צוות בטיפולנט
כיום, מטפלים רבים עובדים על בסיס ההנחה של פסיכולוגיה של שני אנשים, לפיה המטפל והמטופל מעורבים ביחסים בהם קונפיגורציות התייחסויתיות מרכזיות מעולמו הפנימי של המטופל, מגולמות על ידי שני המשתתפים במסע האנליטי. על פי גישה זו, התהליך האנליטי מבוסס על דיאלקטיקה בין גילום (enactment) לבין התבוננות או פירוש של המתרחש בדיאדה. על אף הדיון הפורה סביב האספקטים ההתייחסותיים הבאים לידי ביטוי במפגש הטיפולי, הדיון בתחום ההדרכה מפרספקטיבה התייחסותית לוקה בחסר, והנחת הבסיס הנוגעת ליחסי ההדרכה היא עדיין הנחת בסיס של פסיכולוגיה של אדם אחד.
יוצאת דופן היא עבודתו של Sarnat משנת 1932, אשר הציע כי מטרת ההדרכה המרכזית של המדריך היא לסייע למודרך להשיג "הבנה טובה יותר של דינמיקות המטופל, ההיסטוריה שלו ותגובות ההעברה שלו, כמו גם את תגובות ההעברה הנגדית של המטפל". הוא טען כי קיימת התייחסות מועטה בלבד בספרות להשפעת המדריך ותגובותיו לחומרים הטיפוליים על היחסים הטיפוליים ועל המטפל, והציע כי המדריך והמודרך עשויים לחלוק ביניהם אשליה לפיה המדריך הוא יודע כל ונקי מפתולוגיות, נקודות עיוורות ובורות, ואילו המודרך והמטופל חסרי ידע ו"נאבקים לשמר את שפיותם".
המודל ההיסטורי והפטרוני של ההדרכה משאיר מעט מאוד מקום להכרה בהתנגשויות התייחסותיות או בתהליך בו המדריך והמודרך לומדים "לדעת" את העבודה הטיפולית ואת עצמם דרך הדינמיקה שנבנית ביניהם. השלכה נוספת של המודל הוותיק היא שלעתים מתבצעת הפרדה, מלאכותית למדי, בין התוכן לתהליך של המפגש ההדרכתי, כאשר התוכן ממלא את המפגש ואילו קונסטלציית ההעברה-העברה נגדית של יחסי ההדרכה אינה זוכה להתייחסות. חוסר המשכיות זה בין המסע הטיפולי לבין ההדרכה בולט עוד יותר כאשר המטפל עובד בגישה התייחסותית. פרספקטיבה התייחסותית רואה טיפול, כמו גם הדרכה, כנבנים בהקשר של יחסים דיאדיים אותם מעצבים ולהם תורמים שני הצדדים. הקונפיגורציות ההתייחסותיות המתעצבות ביחסי ההדרכה נובעות משני מימדים מרכזיים: מימד אחד מייצג את דינמיקות ההעברה-העברה נגדית, המשקפות את הפנטזיות והציפיות של כל אחד מהצדדים מיחסי ההדרכה; המימד השני מייצג את התהליך המקביל בין הטיפול שמובא להדרכה לבין ההדרכה עצמה.
באופן טבעי, יחסי ההדרכה מאופיינים בהתפתחות דפוסי העברה-העברה נגדית המשקפים את תגובותיו של כל אחד מהצדדים אל השני. תגובותיו של המודרך נובעות משלל גורמים, ביניהם הברית הטיפולית, תגובות "אמיתיות" לאישיותו של המדריך, פנטזיות וציפיות מעולמו הפנימי (כמו הצורך בשיקוף), תפיסות מודעות ובלתי מודעות של המודרך את מאפייניו של המדריך ואת תגובותיו. בנוסף לכל אלו, המודרך מביא אל הקשר ציפיות ופנטזיות הקשורות בפרסומים של המדריך, הרצאות שלו, המוניטין שלו ומידע שהועבר אליו ממודרכים אחרים. עבור המדריך, מנקודת מבטת התייחסותית, תגובותיו כוללות תגובות "אמיתיות" ולא נוירוטיות למודרך (למשל הנאה מהאופן בו המודרך משתמש בשפה טיפולית), מחשבות, רגשות ופנטזיות המתעוררים בתגובה לתקשורת המילולית והבלתי מילולית עם המודרך או בתגובה למפגש עם החומר הקליני שהוא מביא, ולבסוף תגובות הנובעות מארגון האישיות והקונפליקטים של המדריך עצמו. תגובות אלו של המדריך והמודרך זה לזה יוצרות מטריצה התייחסותית בה מתהווה חוויית ההדרכה כולה. בנוסף, הדיאדה ההדרכתית נוטה לגלם באופן משלים או תואם, קונפיגורציות התייחסותיות הרלוונטיות לטיפול עליו ניתנת ההדרכה.
שכיחות ומרכזיות התהליך המקביל בין הדרכה לטיפול שנויות במחלוקת בספרות העוסקת בהדרכה קלינית. במסגרת המאמר הנוכחי, מציעה המחברת מרי גייל פראולי-אודיה (Mary Gail Frawley-O'Dea) עמדה לפיה מדובר בתופעה שכיחה למדי, במיוחד כאשר היסטוריית המטופל מאופיינת בכאוטיות, טראומה מוקדמת ודיסוציאציה המהוות חוויות פסיכולוגיות עוצמתיות ביותר. מטבע עוצמתן של חוויות אלו, היא מניחה כי טבעי ביותר שהן יחלחלו באופן בולט אל יחסי ההדרכה. בצל מורכבות זו וביחס למגוון התהליכים ההתייחסותיים המרכיבים את ההדרכה, Frawley מעלה את השאלה כיצד יש לנהל את ההדרכה? בתוך כך, היא מציעה כי ההדרכה היעילה ביותר מתאפשרת כאשר ניתן לבחון את מכלול האספקטים התייחסותיים התהווים במסגרתה.
תחת מודל של פסיכולוגיה של שני אנשים, הנחת העבודה בהדרכה היא שככל שלמדריך ולמודרך יהיה יותר חופש לדון מילולית ובאופן גלוי באספקטים ההתייחסותיים המחלחלים אל ההדרכה, כך המודרך יוכל להיות מעורב יותר ביחסים הטיפוליים ולאפשר שיח פתוח על יחסי ההעברה-העברה נגדית. לצד זאת, Frawley מעלה את השאלה כיצד מודל הדרכתי זה שונה מאנליזה או מפסיכותרפיה, ומציעה כי התשובה תלויה בפרמטרים הייחודיים המתפתחים בכל דיאדה הדרכתית, בנוגע לגבולות החקירה ההתייחסותית. באופן כללי, הדיון בפרדיגמות ההעברה-העברה נגדית ובנגזרות ההתייחסותיות של התהליך המקביל, ממוקדות באופן שונה בהדרכה ובטיפול. באופן ספציפי, ההדרכה מכוונת להרחבת היכולת והנינוחות של המודרך כמטפל קליני אל מול מטופלו. גם אם קיימת חפיפה מסוימת בין מטרה זו לבין עבודתו של המודרך על גדילה אישית, זו היא מטרה משנית בלבד של ההדרכה.
לצד זאת, מודל ההדרכה ההתייחסותי מטשטש לא פעם את הגבולות בין מסע טיפולי לבין תהליך חינוכי ובכך מעורר מחלוקת משמעותית הקיימת בתחום ההדרכה הקלינית, בנוגע לגבולותיה הנאותים של ההדרכה הטיפולית. כותבים מסוימים טוענים כי נושאים אישיים אינם מתאימים לדיון בהדרכה וכי יש להפנות אותם אל הטיפול האישי של המודרך, גם אם הם משפיעים על תפקוד המודרך כמטפל. התומכים בטענה זו מצביעים על הפוטנציאל החודרני וההרסני שיש לעיסוק בנושאים אישיים בהדרכה, על מגבלת הזמן של מסגרת ההדרכה ועל העמדה המוחלשת יחסית של המודרך כסיבות להימנעות מעיסוק בנושאים אישיים במסגרת ההדרכתית. כותבים אחרים מצביעים על מאפיין הפסיכולוגיה של שני אנשים של יחסי ההדרכה ועל היעילות הפוטנציאלית של התייחסות לדינמיקות העולות ביחסי ההדרכה, גם כאשר אלו נוגעות למאפיינים אישיותיים של המודרך ושל המדריך. Frawley תומכת בטענתם של כותבים אלו וטוענת כי כאשר המדריך מקבל את העובדה שהוא משתתף בתהליך ההדרכתי, על פגיעותו, הנקודות עיוורות שלו, הדינמיקות שלו ואזורי הפתולוגיה שלו, וכאשר מוסכם כי התפתחות המודרך היא המטרה המרכזית של תהליך ההדרכה, ניתן לסמוך על כל דיאדה הדרכתית שתהיה מסוגלת לעבד יחד את הפרמטרים השונים המרכיבים אותה. באופן זה, הדיאדה ההדרכתית הופכת לדידה פתוחה לחקירה ופיתוח, באופנים התורמים באופן משמעותי להבנת היחסים הטיפוליים.
עברן הקשה של שורדות תקיפה מינית בילדות מביא לכך שהטיפול שלהן מאופיין בגילומים ושחזורים אינטנסיביים ולעיתים כאוטיים ביחסי ההעברה-העברה נגדית. בהתאם, גם יחסי ההדרכה הנוצרים סביב טיפולים אלו לובשים לא פעם אופי מתעתע של אינטנסיביות וכאוטיות בלתי צפויה, אשר מבלבלות ומטרידות את המדריך והמודרך גם יחד. בנוסף לגילום של פרדיגמות העברה-העברה נגדית עוצמתיות, תהליכים דיסוציאטיביים מחלחלים לא פעם מן הטיפול להדרכה. לכן, Frawley מציעה לבחון את המורכבויות האופייניות לתהליך המקביל אשר עשוי להתרחש במסגרת הדרכה על טיפולים בשורדות טראומה מינית.
Frawley ועמיתים התייחסו בעבר לשינויים המהירים בפרדיגמות ההעברה-העברה נגדית אשר אופייניים לטיפול בשורדות תקיפה מינית בילדות. הם זיהו שמונה עמדות ההתייחסותיות הנכללות בארבע קונסטלציות דיאדיות אשר אופייניות לטיפולים אלו, כאשר מאוחר יותר, בראי עבודתה ונסיונה הקליני, Frawley הוסיפה גם קונסטלציה חמישית: (1) הילד הבלתי נראה וההורה המזניח (אך לא מתעלל); (2) הקורבן והמתעלל; (3) המושיע והילד הזכאי (entitled); (4) המפתה והמתפתה; (5) הספקן הכרוני והמאמין הבלתי נלאה. לטענת המחברת, בטיפול האנליטי בשורדות תקיפה מינית המטפלת והמטופלת מגלמות את כל העמדות הללו תוך חילופים תמידיים, כאשר הכניסה לתפקיד היא פעמים רבות מטלטלת ביותר. Frawley טוענת כי בלתי נמנע שיחסי ההדרכה יתמזגו עם גילומה של אחת או יותר מקונפיגורציות עוצמתיות אלו, והדבר הופך לעיתים קרובות את היחסים למאיימים ביותר.
הכרה של המדריך והמודרך בתהליכים האופייניים לטראומה, שומרת אותם פתוחים לאפשרות כי דפוסים משלימים או תואמים יחלחלו גם אל יחסי ההדרכה. רק במצב זה, לטענתה של Frawley, כל משתתפי הדיאדה יכולים לאמץ את הנחת העבודה כי מה שמתרחש ביחסים רלוונטי לעולמה הפנימי של המטופלת וכי ניתן לחיות אותו, להכיל אותו, לעבד אותו ולבסוף גם לדבר עליו במסגרת ההדרכה והטיפול.
בנוסף לקונסטלציות המוזכרות לעיל, דיסוציאציה היא למעשה סימן ההיכר המובהק ביותר של הטראומה. בתהליך הדיסוציאטיבי, נקטעים החיבורים בין זיכרונות, אפקטים, מאורעות וייצוגי עצמי-אחר. קישור בין אלמנטים אלו במסגרת הטיפול, יחשוף בדרך כלל ניגודים ואי התאמות חריפות ביניהם, ויעורר במטופל קונפליקט בלתי נסבל. דיסוציאציה, בניגוד להדחקה, היא פיצול אורכי של תכנים נפשיים המביא להיווצרותם של מצבי תודעה מובחנים. בהיותם בלתי אינטגרטיביים ולעיתים בלתי נגישים לשאר חלקי האישיות, מצבי אגו שעברו דיסוציאציה חושפים את עצמם דרך דימויים חודרניים, גילומים סימבוליים או ישירים, סיוטים, חרדה ומצבים פסיכוסומטיים.
פעמים רבות למטופל אין מילים לתיאור חוויות אלו וכתוצאה מכך גם המטפל חשוף לחוויות דיסוציאטיביות בטיפול. בתוך חוויות אלו, הייצוג הסימבולי של התהליך האנליטי מוחלף ברגשות, פנטזיות וחוויות סנסו-מוטוריות חסרות מילים וייצוג. בהתאם, חוויות אלו עשויות לעבור בתהליך מקביל אל יחסי ההדרכה ולהוסיף להפרעה ביחסי ההעברה-העברה נגדית של ההדרכה. לאור זאת, הדרכה מוצלחת על טיפול בשורדות תקיפה מינית דורשת גם מהמדריך להיכנס אל החוויה הדיסוציאטיבית באופן שמזמין סימבוליזציה ופיתוח של התכנים חסרי הצורה והמילים. Frawley מדגישה כי במסגרת הדרכה על טיפול בשורדת תקיפה מינית, הכנה מוקדמת של המדריך והמודרך לקיומן של חוויות דיסוציאטיביות וחוויות העברה-העברה נגדית עוצמתיות וכאוטיות, תאפשר להם להיות מכוונים יותר לקונסטלציות ההתייחסותיות והפנטזיות הרלוונטיות לטיפול המודרך.
Frawley מסיימת את מאמרה בטענה כי בדומה לטיפול, הדרכה היא תהליך המתהווה בין שני אנשים המביאים אל היחסים את הציפיות והפנטזיות המודעות והבלתי מודעות שלהם לגבי עצמם, זה לגבי זה ולגבי עבודתם היומיומית. בנוסף לתמות ההתייחסותיות הייחודיות לכל דיאדה הדרכתית, סביר כי היחסים ההדרכתיים יתמזגו עם הקונסטלציות ההתייחסותיות המקבילות לטיפול המודרך. מודל הדרכה התייחסותי מאפשר למידה מן התהפוכות ביחסים תוך כיוון המשתתפים בדיאדה אל עבר עיבוד מלא יותר של תמות התייחסותיות. למידה והתכווננות כזו, לא רק שמקדמות את הטיפול במטופל, אלא גם מאפשרות גדילה של המודרך כקלינאי ושל המדריך כאיש מקצוע. היבטים אלו חשובים במיוחד עבור מטפלים העובדים עם מטופלות שורדות טראומה מינית, היות והטיפול בהן מפגיש אותם עם תהליכים דיסוציאטיביים ודפוסי העברה-העברה נגדית מופרעים ביותר.
Frawley-O'Dea, M. G. (1997). Who's doing what to whom? Supervision and sexual abuse. Contemporary Psychoanalysis, 33(1), 5-18
