צוות בטיפולנט
התקדמות בפסיכותרפיה מבוססת לא רק על מחקר אמפירי אלא גם על פיתוח מודלים קונספטואליים וקליניים המכוונים את המחקר ויוצרים מעגל פידבק מתמשך בין הקליניקה למחקר. במאמר שהתפרסם בשנת 2010 - אבל פתולוגי: תתי סוגים והצורך בהתערבויות ספציפיות (Pathological mourning: Subtypes and the need for specific therapeutic interventions) מציג בליכמר מודל קליני המבחין בין תתי סוגים של אבל פתולוגי ומתאר כיצד הם מצריכים סוגי התערבויות טיפוליות שונים.
בליכמר פותח את המאמר במספר שאלות: מדוע אדם דבק באובייקט האבוד (אהוב, עבודה, עמדה חברתית), משתוקק לחזרתו ומתעלם מאובייקטים ומצבים חדשים שההווה מציע? אילו כוחות עומדים בבסיס פיקסציה מכאיבה זו ומשעבדים את הנפש לחשיבה מודעת ובלתי מודעת על מה שאבד? לטענתו של בליכמר, הבנת מאפייניו המרכזיים של אבלו של המטופל הוא הבסיס לעבודה הטיפולית. לכל סוגי האבל הפתולוגי יש מאפיין משותף - תחושות ייאוש וחוסר אונים ביחס לשיקום האובייקט האבוד ופעולות הפרט בעת שהיה נוכח. עם זאת, גורמים שונים עומדים בבסיס תחושות הייאוש וחוסר האונים, ובפרט היבטים נוספים של האישיות איתם הם משתלבים וכך יוצרים מאפיינים מובחנים לכל אחד מתתי הסוגים של האבל הפתולוגי.
במקרים מסוימים הגורמים המקבעים את הפיקסציה על האובייקט האבוד הם תחושות אשמה וחרטה על נזק מדומיין או ממשי, ועל כך שהסובייקט לא מנע את סבלו או מותו של האובייקט. רגשות אשמה אלו יכולים לנבוע מסיבות שונות אשר חורגות מעבר לתוקפנות הפרט.
תוקפנות נתפסת על ידי אנשים שונים באופנים שונים ומוערכת באופנים שונים על ידי הסופר אגו. אצל חלק מהאנשים תוקפנות אינה מובילה לאשמה אלא לעלייה בערך העצמי ובתחושת החוזק, הדומיננטיות והשליטה באחרים. מאחר והקשר בין תוקפנות ואשמה הוא מורכב, יש לזהות מתי תוקפנות מעוררת אשמה, למרות שבחלק מהמקרים תתעורר אשמה למרות שהאדם עצמו אינו תוקפני במיוחד. נטייה להיווצרות אשמה יכולה לנבוע מגורמים שונים:
הזדהות עם הורים מעוררי אשמה אשר מעבירים לילד מגיל צעיר כי נועד להיות עסוק באופן קבוע בסבלם של אחרים ובתחושה כי הוא אחראי לו, הגורם לו או בעל היכולת לשחרר ממנו- גם כאשר הוא עצמו אינו הגורם התוקפני אשר גרם לסבל.
קבלת מסר מאחרים משמעותיים לגבי הרוע הגלום בעצמי. ייצוגו העצמי של אדם המאמין באשמתו הבסיסית יגרום לו למצוא תמיכה לאמונה זו על עצמו.
שני מצבים אלו מובילים לביסוס סופר אגו מסוג מוסרי (moral) המאופיין באידיאלים של דאגה לאחרים, בניגוד לסופר אגו הנרקיסיסטי המאורגן סביב שאיפות ותביעות גרנדיוזיות להצלחה, הערצה וכן הלאה. כמובן, אדם יכול לחוות בושה או נחיתות סביב גרימת נזק, אך יש להתייחס לשני משתנים: כאשר היבטים נרקיסיסטיים הם הדומיננטיים, העיסוק המוגבר של הסובייקט הוא בערכו ודימוי ואילו כאשר ההיבטים המוסריים הם הדומיננטיים בשליטתם בנפש, המוקד יהיה בסבלו של האובייקט ובכמיהה לתקן אותו. תחושת האשמה מקבעת את הסובייקט לאובייקט האבוד כך שהאדם אינו מסוגל להפסיק לחשוב עליו ולשחזר את שקרה לו.
כאשר האובייקט נוטש את הסובייקט וגורם להשפלה, כאב נרקיסיסטי מונע את שחרור האובייקט. תחושת חוסר המותאמות והמצב הדיכאוני מקשים על קבלת האובדן, בדומה לאדם ששנים לאחר הפרידה עדיין חש שנאה הגנתית כלפי האובייקט הנוטש. חוסר התועלת שבזעם ובדרישה לחזרת האובייקט האבוד מייצרים תחושת אימפוטנציה קשה. הסובייקט חווה סבל נרקיסיסטי- תחושה שאפילו זעמו הכפייתי אינו יכול להיות די עוצמתי כדי להשיג את מושא הכמיהה. מצב זה מביא לתנועה בין רגעים פרנואידיים, נקמניים ומדוכאים-נרקיסיסטית עקב חוסר היכולת להשיג את הדבר אליו הסובייקט משתוקק- החזרת האובייקט ושיקום ערכו של העצמי.
זיכרונות של האובייקט האבוד מלווים לעיתים באידיאליזציה שלו טרם אובדנו- כלומר פיקסציה ראשונית. במקרים אחרים מתרחשת אידיאליזציה משנית בה אידיאליזציה של האובייקט ודימוי של קשר אידילי איתו מתבססים רק לאחר אובדן האובייקט- בדומה לגעגוע לגן עדן אבוד אשר נוצר מתוך סבל בהווה. כך, למשל, עובד חדש עשוי להתייחס באופן אידילי למקום העבודה הקודם אותו עזב בתסכול ומהגר עשוי לכמוה על המדינה אותה עזב על רקע קשיי ההתאקלמות במדינה חדשה. כך, העבר שמעולם לא התקיים מובנה מחדש בהווה.
כאשר החרדות הרודפניות דומיננטיות והמציאות והאנשים נחווים כמאיימים, האדם נמנע מיצירת קשר עם אנשים, פעילויות ומקומות עבודה חדשים לאחר אובדן של אובייקט. האובייקט האהוב האבוד אינו מוחלף והאדם נמנע מיצירת קשרים חדשים העשויים לגרום עונג עקב החרדה שהם מעוררים. התוצאה היא בידוד, החמצת אפשרויות, תסכול וחזרה לאובייקט האבוד (אידיאליזציה משנית) אשר חוסמת גישה לאובייקטים בהווה אשר עשויים להיות משמעותיים.
מאפייני האבל מושפעים במידה רבה מתפקידו של האובייקט האבוד בחיי הסובייקט. לחלק מהאובייקטים יש ערך מגונן ממשי או מפונטז: הם עשויים לעמוד בבסיס המוטיבציה לשימור העצמי, ובמקרים אלו אובדנם מסבך מאוד את תהליך האבל מאחר ולצד הגעגועים לאובייקט, מתעוררת תחושת סכנה רודפנית. סוג זה של אבל עצב קשור גם בחרדה לגבי סכנות ממשיות או מדומיינות, ולעיתים מתבסס דפוס אבל פתולוגי המלווה חרדות היפוכנדריות ומוקדמות ביחס לגוף ולמוות.
כאשר לאובייקט יש תפקיד מחייה (vitalizing) אותו Bollas כינה ב-1987 אובייקט טרנספורמטיבי (transformational object) - האובדן מותיר תחושת ריקנות, היעדר יוזמה לפעילות, והיעדר עונג מאחר וזה סופק קודם לכן על ידי האובייקט.
כאשר האובייקט מספק מבנה, ארגון מנטלי ואפילו זהות, אובדנו מותיר תחושה של בלבול ("מי אני...? מה קורה לי...?") מאחר והאחר הוא שהגדיר את הסובייקט כדבר מה ותמך בהיותו בעל זהות. במקרים אלו האבל עשוי להיות מלווה בתופעה של דה פרסונליזציה.
כאשר האובייקט תרם לויסות ביו-פסיכולוגי, שיכוך חרדה ושמירה על איזון, היעלמות האובייקט מביאה את הסובייקט למצב של היעדר ויסות רגשי.
במקרים בהם האובייקט האבוד תרם לשימור האיזון הנרקיסיסטי, הסובייקט מאבד את תחושת הרווחה הנרקיסיסטית. האובדן נכרך בהידרדרות תחושת הערך העצמי אותה האדם לא מסוגל לשמר בעצמו. רעיון הזולתעצמי של קוהוט (1971) רלוונטי לחלק מסוגי האבל הפתולוגי מאחר והוא מסביר את חוסר האיזון הנלווה לאובדן.
מאפייני האבל הפתולוגי קשורים בתפקיד האובייקט בחיי הסובייקט אך גם בהיבטים אישיותיים נוספים. למשל, סוג האבל שהסובייקט יחווה עשוי להיות מושפע מנטייתו לווסת סבל נפשי באמצעות תוקפנות והזדהות השלכתית. הסובייקט ייחס את הגורמים לסבלו לגורם חיצוני- האובייקט האבוד או אנשים אחרים- ומאפיינים מלנכוליים ופרנואידים יחלחלו אל תהליך האבל.
אופנות האבל של אדם מסוג אנקליטי (anaclitic) שונה מזו של אדם אינטרוייקטיבי (introjective). עבודתה החשובה של בלאט (2004) על מימדים אלו מספקת אמצעים אבחוניים וטיפוליים יקרי ערך להבנת האופן בו מגיב כל סוג אישיות לאובדן אובייקט אהוב.
כדי לקבוע עם איזה סוג של אבל פתולוגי האדם מתמודד, יש צורך באבחנה כפולה המתייחסת להיבט התמטי (אשמה, סבל נרקיסיסטי, פחד וכד') ולהיבט של ארגון האגו- מידת היכולת להפרדה בין תהליכים ראשוניים ושניוניים, סוג הסופר אגו, שליטה בדחפים, נטייה למשבר גבולי או פסיכוטי וכן האלה, או במילים אחרות המבנה הנפשי, הדרך להתמודד עם חרדות ומשאלות וההגנות. ישנו הבדל משמעותי בין אדם המתמודד עם אבל ומסוגל לשמר את ארגון האגו שלו לבין אדם אשר מתמודד בעקבות האבל עם פירוק ורגרסיה פרימיטיבית הפוגעים בתפקוד.
במצב הבסיסי של אבל פתולוגי האדם חש חסר אונים וחסר תקווה לגבי האפשרות לשקם את האובייקט האבוד. אלא שהנפש אינה סטאטית ומתמודדת בדרכים שונות עם הכאב הנפשי. בחלק מהמקרים של אבל פתולוגי נעשה ניסיון לבטל את האובדן באמצעות פנטזיות היוצרות דימוי שונה של ההתרחשות. במקרים אחרים, אבל מלווה בחסימת רגשות או בדפוסי התנהגות התמכרותיים המכוונים להשגת סיפוק כפיצוי. בחלק מהמקרים העצב מומר בחרדה מאחר והאדם חש כי איבד אובייקט מגונן.
מפרספקטיבה המתייחסת לתנאים השונים בהם מתפתח אבל פתולוגי, לכוחות התורמים לתהליך זה ולתכונות האישיות המעורבות במצב, אנו מבינים כי סוגי אבל שונים דורשים התייחסות תרפויטית שונה. אם רגשות האשמה נובעים מהאשמת הסובייקט או מהזדהות עם הורים מעוררי אשמה, הבניה מחדש של הביוגרפיה אשר הביאה לסיטואציה זו היא קריטית. בדומה, אם אבל פתולוגי נובע מרצונו של הסובייקט לשלוט באחרים ובעול, ניתוח של הנרקיסיזם והשאיפות הגרנדיוזיות הוא בעל חשיבות עליונה, וכך גם כאשר עובדים עם חרדות פרנואידיות המובילות לרגרסיה הגנתית ליחסים עם האובייקט המגונן.
אמביוולנטיות ואגרסיביות הם גורמים מרכזיים ביצירת ושימור אבל פתולוגי, כפי שתיארו פרויד, קליין, קרנברג ואחרים. במקרים של אבל פתולוגי חשוב מאוד מבחינה טיפולית לזהות איזה מהגורמים תופסים מקום מרכזי במערך הנפשי ומתי לתת מקום לכל אחד מהם. אחרת, אנו מסתכנים בהיצמדות לאג'נדה תיאורטית אשר יכולה להיות בלתי יעילה עבור המטופל הספציפי.
לדוגמה, היצמדות לגישה קלייניאנית המדגישה רק את הרכיב התוקפני ולא את ההזדהות עם הורים מעוררי אשמה, עשויה לגרום למטופלים שגישה זו פחות מתאימה להם דווקא להיצמדות לגישה שההורים הטמיעו בהם בין כה וכה- גישה לפיה הם רעים. לעומת זאת, במקרים של דיכאון נרקיסיסטי התעקשות על כך שהדיכאון נובע מחסך נרקיסיסטי ביחסים עם הזולתעצמי תביא להזנחת מקרים בהם ההתמוטטות הנרקיסיסטית נובעת מקשר עם הורים שגירו נרקסיסטית את המטופל וגרמו לו להאמין שהכל אפשרי וכי הוא ראוי לכל מה שירצה בו- עמדה אשר מביאה להתמוטטות ודיכאון כאשר האדם לא מסוגל למנוע נטישה או אובדן.
במובן זה ובהתייחס למנגנונים המחזקים פתולוגיות, יש להזהיר גם מפי מצבים בהם עמדת המטפל מחזקת את הפתולוגיה של המטופל המתמודד עם אבל פתולוגי. מטופלים מסוימים למדו להבטיח את אהבתם של אחרים באמצעות הפגנה של סבלם ובמצבים אלו הצטרפות והזדהות עם כאבו של המטופל עלולים להחמיץ את תפקיד הסבל בחיי המטופל כמשמר את ההתקשרות ובכך לחזק את הפתולוגיה.
Rimé תיאר בשנת 2007 כי למרות ערכה המשמעותי של אמפתיה לקידום הלגיטימציה, התמיכה והנחמה, אמפתיה אינה מספיקה מאחר ויש צורך בשינוי מעמיק באופן בו המטופל תופס את עצמו, את האחר ואת המציאות.
את היבט המציאות, אשר נחקר רבות על ידי פרידמן (1988, 1999), יש להבין כקשור ב"מציאות אנושית" אשר כוללת תמיד ערכים, תשוקות, דחפים וקתקסיס ליבידינלי ויותר מכל, תלויה באינטראקציות עם אנשים אחרים. מסיבה זו, סבלם הרב של מטופלים מתאבלים, סבל אשר מכונן את המציאות שלהם, אינו רק ביטוי למצב אפקטיבי אלא כולל גם את הערך של מצב אפקטיבי זה, כך שהסבל מקבל משמעות במסגרת מערכת ערכים. במקרים מסוימים אבל נתפס כעדות לחולשה מאחר ואין באפשרותו של המטופל להפסיק אותו. במקרים אחרים הוא מהווה עדות לאיכויות אנושיות, טוב לב או נאמנות לאובייקט האבוד.
רגשות מקודדים באופן קבוע על ידי הנפש. הנפש מקשיבה לעצמה ומקנה משמעות לרעיונות ורגשות, אך בו זמנית מאזינה לתגובות מאחרים אשר מעריכות, מקודדות ומקנות ערך לרגשותיו וביטוייו של הסובייקט. לכן חשוב כל כך לבחון את ההשפעות האפשריות של תגובותינו הרגשיות על האפשרות לעבד את הסבל שגורם האבל. אחרת, הביטוי הרגשי שלנו עלול לחזק את זהות הקורבן של המטופל.
כפי שסבל יכול להוות אמצעי התקשרות לאובייקט חיצוני ולמלא תפקיד אינטר-סובייקטיבי, הימנעות משחרור האובייקט האבוד והמשך ההתאבלות עליו יכולים למלא תפקיד תוך נפשי ולהעביר לסופר אגו מסר לגבי המידה בה האובייקט האבוד היה אהוב והמידה בה הנאמנות אליו נותרה על כנה. נשלטים על ידי דינמיקות אלו, מטופלים עשויים להיאחז בסבל ובקיבעון לאדם המת כדי לבסס את תפיסת העצמית כאוהבים ונאמנים. רק זיהוי ועיבוד של מנגנון זה, ברגישות רבה ככל האפשר, יכול לשחרר את המטופל מעבדותו לאבל.
במאמר קודם, שהתפרסם בשנת 2004, בליכמר הציע כי יכולת ההתערבות האנליטית להניע שינוי תלויה לא רק ביכולתה לתאר במדויק את מצבו הרגשי של המטופל, לחשוף את ההתנגדות ולעקוב אחרי הגורמים לתמונה הפסיכו דינמית. על אף חשיבותם של היבטים אלו, יש לקחת בחשבון גורם מהותי נוסף: כאשר התערבות אנליטית נכנסת למארג הכוחות המשמרים את הסימפטום, עליה להציע דבר מה אשר יאזן את הכוח המכוון לשימור הסימפטום. כך, למשל, אם אגרסיביות מייצרת עונג, אם רגשות אשמה משמרים את תחושת הסובייקט שהוא טוב מאחר והוא חש אותם, אם קיבעון לאובייקט האבוד משמרת את התחושה שדבר מה מגן על הסובייקט מסכנה וכן הלאה- על ההתערבות הטיפולית לתמוך במערכת ההנעה אשר מארגנת את ההתנהגות ואת חיי הפנטזיה במטרה לנטרל את הגורמים המשמרים את הסימפטום על הרווחים הנפשיים הנלווים לו.
בתהליך זה כל התערבות אנליטית מעוכלת על ידי מערכות ההנעה של המטופל כולל המערכת הנרקיסיסטית, מערכת שימור העצמי, המערכת החושית-מינית, מערכת הויסות הביו-פסיכולוגית וכן הלאה. בהתאם ליכולתם של מטופלים להניע כוחות אלו לטובתם, הם יוכלו או לא יוכלו להתגבר על הנטייה לחזרה כפייתית. שאלה משמעותית שעלינו לנסח ביחס לכל אחת מהתערבויותינו היא איזה מערכת הנעה בנפש המטופל התערבות זו מגייסת.
הדינמיקות המרובות של האבל הפתולוגי והתנאים האינטר-סובייקטיביים והתוך נפשיים אשר יוצרים ומשמרים אותו מצביעים על יעילות הנוזולוגיה הפסיכואנליטית המבוססת על תכונות אישיות, על תפקידיו של האובייקט האבוד עבור הסובייקט ועל המכשולים הממשיים והמדומיינים המקבעים את הפיקסציה לאובייקט האבוד. מפרספקטיבה זו, ביסוס תתי סוגים של אבל פתולוגי מכוון אותנו לחשוב במונחים של התערבויות טיפוליות ספציפיות לסוגי האבל השונים, ולזיהוי התערבויות המחזקות את הפתולוגיה לעומת כאלו שמקדמות שינוי ותנועה.
Pathological mourning: Subtypes and the need for specific therapeutic interventions. Bleichmar, Hugo. International Forum of Psychoanalysis, Vol 19(4), Dec 2010, 204-209.
