ד"ר נעמי אפל ושלי כהן
המאמר מוקדש לזכרו של פרופ' מיכאל רוזנבאום (1940 - 2015), אחד החוקרים החשובים בעולם בתחום השליטה העצמית.
בשנת 1980 פורסם מאמרו המכונן של פרופ' מיכאל רוזנבאום ז"ל (Rosenbaum, 1980a), בו הוצג מחקר אשר בדק הבדלים במיומנויות השליטה העצמית כפונקציה של סבילות לכאב, שנמדדה באמצעות חשיפה לקור. ממצאי המחקר הראו קשר מובהק בין היכולת להחזיק כאב לאורך זמן (טבילת יד במי קרח) לבין רמות השליטה העצמית. באופן ספציפי, רוזנבאום בחן באמצעות שאלון שליטה עצמית שפיתח (SCS – Self Control schedule) (Rosenbaum, 1980b) את ההבדלים בשליטה העצמית של סטודנטים לתואר ראשון ולאחר מכן חילק את הסטודנטים רנדומלית לקבוצת ניסוי ולקבוצת ביקורת וביקש מהם להניח את כף היד הלא-דומיננטית שלהם במיכל מים מלא בקרח (בטמפרטורה של מעלת צלזיוס אחת).
הנבדקים התבקשו להשאיר את היד בתוך המים הקרים ככל שיוכלו ולהוציא אותה רק אם הם חשים שהכאב הוא בלתי נסבל. לקבוצת הניסוי ניתנה הוראה, לפיה בזמן טבילת היד במים עליהם לנסות ולדמיין שהם יושבים בכיסא נוח בחדר ממוזג, מקשיבים למוסיקה נעימה אשר גורמת להם לתחושה טובה. תוצאות המחקר הראו הבדלים מובהקים ביכולת לשאת את הכאב בין בעלי שליטה עצמית גבוהה ונמוכה. ככל שרמות השליטה העצמית היו גבוהות יותר, כך הצליחו הנבדקים להחזיק זמן ממושך יותר את היד בתוך מי הקרח. זאת ועוד, בקבוצת הניסוי אשר התבקשה לדמיין סיטואציה נעימה, החזיקו הנבדקים זמן רב יותר את ידיהם במים הקרים מאשר בקבוצת הביקורת.
שליטה עצמית, כפי שנבדקה במחקרו של רוזנבאום, כוללת אוסף מיומנויות קוגניטיביות המאפשרות לאדם להתגבר ולשנות התנהגויות ללא כפייה חיצונית. זאת, תוך התמודדות עם רגשות, מחשבות, כאב ושאר מכשולים, המפריעים לביצוע תקין של התנהגות מוכוונת מטרה (Rosenbaum, 1990).
מדידת רמות השליטה העצמית נעשתה באמצעות שאלון ה-SCS אשר בוחן:
1. שימוש במיומנויות קוגניטיביות – הוראות עצמיות (למשל: "אני יכול להתמודד עם זה"), שליטה רגשית ותגובות פיזיולוגיות
2. אסטרטגיות לפתרון בעיות – תכנון, הגדרת הבעיה, הערכת חלופות, ציפייה להשלכות ועוד
3. יכולת לדחות סיפוקים מידיים
4. מסוגלות עצמית נתפסת – האמונה של אדם ביכולתו להשיג את מטרותיו (Bandura, 1977)
לפי גישה זו, אדם יוכל להשיג מטרותיו רק אם יפעיל מיומנויות שליטה עצמית, כמו היכולת להתגבר על קונפליקט, לוותר על סיפוקים מיידים ולבחור בהתנהגות היעילה ביותר עבורו (Rosenbaum, 1980a). מיומנויות אלו מופעלות רק כאשר האדם נתקל במכשול המקשה עליו להשיג את מטרתו. כלומר, המטרה של האדם והמכשולים העומדים בדרך להשגתה הם אלו אשר יקבעו האם הוא יפעיל מיומנויות שליטה עצמית (Rosenbaum & Ronen, 2001).
מחקרים נוספים תמכו בראיות של רוזנבאום והראו כי בעלי שליטה עצמית גבוהה מסוגלים להתמודד טוב יותר עם אתגרים מלחיצים ואברסיביים מאשר בעלי שליטה עצמית נמוכה (אפל, 2007; Brown et al., 2022 ;Nielsen, Bauer & Hofmann, 2020; Rosenbaum & Rolnick, 1983; Rosenbaum & Ronen, 2013).
עדויות מחקריות אלו היוו את הבסיס לניסוי ההתנהגותי שפיתחה אפל (2015) כדי לסייע למטופלים להגביר את חוויית המסוגלות העצמית להתמודדות עם כאב באמצעות לחיצה על נקודה בין האגודל לאצבע המורה אשר גורמת לכאב. בניסוי זה התבקש המטופל (ילד או מבוגר) לדווח על רמת הכאב, בין 0-10, כאשר המטפל לוחץ על הנקודה הכואבת. במרבית המקרים המטופלים מסיגים במהירות את ידם ומדווחים על רמת כאב גבוהה מאוד.
ההסבר הניתן למטופלים הוא כי ההתנהגות של הסגת היד בזמן כאב מהווה מנגנון טבעי והישרדותי כדי להימנע ממה שלא נעים לנו. בתהליך למידה של התנהגות מול גורם מאיים עלולה להיווצר התניה של התנהגות נמנעת, הפועלת באמצעות חיזוק שלילי שמטרתו להפחית גירוי לא נעים ולהגביר את חווית השליטה הנתפסת שלנו. כך, למשל, אם ילד פוחד מבדיקות דם לאחר בדיקת דם כואבת שעשה, הוא ינסה להימנע מבדיקות דם עתידיות ועלול לעשות הכללה על כל מה שמזכיר את בדיקת הדם שגרמה לו כאב עז. הוא עלול למשל, להימנע מחיסונים ואף מביקור במרפאה.
בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), נתמודד עם מצב כזה באמצעות הסבר פסיכו-חינוכי על המנגנון המוחי וההתניות שנוצרו, ננסה להתבונן אחרת על המציאות (למשל: זה לא נעים אבל ממש לא מסוכן) ונפעל ברמה ההתנהגותית באמצעות חשיפות הדרגתיות אשר יאפשרו למטופל לשנות את ההתניה ולהתרגל לגירוי שממנו הוא נמנע. פעמים רבות נשלב גם התניית נגד, כפי שעשה רוזנבאום בדמיון המודרך תוך כדי חוויית הכאב, כדי להקל על תהליך החשיפה. מטרת טיפול זה, לפתח אמונה ביכולת המטופל להתמודד, להגביר את המסוגלות העצמית שלו וכן להגביר את מיומנויות השליטה העצמית אשר יאפשרו לו בפועל להתגבר על כאב, לחץ או כל גורם מפריע אחר בדרך להשגת המטרה (למשל, היכולת לבצע בדיקות דם או לקבל חיסונים).
בספר "לדבר CBT עם הורים וילדים" (אפל, 2015), מובאת דוגמה לניסוי התנהגותי של הפעלת כאב בין האגודל לאצבע המורה אשר נעשה במהלך טיפול בשי, ילד שסבל מחרדה. המסר לשי היה כי דרך הניסוי ננסה להדגים כיצד המוח והגוף מצליחים להתגבר על קושי: "אם אנחנו לא נבהלים, המוח יכול לעזור לנו להתמודד גם מול כאב שנראה לנו שבלתי אפשרי לשאת אותו". לאחר שהביע את הסכמתו, שי התבקש לומר כמה הלחיצה ביד כואבת לו בין 0-10 (10 – הכי לא נעים), והוא דיווח על כאב ברמה 8. "אם נלחץ עכשיו שוב באותה נקודה ונמדוד עם שעון, כמה זמן אתה חושב שתוכל להחזיק את התחושה הלא נעימה הזו?". שי אמר שיצליח להחזיק 10 שניות, בחרנו עם שי הוראה עצמית אשר תסייע לו לשאת את הכאב ובזמן הלחיצה הוא אמר שוב ושוב בקול רם את המשפט: "אני יכול להתמודד עם זה".
בפועל, שי החזיק יותר מדקה, ובתיאורו הפחית את תחושת הכאב לעוצמה 3. מסקנתו של שי בעקבות ניסוי זה הייתה שהוא מסוגל להחזיק כאב שלא חשב שיוכל, "זה אומר שיש לי כוח" הוא אמר. מסקנה זו הגבירה את תפיסת המסוגלות העצמית שלו ואפשרה התקדמות חיובית בטיפול בחרדה. כאשר אנו מצליחים להתמודד עם משהו לא נעים זה אומר שיש לנו כוח. מכיוון שתפיסת המסוגלות העצמית עומדת בבסיסה של התפתחות החרדה ומשמרת אותה, נרצה להגביר אותה בכל טיפול, ובטיפול בחרדה באופן ספציפי.
ο על נזקי השימוש של הורים בסמארטפון ועל משחקיות כתשובה מיטיבה
ο משנים את המשוואה: על השיח המשפחתי של נשים הסובלות מאלימות מצד בני זוגן
ο מכון שיטות
לפי התיאוריה הסוציו-קוגניטיבית, תפיסת המסוגלות היא הבסיס למוטיבציה האנושית המושרשת באמונה שיש לנו את היכולת ואת הכוח להשפיע על התפקוד שלנו ולשלוט בחיינו. אמונה זו היא הבסיס לחשיבה יעילה או לא יעילה, שלילית או חיובית, עמידות במצבי לחץ, תהליכי בחירה, קבלת החלטות ופתרון בעיות. ככל שהמסוגלות העצמית נתפסת כגבוהה יותר, גדלים המאמצים שמשקיע הפרט בהשגת המטרה או האתגר שהציב לעצמו (Bandura, 1997; Bandura, et al., 2001). בעלי מסוגלות עצמית גבוהה ניגשים למשימות קשות כאתגרים שיש לנהל ולא כאיומים שיש להימנע מהם. תפיסה זו של המציאות יוצרת עניין פנימי, סקרנות, גיוס מלוא תשומת הלב בפעולות ומחויבות חזקה להשגת המטרה ולהפחתת מצוקה רגשית אפשרית מול מצבים אברסיביים, כמו חרדה ודיכאון (Bandura, 1994; Bandura, 1997).
אחד המרכיבים המשמעותיים בפיתוח תפיסה חיובית של מסוגלות עצמית טמונה, לפי בנדורה (Bandura,1994), בהתנסות מוצלחת בביצוע משימות. הצלחות אלו מאפשרות קבלת חיזוקים חיוביים, היוצרים ציפיות להצלחה במטלות דומות בעתיד. הצלחה בביצוע משימות מגבירה את האמונה במסוגלות העצמית, במיוחד במצבים בהם הושקע מאמץ לקראת השגת המטרה. לפיכך, תחושת מסוגלות גבוהה מחייבת ניסיון בהתגברות על מכשולים באמצעות מאמץ עיקש ומתמשך. תפיסה זו של המציאות, לפיה 'אוכל להשיג את מטרותיי אם אתאמץ', מאפשרת התאוששות מהירה נוכח מצבי כישלון והתנסות מחודשת כדי לקדם את המטרות והיעדים שהוצבו (אפל, 2020).
ההבחנה בין תפיסת מסוגלות עצמית ומיומנויות שליטה עצמית הינה קריטית להבנת האיכויות שניתן לשפר באופן אקטיבי במהלך טיפול (אפל, 2020). בנדורה גורס כי מסוגלות עצמית מתייחסת לאמונה של האדם ביכולתו לכוון את חייו לעבר השגת מטרותיו. הדגש של בנדורה הוא על אמונה ביכולת. הוא רואה באמונה זו כוח מניע אשר יקבע אם האדם יהיה מסוגל לפעול למען השגת מטרותיו (Bandura, 1997). לעומתו, רוזנבאום מתייחס למיומנויות שעל האדם להפעיל לטובת היכולת להשיג את מטרותיו (Rosenbaum, 1990).
על אף ההבחנה בין שני המושגים, הרי שניתן לומר כי היכולת של אדם לכוון את עצמו לעבר מטרותיו דורשת אינטגרציה בין תפיסת מסוגלות עצמית גבוהה לבין מיומנויות שליטה עצמית גבוהות (אפל, 2020). "ניסוי הקור" של רוזנבאום עשוי לשרת אותנו בפרקטיקה הטיפולית לשם הגברת שני משתנים אלה. בתיאורי המקרה אשר יובאו להלן, נדגים כיצד השתמשנו בחשיפה לקור כדי להגביר את תפיסת המסוגלות העצמית ומיומנויות השליטה העצמית בטיפול בפוביה ספציפית וב-OCD.
פוביה ספציפית והפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD - Obsessive Compulsive Disorder), הן הפרעות שכיחות אצל ילדים ומבוגרים, אשר עלולות לגרום לקשיים בתפקוד ולמצוקה רבה (Clark & Beck, 2010). אדם הסובל מפוביה ספציפית חווה פחד עוצמתי או רתיעה עזה בעקבות חשיפה או ציפייה לחשיפה לאובייקט או סיטואציה ספציפיים (למשל, ג'וקים, מעליות, טיסות, זריקות ועוד). המפגש עם הגירוי המאיים או הציפייה למפגש כזה מעוררת תגובות פיזיולוגיות ניכרות (למשל, רעד, דופק מואץ, קוצר נשימה ועוד), המביאות לניסיון להימנע מהגורם המפחיד.
הימנעות זו מוכללת לרוב למצבים ומקומות נוספים, כך שהיא עלולה לפגוע בחיי היום יום ובתפקוד הכללי של האדם. טיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT) נמצא כבעל היעילות הגבוהה ביותר בהפחתת ההפרעה (Hofmann et al., 2012) ומטרתו היא לסייע למטופל להבין את ההתניות שנוצרו לגבי הגירוי המאיים ואת אופן ההתפתחות והשימור של החרדה, וכן ליצור תנאים בהם יוכל לבצע חשיפות הדרגתיות למצבים מעוררי הפחד במקום הניסיון החוזר להימנע מהם (אפל, 2015 ; אפל, 2020).
אדם הסובל מ-OCD לכוד במחשבות, דימויים או דחפים חודרניים ולא רצויים המעוררים מצוקה (אובססיות), ומלווים בדחף לבצע התנהגויות פיזיות או מנטליות חוזרות ונשנות שהוא מרגיש שהוא חייב לבצע (קומפולסיות). זאת, כדי להתמודד עם אי נוחות ו/או להפחית את המצוקה בה הוא נתון. הקומפולסיה מצליחה לרוב להפחית את המצוקה המידית לזמן קצר בלבד, אולם בטווח הארוך היא גורמת לעלייה בתדירות ובעוצמת ההפרעה. טיפול התנהגותי קוגניטיבי נמצא גם כאן כבעל היעילות הגבוהה ביותר בהפחתת ההפרעה (Hofmann et al., 2012). טיפול ב-OCD עוסק לרוב בקשר בין האובססיות לקומפולסיות תוך ניסיון להפחית את איום המחשבות ולעצור את הדחף לבצע טקסים פיזיים או מנטליים באמצעות חשיפה ומניעת תגובה (ERP – Exposure and Response Prevention).
למעשה, בשתי הפרעות אלו אנו פועלים להשגת עיכוב תגובה. בטיפול בפוביה נרצה לעכב את הדחף להימנע מהגירוי המאיים ואילו בטיפול ב-OCD נרצה לעכב את הדחף לביצוע קומפולסיה. עיכוב הדחף האוטומטי (והלא יעיל בטווח הארוך) להרגעת המצוקה דורש הגברת מיומנויות שליטה עצמית ואמונה של המטופל ביכולתו לעשות את החשיפות הנדרשות בטיפול. זוהי משימה לא פשוטה עבור מרבית המטופלים ודורש מהם מאמץ רב, וגם כאשר הם מצליחים לבצע את החשיפות במרחב הטיפולי, אין הדבר מבטיח שיצליחו בכך מחוצה לו. למעשה, היכולת לשנות את ההתנהגות האוטומטית שלנו מחייבת להחליף מידע ישן במידע חדש ולהטביע אותו בזיכרון באמצעות תרגול חוזר ונשנה (אפל, 2017 ; אפל, 2020).
בקרב רבים מהמטופלים חשיפה לגירוי מאיים או תרגול חזרתי המייצר אי נוחות רבה בטיפול ומחוצה לו, עלולה להיות קשה מנשוא. נושא זה מחייב אותנו, המטפלים, למצוא דרכים יצירתיות להגביר את המוטיבציה לביצוע חשיפות ותרגולים גם במפגש הטיפולי וגם במציאות, בחיי היום יום של המטופלים. הפעלה משחקית של "ניסוי הקור" עשויה לספק מענה לסוגיה זו, שכן הוא יצירתי, מסקרן ומעניין יותר עבור מטופלים רבים.
אחד מעקרונות הליבה של טיפול קוגניטיבי התנהגותי הוא שיפור תחושת המסוגלות העצמית והשליטה העצמית של הפרט כדי להצליח להתמודד מול מצבים שגורמים לו מצוקה. שני משתנים אלה ממלאים תפקיד מרכזי כשאנו ניגשים לאתגרים ומשימות בכלל ובטיפול בפרט. כאשר אנו מתמודדים עם הפרעות כמו פוביה או OCD, חיזוק מיומנויות השליטה העצמית יכולות לסייע לביצוע משימות מאתגרות כמו עיכוב הדחף לביצוע הקומפולסיות או חשיפה לגירויים מפחידים במקום להימנע מהם.
שיערנו כי ניסוי הקרח, כפי שנערך במחקר של רוזנבאום, יוכל להגביר את האמונה של המטופלים ביכולתם לעמוד מול אתגר קשה לביצוע. זאת ועוד, כדי לעמוד באתגר הם יזדקקו לשיפור מיומנויות השליטה העצמית שלהם. על ידי עידוד המטופלים לטבול את ידיהם במים קפואים לאורך זמן, יצרנו במפגש הטיפולי אתגר מוחשי בו הם עשויים לחזק את אמונתם ביכולתם לסבול אי נוחות, לעכב את הדחף להוציא את היד תוך שליטה בהתנהגות ולהכליל יכולות אלה להתמודדות עם ההפרעות מהן הם סובלים.
באמצעות הפעלת ניסוי הקור, קיווינו כי מטופלים יעברו את התהליך המנטלי הבא:
"אם אצליח להשאיר את היד בתוך מים קרים שגורמים לכאב, זה אומר שהצלחתי להתגבר על משימה קשה שדורשת מאמץ ומנוגדת לפעולה האוטומטית של הימנעות והסגת היד".
בהמשך, קיווינו כי דיבור פנימי זה עשוי לעבור תהליך של הכללה:
"אני יכול להתגבר על קושי, על אי נוחות, ולעכב דחפים לא רצויים שיש לי, גם בדברים אחרים שקשים לי ולא רק מול מי הקרח".
ניגשנו, אם כן, לבצע את ניסוי הקור מתוך השערה כי מדובר בניסוי התנהגותי אשר יגביר את הסקרנות של המטופלים ויאפשר להם לפתח מיומנויות שליטה עצמית בדרך משחקית התורמת להגברת האמונה העצמית שלהם כי הם מסוגלים לעמוד מול האתגר (אפל, 2021 ; אפל, 2022). עוד שיערנו, כי ככל שהם יחוו הצלחה באתגר ניסוי הקור, כך יוכלו להצליח להתמודד עם האתגרים השונים הכרוכים בהפרעות איתם הם מתמודדים, כמו עיכוב דחף לביצוע קומפולסיה או חשיפה לגירוי מאיים.
ד', נער מקסים בן 16 אשר הגיע לטיפול בשל פחד עז ממחטים (טריפנופוביה). בשלבי הטיפול הראשונים גילינו שהפחד שלו ממחטים קשור בחוויה שלילית מבדיקות דם שעשה בהיותו בגן חובה. הוא לא זכר את פרטי האירוע, אך זכר היטב את חוויית הכאב: "זה היה הכאב הכי נורא שאפשר לדמיין וזה היה נורא ואיום". מאז אותה בדיקה, ד' לא מוכן לבצע שום פעולה שקשורה במחטים – לא בדיקת דם ולא חיסון. הוריו מודאגים מכך שנים ארוכות, אך הוא לא הסכים להגיע לטיפול. בשל הגיוס המתקרב לצבא, התגברה המוטיבציה שלו להגיע לטיפול ולהפחית את רמות החרדה וההימנעויות המתמשכות אשר מלוות אותו מגיל 5.
הטיפול התנהל על פי הפרוטוקול ההתנהגותי קוגניטיבי לפוביה ספציפית. במהלך המפגשים למדנו על ההבדל בין פחד לחרדה, כיצד אנחנו לומדים לפחד, מה תפקידן של התניות ומהו תפקידה של האמיגדלה בתגובות האוטומטיות למצבי איום (FFF – flight, fight or freeze) ובאיתות מוטעה של מצב סכנה, גם כאשר אינו קיים במציאות (אפל, 2015; אפל, 2020; אפל וכורך, 2022). הבנו יחד כיצד נוצר הפחד מבדיקות דם או חיסונים, כיצד הפחד משתמר באמצעות החיזוק השלילי של ההימנעויות וכיצד האמונות של ד' ותפיסותיו לגבי האפשרות לעשות בדיקות דם ("בחיים אני לא אצליח") תורמות לחוויית הפחד מהבדיקה הכואבת.
החלק ההתנהגותי של הטיפול כלל חשיפה הדרגתית: צפייה בתמונות של מחטים, בתמונות של בדיקות דם, לאחר מכן צפייה בסרטונים של ילדים אשר עוברים חיסון או בדיקת דם ובהדרגה התחלנו לגעת במחט אמיתית, השתעשענו אתה, הזרקנו מים לצמחים בגינה באמצעות המחט, עשינו בדיקת דם לעגבניות שרי ואף נגענו בעדינות בקצה הדוקרני של המחט. כצפוי, לאחר מספר מפגשים ד' יכול היה לצפות בקלות בסרטונים, בתמונות ואף לגעת ללא קושי במחט עצמה ואלה לא עוררו תגובה פיזיולוגית של פחד. להפך, הוא ראה בעיסוק במחט משחק מהנה. למרות זאת, הוא הרגיש כי אינו מסוגל לבצע בפועל בדיקת דם בשל הכאב הצפוי. אפילו כאב קטן מאוד נתפס אצלו כגירוי שלא יוכל לשאת ולא יוכל לעמוד בו. הוצע לו לעבוד באופן ממוקד על היכולת לשאת כאב והוא נענה להצעה.
לצורך התרגול הובא לפגישה סיר רחב עם מים קרים ובתוכם גושי קרח גדולים. המטפלת הציעה, "אני רוצה שנעשה ניסוי מסקרן מאוד אשר בודק מה קורה לנו מול חוויה של קור ביד. תנסה להכניס את היד שלך לתוך המים עם הקרח כך שכל כף היד תהיה בתוך המים ותדחוף את הקרח פנימה. תנסה להרגיש את הקור ואת התחושות שעולות ורק כשאתה מרגיש שאתה ממש לא מסוגל יותר, תוציא את היד. בוא נראה כמה זמן תצליח להחזיק את היד בפנים. כדי שנוכל לעקוב אחר הזמן שהיד נמצאת בתוך הסיר, נפעיל סטופר שימדוד את השניות. מסכים?". ד' הכניס את היד, הרגיש את הקור ("זה דוקר") והוציא את היד לאחר 5 שניות ("זהו! אני לא יכול יותר!"). ד' הביט בידו האדומה ואמר: "זה היה קר מאוד וממש כואב". הוגשה לו מגבת לנגב את היד והוא הונחה לשפשף את ידיו זו בזו כדי לחמם אותה.
המטפלת ביצעה את הניסוי מיד לאחר מכן ובזמן שידה הייתה בתוך המים אמרה בקול: "וואו! זה קפוא. אני מתה להוציא את היד, אבל אני אנסה להשאיר עוד קצת". לאחר כעשרים שניות הוציאה את היד ואמרה "זה ממש לא פשוט, היד ממש מתחילה לכאוב". ד' במבט נלהב אמר: "נכון? מרגישים את הקור חודר ליד ואחר כך ממש כבר אין תחושה". המטפלת ענתה: "הרגשתי בדיוק ככה. הקור חדר ליד שלי כמו מחטים, אבל כשהשארתי אותה בפנים מספיק זמן, כבר לא הרגשתי דבר. זה מה שקורה אם אנחנו נשארים עוד טיפה בתוך משהו שלא נעים לנו. המוח והגוף לומדים להתרגל אליו ואת אותו רעיון ננסה לעשות עם המחטים, לאט לאט ובקצב שלך".
כדי להגביר את תפיסת המסוגלות העצמית של ד' ואת המוטיבציה להמשך החשיפות נעשו 4 פעולות טיפוליות:
1. תיווך הניסוי בדרך משחקית המאופיינת בהנאה, הומור וסקרנות. כך, ניתן לייצר תחושות קרבה, שייכות ותקווה אשר מגבירות את היכולת לפתור בעיות, להגמיש את דרכי החשיבה ולהתמודד טוב יותר במצבי לחץ (אפל, 2015; אפל, 2022; אפל וזוהר, 2021; Brown & Vaughan, 2009).
2. חיזוק המטופל לאחר הצלחה במשימה.
3. מודלינג של המטפלת ביכולת להחזיק את היד במי הקרח למרות תחושת הקור העז.
4. הפעלת מודל נת"ת (נרמול, תוקף, תקווה) (אפל, 2015 ; אפל, 2017 ; אפל, 2023), אשר מגביר את חוויית הביטחון של האחר, מאפשר לו להרגיש מובן ולהתמלא בתקווה לגבי פתרון הבעיה. מטפל מיטיב נותן תחושה למטופליו כי מה שהם עוברים הוא נורמלי, הוא יכול להבין אותם ויש מה לעשות בכדי לשפר את המצב. באמצעות המודלינג של המטפלת, לאחר ההתנסות של המטופל, התאפשר לה לנרמל את חווייתו של ד', לתת לה תוקף ולהפיח תקווה שאפשר להשאיר את היד בקרח למרות הכאב (העמקה נוספת במודל בהמשך המאמר). פעולות אלה אפשרו את המשך הניסוי והגבירו את המוטיבציה לחשיפה נוספת מצד המטופל.
לאחר שידו התחממה שאלה המטפלת את ד' האם הוא חושב שיוכל להשאיר את כף היד בתוך הקרח טיפה יותר זמן מהניסוי הקודם. "כן" הוא ענה. "קודם לא הייתי בטוח, אבל עכשיו נראה לי שאוכל". הסטופר הופעל וד' הכניס את ידו לסיר, הכאב שלו התחיל בשלב מוקדם, כמו בפעם הקודמת, אך הפעם הוא היה נחוש בדעתו להצליח יותר. הוא הסתכל על הסטופר, נשך את שפתיו והצליח להחזיק במשך 15 שניות ואז הוציא את היד מהמים. התפעלנו מאוד מההישג המרשים שלו: " 15 שניות! איזה שיפור! תראה מה זה, כשאתה רוצה משהו, כמה כוחות יש לך, אתה ממש חזק".
בהמשך, הטיפול התמקד בחשיבות האמונה בכך שאנו יכולים לבצע דבר מסוים ועל המחסומים המנטליים שיש לנו כאשר אנחנו מרגישים שאנחנו לא יכולים יותר, אבל בפועל אנחנו יכולים הרבה יותר ממה שנדמה לנו. ד' הגיע בפגישה אחת לזמן של פי 3 מנקודת ההתחלה בזכות הרצון שלו להצליח להחזיק ככל האפשר את היד במים ובזכות האמונה ביכולותיו שהלכה והתפתחה במהלך הפגישה.
הקבלנו את מה שקרה בניסוי הקור לחוויה של בדיקות דם וכיצד ניתן להשתמש במשאבים הפנימיים שלנו של אומץ, אמירה פנימית חדשה ("אני יכול") והגברת האמונה בעצמנו וביכולות שלנו כדי להתמודד עם מצבים מרתיעים ומפחידים. כדי להגביר את מיומנויות השליטה העצמית הוצעו טכניקות נוספות להתמודדות עם כאב כמו נשימות והסחת קשב. לצורך כך, נעזרה המטפלת בשימוש במכשיר ביופידבק והציגה לו את המכשיר באופן הבא: "עכשיו נראה איך הגוף שלך מגיב למים הקרים ומה קורה כאשר אנחנו עושים כל מיני דברים שמסיחים את דעתנו ועוזרים לנו להתמודד טוב יותר עם מצבים שלא נעימים לנו. בזמן שתכניס את היד למים הקרים, אחבר את היד השנייה למכשיר שעוזר לנו לקבל מידע על מה שקורה בגוף. נהיה עכשיו כמו חוקרים במעבדה ונראה מה קורה בגוף כשמרגישים כאב."
התצוגה המידית של הנתונים מאפשרת למטופל לראות על צג המחשב כיצד הוא מצליח לשנות באופן רצוני את הנתונים הפיזיולוגיים של גופו. תפקיד המטפל הוא להדריך, לתווך ולהסביר למטופל את המוצג על גבי מסך המכשיר. בשלב הראשון הוצגו לד' הנתונים בטבילת היד בתוך הסיר, ללא כל מסיחים. בשלב השני ד' למד לנשום נשימות עמוקות ואז טבל שוב את ידו בסיר וראה את השינוי בתוצאות המשוב שעל גבי המכשיר. בשלב שלישי הוא התבקש להתרכז במשחק מכוניות וכאשר הוא חווה את הקור כבלתי נסבל לקחת נשימה עמוקה. תוצאות הניסוי הראו לד' כי ככל שהצליח להתמקד במשחק ולווסת את התהליכים הגופניים באמצעות הנשימות, כך הצליח להחזיק זמן רב יותר את ידו בתוך המים.
השימוש בניסוי זה בטיפול הגביר את המוטיבציה של ד' להגיע לטיפול בכלל ("בפעם הבאה אצליח יותר זמן") ולבצע את החשיפות לבדיקות הדם בפרט. במפגש הבא, ד' כבר הצליח להחזיק את ידו במים עשר דקות ובמפגש לאחר מכן הגיע לשיא של עשרים דקות. לאחר ההישג הזה יכולנו לפנות לשלב הבא בטיפול של חשיפה הדרגתית במרפאה לביצוע בדיקות הדם בפועל. החשיפה כללה שלושה שלבים: בתחילה בישיבה של מספר דקות מחוץ למרפאה, לאחר מכן בישיבה של מספר דקות בחדר ההמתנה בתוך המרפאה. בזמני ההמתנה עד הכניסה לחדר האחות דיברנו על בדיקת הדם, צחקנו, והועבר לו מסר מחזק: "עם יכולות כאלה, כמו שהפגנת בניסוי הקור ואחרי שהצלחת להחזיק חוויית כאב של עשרים דקות, לא אמורה להיות בעיה עם בדיקת דם שאורכת פחות מדקה". כשרמת הלחץ ירדה נכנסנו לאחות.
כצפוי, הביקור בחדר האחות ארך דקות בודדות ובדיקת הדם עברה בהצלחה רבה. בתום הבדיקה, הוריו שחיכו לו מחוץ למרפאה התרגשו עד דמעות מהידיעה שלאחר שנים כה רבות ואחרי ניסיונות רבים שנכשלו, הוא הצליח לבצע את הבדיקה. הצלחה זו הביאה לכך שבהמשך חזר למרפאה וקיבל את החיסונים מהם נמנע שנים ארוכות.
א', בן 24 הגיע לטיפול בעקבות הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) ממנה סבל מספר שנים. המחשבות האובססיביות התייחסו למספר תחומים: "אולי אני הומו", "אולי אני רוצה להרוג מישהו", "אולי אני בוגד במדינה", "אולי עשיתי טעות בהודעות ששלחתי", "אולי לא הבנתי עד הסוף מה אומרים לי", "אולי לא הסברתי את עצמי כמו שצריך" ועוד. הספק הבלתי נגמר, כמו גם הסבל שהיה כרוך במחשבות הללו הובילו את ד' לבצע טקסים של בדיקות בלתי פוסקות מול עצמו ומול סביבתו כדי לקבל אישור שהוא לא הומו, שהוא לא רצח אף אחד, שהוא לא פגע בביטחון המדינה, שהוא לא טעה בהעברת מסרים, שהוא הובן ושהוא מבין את אשר נאמר לו. תדירות המחשבות והטקסים הייתה יומיומית, כמעט ללא הפוגה והובילה את ד' למצוקה קשה ביותר.
במהלך הטיפול נוצרה אצלו הבנה טובה של מהלך ההפרעה, הוא יכול היה לזהות בקלות מתי מגיעות מחשבות טורדניות שקשורות ב-OCD וכיצד הן מעוררות דחף לבצע טקס להפחתת החרדה הנלווית למחשבות אלה. הוא הבין את החשיבות של תהליך החשיפה והניסיון למנוע את תגובת הדחף לבצע את הקומפולסיות (ERP – Exposure and Response Prevention) ושיתף עם זה פעולה באופן יוצא מן הכלל בפגישות הטיפוליות. יחד עם זאת, בבית התקשה מאוד לשלוט בקומפולסיות ולעכב את הדחף לבצע אותן בעת שתוקפות אותו מחשבות אובססיביות. לדבריו, עיכוב התגובה דורש ממנו מאמץ רב ומחוץ לטיפול הוא מרגיש שזה לא בכוחותיו והוא מוותר לעצמו.
גם במקרה זה הועברו על ידי המטפלת מסרים של נת"ת (נרמול, תוקף, תקווה) (אפל, 2017; אפל, 2020; אפל, 2023): "הקושי ליישם את המשימות מחוץ לפגישות הטיפוליות הוא נורמלי וקורה למטופלים רבים (נרמול); זה באמת דורש מאמץ רב ואפשר להבין מדוע זה כל כך קשה (תוקף), אבל אנחנו לא מוותרים, גם אם קשה; נמשיך שוב ושוב ושוב לפעול להפחתת המחשבות והטקסים שגורמים לך סבל רב ונמצא פתרונות שמתאימים לך כדי להקל על הסבל (תקווה)".
בהמשך הטיפול, הציעה לו המטפלת לבצע את "ניסוי הקור": "יש ניסוי שנוכל לעשות יחד, אשר עוזר למטופלים רבים להתמודד עם החוויה של 'אני לא יכול' ו'זה לא בכוחותיי'. זהו ניסוי שבו אנחנו מנסים להחזיק את היד בתוך מי קרח כמה שיותר זמן. השיא הגבוה ביותר עד כה בטבילה הראשונה הוא 15 שניות. האם תרצה לנסות?". א' רצה לנסות ויותר מכך, רצה להשיג בפעם הראשונה תוצאה טובה יותר מהשיא של 15 שניות בטבילה הראשונה בתוך המים. להפתעתנו הוא הצליח להשאיר את היד בפעם הראשונה בתוך המים כחצי שעה.
במהלך הניסוי הוא נשאל לגבי התחושות ביד וענה בהתחלה שזה מעקצץ וכואב ולאחר מכן שאיבד את התחושה ביד ושאל אם זה לא מסוכן. "לא רק שזה לא מסוכן, אלא מתברר שלחשיפה אחראית לקור יש השפעות מיטיבות על תפקוד המוח, על שיפור במצב הרוח וביכולת להתמודד עם מצבי לחץ" (Kelly & Bird, 2021; Yankouskaya et al., 2023). יחד עם זאת, כדי לא לגרום נזק אפשרי בגלל חשיפת יתר לקור, הוצע לא' להוציא את היד מהמים. "אם זה תלוי בי", הוא אמר, "הייתי יכול להשאיר את היד עוד רבע שעה לפחות". במהלך החשיפה הועברו חיזוקים רבים על היכולת להשאיר את היד במים זמן כה רב, למשל: "וואו! זה מטורף! כמה כוח יש לך, איזו עוצמה ואיזו נחישות להחזיק ככה כשהיד כל כך כואבת", "כשאתה רוצה משהו, אתה ממוקד מטרה ומצליח בכך באופן יוצא דופן".
זאת ועוד, מכיוון שהצליח להחזיק זמן רב את ידו במים, ניתן היה להמשיך ולדבר על נושאים שונים ואף להצליח לנהל שיח שקידם את מטרות הטיפול וזה כשלעצמו היווה הדגמה חיה לכך שניתן להמשיך בשגרה למרות חוויה של תחושות לא נעימות. בסיום המפגש הוא נראה מרוצה מאוד מעצמו ואמר שהוא הופתע לגלות כמה כוח יש לו, באומרו: "כנראה שיש לי הרבה יותר כוחות ממה שאני מכיר ויודע".
במפגש שלאחר מכן, כאשר נבדקו תדירות ועוצמת המחשבות והטקסים האובססיביים התברר שלראשונה מאז תחילת הטיפול הייתה בהם הפחתה דרמטית והוא סיפר שקיים רק שני טקסים במהלך השבוע. א' שיתף כיצד לאחר המפגש הקודם הוא הרגיש שהוא מסוגל לשלוט טוב יותר בדחף לבצע קומפולסיות, שהמחשבות שיש לו הן אכן רק מחשבות אובססיות הנלוות ל-OCD ממנו סובל, וכן כי הוא מסוגל לזהות את המחשבות האלה ולא לפעול מתוכן כאשר מתעורר דחף לעשות טקס. כאשר הרגיש שהדחף חזק מאוד, הצליח לשלוט בו על ידי הסחה, כמו לזוז למקום אחר בבית, לשמוע מוסיקה, לשטוף כלים, לרוץ במקום ועוד טכניקות שנלמדו במפגשים קודמים. רגע לפני שהמפגש הסתיים הוא אמר: "הניסוי של הקרח הראה לי שאני מסוגל להתמודד ממש טוב עם מה שלא נעים לי. בדיוק כפי שהצלחתי לא להוציא את היד מהמים כשכאב לי, יכולתי לא לבצע טקס למרות המחשבות של ה-OCD".
מטרת מאמר זה הינה להאיר את היכולת שלנו כמטפלים להעצים את הפרקטיקה הטיפולית במקרים בהם נוצר קושי בתהליך החשיפה בכלל ובחשיפה מחוץ לפגישה הטיפולית בפרט. "ניסוי הקור" של רוזנבאום, אשר החל כמחקר לבדיקת רמות השליטה העצמית הצליח להגביר את המוטיבציה לבצע חשיפות אצל מטופלים עם פוביות ו-OCD. יתרה מכך, אנו מאמינות כי הוא עשוי לסייע לא רק בהתמודדות עם הפרעות אלה, אלא גם עם הפרעות נוספות.
התוצאות המרשימות של ניסוי הקור, כפי שהובאו כאן, עשויות להשתלב במגוון רחב של טיפולים ובמגוון רחב של בעיות, שכן אחד הדברים הדרושים לטיפול מוצלח הוא מוטיבציה של המטופל ואמונה ביכולתו להתמודד ולהשתפר. מיומנויות שליטה עצמית ותחושת מסוגלות עצמית הינן קריטיות במיוחד בעבודה מול מטופלים אשר מגיעים מיואשים, מותשים, לאחר שניסו טיפולים רבים שלא סייעו להם. במקרים אלו עלינו, המטפלים, למצוא את הדרך המשותפת להגברת המוטיבציה, התקווה והאמונה בעצמם ובכוחם להשיג את מטרותיהם. זה יכול להתאפשר כשאנחנו פועלים לחיזוק הקשר הטיפולי עם מסרים של נת"ת (נרמול, תוקף ותקווה) וחיזוקים עקביים על הצלחות בטיפול וכאשר אנחנו משלבים משימות בדרך משחקית ומהנה. כאשר ניסוי הקור מונגש באופן משחקי הוא עשוי להתאים גם לילדים קטנים.
השימוש ב"ניסוי הקור" כניסוי התנהגותי בטיפול מאפשר לנו לתווך למטופלים את עיקרון החשיפה בדרך מהנה ומסקרנת ומבהיר להם באופן מוחשי כיצד ככל שנחשפים יותר ויותר למקור האיום (פחד, כאב), נוצרת התרגלות ויכולת הכללה למצבים נוספים. כך למשל, בדוגמה של ד', לאחר שסיים את בדיקת הדם, הוא יכול היה לעשות גם חיסונים, מהם נמנע שנים ארוכות. קשיים בשליטה העצמית ובמסוגלות העצמית נמצאים בבסיס של כל חרדה ובבסיסן של הפרעות נוספות. היכולת הנלמדת לשאת כאב, דרך ניסוי הקור, מלמדת את המטופלים לשאת חוויה אברסיבית ולעצור את הדחף לפעולה הנובע ממנו. זאת ועוד, ניסוי הקור מלמד מטופלים להיצמד למטרות חשובות להם ולהמשיך לפעול לקראתן, למרות חוויות ורגשות לא נעימים אשר עלולים להפריע בדרך לביצוע התנהגות המטרה.
ד"ר נעמי אפל, המדריכה במקרים המתוארים לעיל. עו"ס, מומחית ומדריכה מוסמכת בטיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT). מייסדת ומנהלת מכון "שיטות". מנהלת אקדמית של תוכנית ההכשרה לטיפול פרטני, הורי, זוגי ומשפחתי ב-CBT בתל השומר. חברת סגל בפקולטה לרפואה באוניברסיטת ת"א. פרסמה מאמרים ועשרה ספרים לילדים, הורים, מטפלים ואנשי חינוך הנמכרים באתר שיטות הוצאת ספרים www.shitotpublishing.com.
שלי כהן, המטפלת במקרים המתוארים לעיל. עובדת סוציאלית, מומחית בטיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT) וספציפית בהפרעות חרדה ו-OCD. דוקטורנטית לפסיכולוגיה קלינית, עמיתה במכון שיטות, מפתחת ערכת הקלפים "משקפי החשיבה של המוח" הנמכרים באתר שיטות הוצאת ספרים www.shitotpublishing.com.
אפל, נ. (2007). התנהגות תוקפנית: התפקיד הממתן של מיומנויות שליטה עצמית וערכים פרו חברתיים. חיבור לשם קבלת התואר דוקטור לפילוסופיה. אוניברסיטת ת"א.
אפל, נ. (2015). לדבר CBT עם הורים וילדים – מדריך למטפל ההתנהגותי קוגניטיבי. הוצאת אח, קריית ביאליק.
אפל, נ. (2017). כוחו של CBT בטיפול זוגי – טיפול התנהגותי קוגניטיבי בקונפליקטים זוגיים. הוצאת אח, קריית ביאליק.
אפל, נ. (2020). חרדת בחינות – טיפול התנהגותי-קוגניטיבי על פי מודל זה"ב. שיטות הוצאת ספרים.
אפל, נ. (2022). על נזקי השימוש של הורים בסמארטפון ועל משחקיות כתשובה מיטיבה. בטיפולנט.
אפל, נ. (2023). הגרעין שיודע – טיפול התנהגותי-קוגניטיבי על פי מודל זה"ב בערך העצמי. שיטות הוצאת ספרים.
אפל, נ. וזוהר א. (2021). עץ הפלאים של לוני. שיטות הוצאת ספרים https://www.betipulnet.co.il/classifieds/lunis_wonder_tree
אפל, נ. וכורך, נ. (2022). "כדור חוסם השיגעון של אבא": טיפול התנהגותי-קוגניטיבי בילד פוסט-טראומטי בעקבות התקף פסיכוטי של הורה. פסיכולוגיה עברית.
Bandura, A. (1994). Self-efficacy. In V. S. Ramachaudran (Ed.), Encyclopedia of human behavior (Vol. 4, pp. 71-81). New York: Academic Press
Bandura A. (1997). Self-Efficacy- The Exercise of Control. New York: Freedman and Company
Bandura, A., Caprara, G. V., Barbaranelli, C., & Regalia, C. (2001). Socio-cognitive self-regulatory mechanisms govering transgressive behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 8, 125-135
Brown, S., & Vaughan, C. (Collaborator). (2009). Play: How it shapes the brain, opens the imagination, and invigorates the soul. Avery/Penguin Group
Clark, D. A., & Beck, A. T. (2010). Cognitive Therapy of Anxiety Disorders: Science and practice. Guilford Press
Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J., Sawyer, A. T. & Fang, A. (2012). The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 1;36(5):427-440
Kelly, J. S. & Bird, E. (2022) Improved mood following a single immersion in cold water. Lifestyle Medicine, 3: e53
Nielsen, K. S., Bauer, J. M., & Hofmann, W. (2020). Examining the relationship between trait self-control and stress: Evidence on generalizability and outcome variability. Journal of Research in Personality, 84
Ronen, T., & Rosenbaum, M. (2001). Helping children to help themselves: A case study of enuresis and nail biting. Research on Social Work Practice, 11, 338-356
Rosenbaum, M. (1980a). Individual differences in self-control behaviors and tolerance of painful stimulation. Journal of Abnormal Psychology, 89(4), 581–590
Rosenbaum, M. (1980b). A schedule for assessing self-control behaviors: Preliminary findings. Behavior Therapy, 11, 109-121
Rosenbaum, M. (1990). The role of learned resourcefulness in the self-control of health behavior. In M. Rosenbaum (Ed.), Learned resourcefulness: On coping skills, self-control, and adaptive behavior (pp. 3-30). New York: Springer
Rosenbaum, M., Rolnick, A. (1983). Self-control behaviors and coping with seasickness. Social Cognitive and Affective Neuroscience, 7, 93–97
Rosenbaum, M., & Ronen, T. (2013). Emotional well-being and self-control skills of children and adolescents: The Israeli perspective. In C. L. M. Keyes (Ed.), Mental well-being: International contributions to the study of positive mental health (pp. 209–229). Springer Science
Yankouskaya, A., Williamson, R., Stacey, C., Totman, J.J. & Massey, H. (2023). Short-Term Head-Out Whole-Body Cold-Water Immersion Facilitates Positive Affect and Increases Interaction between Large-Scale Brain Networks. Biology, 12
