ד"ר לאה שלף
"כשאתה חיוור מצער, מתחפר בשתיקתך, תן לי לדבר אליך וללכת בין צלליך, להיות אתך"
אדבר איתך/ חוה אלברשטיין
בשבת של השבעה באוקטובר, התעוררה מדינת ישראל למציאות שלא הכירה לפני כן. חיילים רבים נחשפו למראות הקשים של אותו היום, ביניהם הרג, רצח, התעללות פיזית, נפשית ומינית, השחטת גופות, הרס רב, נעדרים וחטופים. לאור האירועים הללו, הוכרז עוד באותו יום על מצב מלחמה. נדמה כי כל ניסיון להשוות בין אירועי אותו יום לבין אירועים טראומתיים אחרים, אינו מספק. לכן, נדרשים כלים, התמודדויות ותובנות חדשות בכדי לעבוד עם לוחמים אשר נחשפו לזוועות אותו היום ולאחר מכן נחשפו, ועודם נחשפים, לאירועי הלחימה.
בשבועות הראשונים, על אף ההתארגנות המהירה של אנשי מקצוע למתן סיוע טיפולי ונפשי במקומות השונים, נשמעו אמירות כגון "שום דבר לא הכין אותנו לטפל באירוע בסדר גודל שכזה", "לא צפינו ארועים כאלו" ו"אין לנו הידע והכלים להתמודד עם ארוע בסדר גודל כזה". חלק מהאמירות נבעו מההלם הראשוני, מסדר הגודל של הארוע וכן מכך שחלק מהמטפלים נחשפו בעצמם לאירועים קשים וטראומטיים ממעגל ראשון.
למרות האמירות הקשות הללו, מטפלים שיצאו לסייע נשענו על גוף הידע שהיה מוכר וידוע להם, ורובנו התפתחנו תוך כדי תנועה. זאת, הן מתוך הנטייה הטבעית לחזור לדפוסי ההתמודדות המוכרים, והן מתוך החסך והפער הקליני והמחקרי בכדי לעדכן ולהתאים את אופן ההתמודדות לעבודה טיפולית עם לוחמים ואנשי מילואים. היום, שנה אחרי, בעודנו במשבר מתמשך, אבקש להציג מספר מחקרים עדכניים, שקדמו לשבעה באוקטובר, ונערכו בקרב לוחמים שפנו בבקשת עזרה ליחידה לתגובות קרב (להלן היחידה לת"ק) בצה"ל. בהתבסס על מחקרים אלו ועל ניסיוני האישי מהשנה החולפת, אבקש להציע מספר תובנות לגבי ההווה, עם מחשבות לגבי העתיד.
לפני השבעה באוקטובר ומלחמת "חרבות ברזל", מרבית העבודה האבחונית והטיפולית של היחידה לת"ק בצה"ל הייתה מוכוונת לאבחון וטיפול בהפרעת דחק פוסט-טראומטית (Post-Traumatic Stress Disorder; PTSD) כרונית, המאובחנת ומטופלת זמן רב לאחר האירוע הטראומטי (למשל, באמצעות שימוש בכלי הערכה כמו CAPS). זאת, כיוון שעד אירועי השנה האחרונה, ממוצע השנים שעברו מאז האירוע הטראומטי ועד הפנייה ליחידה לת"ק עמד על כ-10 שנים (Shelef et al., 2023). לכן, בתחילת המלחמה עלה צורך קריטי במתן מענה אבחוני וטיפולי אשר יתאים לשלבים מוקדמים יותר בתהליך ההתפתחות של הפרעת דחק פוסט-טראומתית (PTSD).
הסיבות להעדר פניה בשלבים הראשונים קשורה במרכיבים רבים, ביניהם הקושי של הנפגע להבין את הקשר בין התסמינים לאירועים, קושי לפנות לבקשת עזרה וחשש לפגוע במעמד החברתי או הצבאי. בימים אלו, שלאחר השבעה באוקטובר ועל רקע המלחמה המתמשכת בחזיתות השונות, נדמה כי על אף האתגרים הנפשיים והטיפוליים, דווקא בהיבטים אלה עברנו איזשהו מחסום. שכן, נראה כי המודעות סביב ההשלכות הנפשיות של הלחימה גברה, גם אם חלק מהפניות נעשות על ידי בת/בן זוג או הורים.
תסמינים פוסט-טראומטיים המופיעים כתוצאה מחשיפה לאירוע מסכן חיים או כתוצאה מחשיפה לאירועים קשים הינם יחסית קבועים לאורך השנים שעוברות מאז החשיפה לאירוע, אך הקרבה לאירוע הטראומטי משפיעה על עוצמתם ובהתאם גם על מטרות ויעדי הטיפול. לפני השבעה באוקטובר, מטופלים אמנם הציגו תסמיני פוסט-טראומה ואף חלקם ענו על הגדרה מלאה לאבחנה, אך בשל הזמן הארוך עד לפניה, הפגיעות המשמעותיות שנצפו נטו להיות בהיבטים התפקודיים והיום יומיים הנוגעים לתחומי חיים שונים כגון זוגיות, עבודה ועוד.
מאז השבעה באוקטובר, השלב הראשון בתהליך ההערכה של היחידה לת"ק הינו מיידי יותר ונוגע, בראש ובראשונה, להערכת תגובת הקרב (Combat Stress Reaction; CSR). תגובת קרב מתייחסת לתגובה נפשית חולפת למצב לחץ יוצא דופן, כגון חשיפה לקרב, מראות קשים הקשורים בו או לפעילות מלחמתית אחרת, ואבחונה נעשה על פי מדריך האבחנות ICD-11. התסמינים האופייניים לתגובת קרב משתקפים בהתנהגותו של הנפגע, בתחומי הרגש, בביטויים גופניים, בקוגניציה ובתפקוד. במרבית המקרים, תמונה קלינית זו עתידה לחלוף באופן ספונטני בטווח של ימים בודדים לאחר האירוע (Bryant, 2022).
במידה ותגובת הקרב (CSR) נמשכת מעבר ל-3 ימים ועד חודש ימים, התסמינים יוגדרו כהפרעת דחק חדה (Acute Stress Disorder; ASD), כך שהשאלות האם להתערב, איך להתערב, מתי להתערב ומתי דווקא לתת למנגנונים הטבעיים לעשות את שלהם, הן רלוונטיות וחשובות בעבודה טיפולית מיידית עם לוחמים אשר נחשפו לאירועים טראומטיים (Bryant, 2022).
הפרעת דחק חדה, אשר בהקשר הצבאי תוגדר כ"תגובת דחק על רקע אירוע קרב" (Combat or Operational Stress Reaction; COSR), תבוא לידי ביטוי גם היא בהתנהגותו ובתגובותיו הרגשיות והקוגניטיביות של הנפגע. במקרה זה, העוצמה ומגוון התסמינים יתרחב מעבר לתגובת הקרב הראשונית ונראה תסמינים כגון חודרנות, הימנעות, עוררות יתר, קוגניציות שליליות, מצב רוח ירוד ותסמינים דיסוציאטיביים (APA, 2022). לצד כל אלו, המרכיב הבולט של הפרעת דחק חדה היא פגיעה ניכרת ומשמעותית בתפקוד (APA, 2022). לעיתים, עוצמת התסמינים מאחרת לבוא או פוחתת עם הזמן אולם רמת התפקוד נשארת פגועה ואף מתדרדרת. אחד ממאפייני התפקוד הבולטים והשכיחים שנפגע בטווח הקצר הוא השינה (APA, 2022).
חשוב להזכיר בהקשר זה כי הניסיון המצטבר ביחידה לת"ק מלמד כי חלק גדול מנפגעי הטראומה אובחנו כסובלים מהפרעה פוסט-טראומטית רק שנים לאחר החשיפה לאירוע הטראומטי, על אף שהיו רמזים לכך שהחלו להופיע סימפטומים וירידה בתפקוד כבר בשבועות הראשונים שלאחר האירוע (Solomon & Mikulincer, 2006).
המענה שניתן ביחידה לת"ק מבוסס על מדיניות מערך בריאות הנפש בצה"ל, המהווה סמכות מקצועית וטיפולית ראשית בצה"ל. המטרות של מערך זה הן מתן טיפול רפואי ונפשי, חיזוק חוסנם הנפשי של המשרתים בצה"ל וקידום בריאותם הנפשית בשגרה ובחירום (מור ואחרים, 2023). הממצאים מעבודות שונות לאורך השנים עם לוחמים מאששים את יעילותם של עקרונות טיפול קלאסיים כמו קרבה, מיידיות וציפייה לחזרה לתפקוד אשר משמשים כתשתית תפיסתית-קלינית.
בצה"ל, ובתוכו ביחידה לת"ק, אימצו פרוטוקול התערבות למצוקה פוסט-טראומטית אשר פותח על ידי פרידמן ושובל (2023). פרוטוקול זה מאגד טכניקות מתוקפות מחקרית, שחלקן מוכרות בהיותן כבר שנים בשימוש מערך ברה"ן וחלקן עברו התאמות במלחמה הנוכחית לעבודה עם תגובות דחק (פרידמן ושובל, 2023). כיום, לאחר אירועי השבעה באוקטובר ובעיצומה של מלחמת חרבות ברזל, ההנחיות המרכזיות לעבודה עם תגובות דחק ראשוניות הן (מור ואחרים, 2023):
1. מתן הסבר פסיכו-חינוכי
2. התערבויות להפחתת תסמיני עוררות גופנית
3. הימנעות משימוש בבנזודיאזפינים (כולל הימנעות מתרופות שינה)
4. הימנעות מעיבוד עמוק של הטראומה על מנת לאפשר לנפש להשתמש במנגנוני ההחלמה הטבעיים
ההמלצות היישומיות להתמודדות עם ההיבטים השונים והמגוונים של תגובות קרב, הפרעת דחק חדה ותסמינים פוסט-טראומטיים, נתנו אותותיהם (לפחות כך אנחנו מקווים) כבר במהלך חרבות ברזל. על פי נתוני היחידה לת"ק, נראה כי חיילים לשעבר ולוחמים מרגישים יותר בנוח לפנות ליחידה על מנת לקבל עזרה וטיפול. אנו מקווים שכחברה ומדינה עשינו כברת דרך משמעותית, שכן נוכחנו לראות לגיטימציה ציבורית וצבאית, לזהות ולתת טיפול בשדה הקרב או במקום הכי קרוב לו כמו באיזורי הכינוס, במסגרות השונות ובהפניה של המסגרות השונות ליחידה לתגובות קרב (Shabat et al., 2024).
הידע המצטבר בצה"ל מלמד שקיים קשר בין חשיפה לקרב ותסמינים פוסט-טראומתיים, אבל זו אינה נחלתם הבלעדית של לוחמי חי"ר (חיל רגלים) החשופים לסכנת חיים. מחקר אשר נערך בקרב חיילים ישראלים בדק את ההנחה לפיה חשיפה לאירועים קשים המערבים סכנת חיים מגבירה את הסיכון להתפתחות PTSD. במחקר נמצא כי חיילים ואנשי מילואים אשר אינם חשופים לסכנת חיים ישירה בשדה הקרב עדיין נמצאים בסיכון לפתח תסמינים פוסט-טראומטיים (Harwood‐Gross et al., 2023).
בפועל, הלחימה המודרנית הובילה לכך שפעמים רבות חיילים מעורבים בלחימה וחשופים להיבטים קשים וטראומטיים, גם אם אינם נמצאים בסכנת חיים ממשית. למשל, חיילים הנותנים סיוע אווירי מסיבי, חיילים המשתמשים באמצעים אלקטרוניים לאיסוף מודיעין או להפעלת התקפות אוויריות או חיילים שנמצאים בחדרי לחימה מאחורי מסכים.
במחקר אשר נערך בצה"ל לאחר מבצע 'צוק איתן', בוצעה השוואה בין חומרת התסמינים הפוסט-טראומטיים שחוו חיילי חי"ר, אל מול חומרת התסמינים של 2 קבוצות שהיו מעורבות בלחימה, אך לא באופן ישיר: (1) טייסים ומכונאים מוטסים שתפקידם במלחמה היה לפנות פצועים ו(2) קבוצת חיילים שעסקו בלוחמה אלקטרונית ונחשפו ללחימה דרך מסכים במהלך המבצע. ממצאי המחקר הראו כי חיילי חי"ר הפגינו יותר תסמינים פוסט-טראומטיים, חרדה ותסמינים סומטיים; ופחות אסטרטגיות התמודדות, מסוגלות עצמית ותמיכה חברתית בהשוואה לשתי הקבוצות האחרות. אולם במקביל, חיילי החי"ר הפגינו צמיחה פוסט-טראומטית גבוהה יותר בהשוואה ל-2 הקבוצות האחרות (Shelef et al., 2018).
מכאן, שחשיפה ישירה לקרב עלולה להגביר את הסיכון למצוקה פסיכולוגית, אך ללוחמים החשופים לסכנת חיים ישירה פוטנציאל גם לצמיחה פוסט-טראומטית, בהינתן טיפול ותמיכה מותאמת. ממצאים אלו תואמים את הממצאים של מחקר קודם אשר נערך בקרב חיילים ישראלים (Dekel et al., 2008), אך הם גם מרחיבים אותו בכך שהם מדגישים את הפגיעה המשמעותית בקרב לוחמי החי"ר מזו שחוו חיילים שלא נחשפו לסכנת חיים ישירה. במלחמה הנוכחית, נדמה כי כל הקלפים נטרפו ויש לבחון מחדש את החוויה הרגשית והאתגרים הנפשיים איתם מתמודדים החיילים וחיילי המילואים, ומהם הגורמים התורמים לתסמינים ולעוצמתם.
מתוך הרפלקציה המקצועית שלי, לאחר שנה של עבודה טיפולית עם לוחמים, נראה כי התערבות קלינית עם לוחמים אשר נחשפו ללחימה, בין אם נחשפו לסכנת חיים ישירה או לא, דורשת גיוס עמדה שאינה שופטת את התסמינים רק על רקע האירוע האובייקטיבי אלא גם על רקע החוויה הסובייקטיבית. עמדה זו עשויה לתרום להתפתחות של אמפתיה ותחושת מובנות, ובכך לקדם את התהליך הטיפולי ואת ההחלמה הטבעית של תסמיני הטראומה.
סומטיזציה מתייחסת לתסמינים פיזיים שאין להם הסבר רפואי, המקושרים למצוקה נפשית ולחשיפה לאירוע טראומטי. גוף הידע הפסיכו-חינוכי על תגובותיהם של חיילים, שהתארגן והצטבר ביחידה לת"ק תוך התמקדות בתפקיד הסומטיזציה ב-PTSD, משמש להערכה קלינית ולהענקת טיפול ראשוני.
במחקר אשר נערך בקרב 1,305 אנשי מילואים שפנו לבקשת טיפול ביחידה לת"ק, נמצא כי ככל שרמת הסומטיזציה גבוהה יותר, כך חומרת ה-PTSD גבוהה יותר (Shabat et al., 2024). זאת, בהתבסס על שאלון דיווח עצמי (PCL) וראיון קליני (CAPS). בנוסף, המחקר מצא כי ככל שחלף זמן רב יותר מהאירוע הטראומטי ועד הפניה לסיוע, כך הסיכון לפתח PTSD חמור, הוא גבוה יותר. מבין כל המשתנים שנבדקו (דיכאון, חרדה, משתני רקע ומשתנים צבאיים), דיסוציאציה וסומטיזציה היו גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר להתפתחות אבחנה מלאה של PTSD.
כמו כן, ממצאי המחקר אשר נערך בקרב לוחמי חי"ר לאחר מבצע צוק איתן וצוטט מעלה, תומכים גם הם בחשיבות של ההתייחסות האבחנית והטיפולית להיבטים הסומטיים הנלווים למצוקה הרגשית לאחר חשיפה לאירוע טראומטי. שכן, מעבר לתסמיני PTSD וחרדה, הפגיעות המוגברת של חיילי החי"ר שנחשפו לסכנת חיים באה לידי ביטוי בתסמינים סומטיים. ניתן לנסות ולהסביר את הקשר החזק שבין תסמינים סומטיים ותסמינים פוסט-טראומטיים בקרב חיילי חי"ר, בכך שבעוד פעמים רבות מצופה מהם להיות "קשוחים" נפשית, סומטיזציה עלולה לשמש עבורם דרך "לגיטימית" לבטא מצוקה בעקבות לחימה (Shelef et al., 2018).
מחקר שנערך בקרב חיילים ישראלים שאינם לוחמים הדגיש גם הוא את הקשר בין תסמינים פוסט-טראומטיים וסומטיזציה. על פי ממצאי המחקר, גם חשיפה ללחימה שאינה כרוכה בסכנת חיים ישירה, מקושרת לתסמינים סומטיים. ממצאים אלו תומכים בחשיבות הזיהוי של תסמינים סומטיים, כגון סחרחורת, בחילה או קשיי נשימה. שכן, תסמינים אלו נקשרו ל-PTSD. המודעות לכך חשובה בעיקר בקרב אוכלוסייה צבאית, אשר נוטה לרוב לפנות לרופא משפחה או לבדיקות פיזיות בעקבות תלונות אודות תסמינים סומטיים. בפועל, המחקרים בתחום מראים כי פעמים רבות תלונות אלה עלולות להסוות מצוקה וקושי פסיכולוגי משמעותי (Harwood‐Gross et al., 2023).
הקשר שבין תסמינים סומטיים והפרעות נפשיות אינו חדש. ישנן עדויות לקשר זה עוד ממלחמת העולם הראשונה, אז לראשונה נראו תופעות סומטיות ונוירולוגיות ללא ממצא רפואי, וכן קונוורסיות ותופעות של דיסוציאציה בקרב כמות גדולה של חיילים שחזרו מהחזית. לאורך השנים התפתחו התייחסויות שונות לתופעות הללו, כאשר אחת מההתייחסויות מתארת קונפליקט או קריסה של מערכות/ תבניות פנימיות הבאות לידי ביטוי בתסמינים פיזיים ו/או נוירולוגיים, כמו בדוגמה של הפרעת המרה (Conversion Disorder) אשר מאופיינת בתסמינים סומטיים ודיסוציאטיביים.
מחקר עדכני חקר את הקשר בין התנהגות תוקפנית לטראומה הקשורה ללחימה בקרב חיילים אמריקאים (Krauss et al., 2023). התוצאות חשפו קשר משמעותי בין תוקפנות וטראומה בקרב אנשי צבא, שבו תוקפנות לפני פעילות מבצעית מהווה משתנה מנבא בולט לחשיפה גדולה יותר לטראומה במהלך הפעילות, אשר בתורה מנבאת חומרה גדולה יותר של פוסט-טראומה ותוקפנות. גם בקרב לוחמים ישראלים נמצאו עדויות המאששות ממצאים אלו. מחקר מצא כי רמות גבוהות יותר של אגרסיביות לפני פעילות מבצעית, מקושרות גם לחשיפה לקרב וגם מהוות פוטנציאל לפגיעה מוסרית (Zerach et al., 2023).
תגובות של התפרצויות זעם ותוקפנות לאחר חשיפה לאירועים טראומטיים בשדה הקרב מתרחשות גם בקרב חיילים שאינם לוחמים, אך נחשפו לאירועי לחימה. מחקר שנערך על חיילים לא לוחמים מצא כי מבין אלו שלא הגדירו את עצמם כתוקפניים לפני השירות, אלו שנחשפו ללחימה היו בסיכון גבוה פי 3 להיות תוקפניים בעקבות שירותם הצבאי מאשר חיילים משוחררים שלא נחשפו לקרב (Harwood‐Gross et al., 2023).
ההשלכות של תוקפנות והתנהגות אגרסיבית הן משמעותיות על כל תחומי החיים: זוגיות, משפחה, חברים ועבודה. מכאן, שטיפול נפשי צריך להיות מכוון לאלה שנחשפו לחוויות קרב ולחימה במהלך שירותם, גם ביחידות לא קרביות. בנוסף, לעיתים יש לשקול טיפול בניהול כעסים עוד לפני התחלת טיפול ממוקד בטראומה. זאת, לצד רכישת אסטרטגיות וטכניקות להתמודדות יעילה עם ניהול חרדה וויסות מתחים באמצעות תרגילי הרפיה, דיבור עצמי חיובי ומתן ידע פסיכו-חינוכי מארגן ומרגיע (Ritchie et al., 2015).
ο טיפול התייחסותי ב-PTSD לאחר חשיפה לקרב: סקירת מאמרו של ראסל קאר
ο אובדנות בימי מלחמת חרבות ברזל: קהילה בצו 8
ο סלח לי ואסלח לך – על כוחה המרפא של הסליחה
אחד התסמינים העיקריים המאפיינים הפרעת דחק חדה והפרעת דחק פוסט-טראומתית (PTSD) היא תחושת אשמה, המתייחסת לתפקודו של החייל במהלך האירוע הטראומטי. לעיתים, אשמה מתפתחת כאמצעי להחזרת תחושת השליטה אשר אבדה לחייל במהלך האירוע הטראומטי, שכן אשמה מכילה בחובה תחושה של שליטה. לתחושת האשמה הנלווית לחוויה טראומטית צורות רבות, ובמאמר זה נתמקד בתחושת האשמה המלווה פונים רבים ליחידה – אשמה התנהגותית הנוגעת לתחושת אשמה סביב אופן ההתנהגות באירוע מסוים. חשוב להדגיש שתחושת האשמה אינה מלמדת עובדתית על שהתרחש במהלך האירוע הטראומטי, אלא על החוויה שנשארה כתוצאה מהאירוע.
מחקר שנערך ביחידה לתגובות קרב בקרב 546 לוחמים לשעבר (שלחמו במבצע 'צוק איתן'), בחן את תפקידה של תחושת חוסר השליטה במהלך ולאחר האירוע הטראומטי בהתפתחותה ושימורה של תחושת האשמה לאורך זמן והשלכותיה על התפקוד העכשווי (Raz et al., 2023). במחקר נמצא כי תחושת חוסר שליטה מתמשכת, ממנה ממשיך לסבול נפגע הטראומה גם שנים לאחר האירוע (חוסר שליטה על התנהגותו, מחשבותיו, רגשותיו וגופו), מתווכת את הקשר שבין תחושת חוסר שליטה במהלך האירוע הטראומטי לבין תחושת האשמה במהלך האירוע וגם שנים לאחריו. כמו כן, המחקר בחן גורמי סיכון להתפתחותה של תחושת אשמה ושל PTSD, ומצא כי מתוך כלל הנבדקים, האוכלוסייה הפגיעה ביותר לפתח תסמינים פוסט-טראומתיים בעקבות תחושות של אשמה היתה אוכלוסיית הקצינים והנשים.
תחושת חוסר השליטה של חייל במהלך אירוע צבאי טראומטי עלולה "לגרור" תחושת חוסר שליטה מתמשכת גם שנים לאחר האירוע. נראה כי בכדי להתמודד עם התחושות הקשות הנלוות לאירוע, נאחז נפגע הטראומה באשמה על תפקודו במהלך האירוע הטראומטי, כניסיון לא אדפטיבי להחזיר לידיו את תחושת השליטה. למרות שאשמה היא משא כבד וכואב, היא כנראה עדיפה על תחושת חוסר שליטה מכיוון שהיא מאפשרת את האשליה לפיה תוצאות האירוע היו בשליטתו של נפגע הטראומה, ולכן הסיכוי להישנות טראומות דומות בעתיד, נמוך יותר (שוב, מדובר באשליה). עם זאת, נראה כי מנגנון זה אינו מפחית את עוצמת המצוקה של נפגע הטראומה. עדות לכך, היא הקשר החזק שנמצא בין עוצמת האשמה ההתנהגותית לבין עוצמת הסימפטומים הפוסט-טראומטיים.
בפועל, תחושת האשמה אינה מבטלת את תחושת חוסר השליטה. יתרה מכך, המתאם הגבוה ביותר נמצא בין תחושת אשמה התנהגותית לבין תחושת חוסר שליטה התנהגותי (הבא לידי ביטוי בהתפרצויות זעם בלתי נשלטות ואלימות), כאשר התנהגות זו משתמרת שנים לאחר האירוע. הסבר אפשרי לממצא זה הוא ההשערה כי חוסר שליטה התנהגותי ותחושת אשמה התנהגותית פועלים דרך אותו מנגנון – בקרה, או חוסר בקרה, על התנהגותו של האדם.
על מנת להפחית את תחושת האשמה ההתנהגותית ואת הסימפטומים הפוסט-טראומטיים, יש לקחת בחשבון את מועד ההתערבות הטיפולית ביחס למועד האירוע הטראומטי. בהתערבויות הנעשות בסמוך להתרחשות האירוע הטראומטי, מומלץ למקד את הטיפול בהחזרת תחושת השליטה של הנפגע על מה שאירע לו במהלך האירוע עצמו. בהתערבויות הנעשות זמן רב לאחר האירוע הטראומטי, מומלץ למקד את הטיפול בהחזרת תחושת השליטה של הנפגע באספקטים שונים של חייו, בדגש על תחושת השליטה על התנהגותו ועל רגשותיו (Raz et al., 2023).
חשיפה למראות קשים ולאירועים טראומטיים עלולה להוביל להפרעת דחק פוסט-טראומתית, אך גם לתחלואה נלווית, ולקשיים פסיכולוגיים אחרים, כמו דיכאון, חרדה, הפרעות סומטיות ועוד. מחקר אשר נערך בקרב מכונאים מוטסים, שתפקידם לכאורה טכני, אך בפועל במהלך חילוצים עם נפגעים הם נדרשים לסייע לצוות המטפל על המסוק, מצא כי התמודדות לא אדפטיבית עם חשיפה לפציעות קשות והרוגים (כדוגמת דיסוציאציה) ניבאה תסמיני דיכאון, חרדה ודחק פוסט-טראומטי (Cohen-Koren et al., 2023).
דיסוציאציה היא תופעה קלינית המאופיינת בהפרעה וחוסר המשכיות באינטגרציה הסטנדרטית של התודעה (למשל, פלאשבקים) או הפרעה בתפקוד מודע (כגון, דה-פרסונליזציה), שעלולה להשפיע על התפקוד הרגשי והפסיכולוגי. ברומברג טוען שבנפש הבריאה, דיסוציאציה ואינטגרציה מתחלפות, מאחר ודיסוציאציה היא המנגנון הרגולטורי והמגן העיקרי של המצב הנפשי. לפיו, אנשים מתנתקים מחוויות קשות כמנגנון הגנה המאפשר להם לשמור על קוהרנטיות עצמית בתגובה לטראומה (Bromberg, 2014). כאשר השימוש במנגנון זה הופך תדיר או קיצוני, כמו שקורה לעיתים בקרב אוכלוסיית מגישי העזרה, הדבר עלול להיות בעל השלכות משמעותיות על המצוקה הרגשית והתפקוד.
אבחנת PTSD ניתנת כאשר מטופלים עונים על סימפטומים אשר לפי ה-DSM-5, מתכנסים ל-4 אשכולות (APA, 2013):
1. חוויה מחדש – למשל, חלומות חוזרים ומטרידים של האירוע
2. הימנעות – למשל, הימנעות מזיכרונות, מחשבות או רגשות הקשורים לאירוע
3. שינויים שליליים בקוגניציה ובמצב הרוח – למשל, האשמת עצמך או מישהו אחר בדברים הקשורים לחוויה המלחיצה
4. עוררות יתר – למשל, קשיי ריכוז, רגזנות ותוקפנות
במחקר עדכני אודות חיילי מילואים שפנו ליחידה לת"ק נבדק הקשר בין אשכולות תסמיני ה-PTSD לבין מחשבות אובדניות, ללא תלות בתסמיני דיכאון (Shelef Izhaki et al., 2024). האובדנות נבדקה באמצעות השאלות: "האם יש לך מחשבות על מוות?", ו"האם יש לך מחשבות לשים קץ לחיים?". הממצאים הראו כי בקרב אלו שחוו תסמינים בעוצמה חמורה, קוגניציות שליליות ומצב רוח נמצאו בקשר משמעותי לשני סוגי המחשבות – אודות מוות ואודות מחשבות לשים קץ לחיים. כמו כן, הם הציגו יותר תסמינים של הימנעות ככל שחוו מחשבות על מוות, ללא תלות בתסמיני דיכאון.
בקרב אלה שחוו תסמינים פוסט-טראומטיים שאינם עונים על הסף לאבחנה מלאה, נמצא גם כן קשר למחשבות על מוות אך לא למחשבות לשים קץ לחייהם. כחלק מהמאמצים למניעת התאבדות, ממצאים אלו מדגישים את החשיבות של מיקוד טיפולי לא רק בתסמינים ובעוצמתם, אלא גם בכל אחד מהאשכולות המרכיבים PTSD בנפרד (Shelef, Izhaki et al., 2024).
אגף השיקום של משרד הביטחון בישראל מציע 3 סוגים של מסלולי שיקום: (א) סיוע ברכישת השכלה, (ב) סיוע בהשמה בעבודה ו(ג) ותגמול כלכלי. מחקר אשר בחן איזה מבין מסלולי השיקום המוצעים לבעלי PTSD שנפגעו בשירות צבאי מנבא השתלבות טובה יותר בעבודה (המשתנה המרכזי לשיקום), מצא כי מסלול של סיוע ברכישת השכלה הוא המנבא החזק ביותר. באופן ספציפי, ככל שאדם רוכש יותר שנות לימוד, כך יכולת ההשתלבות בכח העבודה תהיה טובה יותר (Segev et al., 2024).
ממצא זה מעלה תהייה מהותית – כיצד יתכן שמסלול הסיוע בהשמה בעבודה לא קידם באופן המיטבי השתלבות בעבודה? אחד ההסברים שניתנו מתבסס על תיאוריית המשאבים של הובפול (Hobfoll, 1989). החוקרים סברו כי רכישת השכלה מובילה להחזרת משאבים פנימיים (למשל, אוטונומיה לבחירת תחום לימוד, מוטיבציה, משמעות, תחושת הישג עצמי ועוד) ואינסטרומנטליים (זמן ארוך לרכישת השכלה, השקעת אנרגיה ועוד). זאת, בניגוד ל-2 המסלולים השניים (פיצוי כספי וסיוע בהשמה בעבודה) אשר נוגעים להחזרת משאבים אינסטרומנטליים בלבד. הנחת היסוד העומדת בבסיס תיאוריית המשאבים היא שלבני אדם יש מוטיבציה להגן על המשאבים הקיימים להם ואילו רכישת משאבים חדשים, כמו רכישת השכלה, עשויה לאפשר רכישת משאב חדש, והרחבת המשאבים הקיימים (Segev et al., 2024).
מחקר אשר נערך על מדגם של 2,217 נפגעי שירות צבאי מצא כי חומרת התסמינים הסומטיים מנבאת התפתחות של תסמינים פוסט-טראומתיים חמורים יותר מאשר חומרת הפציעה (Soumoff et al., 2021). אכן, PTSD תואר כאחד הפצעים הבלתי נראים של מלחמה, מה שמרמז על כך שחברי שירות צבאי רבים עם PTSD סובלים בשקט. בין היתר, כיוון שחלק מהסימפטומים אינם ניתנים לצפייה על ידי אחרים, כמו שניתן לראות באופן ברור פציעות פיזיות. במצבים של פגיעות פיזיות לצד פגיעות נפשיות, ייתכן ועצם היכולת "לראות את הפצע", המובילה פעמים רבות לשיחות חוזרות ונשנות על הפציעה ועל האירועים שתרמו לפציעה, עשויה לטפח החלמה טבעית גם מהפצעים הבלתי נראים של הטראומה, הבאים לידי ביטוי בתסמינים פוסט-טראומתיים (Peterson, 2022).
על מנת להעמיק את הידע הנוגע להשפעות הנפשיות של חשיפה לקרב בקרב אוכלוסיית מגישי העזרה ראשונה (חובשים), מחקר עדכני אשר נערך בקרב 1,474 אנשי מילואים אשר פנו ליחידה לת"ק, ביקש לבחון: (1) האם יהיו הבדלים בתוצאות מדדי המצב הנפשי בין חובשים ללא חובשים שפנו וביקשו עזרה מהיחידה לת"ק? ו(2) האם יהיו הבדלים בתוצאות מדדי המצב הנפשי בין לוחמים ללא לוחמים?
לוחמים החשופים לקרב עלולים לפתח הפרעת דחק פוסט-טראומתית. חובשים קרביים, המשתתפים בקרב ונושאים בנטל הכפול של חשיפה ללחימה וחשיפה לטיפול בפצועים והרוגים כמגישי עזרה ראשונה, נמצאים גם הם בסיכון לפתח PTSD. אולם, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין חובשים ללא חובשים במדדי המצב הנפשי.
באופן כללי, החובשים הלא קרביים היו במצב נפשי טוב יותר מ-3 הקבוצות האחרות: חובשים קרביים, לוחמים לא חובשים ו-לא-חובשים שאינם לוחמים. שלושת הקבוצות הללו הציגו ציוני מדדי בריאות נפשית דומים. יחד עם זאת, בהשוואה לשאר, לחובשים לא קרביים נדרשו שנים ארוכות בהרבה עד שפנו ליחידה לת"ק לקבלת טיפול (Shelef et al., 2024a). ניתן להסביר ממצא זה בכך שהם מאופיינים כחובשים בעלי חוסן, אך מנגד הם אינם קרביים, כך שהדבר מפחית מהלגיטימציה שהם חשים לפנות לסיוע. בפועל, גם מצבים של סיוע לאחרים, שאינם במסגרת קרב או חשיפה ללחימה, עלולים להוביל למצוקה רגשית ויש ערך לפנייה לטיפול נפשי.
המלחמה הנוכחית הפגישה ביתר שאת, בשל עוצמת הארועים והיקפם, את אוכלוסיית המטפלים עם אירועי המלחמה, אם באופן ישיר (חלק מהמטפלים יצאו למילואים) ואם באופן עקיף באמצעות החשיפה לאירועים שהמטופלים שלהם חוו. מספר לא מבוטל של עבודות דנו בתפקיד המשמעותי של אנשי טיפול בהתמודדות של פרטים וקהילות עם מצבי חירום, במיוחד כאשר גם המטפלים חווים את אותה מציאות טראומתית ונתונים להשלכותיה. מושגים כגון מציאות טראומתית משותפת, טראומטיזציה משנית ותשישות החמלה אותם לא אפתח במאמר זה מוכרים בהקשר של טרור מתמשך ומלחמה. עדיין, לא פורסמו מחקרים אודות אוכלוסייה זו לאור אירועי השבעה באוקטובר, אך ברור לכל העוסקים בטיפול שיש להתייחס למטפלים כגורמים החשופים לטראומות ועל כן פגיעים להשלכות של חשיפה זו.
הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) היא אחת ההפרעות הפסיכיאטריות השכיחות ביותר אשר עלולות להתפתח בעקבות חשיפה לאירוע טראומטי – אירוע שאדם חווה או היה עד לו, הכרוך באיום ממשי או נתפס על חייו או על שלמותו הפיזית (APA, 2013). אוכלוסייה שאינה קרבית אך חשופה לאירועי הלחימה, לרבות אוכלוסיית המטפלים, בעיקר אלה העובדים עם מטופלים פוסט-טראומתיים, חשופים באופן עקיף ועלולים לפתח תסמיני מצוקה כגון דיכאון ותסמינים פוסט-טראומתיים.
יתרה מכך, עבור חיילים חשיפה לאירועי הלחימה עלולה לדרדר גורמי חוסן – כגון מסוגלות עצמית ותמיכה חברתית – אשר אמורים לסייע לחיילים בשעת לחץ (Shelef et al., 2018). בהקשר הצבאי, יש להמשיך ולעודד לפנות לעזרה מוקדם ככל הניתן, לאחר חשיפה לאירוע טראומטי וכאשר מופיעים תסמינים הפוגעים בתפקוד. אחד ההיבטים הטיפוליים המשמעותיים ביותר בעבודה עם לוחמים ולוחמים לשעבר, הוא החשיבות של קידום הלכידות והתמיכה ההדדית בין צוותי לוחמים בזמני שגרה (Shelef et al., 2018) ולאחר שהלחימה מסתיימת, בכדי לעודד אפשרות לצמיחה פוסט-טראומטית (Tedeschi & McNally., 2011).
הטיפול בהפרעה פוסט-טראומתית בקרב לוחמים מהווה אתגר גדול, ויש ערך להמשיך ולהעמיק את הידע הקליני והמחקרי המצטבר מאז השבעה באוקטובר. לוחמים משוחררים הציגו יכולת פחותה להיעזר בטיפול, כמו גם קומורבידיות רבה יותר, שימוש בחומרים, אובדנות ושיעורי נשירה גבוהים מטיפולים. לקשיים אלו מתווספים מאפייני האבחנה (כמו הימנעות ותוקפנות) ומאפייני הטיפול ב-PTSD הכוללים לרוב חשיפה לאירוע הטראומטי על מנת לעבדו (למשל, זיכרונות חודרניים של הלחימה).
לצד הקושי, לצה"ל ולגופי הביטחון אחריות ערכית ומוסרית לסייע בשיקום וטיפול במי שנפגע במהלך שירותו, בגוף ובנפש, בפרט אלו שנפגעו במהלך לחימה ופעילות מבצעית. לכן, על גורמי הטיפול להעמיק את הניסיון וההכרות שלהם עם מאפייני אוכלוסיית הלוחמים וצרכיה המשתנים בעקבות אירועי השבעה באוקטובר ומלחמת חרבות ברזל (בכור ושלף, 2023).
עובדת סוציאלית קלינית מומחית, מדריכה, ראש ביה"ס לעבודה סוציאלית במכללה האקדמית ספיר. יועצת מחקר ביחידה לתגובות קרב, המרכז לשירותי בריאות הנפש, חיל הרפואה, צה"ל.
בכור, ע., שלף ל. (2023). הפרעה פוסט־טראומטית בקרב לוחמים משוחררים: האם קיימים מאפיינים ייחודיים באבחנה ובטיפול? מידעו"ס בחירום - מלחמת "חרבות ברזל" ינואר 2024.. https://www.davar1.co.il/486531
מור, ק., טצה-לאור, ל., שלף, ל'. (2023). איפוס כוונות: התאמת המענה הנפשי בצה"ל תוך כדי לחימה. מידעו"ס בחרום- מלחמת חרבות ברזל. עמ' 1-9.
פרידמן, ש. שובל-צוקרמן, י. (2023). התערבות מודולרית למצוקה פוסט-טראומטית במהלך מלחמה. פרוטוקול לקב"ן בחרבות ברזל. אוניברסיטת בר אילן
American Psychiatric Association, D., & American Psychiatric Association [APA]. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (Vol. 5, No. 5). Washington, DC: American psychiatric association
American Psychiatric Association [APA]. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787
Bromberg, P. M. (2014). Standing in the spaces: Essays on clinical process trauma and dissociation. Routledge. [Review of the book Standing in the spaces: essays on clinical process, trauma, and dissociation, by P. Bromberg]. Psychoanalytic Psychotherapy 2000; 17(2): 432–6. 10.1037/0736-9735.17.2.432
Bryant, R. A. (2022). Early intervention after trauma. Evidence based treatments for trauma-related psychological disorders: A practical guide for clinicians, 135-159
Cohen-Koren, R., Garbi, D., Gordon, S., Yavnai, N., Erlich Shoham, Y., & Shelef, L. (2023). Predictors of emotional distress in combat military flight engineers. Military medicine, 188(1-2), e301-e310. https://doi.org/10.1093/milmed/usab219
Harwood‐Gross, A., Stern, N., & Brom, D. (2023). Exposure to combat experiences: PTSD, somatization and aggression amongst combat and non‐combat veterans. International journal of psychology, 58(5), 424-432. https://doi.org/10.1002/ijop.12917
Hobfoll, S. E. (1989). Conservation of resources: a new attempt at conceptualizing stress. American psychologist, 44(3), 513
Krauss, A., Edwards, E. R., Ruiz, D., Epshteyn, G., Coolidge, B., & Goodman, M. (2023). Understanding changes in aggression among US army soldiers: the role of trauma exposure during deployment. Journal of psychiatric research, 164, 202-208. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2023.06.015
Neer, S. M., Trachik, B., Munyan, B. G., & Beidel, D. C. (2016). Comprehensive treatment: Intensive exposure therapy for combat-related PTSD and comorbid conversion disorder. Clinical Case Studies, 15(5), 343-359. https://doi.org/10.1177/1534650116643401
Peterson, A. L. (2022). Natural recovery from posttraumatic stress in injured military service members: A commentary on Soumoff et al. (2021). Journal of Traumatic Stress, 35(1), 338-340. https://doi.org/10.1002/jts.22764
Raz, A., Rubinstein, R., Shadach, E., Chaikin, G., Ben-Yehuda, A., Tatsa-Laur, L., Kedem, R., Shelef L. (2023). Behavioral Self-Blame in PTSD—Etiology, Risk Factors, and Proposed Interventions. International journal of environmental research and public health, 20(15), 6530. https://doi.org/10.3390/ijerph20156530
Ritchie, C., Kenardy, J., Smeets, R., & Sterling, M. (2015). StressModEx–physiotherapist-led stress inoculation training integrated with exercise for acute whiplash injury: study protocol for a randomised controlled trial. Journal of physiotherapy, 61(3), 157. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2015.04.003
Segev, D., Schiff, M., Shelef, L. (2024). Occupational Rehabilitation of Israel Defense Forces (IDF) Veterans with PTSD: A 5-year follow-up. International Journal of Psychology, https://doi.org/10.1002/ijop.13231
Shabat, N., Bechor, U., Yavnai, N., Laur, L., Shelef, L. (2024). The Link Between Somatization and Dissociation and PTSD Severity in Veterans Who Sought Help From the IDF Combat Stress Reaction Unit. Military Medicine, usae118, https://doi.org/10.1093/milmed/usae118
Shelef, L., Bechor, U., Ohayon, O., Tatsa-Laur, L., & Antonovsky, A. (2024a). The Psychological Impact of Exposure to Battle on Medics: A Cross-Sectional Study of Ex-Soldiers Who Sought Help From the IDF Combat Reaction Unit. Military Medicine, 189(3-4), e781-e788. https://doi.org/10.1093/milmed/usad368
Shelef, L., Fruchter, E., Gordon, S., Garbi, D., Yavnai, N., Haber, Y., Ginat, K., Oz, I. & Shahar G. (2018). Impairment among soldiers who were exposed to combat during military operation. International Journal of Psychiatry, 3(1), 1-5. ISSN: 2475-5435.
Shelef, L., Itzhaky, L., Bechor, U., Tatsa-Laur, L., & Mann, J. J. (2024). Relationships of DSM-5 PTSD symptom clusters to suicidal ideation and death ideation in outpatient military veterans. Psychiatry research, 339, 115993. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2024.115993
Solomon, Z. & Mikulincer, M. (2006). Trajectories of PTSD: A 20-year longitudinal study. American Journal of Psychiatry, 163, 659-666. Doi: 10.1176/Appi.Ajp.163.4.659
Soumoff, A. A., Clark, N. G., Spinks, E. A., Kemezis, P. A., Raiciulescu, S., Driscoll, M. Y., Kim, S. Y., Benedek, D. M., & Choi, K. H. (2021). Somatic symptom severity, not injury severity, predicts probably posttraumatic stress disorder and major depressive disorder in wounded service members. Journal of Traumatic Stress, Advance online publication. https://doi.org/10.1002/jts.22722
Tedeschi, R. G., & McNally, R. J. (2011). Can we facilitate posttraumatic growth in combat veterans? American Psychologist, 66(1), 19–24. https://doi.org/10.1037/a0021896
Zerach, G., Ben-Yehuda, A., & Levi-Belz, Y. (2023). Pre-deployment aggressiveness, combat exposure and moral injury as contributors to posttraumatic stress symptoms among combatants: A two-year prospective study. Journal of psychiatric research, 161, 158-164. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2023.03.015
