נטלי מור ושי בראונשטיין
אם ישנה עובדה אחת קבועה ובלתי נמנעת היא שיום אחד כולנו נמות. זו עובדה. אין לנו שליטה על כך, על התזמון או על האופן בו זה יקרה. רובנו מקווים לחיות שנים רבות, למות בשיבה טובה וכמובן הרבה אחרי שנצא לפנסיה. באופן כללי, אנחנו לא כל כך אוהבים לחשוב על החולשות והמוגבלויות שלנו עצמנו, כך שזה רק טבעי שאנחנו נמנעים מלחשוב על מותנו הצפוי.
יחד עם זאת, אנשים רבים מתכוננים לקראת מותם ועושים סדר בנוגע למה שיקרה ביום שאחרי, מתוך מחשבה על אלה הנשארים בחיים. בתוך כך, חלק מן האנשים כותבים בגיל מסוים צוואה ומתכננים מי יירש אותם ואת רכושם, וכן יוציא לפועל את בקשותיהם האחרונות. יחד עם זאת, גם עבור מי שאינו מעוניין בהכנת צוואה או טרם הספיק לכתוב אותה, דאג המחוקק וקבע מה ההליכים הקבועים לאחר מותו של אדם חסר צוואה, מי יירש אותו, כיצד, ומה באשר למחויבויותיו.
אף אם לעתים אנו לא אוהבים להודות בכך, גם אנו המטפלות והמטפלים, בני תמותה. במהלך שנות עבודתנו, אנחנו לוקחים אחריות כלפי המטופלים שלנו והקשר שלנו איתם, מנסים לספק להם הגנה וחוויה מתקנת לקשרי העבר. אבל האם אנחנו דואגים להם גם ביחס ליום שאחרי מותנו?
אנחנו יודעים שזה לא פשוט ולא נעים, אבל נסו לדמיין תרחיש בו יום אחד אתם מתים בפתאומיות: המשפחה הקרובה שלכם כמובן תקבל הודעה על כך, יחלו סידורי ההלוויה, יעודכנו חברים וקרובים, אולי תפורסם הודעה ברשתות החברתיות או אף תיתלה מודעת אבל על דלת הבית או ברחבי השכונה, ולאט לאט כולם בחייכם האישיים יקבלו את הבשורה. אך מה עם המטופלים שלכם?
בקשר טיפולי יש משהו ייחודי, מצד אחד הוא מאוד אינטימי, קרוב, מגן ומפתח, ומהצד השני הוא מוגן בחיסיון. כלומר, מצד המטפלים, אין אף אחד בחיים האישיים אשר יודע על קיום הקשר הזה עם המטופלים הספציפיים, ולכן גם אין מי שיידע ויוכל לעדכן אותם בעת הצורך. מכך עולות מספר שאלות ודילמות. תחילה ברמה הקונקרטית: איך המטופלים יידעו על מותכם? מי יתקשר אליהם? האם הם יגיעו לפגישה השבועית ואף אחד לא יפתח את הדלת? או ייתקלו במודעה על הדלת שתבשר את הבשורה? ייתכן וכלל לא יידעו או יבינו מה קרה, ינסו להשיגכם ללא הצלחה, עד שיוותרו.
המשיכו צעד נוסף ונסו לדמיין את חוויית המטופלים ברמה הרגשית: כיצד יגיבו? מה הם יחוו עם הגעתם לפגישה הקבועה, מלאים בכל המחשבות והרגשות אשר צברו במהלך שבוע שלם ורק רוצים לשתף בהם את המטפל או המטפלת, אבל אף אחד לא פותח את הדלת?
טבעי כמובן שעם מות המטפל יחוו המטופלים תחושות של ריק, אובדן, נטישה, כעס, כאב, עצב וכו'. אין לנו כמובן איך למנוע מהם את החוויות האלה, ואולי אף אין צורך – אובדן הוא חלק מהחיים. אבל עלינו לחשוב באיזה אופן אנו יכולים ליצור עבורם מרחב בטוח ככל האפשר לחוות זאת, כפי שהקפדנו לעשות בטיפול עד אותה נקודה. במסגרת מאמר זה נציע כיוון אפשרי להתמודדות עם סוגיה זו: תכנון צוואה טיפולית, הכוללת תיאום עם מיופה כוח אשר יהיה אחראי להודיע למטופלים את הבשורה המרה באופן אישי ובצורה אמפתית, ואף יציע סיוע להתמודד איתה.
נפנה תחילה לכמה מן הקודים האתים המרכזיים במקצועות הטיפול, בכדי לבחון באיזה אופן הם נדרשים לנושא מותו של המטפל. בקוד האתיקה של האגודה האמריקאית לפסיכולוגיה (APA, 2017, סעיפים 3.12 ו10.9), מצוין בפירוש כי למטפל יש חובה אתית לעשות מאמץ ולתכנן המשך סיוע במקרה שהטיפול הפסיכולוגי הנוכחי יופסק בשל מחלה, מוות, חוסר זמינות, מעבר דירה או פרישה של המטפל.
בהשוואה לכך, בקוד האתיקה של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (2017), חובה אתית זו מגיעה בצורה דומה, מנוסחת כמעט באופן זהה, למעט היעדרות של התייחסות מפורשת למקרה של מוות:
"במקרה של אילוצים להפסקת ההתערבות המקצועית (כגון: מחלה, חוסר זמינות, שינוי חוזה ההעסקה של הפסיכולוג וכדומה), ינקטו הפסיכולוגים אמצעים סבירים לתכנון המשך ההתערבות, אם זו נדרשת. במידת הצורך, יספק הפסיכולוג ייעוץ מתאים לפני הסיום, ויציע אנשי מקצוע חלופיים." (סעיף 6.5).
הקוד האתי הישראלי ממשיך ומציין כי יש חובה אתית לסייע למטופל לקבל המשך התערבות מקצועית בכל מקרה שבו הטיפול הנוכחי מפסיק:
"מעבר למסגרות המספקות התערבות פסיכולוגית או מקצועית אחרות קורה כאשר נסיבות המקרה מחייבות את הפסקת עבודת הפסיכולוג. הדבר יכול להתרחש ביוזמת הלקוח או מייצגיו החוקיים וכן ביוזמת הפסיכולוג. במקרים אלה יסייע הפסיכולוג ככל האפשר ללקוח או למייצגיו החוקיים, להמשיך את ההתערבות המקצועית, כך שימוזערו נזקים ויישמרו התועלות." (סעיף 6.6).
לעומת זאת, בקוד האתיקה של איגוד העובדים הסוציאליים בישראל (2018) לא מוזכרת כלל החובה האתית של המטפל במקרה של הפסקת התערבות לא מתוכננת. ההתייחסות היחידה להפסקת טיפול מופיעה בפרק 1, "אחריות העובד הסוציאלי כלפי הלקוחות", בסעיף 10: "העובדים הסוציאליים יסיימו את מתן השירות ללקוחותיהם ואת הקשרים המקצועיים איתם, על פי עקרונות ושיקולים מקצועיים."
מהשוואה בין הקודים האתיים השונים, עולות השאלות מדוע הצורך לדאוג למטופלים במקרה של מותנו, נשמט בין הקוד האתי הפסיכולוגי האמריקאי לבין הישראלי, וכן מדוע אין כלל התייחסות להפסקת התערבות מאולצת בקוד האתי של העובדים הסוציאליים. ניתן היה לצפות כי נושא חשוב זה יוסדר בקודי האתיקה השונים ובנהלים מקצועיים בצורה יותר ברורה. ייתכן כי תמונת מצב זו מעידה על הקושי הרב שלנו להתייחס לנושא ולרתיעה הטבעית שיש לנו מלחשוב על המוות, לדבר עליו ולהתכונן אליו.
ο האישי הוא הפוליטי, אבל גם הפוליטי הוא אישי: מאבק חברתי בחדר הטיפול
ο התבוננות בסוגיות של א.נשים טרנס בימי קורונה
ο מחשבות על סיום טיפול – מהקליניקה למחקר ובחזרה
אי אפשר להתייחס לנושא של מוות אפשרי ובוודאי למקרים של אי התייחסות אליו, מבלי לחשוב על חרדת המוות שלנו. ארווין יאלום עסק רבות, באמצעות גישת הפסיכותרפיה האקזיסטנציאליסטית, בחרדה מהמוות ובאופן בו היא מנהלת אותנו. כך הוא מנסח זאת למשל:
"הדאגה הקיומית שכולם חרדים ממנה היא המוות. אנחנו קיימים עכשיו, אך יום אחד נחדל להתקיים. המוות יגיע. ואין כל דרך להימלט מפניו. זוהי אמת איומה ואנחנו מגיבים לה בפחד תהומי. כדברי שפינוזה 'כל דבר מנסה להתמיד בעצם קיומו', וקונפליקט קיומי מרכזי הוא המתח שבין המודעות למוות הבלתי נמנע לבין הרצון להמשיך לחיות." (יאלום, 2011).
לפי יאלום, אדם אינו יכול "לחיות כל יום כאילו הוא יומו האחרון" כמאמר הקלישאה, שהרי נתקשה לתפקד, לא נוכל לתכנן תוכניות ארוכות טווח ואולי אף לא נצא מהבית עקב החשש מכל הדברים אשר עלולים לפגוע בנו בדרך. לדעת יאלום, קיים קושי אנושי משמעותי להנכיח את המוות, מאחר וזה נחווה כמה שהופך אותו לאמיתי ומקרב אותו אלינו. בשל כך, הדרך שלנו להתמודד עם חרדת המוות, היא באמצעות רמה מסוימת של הדחקה והכחשה. ההתעלמות מן המוות ומהשיח אודותיו נותנת את האשליה שהוא אינו קיים.
חרדת המוות היא החרדה להיאבד ולהפוך לכלום. זהו פחד מורכב, מול מה שהינו בלתי מובן ובלתי נמנע. כשזה קורה בסביבתנו מופיעה תחושת חוסר אונים כה בלתי נסבלת עד שפעמים רבות הדרך המיידית, כמעט אוטומטית, להתמודד עמה היא על ידי חיפוש פתרון או הדחקה. מכיוון שאת מותנו אי אפשר לפתור או למנוע, אנחנו מדחיקים אותו ונמנעים מלעסוק בו. יאלום הוסיף וסבר כי ההדחקה הזאת מונעת מאיתנו לעסוק במוות בכל התחומים ובתוך כך גם בחדר הטיפולים כאשר עולה העיסוק של המטופלים עם הנושא.
בנוסף לכך, תגובתנו לחרדת המוות כמטפלים יכולה להתבטא גם בדרך של העברת האידיאליזציה, כפי שתיאר קוהוט (Kohut, 1979). לדבריו, המטופל תופס את המטפל כדמות אומניפוטנטית, כמושיע כל-יכול. לעיתים, עלול המטפל לחטוא ולהאמין בכך שבחדר הטיפולים הוא אכן כזה. באופן טבעי, אנחנו מתפתים למשאלה, שלפחות במרחב הטיפולי, נהיה אומניפוטנטיים וככאלה גם המוות לא יאיים עלינו. כך שגם אם אנו מכירים באפשרות שנמות כבני אדם בחיינו האישיים, כמטפלים אנו לעתים משלים את עצמנו בחסינות מפניו.
כשאנחנו כמטפלים מתחילים לעבוד עם מטופל חדש, אנו מתחייבים (בין אם במפורש ובין אם לאו) להתנהלות מסוימת מצידנו. למטפל אחריות רבה לתת את השירות הטוב והמיטיב ביותר לפי יכולותיו ואמונותיו, ללוות את המטופל בדרך שבה הוא צועד, להכיל, להיות אמפתי ולא להיבהל ממנו, לספק סטינג (setting) יציב וקבוע ככל הניתן. חלק מאחריות זו מבטיח גם את האפשרות עבור המטופל לשאת פגישות קשות, לכעוס, לא לרצות לבוא, אבל לדעת שהמטפל יהיה שם בשבוע הבא באותה השעה.
תיאורטיקנים רבים דיברו על ייחודיות הקשר הטיפולי בהקשרים אלה. כך למשל, מלאני קליין הציעה כי הסטינג הטיפולי, עם הגבולות הברורים והיציבות שבו, מצליח לייצר עבור המטופל את מה שאף קשר אחר בחייו לא יוכל לספק לו - מקום שיכיל את יצר ההרס שלו בלי להיהרס בעצמו (סגל, 2008; קליין, 2003). כחלק מכך, על המטפל להמשיך ולספק את היציבות הזו באופן קבוע, ככל שהמטופל זקוק לה.
על אף האמור לעיל, העולם מספק לנו חוויות לא צפויות וכפי שהוצג, את ההבטחות האלה ניתן לקיים רק בעירבון מוגבל, מסיבות שונות כמו החלפת עבודה, חופשות, מעבר דירה, פרישה לגמלאות וכדומה. מעבר לכל הסיבות הללו שניתן למצוא בחיי מטפלים, סיבה נוספת אשר אולי יותר מכל סיבה אחרת אינה תלויה במטפל ואיננה ניתנת לצפייה מראש, היא כי אין בכוחו של המטפל להבטיח שיתעורר בבוקר שלמחרת או בזה שאחריו.
כאמור, אין באפשרותנו להבטיח באופן מוחלט שתמיד נהיה כאן עבור המטופלים, אך מכך מתחדדת ועולה החשיבות והצורך לתכנן מבעוד מועד כיצד ניתן לשמר ולממש את אחריותנו כלפי המטופלים שלנו, גם במקרה של סיום טיפול עקב מותנו. כלומר, לערוך צוואה טיפולית.
חוסר ההתייחסות בקוד האתי או בחוק לאפשרות של מותנו הלא צפוי כמטפלים משאיר אצל כל אחד ואחת מאיתנו את הצורך להכריע בדילמה טיפולית-אתית זאת בעצמו. בדיון בנושא זה בולטים שני קטבים המסמנים את גבולות השיח: מן הצד האחד, הסתכנות ביצירת תחושת נטישה בקרב המטופלים, ומן הצד השני, הפרת סודיות ועמה הסתכנות בפגיעה באמון המטופלים.
מחד, אם לא נתכנן צוואה טיפולית, אנחנו עלולים לנטוש את המטופל ולהשאירו מול שוקת שבורה. זה בולט במיוחד מול מטופלים המשחזרים מולנו חוויות נטישה מהילדות ומול מטופלים הנמצאים בסיכון גבוה לפגיעה עצמית או לפגיעה באחרים. מטופלים אלה חייבים לקבל את הבשורה בהקדם האפשרי תוך הפניה לטיפול אחר אשר יצמצם את הפגיעה ואת ההתדרדרות הפוטנציאלית במצבם הנפשי. מאידך, אם המטופל יקבל שיחת טלפון מגורם זר על מות המטפל, מדובר בהפרת סודיות ביחס לעצם היות המטופל בטיפול, שעלולה ליצור חשש או חוסר אמון בטיפול בהמשך.
בהקשר זה, קוד האתיקה של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (2017) אמנם אינו מתייחס למקרה של מוות פתאומי, אך כן נותן הנחיות באשר להפרת סודיות בהקשר של ניהול רשומות: "פסיכולוגים, כחלק מהחוזה הטיפולי, חייבים ליידע את הלקוחות בדבר ניהול הרשומה, תנאי שמירתה והתנאים למסירתה, להם או לגורם שלישי." (סעיף 3.3). גם בקוד העובדים הסוציאליים בישראל (2018) ישנה חובה של הודעה מפורשת למטופלים לגבי גבולות הסודיות, למי ובאילו נסיבות המידע אודותיהם ואודות הטיפול עובר הלאה: "העובדים הסוציאליים יודיעו ללקוחותיהם על מגבלות הסודיות במצב נתון, על המטרות שהמידע נדרש לשמן, וכיצד ייעשה בו שימוש." (ב.3). עם זאת, אנחנו ככל הנראה לא נפתח פגישות ראשונות עם מטופלים בהצהרה כי אם נמות יהיה מי שייצור איתם קשר על מנת להודיע להם על כך, שכן אז נסתכן בהכנסת חרדה מיותרת לקשר כבר בתחילתו.
אז מה נכון וכדאי לעשות? כאמור, עד שנושא זה לא יוסדר בצורה ברורה חוקית ואתית, הוא נשאר כדילמה טיפולית-אתית בלתי פתורה ומורכבת. אך חשיבות הנושא וכן האחריות המקצועית שלנו כמטפלים מזמינות אותנו להקדיש לסוגיה זו מחשבה הן ברמה הפרטנית והן ברמת הקהילה המקצועית.
באם נתמקד בהצעה למסור למטופלים הודעה אישית אודות מות המטפל, נשאלת השאלה מי אמון על כך. בארצות הברית יש המציעים לכתוב צוואה מקצועית ולהפקידה אצל עורך דין. יש המוסיפים ומציעים כי על ביטוחים מקצועיים לדרוש כתיבת צוואה כזו ומינוי מיופה כוח שיוציאה לפועל, על מנת לחדש את פוליסת הביטוח המקצועי. הצעה נוספת היא לשנות את ההקלטה בתא הקולי לאחר פטירת המטפל להודעה אינפורמטיבית על מותו. בארץ לא הצלחנו למצוא התייחסות לנושא עד כה.
אנו סבורים כי על אף הכוונות הטובות, עורך דין לא בטוח יידע להעביר את ההודעה למטופלים על הפטירה בצורה רגישה ומקצועית דיה ובוודאי שכך הדבר גם לגבי הודעה קולית. אפשרויות אלו לא יוכלו להכיל ולתת מקום לעיכול הבשורה ולתווך את החיבור להמשך טיפול. אפשרות נוספת היא כי כחלק מהצוואה הטיפולית, המטפל עצמו יקליט הודעה עבור כל מטופל, אותה יעביר מיופה הכוח למטופלים. אפשרות זו היא אמנם הכי אישית מבין אלה אשר תוארו עד כה, אך גם היא אינה מכילה בתוכה מקום לתמיכה בעת קבלת הבשורה.
אנו סבורים כי האפשרות העדיפה היא מינוי מיופה כוח מקצועי טיפולי, אשר יכול להיות קולגה או מדריך, אשר ימסור את ההודעה למטופלים. איש טיפול, אשר מחזיק בכל המיומנויות, הידע והאחריות הרלוונטיים יכול לצפות את מגוון התגובות על האובדן כמו הכעס, העצב והבלבול, או לכל הפחות להתמודד איתן כאשר יופיעו. מיופה הכוח יפנה בשיחת טלפון אישית אל כל מטופל ומטופלת, ובמקרים רלוונטיים יוכל אף להציע פגישת עיבוד משותפת וחשיבה וסיוע ביחס להמשך טיפול. בכל מקרה, מאחר וישנה רגישות מרובה ודחיפות בזמן במקרים שכאלה, על המשפחה הגרעינית, או על מי שהכי קרובים אל המטפל, לדעת מי מיופה הכוח ולהתחייב ליידעו בהקדם האפשרי בעת הצורך.
בנוסף, בחירת מיופה כוח שהינו איש טיפול יכולה אולי לסלול דרך אמצע אשר תיישב בין חובת הסודיות ובין אחריות המטפל שלא לנטוש את מטופליו. על פי קודי האתיקה השונים, מטפלים רשאים לחלוק מידע אודות מטופלים עם מדריכים או קולגות בארגונים טיפוליים כחלק מהטיפול בהם (כמו אגף רווחה, ישיבות צוות, מרפאות וכו'). כך למעשה, בשירות הציבורי והארגונים הטיפוליים בעיה זו מקבלת ביטוי מופחת, כיוון שישנם אנשי צוות נוספים החשופים לרשימת המטופלים, ולעתים אף מצויים עמם בקשר טיפולי, ובמידה ואחד העובדים הולך לעולמו ישנם אנשי צוות אחרים היכולים למסור את העדכון על כך למטופליו. אך כמובן כי גם במצבים אלה נדרשת חשיבה על האופן הרגיש והמותאם לעשות זאת ולבחון כל מקרה לגופו. לעומת זאת, בקרב מטפלים בקליניקות פרטיות, הבעיה המוצגת במאמר היא אקוטית ומשמעותית יותר, שכן אלה עובדים לבדם בדרך כלל, ורשימת המטופלים שלהם שמורה אצלם.
כאמור, נכון להיום אין מענה חוקי או אתי מוסדר לנושא. יכול להיות כי הדבר יוסדר בעתיד בארץ בחקיקה או בתיקון לקוד האתיקה ואף יוכר על ידי חברות הביטוח המקצועיות, אך בינתיים, דחיפות הצורך במענה לסוגיה זו גדולה מאד. בכל יום שעובר, מטופלים חווים נטישה איומה כאשר הם מגלים בהפתעה כי המטפל שלהם, זה שהבטיח יציבות ורגישות, נעלם ואין גישה אליו. בשל כך, אנו סבורים כי על כל מטפל ומטפלת להקדיש מחשבה כיצד יתייחסו אל מותם ואיזה מענה יעמידו לרשות מטופליהם ביום שאחרי.
שי בראונשטיין הוא עובד סוציאלי קליני (MSW), מנהל שותף ב'בראונשטיין-מור'.
נטלי מור היא עובדת סוציאלית קלינית (MSW), מנהלת שותפה ב'בראונשטיין-מור'.
https://bm-clinic.co.il/
איגוד העובדים הסוציאליים (2018). קוד האתיקה המקצועית של העובדים הסוציאליים בישראל
הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (2017). קוד האתיקה המקצועית של הפסיכולוגים בישראל
יאלום, א. (2011). פסיכותרפיה אקזיסטנציאליסטית. מודיעין, ישראל: כנרת זמורה- דביר
סגל, ח. (2008). מודלים משתנים של הנפש. בתוך: ק. ברונסטיין (עורכת), התיאוריה הקלייניאנית- נקודת מבט בת זמננו (עמ' 210-220), תולעת ספרים
קליין, מ. (2003). כתבים נבחרים. תרגום: אורה זילברשטיין. תולעת ספרים
American Psychological Association (2017). Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct
Kierkegaard, S., & Lowrie, W. (1957). The concept of dread (p. 38). Princeton University Press
Kohut, H. (1979). The Two Analyses of Mr Z. Int. J. Psychoanal, (60), PP. 3-27
May, R. (1996). The meaning of anxiety. WW Norton & Company
Wilkinson, A. (2017). What To Do When a Therapist Dies. PsychCentral website. retrieved Mai 13, 2022, from https://psychcentral.com/pro/what-to-do-when-a-therapist-dies#6
Zaslow, J. (2014). The Empty Chair: How Patients Cope With the Death of Their Therapist. The wall street journal. retrieved Mai 13, 2022 from https://www.wsj.com/articles/SB109165345365483094
