes (pp. 95-120). London: Karnac Books
Fairbairn, R. (1944): Endopsychic structure considered in terms of object-relation. In: Psychoanalytic Studies of the Personality. London: Routledge
Gaddini, E. (1980). Notes on the mind—body question, in: A psychoanalytic theory of infantile experience: Conceptual and clinical reflections. London: Routledge, 1992, pp. 105-124
Gaddini, E. (1982). Early defensive fantasies and the psychoanalytical process, International Journal of Psycho-Analysis, 63:379-388
Kohut, H. (1978). The disorders of the self and their treatment: An outline. International Journal of Psycho-Analysis, 59(1):413-425
Kernberg, O. F. (1971). Prognostic considerations regarding borderline personality organization. Journal of the American Psychoanalytic Association, 19(4), 595-635.
Kernberg, O. F. (2005). Identity diffusion in severe personality disorders. In S. Strack (Ed.): Handbook of personology and psychopathology (pp. 39–49). New York: John Wiley & Sons Inc
Kernberg, O. F. (2006). Identity: Recent findings and clinical implications. The Psychoanalytic Quarterly, 75 (4)
Koopman, C. et al. (2003). Dissociative symptoms and cortisol responses to recounting traumatic experiences among childhood sexual abuse survivors with PTSD. Journal of Trauma and Dissociation 2003; 4(4): 29–46
O'Shaughnessy, E. (2006). A conversation about early unintegration, disintegration and integration. Journal of Child Psychotherapy, 32:153-157
Perry, J. W. (1953). The self in psychotic process; its symbolization in schizophrenia. University of California Press
Sass, L.A. (2003). Self-disturbance in schizophrenia: hyperreflexivity and diminished. In: The self in neuroscience and psychiatry, London: Cambridge
