לי ליבר
בתאריך ה-8 במרץ 2017, התקיים יום העיון "אתיקה במשפחה ובטיפול - ערב עיון לציון עשור למותו של איבן בוזורמני-נאז" מטעם האגודה לטיפול משפחתי וזוגי. במהלך יום העיון התקיימו שתי הרצאות שעסקו במורשתו הטיפולית של איבן בוזורמני-נאז'. ההרצאה הראשונה, "הכל נשאר במשפחה (אבל מה באמת קורה שם?)" הועברה על ידי ד"ר עופרה שחם, מרצה באוניברסיטת תל אביב מטפלת משפחתית ומדריכה מוסמכת, תלמידתו של איבן בוזורמני-נאז' ז"ל לשעבר; ואילו ההרצאה השנייה עסקה בשאלה "האם יש מקום לשיפוטיות בחדר הטיפולים?" והועברה על ידי אמיתי מגד, מטפל זוגי ומשפחתי מוסמך, תלמידו של איבן בוזורמני-נאז' ז"ל לשעבר.
בהרצאתה המרתקת העניקה ד"ר שחם הצצה אל הכוחות הסמויים הפועלים במערכות יחסים במשפחה, תוך התמקדות בעוצמות הרגשיות הקשורות לאנשים במשפחה. ד"ר שחם סיפרה במהלך ההרצאה כי מילדותה הכוחות הסמויים הפועלים בתוך המשפחה מרתקים אותה, והתמקדה בהצגת הגישה ההקשרית כחושפת את הכוחות הללו. ד"ר שחם, תלמידתו של איבן בוזורמני-נאז' ז"ל, מחלוצי הטיפול המשפחתי בארה"ב ובאירופה ואבי הגישה ההקשרית, Contextual Therapy, קבלה על כך שבוזורמני-נאז' כמעט ואינו מוכר בארץ. היא הסבירה כי גישת התרפיה ההקשרית הינה גישת טיפול לא רק למשפחה, אלא גם ליחיד, ומטרתה: כניסה למסע התרפיה מתוך רצון להגדיל את ההבנה והאמון ההדדי.
ד"ר שחם הציגה בהרצאתה את תורתו של נאז' בקצרה ואף הדגימה כיצד ניתן לעבוד בעזרת הגישה ההקשרית בקליניקה, באופן פרקטי, יישומי ויעיל.
נאז' שהיה פסיכיאטר הונגרי, למד פסיכיאטריה ופסיכואנליזה בהונגריה, הגיע לארה"ב ב-1948, הוא פיתח את הגישה ההקשרית, כניסיון לחבר בין הרעיונות האקזיסטנציאליזם של בובר ורעיונות מתיאורית יחסי האובייקט. נאז' יזם ויסד את המוסד הפסיכיאטרי הראשון בפילדלפיה שהכניס לתהליך הטיפולי את המשפחה. הוא הגיע למסקנה שמעורבות המשפחה תורמת ליעילות הטיפול האינדיבידואלי ואפילו יכולה להועיל יותר מאשר התערבויות ביולוגיות שונות.
ד"ר שחם מציינת כי הדגש העיקרי בטיפול בגישה ההקשרית הוא על פעולה ופחות על הגדלת הידע. כלומר לפי גישה זו, הבנה קוגניטיבית לא בהכרח תוביל לתיקון יחסים לא מאוזנים במשפחה. ביטוי של התחשבות באחר, נתינה וקבלת הכרה על ידי האחר וכדומה יכולים להוביל לשינוי בדיאלוג ולהשפיע על מערכות היחסים יותר מאשר הרחבת התובנות בלבד.
גישתו של נאז' מושתתת על התפיסה שאתיקה ומוסר צריכים להיות גורמים מרכזיים בטיפול נפשי. נאז' טען כי אושר, משמעות ובריאות נפשית וגופנית, קשורים ישירות למידה שבה אדם חי חיים בהם ישנה ראייה של האחר המתבטאת בנאמנות, הגינות, נתינה ודיאלוג אמיתי.
הבסיס לתורתו של נאז' הוא האמון, הנאמנות והזכאות שבין הורים וילדים: הוא למד והגדיר אותם ככוחות רבי עוצמה המניעים את מערכות היחסים הקרובות בחיינו. לדידו של נאז', כאשר שלושת המרכיבים הללו נמצאים באיזון מתאים, נשמרות מערכות היחסים המשפחתיות כמו גם הבריאות הנפשית של בני המשפחה.
האמון, אצל הילד מתפתח "אמון בהורים ללא סייג" כפועל יוצא מהעובדה שאנו מגיעים לעולם חסרי ישע ומסתמכים על הנתינה המותאמת של ההורים המאפשרת את קיומנו. האמון בגישה ההקשרית הוא משאב, המתפתח ונשמר דרך טיפול ודאגה הדדיים.
בטיפול נשתמש במשאבים של המטופל ביניהם באמון ולכן נחפש את "שרידי האמון" הנמצאים בתוך מערכות היחסים. שרידי האמון הם אותם רגעים או סימנים של התחשבות, אפילו רגע בודד הממחיש את האיכפתיות שהיתה בעבר יכול לשפר את חווית היחיד ואת הדרך בה הוא מסתכל על מערכת היחסים הראשונית עם ההורים.
ד"ר שחם מביאה את ג' כדוגמא לשימוש בטכניקה הטיפולית של חיפוש והדגשת "שרידי האמון". ג' שהגיע לטיפול בגיל 25, חש שקוף, מספר שהיה "ילד מפתח". ג' לא הכיר את אביו מעולם ואימו היתה עסוקה מאד, לדבריו לאיש לא היה איכפת ממנו. הוא העלה בזכרונו כי בתור ילד היה מגיע הביתה מביה"ס ומחמם לעצמו אוכל, כשד"ר שחם ביקשה ממנו לומר מהו האוכל שהיה מחמם, האם היה אוכל קנוי? התברר כי האוכל הוכן על ידי אימו, כך נתגלה שריד האמון הראשון, האם בישלה יום יום עבור ג', הילד שלה. במהלך הטיפול ומתוך השאלות של ד"ר שחם החל ג' לקלוט שהרעיון "שאיש לא מבחין בו", אינו נכון, הוא החל לגלות "שרידי אמון" נוספים שסתרו את תפיסתו על העולם וכעבור מספר שבועות תחושותיו השתנו.
כאמור, כוח נוסף המניע את מערכות היחסים הוא הנאמנות, ד"ר שחם הציגה את סוגי הנאמנויות המופיעים בתיאוריה של נאז':
נאמנות ורטיקלית: נאמנות להורים שלנו. הקשר בין הילדים להוריהם מושרש עמוק בתוכנו, עם ההתפתחות אנחנו מנסים להתנתק, ללא הצלחה ולכן ננסה להכחיש או להקטין את נאמנותינו.
נאמנות הוריזונטלית: נאמנות לאנשים עימם אנחנו מפתחים יחסים וקשרים לאורך החיים. הקשרים הללו הרבה פחות עוצמתיים מהקשרים עם ההורים.
מעגל החיים מזמן לנו שינויים בנאמנות. דוגמא לכך ניתן למצוא בציפיה לעזוב את הבית בשלב מסויים, ככל שהמשפחה והקשרים יותר רגשיים הקושי לצאת החוצה ולפתח קשרים חדשים יהיה גדול יותר.
הנאמנות הורטיקאלית יכולה להזיק מאוד לילד כאשר היא מפוצלת כלומר, ביטוי של נאמנות לגורם אחד במשפחה מצריך ביטוי של חוסר נאמנות לגורם האחר. הילד צריך לבחור להיות נאמן להורה אחד במחיר של לא להיות נאמן להורה האחר. ד"ר שחם מדגישה כי זהו מצב בלתי אפשרי ומסוכן לילדים כי עליהם לבחור צד, ילדים אלו ינסו להימלט מהדילמה ולעיתים קרובות יאמצו יחס אדיש.
הכוח השלישי שמציג נאז' בתורתו הינו הזכאות, התחושה שמגיע לי חיים מלאים. לתינוק יש זכות מולדת לקיום ולכך שיטפלו בו בצורה מותאמת ללא ציפייה להחזר. הנתינה הרגישה והמתחשבת של האם לתינוק מהווה הכרה בערכו של התינוק וגם בערכה של האם. יחסים אלה הם אסימטריים, דבר שבולט בעיקר בתחילת החיים ובסופם, מאזן המחוייבות בין הורה לילד לעולם לא יוכל להגיע לשוויון.
ההורים מתווכים לילד הקטן את צרכיו, בעצם זה שהם נענים לצרכים אלה. הורים שלא חוו טיפול רגיש מתקשים להגיב ברגישות לצרכים של עצמם, איש לא לימד אותם כיצד לעשות זאת. כשהזכות הבסיסית להיות מטופל באחריות ואיכפתיות לא מתקיימת, מתפתחת אצל הילד זכאות הרסנית, שעוצמתה נמצאת בקשר ישיר למידת הכישלון ההורי לספק טיפול מותאם לילד. האם זה הפיך? לדברי נאז' נתינה מתחשבת יכולה לתקן את הזכאות ההרסנית. להורים שבאו ממקום לא מטפח, הנתינה לתינוק חסר הישע יכולה להיות מרפאת, הם יכולים לצמוח דרך הנתינה והדאגה ללא ציפיה להחזר סימטרי.
בהרצאתו, הפתיע מגד את הנוכחים כאשר הכריז כי חדר הטיפולים אינו חייב להיות מרחב בטוח ומקבל, ויתרה מכך הוסיף, כי לעיתים לעימות המטופל עם מעשיו יש כוח מרפא בטיפול.
מגד עסק בשאלה מה קורה כשמטפל יוצא מהתפיסה שהוא אמור להיות תמיד נייטרלי מול מטופליו ובמקום זאת מתחיל לעמת אותם עם המידה שבה הם נוהגים ביושרה, באותנטיות ובכבוד עם בני זוגם ומשפחתם. לטענתו, מטופלים, לעיתים קרובות, יוצרים פריצות דרך משמעותיות בטיפול דווקא כשהמטפל מתעמת איתם ומציג בפניהם דרישה בלתי מתפשרת להביא ליחסים שלהם בגרות, אחריות והגינות. מגד הדגיש כי החשיבות של אתיקה בתוך מערכות יחסים היא שמנחה את עבודתו.
מגד הציג שני מונחים עיקריים עליהם מתבססת הפסיכותרפיה המערכתית: מובחנות וראויות. בהרצאתו התמקד מגד בראויות.
להרגיש ראוי הינו מתן אישור פנימי לקבלת שפע והנאה, הנובע מערך עצמי המבוסס על פעולה שיש בה יושרה, דיאלוג, ראיית צרכי האחר, נתינה וביטוי עצמי אותנטי. הראויות היא אישור הנובע מתוך האדם עצמו. מגד הדגים בהרצאתו כיצד הראויות באה לידי ביטוי בהקשר המשפחתי בעזרת הורים שבעקבות בגידה בזוגיות אינם מרגישים ראויים להיות סמכותיים כלפי ילדם ולשים לו גבולות. כתוצאה מכך הורים אלה מתקשים לתקשר עם בנם המתבגר.
מגד גורס כי קיימות שלוש עמדות פנימיות:
לא מגיע לי: אנשים קורבניים שעסוקים רוב הזמן בלרצות את סביבתם. אנשים אלה חיים בתחושה כי הם אינם ראויים לכלום וכך הם גם מתנהגים.
מגיע לי: אנשים כוחניים המפעילים מניפולציות, גם הם סובלים מתחושת קורבנות. אנשים אלה חיים בתחושה שמגיע להם, שהעולם חייב להם פיצוי כי החסיר מהם דבר מה.
אני ראוי: אנשים בעלי ערך עצמי המסוגלים לראיית העצמי וראיית האחר. אנשים אלה חיים בתחושה שהם ראויים ושיש להם מה לתרום לסביבתם.
מגד הדגים את ההבדל בין עמדה פנימית המאופיינת בתחושת "מגיע לי" לבין עמדה פנימית המאופיינת בתחושת "אני ראוי"; אנשים המאופיינים בשתי עמדות שונות אלה יכולים לעשות את אותה הפעולה בעקבות מניעים שונים בתכלית. לדוגמא: שני אנשים שונים יכולים להגיע למנהל שלהם ולבקש העלאה. הבקשות יראו זהות מבחוץ אך הן נשענות על עמדה פנימית שונה לחלוטין. אדם המגיע מעמדה פנימית של "מגיע לי" מבקש העלאה מכיוון שנעשה לו עוול (יכולות להיות סיבות שונות לתחושת העוול כגון עובד אחר קיבל העלאה וכדומה), לעומתו אדם המגיע מעמדה פנימית של "אני ראוי" מבקש העלאה בגלל שלתחושתו הוא תרם וזכה בהעלאה בכבוד.
לדברי מגד, החידוש של נאז' בנושא של "ראויות" הוא בהפרדה בין הרמה האתית המציאותית לרמה הרגשית אישית. הרמה האתית היא רמה אובייקטיבית וניתן לראותה במציאות – האם אנשים תורמים או לא? האם הם רואים את האחר או לא? לעומתה הרמה הרגשית מתבססת על החוויה האישית של המטופל שמקורה בילדותו.
מה מוביל לתחושת ראויות?נתינה, הענקה, אחריות וראיית צרכי האחר, הם שיכולים להוביל לזכאות ועימה לעמדה של ראויות ברמה האתית. כאשר האדם מגיע מעמדה של ראויות, הוא לא רק ראוי לקבל אלא גם ראוי להעניק. הוא בוחר לתת וליהנות הן מהנתינה והן מהקבלה.
פסיכותרפיה מערכתית מבוססת "ראויות" מתחילה בראיית הפוטנציאל המלא של המטופל והמשפחה, ומשם פונה להסרת המחסומים העומדים בדרכם לממש פוטנציאל זה. הפסיכותרפיה המערכתית מתבססת על האמונה כי למטופל יש אפשרות לממש את הפוטנציאל המלא שלו בעולם.
מתוך כך עיצב מגד את תפיסתו כי מטפלים צריכים להיות ביקורתיים כלפי מטופליהם, לדבר איתם ברמה האתית ובכך להראות להם שאכפת להם ולדרבן אותם להגיע למלוא הפוטנציאל.
מגד מאמין כי על המטפל להצביע על המקומות בהם המטופל מתעלם מהצרכים שלו, מקומות בהם הוא מנסה לקבל משהו שאינו מגיע לו מהסביבה, על מנת ליצור מודעות עצמית לכך ותחושה של צורך בשינוי. המטפל לא מחפש את הפתרון, אלא אמור לשלוח את המטופל הביתה עם תחושה של חוסר שביעות רצון מהמצב כדי שהוא עצמו יאלץ לחפש פתרון אחר.
מגד מסיים את הרצאתו באפשרות לתיקון שהטיפול מציע. לפי נאז', לעיתים המטופל מגיע לנקודה בה הוא יכול להרגיש כי הוא ראוי. זה קורה כאשר המטופל מוכן לראות את ההורים שלו בהקשר המציאותי הנכון. המטופל צריך ללמוד לומר כי ההורה שלו פגע בו או טעה במעשיו, רק כשהמטופל רואה את זה ויכול לומר את זה, הוא מוכן לשחרר את עצמו ולהבין שהאשמה היא לא בו. לאחר השלב הזה יוכל להגיע גם שלב של "זיכוי ההורים" כי המטופל יוכל להבין גם את הוריו ואת הקשיים שהם חוו במהלך חייהם.
מטפלת באומנות ובפסיכודרמה (.M.A)
