צוות בטיפולנט
לצד המדריכים הדיאגנוסטיים הפורמליים DSM ו-ICD, האנליטיקאי והתיאורטיקן אוטו קרנברג פיתח מודל אבחון אלטרנטיבי בלתי פורמלי המתבסס על גישה מימדית, בניגוד לגישה הקטגוריאלית של המדריכים הפורמליים. קרנברג הציע להתבונן על תכונות והפרעות אישיות לא במונחים של קטגוריות מובחנות ונפרדות אלא כמתקיימות על שני מימדים או צירים. המימד הראשון הוא מימד ארגון האישיות (נוירוטי, גבולי או פסיכוטי) והמימד השני מתייחס למופנמות מול מוחצנות (אינטרוברטיות מול אקסטרוברטיות).
בניגוד לשימוש העממי במונחים של אינרוברטיות ואקסטרוברטיות, במונחיו של קרנברג מדובר בהבדל בין אנשים השואבים ומפנים פנימה את מרבית האנרגיות שלהם, לעומת אנשים אשר מרבית האנרגיות שלהם מופנה ונובעת מאינטראקציות בין אישיות. מונחים אלו מתייחסים גם לדרכים השונות בהן אנשים מעבדים ומבינים את מחשבותיהם ואת חוויותיהם, ולהבדל ברמת הביטוי הרגשית האופייניים לכל אחד מהדפוסים. בטווח הבריא שבין אינטרוברטיות לאקסטרוברטיות אנו מצפים למצוא סוגי אנשים שונים: אנשים אשר נוטים לאינטרוברטיות אך מסתגלים ונהנים מאינטראקציות בין אישיות גם אם זקוקים ל"זמן התאוששות" אחריהן, ואנשים אשר נוטים לאקסטרוברטיות אך בו זמנית מסוגלים להתבוננות פנימית, להשגת תובנה ולהנאה ממידה מסוימת של בידוד.
המימד השני שקרנברג התייחס אליו היה מימד ארגון האישיות, אשר מתייחס למידת התפקוד או הפגיעה התפקודית שבמבנה האישיות. מימד זה התייחס למספר רמות ארגון אישיות הנעות בין הארגון הנוירוטי הנחשב לארגון הבריא ביותר, דרך הארגון הגבולי הנחשב לבריא פחות ועד לארגון הפסיכוטי הלקוי ביותר. לפי המודל של קרנברג סוג ארגון האישיות משפיע על מידת ההסתגלות והתפקוד של האדם בהתייחס לשלושה היבטים מרכזיים:
תקינות בוחן המציאות- הבחנה בין מה שאמיתי למה שאינו אמיתי, הבחנה בין חוויות אובייקטיביות לסובייקטיביות.
מידת האינטגרטיביות של ייצוגי העצמי והאחר- המידה בה יחסי האובייקט המוקדמים אפשרו את התפתחות היכולת לתפוס את העצמי, האחר והיחסים עם האחר באופן מדויק ומאוזן. התפיסה המדויקת וההכרות עם העצמי מהוות בסיס לתחושת רציפות של העצמי וליכולת להחזיק במטרות ושאיפות. כמו כן, תחושת האינטגרטיביות קשורה ביכולת לחוות את האחר ואת העצמי כמורכבים ולא חד מימדיים, כאשר יכולת זו מתפתחת על בסיס הצטברות חוויות טובות עם אובייקטים באופן שהופך את הפיצול בין היבטים חיוביים לשליליים של האובייקט להכרחי פחות. כך, למשל, כאשר יחסי האובייקט חיוביים דיים הילד מצליח לחוש כי האם הטובה היא גם האם המתסכלת ולחוות אותה ואת העצמי הרגוע/מתוסכל שלו כשייכים לאותו עצמי או אובייקט. לעומת זאת, יחסי אובייקט שאינם טובים דיים יהפכו את האינטגרציה למאיימת מדי ויותירו את הילד עם חוויה מפוצלת בה האם הטובה והעצמי האוהב שנלווה לה הם אחרים ונפרדים לגמרי מהאובייקט המתסכל והרע אליו נלווה עצמי זועם ונקמני.
מידת הבשלות של ההגנות- מנגנוני ההגנה, המתייחסים לאסטרטגיות בהן האדם משתמש כדי להתמודד עם קונפליקטים פנימיים בין דחפים ורגשות מנוגדים, עשויים להיות מסוג בוגר או פרימיטיבי. הגנות בוגרות נוטות להיות מתוחכמות וגמישות ולהרחיב את יכולת האדם לתפקד בחברה. כמו כן, הן נחשבות להגנות אדפטיביות יותר מאחר והן מאפשרות לאדם להסתגל ולהתאים את עצמו למציאות קיימת. לעומת זאת, הגנות פרימיטיביות נוטות להיות פשוטות ונוקשות יותר ולפגום ביכולת התפקוד של האדם. הגנות אלו נחשבות לאדפטיביות פחות מאחר והן מהווה ביטוי לניסיון של האדם לארגן מחדש את המציאות או להתעלם מהלגיטימיות של דרישות חברתיות.
בהתאם לשלושת היבטים אלו קרנברג אפיין את שלושת ארגוני האישיות הנוירוטי, הגבולי והפסיכוטי:הארגון הנוירוטי הוא הארגון הבריא ביותר ומתאפיין בבוחן מציאות תקין, ייצוגי עצמי ואחר יציבים ונטייה להישען על הגנות בשלות כסובלימציה והומור אשר משרתים את האדם ביעילות גם במצבי מתח. הארגון הפסיכוטי הוא הארגון הלקוי ביותר המתאפיין בפגיעה משמעותית בבוחן המציאות, ייצוגי עצמי ואחרים בלתי יציבים והישענות על הגנות פרימיטיביות ולא אדפטיביות כהכחשה, פיצול ודיסוציאציה. הארגון הגבולי נמצא על הרצף, או על הגבול, שבין הארגון הנוירוטי לפסיכוטי. בוחן המציאות של בעלי ארגון האישיות הגבולי תקין בדרך כלל, אך ייצוגי העצמי והאחר שלהם פרגמנטריים, לא אינטגרטיביים ואינם נותרים יציבים לאורך תקופות וסיטואציות. כמו כן, בעלי ארגון אישיות גבולי נשענים בדרך כלל על הגנות פרימיטיביות יותר ולכן מתקשים להתמודד על מצבי לחץ וקונפליקט. חשוב להדגיש כי ארגון אישיות גבולי במונחיו של קרנברג מהווה הגדרה רחבה יותר ביחס להגדרת האישיות הגבולית על פי ה-DSM, אשר יכולה לכלול מגוון הפרעות אישיות כאישיות גבולית, נרקיסיסטית, אנטי סוציאלית, סכיזואידית וסכיזוטיפלית.
Hoermann, C. E. Z., M. Dombeck. (2013). The Treatment Of Personality Disorders. Retrieved from www.mentalhelp.net/articles/the-treatment-of-personality-disorders
