צוות בטיפולנט
במאמר "דחף המוות: פרספקטיבה קלינית" (The concept of the death drive: A clinical perspective) משנת 2009, סוקר קרנברג את התפתחות מושג דחף המוות וביטוייו המרכזיים בקליניקה וביום יום, ודן במעמדו בהפרעות המערבות הרס עצמי אינטנסיבי.
שתי המחלוקות המרכזיות אשר פרויד הותיר אחריו הן תיאוריית הליבידו והדחף המיני ותיאוריית דחף המוות שלו, אשר מייצגים, בהתאם, את המאבק בין יצר החיים הממוקד באימפולסים המיניים לבין התוקפנות. פרויד ראה את שני הדחפים כעקרונות מניעים בסיסיים המעצבים את הקונפליקט הלא מודע ואת צורת הסימפטום. במבט רחב יותר, הם אלו שמניעים בני אדם לעבר סיפוק ואושר או לחלופין לעבר תוקפנות הרסנית כלפי העצמי או האחר. הדגש של פרויד על המיניות הילדית על מרכיביה הסאדו-מאזוכיסטיים עורר שוק, התנגדות ונסיונות הדחקה. רעיון דחף המוות יוצא נגד ראייה אופטימית יותר של טבע האדם, בהתבסס על הנחה שללא תסכול או טראומה קשים בשלבי ההתפתחות המוקדמים, התוקפנות האנושית לא תהווה בעיה מרכזית.
התנגדות התרבות לרעיונותיו של פרויד משתקפת גם בקהילה האנליטית של ימינו. הנטייה בקהילה האמריקאית, ובפרט בזרם ההתייחסותי, היא שלא להדגיש את המיניות הילדית והתוקפנות בעוד שהקהילה האנליטית האירופאית והלטינו-אמריקאית עדיין מדגישות את מרכזיותה. גם פסיכולוגיית האגו הטילה ספק ברעיון דחף המוות, והשאלה האם תוקפנות היא תגובה ראשונית או תגובה שניונית לטראומה ותסכול חלחלה אל הפסיכולוגיה הרבה מעבר לשדה הפסיכואנליטי.
במאמר זה אני מבקש להתמקד במחלוקות סביב תיאוריית דחף המוות של פרויד, מחלוקת אשר חשיבותה מתחדדת לאור המעשים הברוטליים ההמוניים, כנאציזם, שאפיינו את המאה האחרונה.
נתחיל בתיאוריית ההנעה של פרויד: חקר הקונפליקטים הלא מודעים של מטופלים עם סימפטומים נוירוטיים ונוירוזות אופי הביאו את פרויד לניסוח יעיל ששיאו בתיאוריה הדואלית של דחף המוות והליבידו. היישום הפרקטי של שתי מערכות הנעה אלו, כפי שציינתי קודם לכן, הוא ההנחה שכל הקונפליקטים הלא מודעים מערבים קונפליקטים בין אהבה לתוקפנות בשלב התפתחותי כזה או אחר. פרודי הזהיר כי כל מה שידוע לנו על דחפים אלו הוא ביטויים בייצוגים מנטליים ורגשות.
כאן מתחילה הבעיה: פרויד דחה את הקשר בין פונקציות פסיכולוגיות ומבניות עקב הפרימיטיביות של הנוירו-ביולוגיה בזמנו, והביע תקווה כי קישורים ספציפיים יותר בין התפתחויות נוירו-ביולוגיות לתפקודים פסיכולוגיים יתגלו בעתיד. כיום אנו יודעים, מחקר יונקים וקופים פרימאטיים בפרט, כי שתי מערכות האפקט הקיימות מחולקות למערכת שלילית וחיובית. אפקטים הם מערכות הנעה במובן של היותם מונעים על ידי המערכת הלימבית המייצרת הנעה חזקה לכיוון אובייקטים או להתרחקות מהם. מגוון האפקטים הליבידינליים- מפגשים מהנים, אופוריה, סיפוק חושי ועוררות אירוטית- מכוונים כולם לעבר אובייקטים ליבידינליים מוקדמים. אפקטים שליליים של זעם, כעס, גועל, חרדה וקנאה מניעים לנסיגה מפני אובייקטים מסוכנים, ניסיון לשלוט בהם או ניסיון לחסלם. כל האפקטים מעוגנים בייצוגים מנטליים, כלומר בארגונים קוגניטיביים המורכבים מההקשר בו מופיעים האפקט, הגדרת האובייקט מעורר התשוקה או השנאה, ופנטזיות אירוטיות לעבר אובייקטים מעוררי תשוקה או לחלופין- פנטזיות חיסול כלפי אובייקטים מאיימים.
בשנים האחרונות הצביעו מחקרים על הקשר בין פונקציות נוירוביולוגויות לפעילות אפקטיבית, אך מה משמעותם של ממצאים אלו לתיאוריית הדחף?
הקהילה הפסיכואנליטית מתמודדת היום עם השאלה האם דחפים או אפקטים הם שמהווים את מערכת ההנעה הראשונית. היעדר תמיכה מחקרית לקיומה של מערכת דחפים ראשונית ושפע העדויות לפונקציה הראשונית של האפקטים מציעים כי האפקטים הם אבני הבסיס של ההנעה האנושית, ולא הדחפים. כנגד הנחה רדיקלית כל כך ניצבת העובדה שמבחינה קלינית, החלפת תיאוריית הדחף בתיאוריית האפקטים אינה עושה צדק לארגון היציב של הקונפליקטים הלא מודעים. ריבוי האפקטים והתחלפות המצבים האפקטיביים מול אובייקטים וייצוגיהם אינה מהווה המשגה משמעותית של ארגון הקונפליקטים. מצד שני, תיאוריית דחף טהורה אשר אינה לוקחת בחשבון את התהפוכות האפקטיביות לוקה בהכללת יתר ונוקשות דוגמטית שאינה מתיישבת עם הניסיון הקליני: הסברת הקונפליקט הלא מודע באמצעות מאבק בין ליבידו לתוקפנות אינה מתיישבת עם המורכבות הקלינית.
לפני שנים הוכחתי, ואיני היחיד המחזיק בדעה זו, כי אפקטים מרכיבים את מערכת ההנעה הראשונית ועוברים אינטגרציה למערכת דחפים חיובית ושלילית, המכונות ליבידו ותוקפנות. הדחפים, בתורם, מבטאים עצמם כהפעלה של מרכיביהם האפקטיביים ברמות אינטנסיביות שונות, בהתאם להשקעה הליבידינלית או התוקפנית. בקצרה, אני מאמין כי אפקטים הם המרכיבים את יחידת ההנעה הבסיסית והם מאורגנים למוטיבציות דחפיות בלשונו של פרויד. הדחפים מופעלים בהתאם למרכיביהם האפקטיביים המיוצגים בפנטזיות הלא מודעות.
בהתאם לנוסחאות אלו אני מבקש לטעון כי דחף המוות כסממן להנעה לא מודעת לעבר הרס עצמי הוא שמעורב בפתולוגיות חמורות. אעסוק בשאלה האם תוקפנות עצמית הרסנית חמורה היא נטייה ראשונית, ואציע כי הפונקציה הלא מודעת של ההרס העצמי אינה מכוונת רק להרס העצמי אלא גם להרס אחרים משמעותיים.
בתחילת המאמר דנתי בתוקפנות ובדחף התוקפני ולא בדחף המוות פר-סה.
העובדה שהמטופלים שלנו אשר סובלים מקונפליקטים המערבים אהבה ותוקפנות, הנובעים מהאמביוולנטיות שלהם כלפי אלו אותם הם אוהבים ובהם הם תלויים והם מספקים ומתסכלים אותם, אשר לעולם אינם יכולים לספק את כל התשוקות ולעיתים מונעים סיפוק צרכים פסיכולוגיים בסיסיים, נשמעת הגיונית. אנו מדברים כאן על תוקפנות משנית לתסכול התואמת לסוג התוקפנות שתיאר פרויד כנובעת מקונפליקט בין עקרון העונג לעקרון המציאות. תוקפנות זו, המתערבבת בצרכים העמוקים שלנו בקרבה ואהבה, ניתן לקשר בקלות לדיספוזיציה ביולוגית לתוקפנות, מולדת כמו הצורך באהבה ואירוטיזציה אשר אותם אנו פוגשים אצל כלל היונקים. אלא שפרודי זיהה תופעה קלינית בה לא ניתן להסביר את התוקפות כתגובה לתסכול של עקרון העונג בלבד, מאחר והיא הופכת לדחף של הרס עצמי אותו קשה לנטרל גם באמצעות פסיכואנליזה.
התופעה אשר הביאה את פרויד להבחין, ואחר כך להנגיד, בין דחף המוות לתוקפנות כללה מספר מרכיבים:
1. החזרה הכפייתית
2. סאדיזם ומאזוכיזם
3. תגובה תרפויטית שלילית
4. אובדנות בדיכאון עמוק (ובקרב אנשים בעלי פתולוגיות אופי שאינם מדוכאים)
5. הרסנות והרס עצמי בתהליכים קבוצתיים והשלכותיהם החברתיות
נתבונן בתופעות אלו.
בחזרה הכפייתית המטופל חוזר על התנהגות הרסנית למרות פרשנות מדויקת של הקונפליקט הלא מודע העומד בבסיסה. במקור תויגה התופעה כ'התנגדות של האיד', כוח מיסתורי הנובע מהלא מודע, אך הניסיון הקליני מעיד על כך שלחזרה הכפייתית יש תפקידים רבים היוצרים פרוגנוזות שונות. לעיתים מדובר רק בעבודה חוזרת על קונפליקט אשר דורשת סבלנות ופיתוח הדרגתי. במקרים אחרים היא מייצגת חזרה לא מודעת על יחסים טראומטיים עם אובייקט מתסכל או טראומטי, בתקווה ש"הפעם" האובייקט יספק את התשוקות וכך יהפוך לאובייקט טוב יותר. פיקסציות על סיטואציות טראומטיות נובעות פעמים רבות ממקור זה, למרות שלעיתים הן מבוססות על תהליכים נוירוביולוגיים פרימיטיביים יותר, וליתר דיוק על הטבעה של חוויות במערכת הלימבית.
במקרים אחרים, במיוחד באלו בהם סינדרומים פוסט טראומטיים אינם סימפטומים פעילים אלא משולבים במבנה האישיות, החזרה הכפייתית עשויה לבטא ניסיון להתגבר על סיטואציה טראומטית באמצעות הזדהות לא מודעת עם מקור הטראומה. המטופל מזדהה עם התוקף ומשליך על האחר את הקורבנות. הניצחון הלא מודע שמייצר חילוף התפקידים עלול לגרום למטופל להנציח את החזרה הכפייתית. סוג הרסני עוד יותר של חזרה כפייתית מתבטא בניסיונות חוזרים להרוס יחסים בעלי פוטנציאל של עזרה, תוך חווית ניצחון לא מודעת על האדם אשר לא חווה את הסבל שחווה המטופל. זהו ניצחון לא מודע אשר בו זמנית מביס את המטופל עצמו.
אנדרה גרין תיאר את ההזדהות הלא מודעת עם 'האם המתה', אם מדוכאת קשות אשר תסכלה באופן כרוני את צרכי האהבה והתלות של ילדה. אם כזאת, לה הילד זקוק נואשות, לא ניתן לנטוש. המטופל, מתוך הזדהות לא מודעת עם 'האם המתה' המפונטזת מכחיש את קיומן של מערכות יחסים חיות, כאילו הוא עצמו מת עבור העולם.
בקרב מטופלים בעלי פתולוגיות נרקסיסטיות קשות החזרה הכפייתית יכולה למלא פונקציה של הרס אקטיבי של מעבר הזמן, כביטוי להכחשת הזקנה והמוות, לצד הרס מלווה בתחושת ניצחון של עבודת המטפל מעורר הקנאה. ניצחון זה, על פני השטח, מגן על המטופל מפני חרדתו הנוגעת להמנעותו ההרסנית ממשימות חיים כעבודה האנליטית שלו עצמו. זהו ביטוי של מה שזיהו כותבים קלייניאנים כארגון נרקסיסטי הרסני. החזרה הכפייתית, אם כן, מהווה תמיכה קלינית לתיאוריה של דחף הרס עצמי חסר מנוח, אחד ממקורות המושג של דחף המוות.
ביטויים חמורים של סאדיזם ומאזוכיזם מיני הם סוג נוסף של דחף בסיסי להרס עצמי. פרברסיות מיניות, בהן ההתנהגות המינית מוגבלת לסוג יחיד של התנהגות מינית בה ניתן להגיע לריגוש ואורגזמה, עשויה להיות מקושרת לדפוס סאדיסטי או מאזוכיסטי מסוכן המתבטא בפגיעה או פציעה עצמית כתנאי מקדים ליחסי המין. רשעות מופרזת כלפי העצמי או אחרים מופיעים לא פעם במקרים קשים במיוחד. פציעות עצמיות, חתכים וכוויות שכיחות בקרב בעלי אישיות גבולית כביטוי לדחף חסר מנוחה אשר יכול לחבל בכל מאמץ תרפויטי. גם אנורקסיה, במיוחד במקרים הקיצוניים, מהווה דוגמא לדחף הרס עצמי תוסס ובלתי ניתן להפחתה. הקונפליקטים הלא מודעים של האנורקטים עשויים לנבוע מטווח רחב של דינמיקות- החל מיריבות אדיפלית ואשמה לא מודעת על ההתפתחות המינית, ועד שנאה פרימיטיבית של הגוף המזוהה עם דימוי אמהי סאדיסטי ואנאקטמנט של אומניפוטנציה הרסנית בלתי מודעת.
סימפטום קשה במיוחד להכלה הוא הפרוורטיות (הלא מינית) המערבת גיוס אהבה בשירות התוקפנות, הניסיון לפתות אדם אחר לאהבה וחוסר ואונים שיתגלו כמלכודת של הרס. גם באהבה הנורמלית קיימת מידה מסוימת של אגרסיה אשר מגבירה את האירוטיקה אך בפתולוגיה האגרסיה תהרוס את האירוטיקה ולעיתים גם את האובייקט. דוגמא מתונה של דפוסים סאדו מאזוכיסטים ניתן לזהות אצל מטופלים אשר אשמה לא מודעת, אשר בדרך כלל קשורה לדחפים אדיפליים אסורים או אגרסיביים כלפי אובייקטים ראשוניים, הורסת את שהם מקבלים. במקרה זה קל להבין את הדפוס מאחר ולהרס העצמי יש "מחיר" שיש לשלם כדי להתיר התפתחות של יחסים מספקים. לכן במקרה זה ההרס העצמי אינו מבטא פונקציה ראשונית של הרס יחסים טובים פוטנציאלית.
סוג נוסף של אגרסיה המופנית לעצמי הוא התגובה הטיפולית השלילית. פרויד התייחס לאחד מסוגי התגובה הטיפולית השלילית בתיאורו את אותם מטופלים אשר מצבם מחמיר במצבים של התערבויות מועילות של המטפל, כביטוי לאשמה על האפשרות להיעזר. סוג חמור יותר היא תגובה טיפולית שלילית הנובעת מקנאה לא מודעת במטפל, ומאפיינת בדרך כלל מטופלים נרקסיסטיים. זהו ביטוי לקנאה המשפילה שמתעוררת סביב יכולת המטפל לעזור ויצירתיות הנסיונות שלו. סוג חמור אפילו יותר מבוסס על הזדהות עם אובייקט סאדיסט, כך שהמטופל חש כי הקשר האפשרי היחיד הוא עם מי שיהרוס אותו. מצב זה שכיח בקרב אנשים הפוצעים עצמם בצורה חמורה, בדומה למטופלת בעלת נרקסיזם פתולוגי שחתכה בהצלחה חתיכה מאצבעה וחתכה קשות את פרקי ידיה, והפסיכותרפיה הפסיכואנליטית שלה התקיימה בחלקה במקביל לאשפוזים ממושכים. היא לא היתה פסיכוטית מעולם. בהעברה, הזדהותה עם דימוי הורי אגרסיבי ואינסיסטואלי היה האלמנט הבולט ביותר. קשה להבין זאת מעמדה של 'היגיון בריא' רגיל, אך יש מטופלים שמעוררים בטיפול פרובוקציות עד שהאנליטיקאי נכנע לתגובת העברה נגדית שלילית ובלתי מכילה. האנליטיקאי מתומרן לאנאקטמנט של ההעברה הנגדית, מתנהג באופנים שליליים אליהם המטופל מגיב, בניצחון, בהסלמה של פרובוקציות ההרס העצמי. טיפולים אלו מסתיימים לא פעם טרם זמנם ומותירים את המטפל בתחושת אימפוטנציה, תסכול ואשמה. מצב זה אופייני לאישיות גבולית ולנרקסיזם פתולוגי (malignant). מטופלים אלו חווים את הטיפול כצורה מספקת באופן פרוורטי של הרס עצמי מאחר והם מצליחים לערב אדם אחר במתקפותיהם העצמיות. דוגמא לכך היא מטופלת בבית חולים שגם השגחה צמודה של הצוות לא הצליחה למנוע ממנה לשתות שוב ושוב רעל עכברים, אותו בלעה בהנאה רבה.
פרויד ראה את הנטייה האובדנית בקרב המלנכוליים כביטוי לדחף המוות, וראה את המכניזם העומד בבסיסה כהפנמה של אובייקט אהוב ואבוד שהיחס אליו אמביוולנטי, כאשר אותו אובייקט מעורר אגרסיות המופנות כעת אל האגו המכיל את ההזדהות עמו. במקור, פרויד הסביר את האובדנות שבמלנכוליה כתוצאה של הפניית שנאה אל אובייקט אבוד ומופנם, אך שינה את הסברו לאחר שניסח את תיאוריית הדחפים הדואלית, וכתב בהתייחסו למלנכוליה (האגו והאיד, 1923): "מה ששולט כעת בסופר אגו הוא דחף מוות טהור ולעיתים די בכך להביא את האגו לידי מוות, אם אינו הודף את שליטתו מספיק מוקדם כדי לשנות כיוון לעבר המאניה".
עבודתה של קליין הצביעה על כך שאמביוולנטיות מסוג זה היא נורמלית באהבת האובייקט. היא תיארה את מטלת העמדה הדפרסיבית כהתגברות על הפיצול בין הקשרים המופנמים האידיאליים והחיוביים לבין ההשקעה האגרסיבית והיחסים המושלכים עם האובייקט מהסוג הרודפני. היא תיארה את האינטגרציה בין החלקים האידיאליים והפרנואידים המפוצלים כחלק מההתפתחות הנורמלית הבא לידי ביטוי בעמדה הדפרסיבית, שבניגוד לעמדה הסכיזואידית-פרנואידית המאופיינת בפיצול. האינטגרציה, טענה קליין, כוללת גם את השלב ההתפתחותי המוקדם אשר צף בעת תהליכי אבל. כך, בכל אובדן אין מדובר רק באובדן של אובייקט חיצוני, ובעבודת אבל באמצעות הפנמתו, אלא ברה-אקטיבציה של העמדה הדפרסיבית כולל עבודת האינטגרציה הכוללת אובדני אובייקט מוקדמים יותר. בקצרה, אמביוולנטיות נורמטיבית היא היבט בלתי נמנע של כל תהליך אבל.
אנו מוצאים סוג זה של נטייה אובדנית הרסנית גם בקרב מטופלים שאינם מדוכאים, בעיקר בקרב מטופלים בעלי אישיות נרקסיסטית. כאן, תחושות של תבוסה, השפלה ובמילים אחרות אובדן הגרנדיוזיות יעוררו לא רק בושה הרסנית ותחושת נחיתות צורבת אלא גם תחושת ניצחון על המציאות באמצעות לקיחת חייהם שלהם ועל ידי כך מתן הוכחה לעצמם ולסביבתם כי אינם מפחדים מכאב ומוות. נהפות הוא: המוות נחווה כנטישה אלגנטית של עולם חסר ערך.
פרויד התייחס גם לתהליכים קבוצתיים מסוימים כמבטאים את דחף המוות, וביניהם הזדהות עם מנהיג גרנדיוזי ואגרסיבי. בתהליך זה, הקבוצה משליכה את תפקודי הסופר אגו של האינדיווידואלים אל המנהיג והתוצאה היא ביטוי קבוצתי של דחפים פרימיטיביים המודחקים בדרך כלל, בדרך כלל של תוקפנות. ישנה התלכדות סביב הניסיון להשמיד את האויב ותחושת העוצמה הנובעת משחרור ומיקוד האגרסיה, התלות המוגנת על ידי המנהיג, והרגרסיה למצב הדיסוציאטיבי של יחסי אובייט המפוצלים לאידיאליזציות ורדיפה. תהליך זה מסביר, לטענתו של פרויד, תנועות המוניות ומבנים חברתיים גדולים. במקרים מסוימים האגרסיביות פונה פנימה, ואז המנהיג עשוי להוביל, למשל, התאבדות המונית של חברי הקבוצה.
עבודותיהם של ביון ואנזייה תמכו בתפיסתו של פרויד כאשר הדגימו כיצד קבוצה בלתי מובנה מתמודדת עם חרדתה על ידי חיפוש אחר מנהיג סמכותי אשר ירגיע אותה באמצעות קלישאות. כאשר הרגעה זו אינה מתקבלת, הקבוצה הופכת אלימה, נוהה אחרי מנהיג פרנואידי, מתפצלת או מפצלת את הסביבה החיצונית לאובייקט אידיאלי מול אובייקט רודפני ומפנה אלימות כלפי אותו חלק של העולם שנתפס כעוין. כלומר, ישנן עדויות רבות לנטייה האנושית הקבוצתית לתוקפנות אשר מביאה בסופו של דבר להרס עצמי.
אלו חמשת הטיעונים הקליניים המרכזיים של פרויד לגבי תיאוריית דחף המוות. פרויד אף ניסה לקשר אותו לנטייה מולדת להרס עצמי, וחיפש אחר הקבלה בין "עקרון הנירוונה" למכניזם הביולוגי של ההרס העצמי. נסיון זה מעורר את סכנת הרדוקציה של תופעה מורכבת בעלת רבדים שונים.
אם אנו תופסים את יצר ההרס העצמי כמערכת הנעה מרכזית, עלינו לחקור את דחף המוות מפרספקטיבה זו. את אחד הפתרונות לאתגר תיאורטי זה ניתן להפיק על בסיס מספר מסקנות. ראשית, אם דחף המוות הוא שעומד בבסיס ההנעה לעבר הרס עצמי בפתולוגיות חמורות, הרי שמדובר במושג מחייב ביותר. שנית, תוקפנות של הרס עצמי אינה מוטיבציה ראשונית אלא מערכת הנעה רצינית ומאורגנת שאינה רק 'משנית לטראומה' למרות שהיא יכולה להיות מושפעת ממנה. שלישית, התפקיד הלא מודע של דחף המוות אינו רק הרס עצמי אלא גם הרס של אחרים משמעותיים מתוך אשמה, נקמה, קנאה או ניצחון.
הקונסטלציה הקלינית אשר משקפת באופן הבולט ביותר את הדחף להרס עצמי היא מאבקים אינטרה-פסיכי בין ייצוגי אובייקט מופנמים סאדיסטיים וייצוגי עצמי כנועים ומאזוכיסטיים. ייצוגי האובייקטים הסאדיסטיים עשויים לייצג דחפים תוקפניים מושלכים ומופנמים מחדש וחוויות טראומטיות ממשיות. ייצוג עצמי מאזוכיסטי עשו לייצג קומבינציה של אירוטיזציה של אירועים כואבים וטראומטיים ואשמה לא מודעת המייצרת סבל. במקרה של חזרה כפייתית, התייחסתי להזדהות הבלתי מודעת עם התוקף ועם קורבן העבר, להזדהות הבלתי מודעת עם "האם המתה" והניצחון על האובייקט העוזר-פוטנציאלית אך מעורר הקנאה על ידי הרס עצמי. במקרים של פתולוגיות סאדו-מאזוכיסטיות, הדומיננטיות הבולטת של הקונפליקטים התוקפניים עשויה להפוך יחסים מופנמים עם אובייקט סאדיסטי להרסנות עצמית. במקרה של תגובה תרפויטית שלילית טווח ההרסנות העצמית עשוי לנוע ממתקפות של הסופר אגו על העצמי אצל מטופלים בעלי רמת אינטגרציה גבוהה יותר ליחסים אינטרה-פסיכיים פרימיטיביים עם אובייקט תלות תוקפני. רעיונותיהם של פרויד וקליין לגבי אובדנות של מטופלים מדוכאים מצביעים על תוצאת ההרס העצמי של סופר אגו סאדיסטי. כלומר, ההרס העצמי אינו רק שאיפה לנירוונה אלא הרס אקטיבי של יחסים ליבידינליים עם אחרים משמעותיים.
בקצרה, תוקפנות היא מערכת הנעה מרכזית המבוססת על אינטגרציה של אפקט שלילי ראשוני, אך מתעצבת לכדי דחף המוות רק כאשר גם התוקפנות תופסת מקום מרכזי, כאשר דחפים ליבידינליים מגוייסים כמו בפרוורסיה וכאשר המטרה המרכזית היא, במונחיו של אנדרה גרין, "de-objectalization"- שלילת ייצוגי עצמי משמעותיים ובהקשר הנוכחי- שלילת העצמי, בו זמנית. דחף המוות, לטענתי, אינו דחף ראשוני אלא מייצג סיבוך משמעותי של תוקפנות כמערכת הנעה אשר מהווה רכיב מרכזי בעבודה עם פתולוגיות קשות ולכן הוא שימושי ביותר לתחום הקליני.
מה קובע האם התוקפנות אשר הובנתה ביחסי האובייקט המופנמים תתבטא בהחצנה של התוקפנות כלפי חוץ או כלפי גופו/נפשו של הסובייקט? באילו נסיבות ההרס העצמי הופך למערכת ההנעה הדומיננטית באישיות? ישנן עדויות לנטייה מולדת לפעילות אפקטיבית שלילית ולפירוש קוגניטיבי בלתי תואם של האפקט, אשר מביאים למועדות טמפרמנטלית (מזגית) אשר משפיעה על הפנמת יחסי האובייקט הראשוניים. התקשרות בלתי בטוחה תשפיע באופן משמעותי על נטייה מולדת לאפקט שלילי. טראומות בינקות והילדות ומשפחות בלתי מאורגנות באופן חמור קשורים להפרעות אישיות קשות המאופיינות בנטיות להרס עצמי. אך חלק מהמטופלים בעלי נטיות אלו אינם באים מרקע זה. מבחינה קלינית, מטופלים אלו הם פעמים רבות בעלי קווי אישיות נרקסיסטיים הן מהסוג המתון יותר- מלאי הביטחון העצמי והגרנדיוזיים והן מהסוג הרגרסיבי יותר, בעל עצמי גרנדיוזי ופתולוגי חדור אגרסיה, אשר מתבטא בנרקסיזם הממאיר (malignant narcissism) נרקסיזם זה מכונה נרקסיזם הרסני בשפה הקלייניאנית, ארגון פתולוגי (סטיינר, 1993), נרקסיזם שלילי (גרין, 1993) ו-de-objectalization (גרין, 1993). בקצרה, קומבינציה של אינטנסיביות האפקט האגרסיבי והמבנה הייחודי של יחסי האובייקט המופנמים של האישיות הנרקסיסטית הם אלמנטים בולטים היוצרים בסיס לטרנספורמציה ההרסנית של תוקפנות למוטיבציה מרכזית של הרס עצמי.
ההרס העצמי של המלנכוליה על הנטיות האובדניות הנובעת מהסופר אגו, מהווה מקרה מיוחד אשר מדגים את השפעתם המשותפת של גורמים מולדים וסביבתיים ביצירת אקטיבציה של אפקט דכאוני, ואת חשיבותה של הבניית יחסי אובייקט מופנמים מסויימים, כלומר, הסופר אגו הפתולוגי של אותם מטופלים.
כאן אנו מגיעים, כמובן, לשאלת היישומים הקליניים של המשגה זו: היכן אנחנו עומדים, מה השיגה הפסיכואנליזה בהקשר זה? תחת השפעתן של תיאוריית יחסי אובייקט בנות זמננו, התיאוריה הפסיכואנליטית המבנית התפתחה לאנליזה של מבני האגו, הסופר אדו והאיד, כלומר היחסים המופנמים עם אחרים משמעותיים אשר עוברים אינטגרציה במתכונת של ייצוגים פרימיטיביים, אפקטיביים, של העצמי ושל האחר. הצעתי כי ייצוגים דיאדיים של העצמי והאחר, תחת טון אפקטיבי מסוים, מופנמים כסדרות מקבילות של יחסי אובייקט חיוביים ושליליים. הם מתגבשים בהתאם לתפקודיהם הספיציפיים לתפקודי סופר אגו כאשר הם בעלי איכות אוסרת או מצווה, למבני אגו כאשר הם תואמים הזדהויות מודעות או פרה-מודעות, ולמבני איד כאשר יחסי אובייקט אלו תואמים לפנטזיות או יחסים פרימיטיביים, תוקפניים או אירוטיים עם האובייקט, אשר המודעות אינה יכולה לשאת.
חשיבותו של הניסוח מחדש של המבנים הנפשיים במונחים של יחסי אובייקט מופנמים טמונה בעובדה שבמבנים הפרימיטיביים ביותר אותם אנו מוצאים בפתולוגיות קשות כפיצול של יחסי אובייקט אידיליים ורודפניים, שדה ההעברה הוא ששולט- ולא ביטויים של אגו בשל או תפקודי סופר אגו. לכן, הטיפול צריך להתמקד באנליזה של היחידות הדיאדיות אשר מתבטאות בהעברה. בהתאם להבנתנו של פסיכופתולוגיות אלו, ייתכן וההתקדמות המשמעותית ביותר בשנים האחרונות היא הטיפול בהפרעות אישיות קשות, ובמיוחד נרקסיסטיות וגבוליות.
במקרים קלאסיים בהם ההרס העצמי הוא הדומיננטי ביחסי ההעברה, מאחורי מה שנראה כדחייה מלאת בוז וקריעה לגזרים חסרת רחמים של התערבויותיו הפרשניות של המטפל, הבעיה אינה ביטוי פשוט של דחף המוות אלא השתקפותו ביחסי אובייקט מופנמים בין ייצוגי אובייקט סאדיסטיים ורצחניים לבין ייצוג עצמי מקביל כנוע הרוקם מזימה עם התוקף. זהו אספקט בחייו הנפשיים של המטופל אשר בא לידי ביטוי, תחילה, בהתעלמות מפרשנויותיו של המטפל והיעדר דאגה לעצמי. העונג הלא מודע הנלווה להבסת האנליטיקאי, מתוך שנאה או קנאה, עולה לאט יותר גם בהעברה. סובלנותו של האנליטיקאי להעברה רגרסיבית כל כך היא המפתח לפתרון, בסופו של דבר.
יישומנו את העקרונות הפסיכואנליטיים למטופלים בעלי מאפיינים אלו מציע התוויה ברורה יותר למודלים טיפוליים שונים המבוססים על הגישה האנליטית.
חשוב לזהות מוקדם ככל האפשר סימנים למעורבותה של נטייה להרס עצמי בכלל, ואת סינדרום 'האם המתה' וה'נרקסיזם הממאיר' בפרט; מקרים בהם תוקפנות אגו סינטונית חמורה מתבטאת ביהירות, פרוורטיות, סופר אגו סאדיסטי והתנהגות של הרס עצמי אשר פגועת ביכולתם של המטופלים לשרוד בסביבתם החברתית. במקרים אלו, חיוני לערוך אנליזה של התפתחות נטיות ההרס העצמי בהעברה מוקדם ככל האפשר בטיפול, עם תשומת לב ייחודית לנסיונות להרוס את אשר ניתן מהאנליטיקאי, ולכל תקוותיו של המטופל לשרידת המטפל את התקפותיו. חשוב להבנות את הטיפול תוך הדגשה של יציבות הגבולות. אנו יודעים כיצד ניתן למנוע אקטינג אאוט של התוקפנות באמצעות ביסוס חוזה סביב הסטינג וניתוח כל סטייה קאונטר-טראנספרנסיאלית מהנייטרליות, כלומר מהאובייקטיביות מסבירת הפנים של האנליטיקאי, כתוצאה מהעויינות האינטנסיבית.
חשוב במיוחד לחקור את העונג שנגרם למטופל באמצעות הרס העצמי והאחר. במובן זה, לא נוכל לומר שדחף המוות נוגד את עקרון העונג, כפי שמוכיח הניצחון המענג שמטופלים אלו חווים כאשר הם מביסים כל ניסיון לסייע להם. הצעתי בעבודה מוקדמת יותר כי חשוב להמיר את ההעברה הפסיכופטית בהעברה פרנואידית, ולערוך אנליזה לגורמים אשר הביאו להתמודדות עם הפחד העמוק באמצעות התנהגות זו. העברה פרנואידית מלאה היא הצעד הראשון בהכרה בהשלכה, ההכרה במקור האגרסיה של העצמי והתפתחות העברה דכאונית אשר תחת השפעת התפתחות האשמה, תאפשר למטופל לערוך אינטגרציה ולשכלל את נטיותיו האגרסיביות.
במקרים מסוימים יש צורך להיות ערים דווקא להיעדר אפקטים או היעדר ייצוגים במה שנראה כמו אפקטים "טהורים", כך שיש לחקור במקביל ובשיטטתיות הן את הסערות האפקטיביות והן את היעדר האפקטים כביכול, במטרה לחשוף את יחסי האובייקט המונחים תחתם. מקרים מסוימים של מבוי סתום מבחינה תרפויטית מהווים חזרה ממיתה של מאמצי הרס עצמי להמנעות מקונפליקטים והכחשת מעבר הזמן. ישנן תקופות בהן, תחת השפעתם הקיצונית של דחפים אגרסיביים והשלכתם, בוחן המציאות של המטופל יפגע. המטופל עלול לפתח אפיזודות מיקרו-פסיכוטיות במהלך הפגישות, ואז חשוב שהמטפל יסמן את העובדה שקיימות כעת שתי מציאויות בלתי תואמות בהן חיים המטפל והמטופל, ויפעל לקידום הבנה ופתרון של המצב.
בקצרה, פרספקטיבה של יחסי אובייקט בהתייחס לדומיננטיות של העברה עוצמתית של הרס עצמי מספקת כלים להתמודדות עם מטופלים מסוג זה והפכה לחזית מרכזית במאבק ליישום עקרונות אנליטיים לאחד האזוריים המאתגרים והמוגבלים פרוגנוסטית הקיימים בשדה שלנו. השאלה האם ההבנה הפסיכואנליטית המתרחבת של התנהגות קבוצות גדולות וקשרה לתהליכים רגרסיביים בשדה החברתי תתרום לאפשרויות מניעה וטיפול נותרת בלתי פתורה. לסיכום, מושג דחף המוות הדרמטי שטבע פרויד אינו משקף נטייה מולדת, אלא את הרלוונטיות הגדולה שלו לפרקטיקה הקלינית.
The concept of the death drive: A clinical perspective. Kernberg, Otto. The International Journal of Psychoanalysis, Vol 90(5), Oct 2009, 1009-1023.
