אפי גיל והלה מסיקה
בתאריך 30 בספטמבר 2024, התקיים וובינר בנושא "טיפול בלוחמים בשילוב מציאות מדומה". הוובינר התקיים ביוזמת חברת XRHealth ישראל, בשיתוף המחלקה לענייני חיילים משוחררים בארה"ב (United States Department of Veterans Affairs; VA). הדובר הראשי בו היה ד"ר בילי רות'רפורד, פסיכולוג קליני ומנהל מחלקת הטראומה ב-VA.
שנה חלפה מאז השבת הארורה של השבעה באוקטובר 2023, היום בו פלשו מחבלים מארגון חמאס לדרום ישראל והחלו במתקפת טרור רצחנית. במתקפה זו נרצחו 1145 אזרחים וחיילים ויותר מ-2000 נפצעו. בנוסף, 251 בני אדם נחטפו לרצועת עזה. מאז אותו יום כואב, מדינת ישראל נמצאת במצב מלחמה עם מאות הרוגים ואלפי חיילים פצועים, פיזית ונפשית.
לחשיפה הנרחבת למלחמה ולטרור יש השלכות נפשיות חמורות הן לגבי יחידים והן לגבי קהילות (Neria et al. 2010; Neria et al., 2011; Hoppen, et al., 2021): אירועי דחק טראומטיים המציפים בעוצמתם ונחווים כבלתי נשלטים או צפויים מערערים את הנחות היסוד של בני האדם לגבי הביטחון לו היו מצפים בחייהם ועלולים להוביל להפרעת דחק פוסט-טראומטית (זומר, 2005). בסקירה זו נציג את עיקרי הדברים אשר הוצגו במהלך הוובינר, אשר הציג תמיכה תיאורטית ומחקרית לעבודה טיפולית המשלבת מציאות מדומה (Virtual Reality) בטיפול בלוחמים עם PTSD.
מציאות מדומה (VR) מוגדרת כסימולציה תלת ממדית שנוצרת על ידי מחשב ומכילה סט של תמונות וצלילים המייצגים מקום או מצב אמיתי אשר ניתן ליצור עמם אינטראקציות במרחב הווירטואלי. כאשר מטופלים חובשים משקפי מציאות מדומה, ניתן לשדר להם תחושות חזותיות, שמיעתיות ואחרות ולגרום להם לחוש כאילו הם נמצאים פיזית בסביבה הווירטואלית (Li et al., 2017).
במהלך העשורים האחרונים, שימוש טיפולי במציאות מדומה נמצא כפתרון מוצלח למגוון רחב של הפרעות פסיכיאטריות. רות'באום ועמיתיה (1990), אשר ערכו את המחקר הראשון בתחום הפסיכיאטריה לבדיקת היעילות של מציאות מדומה בטיפול באקרופוביה (פחד גבהים) בקרב סטודנטים בקולג', מצאו כי מציאות מדומה הייתה יעילה בהפחתת פחד הגבהים שלהם. בנוסף, מאמר סקירה שהתבסס על 9 ניסויים מבוקרים אקראיים שבדקו את היעילות של טיפולי חשיפה במציאות מדומה לטיפול באגורפוביה, פוביה חברתית ופוביה ספציפית מצא כי הן חשיפה ב-VR והן חשיפה in vivo הניבו אפקטים משמעותיים וחיוביים בהפחתת תסמיני חרדה, ללא הבדל מובהק בין השיטות (Wechsler et al., 2019).
ד"ר בילי רות'רפורד הציג את היישומים השונים של מציאות מדומה בתהליכי הטיפול ב-PTSD. התסמינים הרגשיים הנפוצים בקרב אלו הסובלים מ-PTSD הינם ניתוק רגשי, דיכאון, חרדה, סף תסכול נמוך והתפרצויות זעם (DSM-5). בנוסף, הלומי קרב מתקשים ביצירת אינטימיות, נוטים להפגין ביטחון עצמי נמוך, קושי לסמוך על אחרים וצורך בשליטה עצמית (סלומון ושות’, 2006). כל התסמינים האלו מובילים לעיתים קרובות להימנעויות מאירועים או גירויים המזכירים את האירוע הטראומטי. ד"ר רות'רפורד הדגיש כי הימנעויות הן אחד האתגרים המרכזיים בעבודתו עם מטופלים הסובלים מפוסט-טראומה. כאחת התופעות הנפוצות בקרב מטופלים בפוסט טראומה, מטופלים אלו נוטים להימנע ממצבים יום יומיים המזכירים להם את האירוע הטראומטי, כגון: נהיגה, כניסה למקומות ציבוריים צפופים או שמיעה של רעשים פתאומיים וחזקים.
מספר מחקרים בחנו את הפוטנציאל של שימוש בטיפול במציאות מדומה עבור מטופלים הסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית. הטיפול המסורתי של חשיפה ממושכת (PE; Prolonged Exposure) לגירויים דמיוניים הקשורים לחוויות טראומטיות, מבוסס על עיבוד והרחבה של זיכרונות הטראומה, והוא נחשב כיום לגישה המרכזית הנתמכת במרבית העדויות המחקריות לטיפול בפוסט-טראומה (Foa et al., 2008). למרות היותו טיפול מבוסס ראיות, הכולל עיבוד רגשי של חוויות טראומטיות והסתגלות הדרגתית לגירויים מעוררי חרדה, ישנם מטופלים רבים שאינם מוכנים להתמודד עם תהליך זה או שאינם מסוגלים לדמיין את הגירויים הטראומטיים עקב תגובות של הימנעות, דבר שעלול להוביל להפסקת הטיפול.
בהתאם לכך, פותחו אסטרטגיות חשיפה חלופיות המסתמכות על שימוש בסביבת מציאות מדומה. שיטות אלו, המסתייעות בטכנולוגיית VR מציעות שיפור במעורבות הרגשית של המטופלים ועשויות לסייע בהתגברות על הימנעות. יתרה מכך, סביבות וירטואליות מבוקרות ומותאמות עשויות להיות מותאמות ואף מציאותיות יותר עבור מטופלים עם PTSD בהשוואה לחשיפה בדמיון בלבד.
במהלך הוובינר, תיאר ד"ר רות'רפורד כיצד טכנולוגיות VR ובפרט הפלטפורמה של XRHealth מאפשרות למטפלים ליצור סביבות שונות של מציאות מדומה בצורה מדויקת ומבוקרת. לדוגמא, סביבה המדמה נסיעה במכונית, סביבה המדמה מעלית כגורמים המייצגים מקומות סגורים, סביבה המדמה שהייה במקום ציבורי בנוכחות אנשים אחרים ועוד. זאת ועוד, ד"ר רות'פורד הדגים כיצד ניתן להתאים את רמת החשיפה לגירויים כמו רעשים, תנועה בכבישים או כמות האנשים הנמצאים בסביבה, וכך למעשה ליצור תהליכי חשיפה הדרגתיים ובטוחים עבור המטופלים. שכן, חשיפה בסביבה מבוקרת, הדרגתית ומותאמת מעניקה למטופלים תחושת ביטחון ושליטה על תהליך הטיפול, ומאפשרת להם להתמודד בצורה יעילה יותר עם הפחדים והחרדות שהם חווים.
ο לחיי החיבורים – על החיבור בין שירה לציור ובין שתי מטפלות
ο אוסף טראומה
ο מסלולי התפתחות של סימפטומי PTSD בקרב לוחמים משוחררים
בהמשך הוובינר, הוצגו מחקרים התומכים בשימוש מציאות מדומה בטיפול ב-PTSD:
1. מחקרה של ברברה רות'באום ועמיתיה (1999) היה הראשון שהשתמש בטכנולוגיית מציאות מדומה לטיפול בלוחמים משוחררים בארה"ב שסבלו מ-PTSD בעקבות שירותם בווייטנאם. תוצאות המחקר הראו ירידה של 34% בסימפטומים לפי הערכת קלינאים וירידה של 45% על פי דיווחים עצמיים של המטופלים. במחקר זה, החוקרים יצרו סביבות שונות של מציאות מדומה (כמו למשל מסוק וירטואלי שטס מעל אזורי לחימה בוויטנאם, הדמיות של יערות וויטנאם ועוד) כדי להעניק למטופלים חשיפה מבוקרת לסיטואציות המעוררות את הטראומה, במטרה להפחית את הסימפטומים הפוסט-טראומטיים. המחקר התמקד בטיפול בקרב לוחמים שחוו טראומה הקשורה ללחימה צבאית, והוא הדגים את היתרונות של טיפול זה בהשוואה לטיפול בחשיפה בדימיון. התוצאות הראו ירידה משמעותית ברמות החרדה והמצוקה בקרב המשתתפים לאחר הטיפול, מה שהציע כי שימוש VR עשוי להיות כלי יעיל בטיפול בפוסט-טראומה (Rothbaum et al., 1999).
2. ד"ר סקיפ ריזו פיתח בשנת 2009 את "Virtual Iraq", פרויקט אשר נועד לשלב מציאות מדומה ככלי טיפולי בלוחמים אמריקאים שסבלו מטראומות קרב בעיראק ובאפגניסטן. תוצאות המחקר הראו ירידה של 50% בסימפטומים של PTSD לאחר 12 מפגשים בלבד. המערכת שפותחה מאפשרת לחולים להיחשף לסביבות לחימה מציאותיות בצורה מדורגת, תוך שליטה על עוצמת הגירויים. המחקר הדגים כיצד VR יכול לספק סביבה מבוקרת ומותאמת אישית עבור המטופלים, ובכך לסייע להם להתמודד עם חוויות טראומטיות בדרך בטוחה ומבוקרת. בנוסף, הדגיש את הפוטנציאל של טכנולוגיית מציאות מדומה ככלי טיפולי אפקטיבי, והציע שהיכולת ליצור סביבות שמחקות את האירועים הטראומטיים היא מרכיב מרכזי בתהליך הטיפול בפוסט-טראומה (Rizzo et al., 2009).
3. מחקר נוסף משנת 2007 בדק את יעילותה של חשיפה למציאות מדומה בקרב עובדי חירום בעקבות אירועי ה-11 בספטמבר. מחקר זה הראה ירידה ניכרת בסימפטומים של PTSD, תוך התמקדות בטיפול באמצעות סביבות מדומות אשר כוללות את מגדלי התאומים. המשתתפים הוכנסו לסביבות וירטואליות שדימו את האירועים הטראומטיים והיו נתונים לחשיפה מדורגת של הגירויים מעוררי החרדה. התוצאות הראו כי המטופלים שעברו את הטיפול במציאות מדומה הפגינו שיפור משמעותי בסימפטומים של PTSD, במיוחד בהשוואה לשיטות טיפול מסורתיות יותר. חוקרי המחקר ציינו כי השימוש בטכנולוגיית מציאות מדומה מציע דרך חדשנית להתמודדות עם טראומות קשות ומספק סביבה מבוקרת ואפקטיבית שבה המטופלים יכולים לעבד מחדש את החוויות הטראומטיות שלהם בצורה בטוחה (Difede et al., 2007).
במהלך הוובינר, טכנולוגיות VR הוצגו ככלי משלים וחדשני להנגשת הטיפול הפסיכולוגי ב-PTSD באזורים כפריים או בסביבות שבהן החשיפה לגירויים אמיתיים הינה מוגבלת. זאת ועוד, נדונו היתרונות של מציאות מדומה בחשיפות מבוקרות, תוך דגש על תרומתה להעצמת תהליכי החשיפה הממושכת והטיפול בעיבוד קוגניטיבי בקרב חיילים ולוחמים אשר נחשפו לאירועים טראומטיים המקושרים ללחימה.
במציאות הביטחונית המורכבת במדינה שלנו, במיוחד בתקופה הנוכחית של מלחמת 'חרבות ברזל', לוחמים, תומכי לחימה ומילואימניקים מוצאים עצמם מתמודדים עם רצף בלתי פוסק של גיוסים מחזית לשגרה, כאשר כל גיוס טומן בחובו חוויות טראומטיות והיתקלויות עם אירועים מסכני חיים. הקרבה הפיזית לאזורי הקרב והחשיפות לאירועים הקשים עלולים להותיר לא פעם צלקות נפשיות עמוקות. במצב זה, ישנה חשיבות עליונה למתן טיפול מותאם לאותם חיילי מילואים הנמצאים במעגלי לחימה חוזרים ונשנים.
חשיפה מדומיינת עשויה להיות אפקטיבית במקרים רבים אך ישנם מטופלים שיכולותיהם לדמיין סיטואציות מוגבלת. במקרים אלו, טכנולוגיית VR מאפשרת לסייע למטופלים אלו להיחשף לגורמים המהווים איום עבורם לפני חשיפה ממשית במציאות החיצונית. בנוסף, ד"ר רות'רפורד הדגיש כי לא תמיד יש צורך לשחזר במדויק את הסצנה הטראומטית וכן שימוש במציאות מדומה לא נועד להחליף את הטיפולים הקיימים, אלא להעצים אותם. לפיכך, היא משמשת כלי שמוסיף אלמנטים ויזואליים וחווייתיים לטיפולים מבוססי ראיות, ומאפשרת למטפלים להרחיב את האפשרויות הטיפוליות בצורה שמתאימה יותר לצרכים של כל מטופל.
1. העצמת חוויית הטיפול – מציאות מדומה משדרגת את הטיפול המסורתי בכך שהיא מאפשרת למטופל להיות חלק פעיל בתהליך, ולא רק לצפות או לדמיין.
2. חזרה על תרגולים בצורה מבוקרת – בניגוד לחשיפות בעולם האמיתי VR, מאפשרת למטופלים לחזור שוב ושוב על סצנה מסוימת עד שהם מצליחים להתמודד עמה ללא תחושת חרדה.
3. ניטור תגובות פיזיולוגיות בזמן אמת – במערכות כמו XRHealth המטפלים יכולים לעקוב אחרי תגובות המטופל במהלך החשיפה, ולנתח את התגובות שלו כדי לשפר את ההתאמה של הטיפול לצרכיו.
4. הפחתת רמת החרדה בתחילת הטיפול – מטופלים רבים חשים חרדה רק מהמחשבה על חזרה למצבים טראומטיים VR .מאפשרת להם להתנסות בסיטואציות בצורה הדרגתית ובשליטה מלאה, דבר שמפחית את רמת החרדה הכללית שלהם.
5. נגישות גבוהה יותר לטיפול – VR מאפשרת לטפל במטופלים שנמצאים באזורים כפריים או מבודדים, שבהם אין אפשרות לגשת בקלות לסביבות טיפוליות מתאימות.
בין הכלים הטיפוליים המתקדמים הנמצאים בשימוש בתחום בריאות הנפש, מציאות מדומה (VR) מספקת פתרון ייחודי. הסביבה הווירטואלית נחשבת בטוחה ומבוססת שליטה, ומאפשרת חשיפה הדרגתית ומבוקרת של מטופלים לגירויים המעוררים חרדה או מצוקה. שימוש ב-VR מאפשר לשחזר מצבים מציאותיים בצורה גמישה, ולכן הוא מהווה כלי טיפולי עוצמתי התומך בטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים (CBT) ובשיטות חשיפה אחרות (Emmelkamp & Meyerbröker, 2021).
הוובינר המתואר בסקירה זו הדגיש את החשיבות של טכנולוגיות VR ככלי משלים בטיפול בהפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), במיוחד בקרב חיילים הנחשפו לטראומות מלחמה וסובלים מתסמינים פוסט-טראומטיים בעוצמות שונות. מציאות מדומה מאפשרת למטפלים לחשוף מטופלים בצורה הדרגתית ובטוחה לגירויים שמעוררים חרדה, ומציעה פתרונות חדשניים לטיפול במטופלים באזורים מרוחקים או במקרים בהם חשיפה אמיתית היא מסוכנת או קשה מדי. כמו כן, הטכנולוגיה מעניקה למטופלים שליטה רבה יותר על תהליך הטיפול ומסייעת להם לחזור לתפקוד פעיל, תוך שילוב עם פרקטיקות טיפוליות מבוססות ומסורתיות יותר, כמו חשיפה ממושכת (Prolonged Exposure) וטיפול בעיבוד קוגניטיבי (Cognitive Processing Therapy).
אחד היתרונות המרכזיים של מציאות מדומה נובע מיכולתה לאפשר יצירת סביבות טיפוליות מותאמות אישית לכל מטופל, על פי צרכיו האישיים. גמישות זו מאפשרת התאמת תהליך החשיפה בצורה מדויקת, המעניקה למטופלים יכולת להתמודד עם סיטואציות מאיימות מבלי לצאת לסביבה האמיתית. מנקודת המבט של מטפלים המשתמשים במציאות מדומה ככלי טיפולי, הוובינר הדגיש את החשיבות הרבה של שילוב טכנולוגיות חדשניות בטיפול הנפשי, במיוחד בטיפול בהפרעות פוסט-טראומטיות.
אחד המסרים המרכזיים שבלטו בוובינר הוא שמציאות מדומה לא רק מעשירה את סל הכלים הטיפוליים, אלא גם מעניקה למטופלים תחושת ביטחון והגנה במהלך תהליך החשיפה. שליטה בתהליך הטיפולי מצד המטופל נחשבת קריטית, וטכנולוגיית VR מאפשרת למטפלים לבנות תהליך חשיפה הדרגתי ומותאם אישית לצרכים וליכולות של כל מטופל.
אפי גיל – פסיכולוג רפואי מומחה ומדריך, פסיכולוג ראשי XRHealth IL.
הלה מסיקה – עובדת סוציאלית קלינית, קב"נית במילואים, מנהלת קליניקה XRHealth IL.
זומר, א. וא. בלייך. 2005. הדחק של אוכלוסיה תחת מתקפת טרור ממושכת: אתגרים בזיהוי, באפיון ובמענה. מתוך בריאות הנפש בצל הטרור: הניסיון הישראלי, נערך על ידי זומר א. וא. בלייך, הוצאת אוניברסיטת תל אביב, עמודים 9-22.
סלומון, ז’, לב שלם, ל’, ודקל, ר’ (2006). הקשר בין חשיפה לאירוע טראומטי, פיתוח תסמונת פוסט טראומטית והנחות עולם בקרב לוחמים שלחמו במלחמת יום כיפור. מגמות, מ”ד (4), 690-706.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual ofmental disorders (5th ed.)
Difede, J., & Hoffman, H.G. (2007). Virtual reality exposure therapy for World Trade Center post-traumatic stress disorder: A case report. Cyberpsychology & Behavior, 5(6), 529-535. DOI: 10.1089/109493102321018169
Emmelkamp, P. M. G., & Meyerbröker, K. (2021). Virtual reality therapy in mental health. *Annual Review of Clinical Psychology, 17*(1), 495-519. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-081219-115923
Foa, E. B., Keane, T. M., Friedman, M. J., & Cohen, J. A. (Eds.). (2008). Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York, NY: Guilford Press
Neria, Y., & Sullivan, G. M. (2011). Understanding the mental health effects of indirect exposure to mass trauma through the media. Jama, 306(12), 1374-1375
Li, L., Yu, F., Shi, D., Shi, J., Tian, Z., Yang, J., et al. (2017). Application of virtual reality technology in clinical medicine. American Journal of Translational Research, 9(10), 3867–3880. https://doi.org/10.4247/AM.2017.ABH187
Rothbaum, B.O., Hodges, L., Alarcon, R., Ready, D., Shahar, F., Graap, K., Pair, J., Hebert, P., Gotz, D., Wills, B., & Baltzell, D. (1999). Virtual Reality Exposure Therapy for PTSD Vietnam Veterans: A Case Study. Journal of Traumatic Stress, 12(2), 263-271. DOI: 10.1023/A:1024796501544
Rizzo, A., Pair, J., McNerney, P., Wiederhold, M.D., Buckwalter, J.G., & Rothbaum, B.O. (2009). Virtual Iraq/Afghanistan: A Virtual Reality Exposure Therapy Application for Combat-Related PTSD. CyberPsychology & Behavior, 12(1), 47-54. DOI: 10.1089/cpb.2008.0332
Wechsler, T. F., Kümpers, F., & Mühlberger, A. (2019). Inferiority or even superiority of virtual reality exposure therapy in phobias?—A systematic review and quantitative meta-analysis on randomized controlled trials specifically comparing the efficacy of virtual reality exposure to gold standard in vivo exposure in agoraphobia, specific phobia, and social phobia. Frontiers in Psychology, 10, 1758. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2019.01758
