צוות בטיפולנט
מאמר זה מבוסס על עבודתם של גאברד והובדיי עם למעלה מ-300 רופאים אשר היו מעורבים בהתנהגויות בלתי אתיות במסגרת מקצועם. מרביתם של רופאים אלו חצו גבולות מקצועיים אשר כללו הן קיום יחסי מין עם מטופלים והן קיום מערכות יחסים עסקיות או מערכות יחסים אחרות נוספות המבוססות על ניצול פערי הכוחות הטמונים בקשר מטפל-מטופל. גאברד והובדיי מציינים כי בחלק מהמקרים שיפוטם של רופאים אלו נפגע עקב התמכרות לסמים ואלכוהול, חלקם שיקרו למטופלים ולקולגות, חלקם זייפו רשומות רפואיות וחלקם אף עיוותו נתונים מחקריים כך שיתמכו בהיפותזה שלהם. לאור שלל העבירות האתיות הללו, המאמר הנוכחי מתמקד בטענה כי רמייה עצמית למעשה מילאה תפקיד מרכזי ביכולתם של רופאים אלו, אשר לאו דווקא היו אנשים בלתי הגונים ביסודם לדברי המחברים, לפעול באופנים הבלתי אתיים בהם הם פעלו.
במסגרת ההקדמה, מתייחסים המחברים למאמר משנת 1995, מאת Gabbard & Lester, אשר חילק פסיכיאטרים ופסיכואנליטיקאים אשר חצו גבולות מקצועיים ל-4 קטגוריות מרכזיות: (1) מטפלים אשר סבלו מהפרעה פסיכוטית, (2) מטפלים בעלי קווים פסיכופטיים-נרקיסיסטיים או פראפיליות, (3) מטפלים "חולי אהבה" ו- (4) מטפלים המאופיינים בכניעה מזוכיסטית. שתי הקטגוריות האחרונות, אשר היו השכיחות ביותר בקרב המטפלים הפוגעים, כללו אנשים ללא בעיות מובנות של הסופר-אגו ולא היו אנשים בלתי הגונים ביסודם, בעוד שמטפלים בעלי קווים נרקסיסטיים-פסיכופתיים היו בעלי מבנה סופר אגו לקוי בבסיסו.
לצד ממצאים אלו, גאברד והובדיי מזהירים מפני חלוקה פשטנית ובינארית בין מטפלים פסיכופתיים לבין מטפלים הגונים שהם "רק" מדוכאים, מכורים, נפגעי טראומה וכדומה; וכך גם מפני התפיסה הפשטנית של "לקויות בסופר אגו" אשר מאפשרות לנו, כביכול, להבין התנהגויות בלתי אתיות של מטפלים כמעידות של מטפלים שהם ישרים בדרך כלל. בתוך כך, המחברים מציעים כי העובדה שמרבית המטפלים המגיעים לוועדות האתיקה הם בפועל בעלי היסטוריה מקצועית "נקייה", למעשה מצביעה על קיומו של רצף פתולוגיות סופר-אגו, המרחיק אותנו מתפיסות בינאריות ופשטניות המבחינות בין מטפלים "ישרים" ו"לא ישרים". כלומר, דווקא עצם ההופעה המפתיעה של עבירה אתית בקרב מטפל שהיה עד כה "הגון וישר", מציעה כי קיים ספקטרום רחב יותר של בעיות בשיפוט מוסרי ובמבני סופר-אגו, ולא חלוקה דיכוטומית בין "ישרים" ו"פוגעים".
על בסיס תפיסה זו, גבארד והובדיי מציעים כי מטפלים המעורבים בהתנהגויות בלתי אתיות הם פעמים רבות אשפים של רמייה עצמית. לדידם, אלו מבצעים תמרונים משוכללים המאפשרים להם לשכנע את עצמם כי מה שהם עושים, אשר תחת נסיבות מסוימות יכול היה להיות בלתי אתי, אינו בלתי אתי תחת הנסיבות הפרטיות שלהם, אשר נתפסות בעיניהם כ"יוצאות מהכלל". במסגרת המאמר הנוכחי, מבקשים גבארד והובדיי לטעון כי קיים רצף של טכניקות רמייה עצמית המקביל לרצף פתולוגיות הסופר-אגו, המאפשר התנהגויות בלתי אתיות גם בקרב מטפלים אתיים בדרך כלל, לצד הצגת הסוגים השונים של רמייה עצמית המשמשים פעמים רבות מטפלים פוגעים.
גאברד והובדיי מתארים כי רבים מהרופאים בעלי ארגון האישיות הנרקיסיסטי אשר היו מעורבים בהתנהגויות של הפרת גבולות (מגעים מיניים או שידול מטופלים למתן כספים), הצדיקו את התנהגותם בפריווילגיות מיוחדות הנובעות מחשיבותם. כך, רבים מרופאים אלו היו בעלי תפקידים בכירים והחזיקו בעמדות אומניפוטנטיות לפיהן מותר להם לעשות מה שנאסר על אחרים. פעמים רבות הם תיארו את עצמם כ"לא אורתודוכסיים" בשיטות העבודה שלהם, וטענו כי מדובר בשיטות שהן חדשניות וייחודיות להם בלבד - אך עדיין שומרות על מסגרת יחסי המטפל-מטופל. כלומר, מטפלים אלו היו ערים לגבולות המקצועיים אך חשו כי הם אינם רלוונטיים להם. בהתאם, הם לא נטו להביע חרטה וכאב על פגיעה במטופלים אלא על הנזק שנגרם להם עצמם סביב חשיפת הפרשה. המחברים מציינים כי דפוס חשיבה זה תואם ממצאים מחקריים המצביעים על כך שאנשים נוטים לשפוט בחומרה רבה יותר עבירות שבוצעו על ידי אחרים לעומת עבירות אשר בוצעו על ידם, כמו גם על כך שגם אנשים מוסריים בבסיסם מצליחים להצדיק בקלות רבה יחסית התנהגויות לא מוסריות בהקשרים מסוימים.
סגנון רמייה עצמית של הכחשת אינטרסים עצמיים, העברה ופערי כוחות מבוסס על כך שהמטפל חווה את עצמו כמסור לטובת המטופל יותר מכל, ומצדיק את התנהגותו בכך שהייתה מונעת על ידי מניעים אלטרואיסטיים. מטפלים אשר התאפיננו בסגנון רמייה עצמית כזה, הכחישו את פערי הכוחות בינם לבין מטופליהם ולא הכירו ביחסי ההעברה הנרקמים במסגרתם. כך למשל, הם תיארו כיצד היחסים הקרובים שנוצרו עם המטופל ביטלו למעשה את פערי הכוחות.
באופן שנוי במחלוקת, מטפלים מקבוצה זו אשר היו בעלי הכשרה פסיכואנליטית אף השתמשו פעמים רבות באזכורים של יחסיהם הרומנטיים של חלק מהאנליטיקאים המיתולוגיים עם מטופלותיהם, והתייחסו למעשים שעשו בעצמם כדוגמה לאנליזה ההדדית שהציע פרנצי או ל"יחסים האמיתיים" שיש לבסס עם מטופלים. כלומר, הם ביטלו את משמעותם של יחסי ההעברה-העברה נגדית והסוו אותם תחת כותרות כגון "אהבת אמת" או "נפשות תאומות". טיעון שכיח ומטריד נוסף אשר אפיין רופאים שקיימו יחסים מיניים עם מטופלות בעלות מבנה אישיות גבולי, היה כי טענו שזו הייתה הדרך היחידה להתמודד עם אובדנותה של המטופלת.
ο תרומת המטפל להיווצרות ההעברה האירוטית: סיכום מאמרו של גבארד
ο על הפרת גבולות מיניים בטיפול - סיכום מאמרו של גבארד
ο בלבול השפות ומשבר האקלים הטיפולי: על 'קיום יחסי מין בטיפול'
גאברד והובדיי מציינים כי הספרות הפסיכואנליטית רואה את מנגנון הפיצול כמנגנון האופייני לארגון האישיות הפרימיטיבי, אך לטענתם, עבודתם עם הרופאים הפוגעים שכנעה אותם כי קיימים אופנים שונים של פיצול אותם לא ניתן בהכרח לשייך לארגון אישיות גבולי או פסיכוטי. כך, במקרים של פיצול המאפשר הכחשה של אחריות בקרב מטפלים פוגעים, הם מתארים מעין "מעטפה" בלתי אינטגרטיבית לשאר חלקי הנפש, אשר בתוכה התרחשה ההתנהגות הבלתי אתית, מופרדת משאר המבנה הנפשי. כדוגמה לכך, הם מתארים כי אצל אחד מהרופאים אשר קיים מערכת יחסים מינית עם מטופלת, ראיונות עם מטופלים אחרים שלו העלו תיאור של פסיכותרפיה טובה ואתית, כך שהתרחש מידור של ההתנהגות הבלתי אתית רק למטופלת הספציפית הנפגעת.
כאן מזכירים המחברים כי פרויד קישר בין פיצול להכחשה ואכן אחד המופעים של דפוס הרמייה העצמית הנוכחי כולל פיצול של התנהגות בלתי אתית מהעצמי תוך הכחשת העדות שהיא מהווה לאופיו של המטפל הפוגע. כך למשל, מטפל מסוים יכול להגיד כי "זה פשוט לא אני, מה שעשיתי... האדם שלקח את הכסף הוא פשוט לא אני". סוג רלוונטי ודומה של פיצול הוא "פיצול זמני", בו האדם טוען שהעבירה האתית לא תחזור על עצמה כי "מי שעשה את העבירה הזאת הוא לא מי שאני היום". בתוך כך, העבירה מיוחסת לוורסיה מוקדמת יותר של העצמי, לעתים לוורסיה אשר פעלה תחת השפעת סמים ואלכוהול, ובאופן זה האדם אינו לוקח אחריות מלאה על התנהגותו. פעמים רבות, פיצול זה מאפשר גם התנתקות מאגרסיה, קנאה, אנוכיות ושנאה. במקביל, בהתאם לתיאורה של קליין סביב מנגנון הפיצול, מתרחשת פעמים רבות השלכה של האגרסיה אל האחר אשר נתפס כרודף ומענה את המטפל.
המחברים מציינים כי רופאים ומטפלים בגיל המעבר עשויים להרגיש כי נתנו מעצמם מקצועית באופן מזוכיסטי במשך שנים על מנת להגיע למעמד בו הם נמצאים, כאשר נתינה זו מתורגמת אצל חלק מהמטפלים לתחושת זכאות ייחודית ולציפייה להכרה בסבל ובהשקעה הרבים שלהם במרוץ השנים. המחברים מזכירים כי קופר (1993) תיאר הפרעות אישיות נרקיסיסטיות-מזוכיסטיות, שיש להן הרבה מן המשותף עם דפוס הרמייה העצמית הנוכחי ומביאים את הציטוט הבא שלו: "אנשים אלו מניחים שכל האובייקטים הקרובים אליהם קיימים כמקור לתסכול ורוע. למעשה, הם משתמשים במערכות היחסים בעולם החיצוני כדי לייצר כפילויות אינסופיות של האם הסרבנית, האכזרית, לפני האדיפלי השולטת בעולמן הפנימי...".
לטענת המחברים, רופאים שהתאימו למודל זה החזיקו לעיתים קרובות בסתר באמונה כי הסבל שלהם חמור ונרחב יותר מבני גילם, תוך שאמונה זו הלכה וביססה תחושה גוברת של זכאות לכופף או לשבור את הגבולות המקצועיים שבתוכם הם עובדים. כך מטפלים עשויים להרגיש כי לאחר עבודה סיזיפית ומתמשכת במשך שנים, הם "הרוויחו" את הזכות לעבירה קטנה בצורה של התנהגות לא מוסרית או האסורה על פי תכתיבי המקצוע.
הדפוס הבא נוגע במטפלים לא ישרים אשר עשויים להיות מעורבים בפעולות לא הגונות סלקטיביות, כאמצעי לרמיית עצמם ואחרים. אלו עשויים להשמיט אינפורמציה כאמצעי המאפשר להם לשקר בלי לשקר או לערוך מניפולציה כלשהי לעובדות שהם מספרים. כך, למשל, אחד הרופאים אשר חויב להשתתף בטיפול פסיכולוגי שבועי לאחר עבירה אתית שביצע, ענה בחיוב כאשר נשאל האם הוא מגיע לטיפול, על אף שהרבה להיעדר. כאשר עומת עם העובדה שהוא מדלג על פגישות רבות, טען כי למעשה לא שיקר - הוא פשוט לא נשאל ישירות האם הוא מגיע לטיפול אחת לשבוע.
גאברד והובדיי מזכירים כי אנשים רבים עם קווים נרקיסיסטיים משתמשים באופנים שונים של רמייה עצמית כדי להימנע מתשובות כנות המסכנות את ערכם העצמי השברירי עקב תחושת חוסר ביטחון עמוק. כך, השקר לעצמי ולאחר משמש לטובת "ריכוך" האמת ולטובת הצגת העצמי כטוב או מוצלח מכפי שהוא במציאות. כאשר שקריהם של אנשים אלו נחשפים, הם נוטים להודות בהם ולהביע הבנה לגבי הבעייתיות שבשקר שלהם; אך במקביל הם גם נוטים לצפות כי הודאתם תביא לביטול המעשה ולכך שיתפסו שוב על ידי אחרים כהגונים וישרים. המחברים מציינים כי רמייה עצמית מסוג זה היא דוגמה קלאסית של 'לעשות ולא לעשות' המבוססת על הציפייה שהודאה באשמה תבטל את האשמה. עקב הבושה העמוקה, המטפל עשוי לשכנע את עצמו שאינו אחראי לשקר אשר בוטל עקב ההודאה בו. תסריט זה הוא דוגמה טובה לשבריריות הסופר אגו: המצפון נעדר בעת אמירת השקר אך מופיע מחדש כאשר המטפל חווה אשמה והשפלה סביב טעותו בשיפוט.
סוג נוסף של רמייה עצמית נוגע לאמונה כי כוונה טובה מבטלת כל נזק או תוצאה שלילית של המעשה. בהתאם, מטפלים פוגעים רבים מתקשים להכיר בהשפעה של התנהגותם על המטופל. היעדר הכרה מסוג זה נובע פעמים רבות מיכולת מנטליזציה מוגבלת, כלומר מהקושי של המטפל למקם את עצמו בתודעת המטופל ולהכיר בפרספקטיבה שלו ובכך שהיא שונה מזו שלו עצמו. כך, מטפלים אלו יאמרו "היא יודעת למה התכוונתי" או "אני אומר דברים כאלו כבר שנים ואיש לא נפגע עד כה". אמירות אלו מגלגלות באופן מאגי את האשמה אל המטופל על כך שלא הצליח להבין את כוונות המטפל, במקום להתבונן באופן בו התנהגותו של המטפל משפיעה על המטופל כסובייקט. גם במקרים אלו, בדומה לדפוס הקודם, הציפייה היא שהצהרת "לא התכוונתי!" תבטל את הנזק שנעשה. המחברים מציינים כי כאשר מטפלים עם קשיי מנטליזציה נשאלים מה חשבו כאשר אמרו או עשו דבר מה, הם יענו בדרך כלל "לא חשבתי" ובכך ירמזו על היעדר הקשר שלהם עם עולמם הפנימי.
במאמר זה משתמשים המחברים בפרספקטיבה פסיכואנליטית כדי להבין מקרים של עבירות אתיות באמצעות דרכי רמייה עצמית אשר הופיעו אצל רופאים שלא היו ישרים או שעסקו בעבירות אחרות של הנחיות האתיקה. גאברד והובדיי מדגישים כי אין לסווג רופאים ומטפלים בכלל כפשוט ישרים או לא ישרים, אתיים או לא אתיים, היות וישנו למעשה בפועל רצף של עיוותי סופר-אגו המאפשרים גם למטפל הנדמה לנו כישר לבצע עבירה אתית. הם מציינים את השכיחות הגבוהה של מידור הגנתי, פיצול זמני והתנערות השלכתית כאמצעים לסבול התנהגויות שהם בדרך כלל יראו כלא אתיים, ומצביעים על 6 דפוסי רמייה עצמית נפוצים.
A psychoanalytic perspective on ethics, self-deception and the corrupt physician.By Gabbard, Glen O.; Hobday, Gabrielle S. British Journal of Psychotherapy, Vol 28(2), May 2012, 235-248.
