אהרון פולט
גישתי האינטגרטיבית מבוססת על ההנחה שהקליינט הוא הגורם המשמעותי ביותר בהצלחת הטיפול. היפותזה זו היא תוצאה של ניסיון להסביר מגוון של ממצאים אשר לפיהם לטכניקות הספיציפיות ולהכשרתו או ניסיונו של המטפל אין השפעה משמעותית על תוצאות הטיפול. מוכר ביותר הוא ה-dodo bird verdict לפיו כל התרפיות אפקטיביות באותה מידה עבור רוב הסימפטומים. כמו כן, נמצא כי פרוצדורות של עזרה עצמית מביאות לתוצאות טובות כמעט כמו טיפול מקצועי. בהמשך לממצאים אלו, ממצא נוסף המצביע על חשיבותו של המטופל עצמו בהצלחת התהליך הטיפולי, הינו כי ההתאמה בין תפיסת המטופל לגבי מה שקורה בטיפול ובין תפיסת המטפל היא משמעותית יותר להצלחת הטיפול מאשר סוג הטכניקה הטיפולית בה נעשה שימוש. כל הממצאים הללו הגיוניים רק אם אנו מקבלים את ההנחה כי הקליינט הוא סוכן אקטיבי בטיפול וכי הוא שואף להשתמש בו על מנת לפתור בעיות.
על פי המודל הרפואי של התרפיה, המטפל הוא מומחה שמאבחן את בעייתו של המטופל ולאחר מכן מטפל בה באמצעות התערבויות ספציפיות. הרבה מן הטכניקות מסבירות את השינוי שמתרחש בתהליך הטיפול כתוצאה של התערבויות נבחרות של המטפל, הפועלות על מבנים דיספונקציונאלים של המטופל תוך כדי עיצובם מחדש. למשל, פרשנויות בפסיכואנליזה "מחזקות" את האגו של המטופל, טיפול קוגניטיבי מבנה מחדש את הקוגניציות הבלתי-מסתגלות של המטופל ושימוש בחשיפה בטיפולי CBT משנה את "מבני הפחד" של המטופל. בניגוד לכך, במאמר זה נטען כי הקליינטים הם שגורמים לטיפול לעבוד. זאת, על ידי העבודה שהם עושים באמצעות התערבויות של המטפל, ללא תלות באסכלה או השיטה עליהן מתבססות התערבויותיו של המטפל. כמובן שבתוך היפותזה זו, איננו מניחים כי הקליינט יכול להשתנות כתוצאה מכל סוג התערבות שהיא. בוודאי כי על מטפלים להעניק הבניות חיוביות ושימושיות ללמידה כדי ששינוי זה יתרחש. יחד עם זאת, בכל גישה טיפולית מרכזית, ישנן סטרוקטורות כאלה. הדבר החשוב ביותר אם כן, הוא קידום קשר תומך, מעודד וממנף המוביל למעורבות פתוחה של הקליינט בתהליך הטיפולי. הנחה זו נתמכת על ידי מחקרים המראים שההשתתפות ומעורבות של הקליינט בתהליך הם הפקטור המשמעותי ביותר ליעילות הטיפול. לפיכך, אנו רואים בטיפול חינוך או סביבת למידה, כאשר כל אחת מהגישות לטיפול מעניקה הזדמנויות שונות ללמידה.
ניתן למנות חמש הזדמנויות למידה מרכזיות בתוך קשר טיפולי, באופן החוצה גישות:
ההזדמנות הלמידה הראשונה והחשובה ביותר ללמידה היא הסביבה האמפטית, המקושרת לתרפיה ממוקדת בקליינט היוצרת סביבה מאפשרת ומובנית. סביבה זו מציעה לקליינט הזדמנות לחקור ולחשוב על בעיותיו, בדומה למנחה לתזה שעוזר לסטדנט לחשוב על רעיונותיו הוא. ההבנה האמפטית כאשר היא ממוקדת ועקבית מציעות למטופל סביבה חסרת שיפוטיות המצמצמת את יכולתו ללמוד.
ההזדמנות השנייה ללמידה היא תוצאה של יצירת קשר המעודד למידה אינטראקטיבית ישירה של המטופל. הקליינטים לומדים שהם ראויים להקשבה ולכבוד, שבשיתוף פעולה עם המטפל יכולות להתבהר להם חוויותיהם וכי הם מסוגלים לשלוט בחלק ממה שקורה להם באמצעות פרספקטיבה פנימית. למידה זו מודגשת בגישה פסכודינאמית הומניסטית ובגישות התנהגותיות רדיקליות עכשוויות.
הזדמנות הלמידה השלישית היא הדיאלוג הקונסטרוקטיבי. כאן תפקידו של המטפל, כמו מורה טוב, לשאול שאלות שהן לעתים פרובוקטיביות אך ייעודן תמיד יהיה להעניק פרספקטיבות חדשות. דוגמאות לכך הן הפרשנות הפסיכודינאמית והתשאול הסוקרטי בו נוקטת הגישה הקוגניטיבית. דיאלוג, כשמו כן הוא, מהלך דו כיווני. לכן אין זה מספיק שהשאלה נשאלת על ידי המטפל, אלא יש צורך במטופל שמנסה לענות כדי להוביל ללמידה.
הזדמנות הלמידה הרביעית היא כאשר בטיפול נעשה שימוש בתרגילים מובנים אשר מעודדים את היצירתיות של המטופל, בדומה לתרגילי אימפרוביזציה בשיעורי משחק. בטיפול ניתן לעשות שימוש בטכניקות שונות אשר מובילות את המטפל להשתתפות אקטיבית בטיפול. טכניקות כאלו הן למשל שיטת "הכיסא החם" שבה משתמשים מטפלים חווייתיים, או בשיטות ממוקדות פיתרון כאשר הקליינטים מתבקשים לדמיין כיצד יראה עתידם ('שאלת הקסם').
הזדמנות הלמידה החמישית והאחרונה היא הדרכה ישירה המאפיינת על פי רוב את הגישה ההתנהגותית-קוגניטיבית. במצב של שימוש בהדרכה ישירה המטפל מלמד את המטופל מיומנויות אשר הוא יעשה בהן שימוש עצמאי בחייו. באופן זה, האתגור של קוגניציות דיספונקיונאליות בטיפול CBT אינו משמש רק ליצירת דיאלוג מקדם וקונסטרוקטיבי, אלא גם ללמידה של מיומנות חדשה.
כל אחת מאפשרויות הלמידה הללו יכולה להתאים לקליינטים שונים או לאותו קליינט בזמנים שונים. במקרה שיפורט במאמר זה נתמקד בשלושה כלים מרכזיים שפורטו עד כה. ראשית הסביבה האמפטית, שנית הדיאלוג המקדם ולבסוף תרגילים מובנים המעודדים יצירתיות מצד המטופל. חשוב להדגיש כי לא משנה איזו הזדמנות למידה אנו מנסים לייצר בטיפול, האלמנט החשוב ביותר הוא שיתוף הפעולה של המטופל. בשיתוף פעולה איני מתכוון לנסיון לגרום למטופל להיענות לאג'נדה שלי, אלא לתרפיה כמפגש טיפולי אמיתי בו שתי אינטליגנציות מצויות בדיאלוג זו עם זו.
סינתיה, פרופסור למתמטיקה בקולג' קהילתי, היתה בת 32 כאשר פנתה לטיפול בעקבות חרדה עם דכאון קל, חוסר אנרגיה ותחושת חשש ודאגה אשר נמשכה מספר חודשים ופגעה לעיתים ביכולת הריכוז שלה. בזמנו, היא הייתה בקשר עם גבר יציב בן 35 בשם פרד. פרד רצה שתנשא לו, תוותר על עבודתה ותהיה אמא. ההיסטורית יחסיה של סינתיה עם גברים הייתה מצומצמת וכללה מערכת יחסים רצינית אחת בלבד כאשר הייתה בקולג'. במהלך התבגרותה היא לא יצאה הרבה אלא התמקדה בלימודים, ועד כה היא דחתה את הדיון האם להתחתן ולהקים משפחה או לא. לעומת זאת, הוריה רצו מאוד שתתחתן. אמה הייתה עקרת בית במשרה מלאה ואביה איש עסקים מצליח. שני אחיה הלכו בנתיב צר וישר, אחד היה רופא והשני עו"ד. שניהם היו נשואים עם ילדים, ולאחד מהם נולד זה מכבר תינוק נוסף. בחג המולד סינתיה הרגישה רע לנוכח המפגש עם ילדי האחים, כאשר היא עצמה עדיין רווקה והיא ידעה בליבה שאמה מאוכזבת ממצב זה.
החרדה של סינתיה "פשוט גדלה" במהלך הזמן, ללא אירוע מכונן. סינתיה קישרה את התעצמות החרדה להולדת התינוק של אחיה, לקשר עם פרד והרצון שלו להתחתן ובנוסף לגילה. משמעות הגיל 32 היתה עבורה התקרבות לגיל המכריע של 35, שמגביל כפי ששמעה בילדותה, את היכולת ללדת ילדים. היא ידעה באופן אובייקטיבי כי יש נשים אשר הביאו ילדים גם לאחר גיל זה, אולם גיל 35 סימן עבורה את הצורך להגיע להחלטה. בנוסף לכך היו עוד סינתיה לא רצתה לוותר על הקריירה כדי להיות אמא. להיפך, היא חשבה לחזור ללימודים ולכתוב דוקטורט במתמטיקה והיה ברור לה כי חתונה והבאת ילד תקשה על התקדמותה. כמו כן היא לא הייתה בטוחה האם היא רוצה ילד והתקשתה להחליט עד כמה הרצון לעשות ילד הוא רצון שלה ועד כמה הוא צורך שנכפה על ידי המשפחה.
קונפליקט מרכזי נוסף אשר ליווה את סינתיה היה הספקות שלה לגבי מיניותה. לפני מערכת היחסים עם פרד היה לסינתיה קשר עם אישה בשם מרתה, אף שמעולם לא חשבה על עצמה כלסבית. מרתה הייתה מתרגלת לאנגלית בקולג' שבו עבדה סינתיה. בין השתיים התפתח רומן אשר נמשך 6 חודשים ומרתה החליטה לסיים את הקשר כאשר הכירה מישהי אחרת. סינתיה חוותה מצוקה רבה בפרידה והיה ברור כי גם היום היא לא התגברה על הפרידה ההיא על אף שזמן קצר אחריה הכירה את פרד. לפיכך הקונפליקטים של סינתיה התרכזו למספר שאלות מרכזיות: האם עליה לשאת את פרד ולהקים משפחה? האם עליה לחזור ללימודים? האם היא לסבית, הטרוסקסואלית או ביסקוסאלית? מה היא רוצה בחייה הפרטיים?.
הגישה האינטגרטיבית המוצעת דרך הטיפול בסינתיה היא "מטא-מודל" וניתן להשתמש בו תוך הסתמכות על מגוון גישות תיאורטיות, כאשר העוגן הוא טיפול הממוקד בקליינט. על פי אוריינטאציה זו לא ערכתי פורמולציה פורמאלית במקרה של סינתיה. אילו עשיתי זאת, הייתי מסכם אותה כסובלת מכישלון באבל על אובדן הקשר עם מרתה, בעלת קונפליקטים לא פתורים עם הוריה, בעלת ציפיות מופנמות שיוצרות קשיים בחייה (הכוונה לקוגניציות דיספונקציונאליות כמו אני חייבת להיות נורמלית, להקים משפחה, לרצות את הורי) וסובלת מהפרעת חרדה הדורשת תוכנית טיפול וייתכן שגם טיפול תרופתי.
לעומת זאת בטיפול בסינתיה אדגים את התפיסה כי הקליינט הוא המומחה לחייו וכי משמעות הסימפטומים שלו תתגלה במהלך החשיפה. איני יוצא מהנחה אוטומטית שהפרעת חרדה כללית, למשל, היא מצב שדורש בהכרח פרוטוקול התנהגותי. להיפך, אני נשאר פתוח לאפשרות שסוגים מסוימים של חרדה מייצגים בעיות מהותיות כקושי לקבל החלטה חשובה בחיים או היעדר חוויה של משמעות אישית כתוצאה מנושאים לא פתורים מהילדות. מכיוון שלא החלטתי, מתוך הנחה שמשמעות הסימפטומים של סינתיה יתבררו במהלך הקשר, ידעתי כי אוכל בהמשך לבחור גישה התנהגותית או פסיכודינאמית בהתאם למה שיעלה בקשר בנינו. למעשה, עם הזמן התברר כי המוקד של הטיפול בסינתיה פחות משהתרכז בחרדה ודיכאון התמקד בקונפליקטים שלה. סינתיה עצמה נטתה לראות את הבעיה כנעוצה בבחירות חיים קשות שהייתה צריכה לערוך ובקונפליקטים שהתעוררו סביבן. היא גם האמינה שמרכיב חשוב הוא משפחתה, הוריה והצורך שלה באישור מצידם למעשיה. למרות שדנו באפשרות לטיפול תרופתי, היא לא הייתה מעוניינת בכך.
בדומה לכך לא עשיתי בשום שלב שימוש בפורמולציה של תיאוריה פסיכופתולוגית משום שאיני מאמין שהיא תורמת משמעותית לטיפול ממוקד המטופל. פסיכופתולוגיה ניתן לנסח במגוון דרכים כגון ביולוגית, קוגניטיבית, פסיכודינאמית, מערכתית או הומניסטית. התיאוריה שלי אינה עוסקת במה גורם לפתולוגיה, אלא במה מסייע למטופל להתגבר על היבט זה באישיותם או בהתנהגותם. ישנו הבדל בין מכניזמים הגורמים לבעיות לבין אלו שמקדמים הבראה. מה שעוזר לאנשים להתגבר על בעיות, ללא קשר למקור הבעיות, הוא קבלת סיוע בגיוס כוחות להבראה עצמית ולחיזוק עצמי (self righting).
שלושה מרכיבים התגלו במהלך ההתערבות עם סינתיה כמפריעים ליכולות פתרון הבעיות שלה. הראשון היה ביקורת עצמית אשר מנעה פתרון בעיות חיובי. הטלת הספק של סינתיה בעצמה באה לידי ביטוי במחשבה שאולי "משהו בסיסי דפוק בה". סגנון חשיבה זה (entity oriented), אשר זיהו קרול דווק ואחרים, פוגע ביכלת להתמודד באופן פרודוקטיבי עם אתגרים לימודיים שונים. כאשר דבר מה אינו מתנהל כשורה, האדם נוטה להתמקד ב'מה הבעיה אומרת עלי' במקום לחשוב איך לפעול כדי לפתור אותה פרקטית בסגנון ממוקד משימה. סינתיה הייתה עסוקה כל כך בשאלה האם היא 'בסדר', עד שיכולתה לפתור בעיות נפגעה. מרכיב מפריע שני הוא חשיבה קטגורית של "או-או" על עצמה ובעיותיה - אני לא יכולה לעשות שום דבר עד שאחליט אם אני הטרוסקסואלית, בי סקסואלית, או לסבית, אני חייבת להחליט באופן חד משמעי האם להתחתן ולהביא ילד או לחזור ללימודים. חשיבה קטגורית היא חלק מתיאוריה פסיכופתולוגית. לדעתי, הבעיה בחשיבה של "או-או" היא שהיא מקשה על שינוי כאשר אתגרים של החיים מתנגשים עם מערכת האמונות של הפרט. למעשה כוונתי היא שהחשיבה הזו כשלעצמה אינה פסיכופתולוגית, אנשים רבים חושבים בצורה כזו ומסתדרים היטב בחייהם והמקום הפתולוגי הוא נוצר כתלות במטופל הספציפי אשר מחזיק באמונות המתנגשות עם סגנון החשיבה הקטגורי. לבסוף, מרכיב אחרון ונוסף שהפריע ליכולתה של סינתיה לפתור בעיות היתה תחושת הפחד והאיום שחשה. כאשר אדם פוחד וחש לא מוגן הוא עלול לתפקד באופן הגנתי במקום לחוש חופשי קוגניטיבית, רגשית והתנהגותית כך שייתאפשר לו לקחת את הסיכון הדרוש לפתרון בעיות פרודוקטיבי.
ο תקציר מאמרו של בולאס: דחף הייעוד
ο הקשר עם הזולת כבסיס לקיום ובניית חוסן והאם ניתן לפתחו בהתערבות קצרת מועד במשבר?
ο מודל לטיפול דינמי המתמקד בליבת המצוקה של המטופל: הספירלה ההרמנויטית
בהתאם למודל האינטגרטיבי, עמדת המוצא שלי היא להציע סביבה אמפטית, ממוקדת בקליינט, בה הקליינט יכול לחשוב, לחקור ולהרהר. לקליינטים יש הזדמנות "לפרוס את בעיותיהם על השולחן", כך הם יכלים לראות דפוסים וקשרים ולהבין דברים בעצמם. סינתיה לא ידעה בדיוק היכן להתחיל, כך שהתחלנו עם הדבר שעלה בדעתה והוא אובדן הקשר עם מרתה. בשיחות הראשונות ניסיתי בעיקר להבין באופן אמפטי מה סינתיה הביעה ומה היא חווה. מחקר איכותני של בוהרט ועמיתיו מצא שקליינטים עושים שימוש בתגובות של הבנה אמפטית לשלוש מטרות, השגת תובנה, התחברות לרגש ומיון מידע תוך ביסוס עמק השווה בטיפול. סינתיה השתמשה בהבנה האמפטית שניסיתי לספק לה עבור כל אלו.
הדבר הראשון שנראה היה שהיא מחפשת היה תגובה לשאלה: "האם אני מובנת?" היה ברור שהיכולת שלי להבין אותה באופן מעריך ומתקף סייעה לה לחוות תמיכה ותיקוף ולחוש פחות "משוגעת". לקליינטים קשה להעריך באופן פרודוקטיבי את הבעיות שלהם כאשר הם דואגים שאינם מובנים. מאזין אמפטי מאפשר לקליינט לחוש כי הוא ובעיותיו הגיוניים, דבר שמשחרר אותו להתפנות להערכת וחיפוש פתרונות. תהליך זה התאפשר כאשר סינתיה החלה להפחית בהטלת ספק עצמית באופן ספונטני, והחלה בהערכה מחודשת של הקשר שלה עם מרתה.
קליינטים משתמשים בתגובות אמפטיות באופן נוסף, כעזר לחשיבתם ולתהליך החוויה. הם משתמשים בתגובות המטפל באופן אינפורמטיבי על מנת לבחון את הבנתם כמו מראה המציעה פרספקטיבה אחרת על מחשבותיהם, בעיותיהם וחוויותיהם. אפקט המראה עשוי להיות מטעה כאשר אנשים מסתכלים במראה ללא תנועה. חשוב להבין כי רק כאשר הם זזים ויוצרים תנועה נוצרת האפשרות לראות את עצמם מזוויות שונות. באופן מקביל, תגובה אמפטית טובה היא לא סתם רפלקציה דוממת, אלא יוצאת מחוויה ומתפיסה של האחר, כך שהיא חוזרת אליו בצורה קצת אחרת. קליינטים רואים את החוויה שלהם כפי שהיא משתקפת דרך עיניים של אחר, וכך זוכים לזווית מעט שונה.
בתפקודים אלו של תגובה אמפטית השתמשה סינתיה, אשר גילתה וביררה מרכיבים שונים בחווית האובדן של מרתה. אחד הנושאים שהיא חקרה היה נושא האטרקטיביות שלה. האם מרתה עזבה אותה בגלל שלא הייתה מושכת מספיק? מרתה רצתה חברה יפה, ולמרות שסינתיה נאה, היא חששה שאולי אינה יפה מספיק. כשחקרה את הנושא הבינה שמרתה הייתה בעצם הרפתקנית ולא מחויבת, וכנראה שלא היה מדובר ביכולת המשיכה של סינתיה, אלא בצורך של מרתה בכיבוש חדש. זה היה מאכזב עבור סינתיה, משום שהיא הייתה טיפוס נאמן וחשבה ליצור עם מרתה קשר מחייב. הבנה זו עזרה לה להיפרד מהקשר.
תפקיד שלישי של הבנה אמפטית הוא ביסוס עמק שווה, בו המטפל והמטופל מבינים אחד את השני טוב יותר. התהליך הוא הדדי וקליינטים מבינים את מטפליהם טוב יותר כתוצאה מהניסיון של המטפלים להבין אותם, ולהיפך. כך נוצרות חוויה וחשיבה משותפות, בהן כל משתתף ניזון מהחשיבה והחוויה של האחר בספירלה עולה של גילוי ופתרון בעיות יצירתי. האנלוגיה היא למוסיקאי ג'ז, שיוצרים יצירה מוסיקלית משותפת בהתבסס על אימפרוביזציות אחד של השני. בטיפול לא מדויק לומר שהמטופל משקף (internally reflecting) והמטפל מצטרף אליו, אלא שהחשיבה על מצבו של המטופל מתקדמת בתהליך משותף של שניהם. באמצעות קו-שותפות זו סינתיה ואני התחלנו להבין שמרתה לא ענתה על הצרכים שלה וסינתיה הצליחה להתקדם, לשחרר אותה ולהשלים עם האובדן. היא עדיין לא הייתה בטוחה מה היא רצתה לעשות בשאר ההחלטות בחייה, ולכן המשכנו הלאה.
בהמשך לדיון בקשר עם מרתה חלה התפתחות אורגנית וטבעית לנושאים המורכבים יותר של הזהות המינית של סינתיה, שאלת הרצון להתחתן בכלל ולהתחתן עם פרד בפרט, לרצונה להתקדם ללימוד דוקטורט, להתמקמות מול משפחתה ולשאלה מרכזית של כיצד תרגיש אם תאמץ סגנון חיים שאיננו נחשב במיינסטרים. נושאים אלו היו מסובכים וקשורים זה לזה וסינתיה נעה מאחד לשני בחקירתם כאשר הקשר בין הנושאים היה אסוציאטיבי ומבוסס על קישורים סמנטיים ורגשיים. שיחה על אמה העלתה נושאים הקשורים לקריירה, יחסים וילדים. לעיתים השיחה סטתה לנושאים אחרים ולאחר מכן אלו החזירו אותה לדבר על המשפחה וחוזר חלילה. כך, תהליך הטיפול לא התמקד במרדף אחרי נושא ממוקד אחד, אלא נע בין הנושאים השונים אשר יצרו רשת של קשרים.
אני השתתפתי בתהליך הגילוי באמצעות תגובות של הבנה אמפטית ובאמצעות שיתוף במחשבותיי שלי, בהיפותזות ובהצעות לתרגול. בתפקידי כמורה בזירות חיים אחרות, אני משתף בתפיסה שלי, בחוויות ובפירושים שלי את תלמידי. באופן אידיאלי הם לא בולעים את הכל, אלא "לועסים" ומשלבים את דבריי בחשיבה שלהם, אם זה בקבלתם או בדחייתם או במציאת אלטרנטיבות משלהם. ניסיתי להשאיל מהלך כזה לטיפול בסינתיה. לדוגמא, כמי שהרגיש "שונה" בעצמו כמתבגר, תהיתי אם סינתיה חשה גם היא שונה כמתבגרת ואולי אף קודם לכן. סינתיה הודתה שאכן חלק מחוויתה היה כזה והשתמשה בהצעתי לחקירת כמה מהחוויות שלה בגיל ההתבגרות, כשונה מהמשפחה ומבני גילה. בילדותה היא התעניינה יותר בנושאים אינטלקטואלים ולא הראתה התעניינות פעילה ביחסים הטרוסקסואליים. תהיתי האם חשה גם גאווה על היותה שונה וסינתיה קיבלה את הצעתי, כך יכלה להעריך שלהיות שונה היה בעצם בסדר גמור עבורה. היא החלה להרגיש שבאופן אמיץ בחרה שביל שונה מאחיה והוריה, ותחושה זו גרמה לה להרגיש יותר טוב ופחות פגימות כתוצאה מחוסר התאמתה לכלל או לנורמה החברתית.
שיערתי גם שהביקורתיות העצמית של סינתיה עומדת בדרכה וחוסמת את האפשרות לעשות בחירה. היא הצליחה לזהות באופן אמפטי את הביקורת העצמית, במקום לבקר את עצמה על שהיא מבקרת את עצמה. היא גילתה באופן ספונטני שביקורת עצמית שימשה אותה על מנת לבדוק מה הדבר הטוב ביותר בשבילה וכך לחוש יותר שליטה על הסיטואציות בחייה. כך יכלה לקחת ברצינות את הקולות הפנימיים שקראו לה להשיג קריירה במתמטיקה. נושא זה התגלה במהלך הזמן כנושא המרכזי, כאשר נושא היחסים הפך למשני. כשהיא החלה להקשיב לקול הזה, יכלה סינתיה לבחון באופן שקול יותר את הטיעונים בעד ונגד בחירה בקריירה שאולי נוגדת את יחסיה עם פרד, את הרצונות של הוריה ואולי גם את האפשרות להביא ילדים.
מספר פעמים השתמשתי בתרגילי הכיסא הריק של שיטת הגשטלט כמו גם בבטכניקות של שני כיסאות עם סינתיה. בשיטה זו השתמשנו על מנת לעזור לה לחקור את הפיצול בין שאיפתה לעשות דוקטורט במתמטיקה לבין הצד הביקורתי שאומר שעליה להקים משפחה. התוצאה היתה הבנה בהירה יותר שהיא אכן רוצה בתואר דוקטור. יחד עם זאת התגלה שמדובר בפיצול אותנטי, ולא רק פיצול בין 'אני רוצה' ל'אני צריכה'. סינתיה באמת רצתה דוקטורט במתמטיקה ובאמת רצתה ילדים. מכאן הייתה צריכה לעבור מעין תהליך של אבל ולוותר על הבאת ילדים אם תלך למסלול של דוקטורט, או לפחות לדעת שמדובר בסיכון של יכולתה להביא ילדים בהמשך.
במתודת הכיסא הריק השתמשנו כדי לתת לה כלי בעזרתו תוכל לעבוד על יחסיה עם הוריה, עם מרתה ועם פרד. דיאלוגים במשחק תפקידים עם מרתה עזרו לה להשלים את תהליך השחרור שלה ממערכת היחסים איתה. משחק תפקידים עם פרד עזר לה להבהיר את רגשותיה כלפי היחסים האלו. משחק תפקידים עם אמה ואביה עזרו לה להמשיך ולהפריד בין רצונותיה לאלו שלהם, כמו גם להעריך את הקשר איתם ולשמור עליו בזמן שהיא בוחרת את מה שטוב לה.
הדוגמא האחרונה להזדמנות למידה מסוג זה, וזו שנראה שעזרה לה לקבע את בחירתה, הייתה השימוש בשאלת הקסם, הלקוחה מתרפיה ממוקדת בפתרון בעיות. שאלת הקסם הייתה "אם היית הולכת לישון הלילה ובמהלך הלילה היה קורה קסם שהיה גורם לכך שכשתתעוררי הבעיה שלך תיפתר, מה יהיה הסימן הראשון שמשהו קרה במהלך הלילה שהביא לפתרון?". התשובה של סינתיה הייתה, שתהיה לה הרגשה ברורה שיהיה נכון לעשות דוקטורט. בחירת הקריירה הייתה הנושא המרכזי ברוב הפגישות, אחרי נושא היחסים עם מרתה. במהלך הזמן חקרנו גם את האוריינטציה המינית שלה ובמהלכה הגיע למסקנה שהיא לא בטוחה מה היא והחלה לערער על תוויות ועל התחושה שעליה להיות 'משהו' מסוים. הרומן עם מרתה היה מסעיר ובזמנו אף חשבה שהיא תהיה בת הזוג שלה, אבל עכשיו היא חשבה שהיא יכלה להתאהב גם בגבר. היא חיבבה את פרד, אבל הוא היה מעין ריבאונד אחרי מרתה. היא הבינה שהיא לא רוצה להתחתן איתו, לפחות לא עכשיו. היא גם הבינה שהיא רוצה להישאר ביחסים עמו ולראות איך יתפתחו. לפיכך, לקראת סיום הטיפול היא עדיין לא הייתה לגמרי בטוחה לגבי האוריינטציה המינית שלה ולגבי יחסיה אך חשה שהיא מסוגלת להכיל חוסר ידיעה זה.
בנקודה זו סינתיה החליטה לסיים את הטיפול כאשר החרדה והדיכאון שלה פחתו באופן משמעותי. היא החליטה לעשות דוקטורט והסכימה לקבל את האפשרות שלא יהיו לה ילדים. היא הפסיקה להשוות את עצמה לאחיה כמדד לערך שלה וגילתה שבכל זאת איכפת לה מאוד ממשפחתה וכי היא רוצה להשתלב ולהתאים אליהם גם אם אפשרות זו לא תמיד קיימת. היא הצליחה לשחרר את אובדנה של מרתה והחליטה להישאר עם פרד בינתיים, אם יסכים. היא החלה לדמיין אפשרויות עתידיות שונות. למשל, אם אוהב את פרד מספיק, אולי יסכים לקבל את בחירתי בדוקטורט, ואת נושא הילדים נוכל לבדוק בהמשך. או, אולי ארצה ילד ונבדוק איך לעשות זאת במקביל לדוקטורט אבל אם פרד לא יהיה מוכן לזה אתמודד עם זה כשיגיע הזמן. אולי אחליט שאני לא אוהבת את פרד מספיק ואחפש מישהו אחר, או עם מישהי אחרת. התבוננותה על תרחשים אפשריים אלו מלמדת כי היא החליטה לחיות בדרך של תהליך (process-oriented way), לקבל את הדברים הקורים לה ולחקור אותם, במקום להחליט שהיא צריכה להיות כזו או כזו. לסיכום, היא הרגישה פחות חרדה ומדוכאת משום שחשה בטוחה יותר שהיא יכלה למצוא פתרונות לבעיותיה, אפילו אלו שעדיין לא נפתרו.
העבודה עם סינתיה הציגה תהליך של שיתוף פעולה אקטיבי בעבודה עם קליינטית מתוך הנחה שהיא המרפאת האקטיבית של עצמה. בסופו של דבר, סינתיה היא זו שגילתה מה הם הקונפליקטים שלה וחשבה איך להתמודד עם האתגרים שניצבו בפניה. חלק מזה התרחש פשוט בזכות האמפתיה מצדי כמטפל, חלק בזכות עיסוקנו בדיאלוג קונסטרוקטיבי המלמד שיח פנימי מקדם וחלק פשוט באמצעות יצירת הזדמנויות "מלאכותיות" ללמידה על ידי שימוש בכלים כגון מתודת הכיסא הריק. באינטראקציות שלנו המודל האינטגרטיבי ממוקד המטופל הנחה אותי להישאר כל הזמן עירני לכך שאני בדיאלוג עם אדם אינטליגנטי, במקום לחשוב שאני עושה עבודה "עליו" באמצעות התערבויות. ההבדל הבסיסי הזה בעמדה, הוא לדעתי האלמנט החשוב ביותר בעבודה עם קליינטים שהם מרפאים אקטיביים של עצמם. עמדה זו היא אשר מממצבת את הצורך באינטגרציה בעבודה פסיכותרפית.
אהרון פולט הוא עובד סוציאלי קליני, המוסמך בפסיכותרפיה קצרת מועד ממוקדת, בפסיכותרפיה אינטגרטיבית ובטיפול זוגי ומשפחתי.
The Client as Active Self-Healer. Arthur C. Bohart. In: A Casebook of Psychotherapy Integration. Edited by Stricker. G & Gold, J., PHD. American Psychological Association (APA) 2006.
