צוות בטיפולנט
דיסוציאציה היא אחד הרכיבים המשמעותיים בטיפול בנפגעות תקיפה מינית גם כאשר אין מדובר בהפרעת זהות דיסוציאטיבית או במצבי ניתוק ברורים.
בטיפול בנפגעות, מה שמשמעותי אינו רק האירוע עצמו אשר נותק מהמודעות אלא ייצוגי העצמי והאובייקטים המתעצבים מתוך רגעי ההתעללות - ועשויים גם הם להמצא בדיסוציאציה. הספרות מדגישה את הצורך לרפא זכרונות של אירועים טראומטיים על ידי אינטגרציה שלהם דרך עיבוד רגשי מחודש, אבל יש מעבר לכך: יש צורך באינטגרציה של ה-child self אשר מהווה ארגון נפרד לגמרי של עצמי ויחסי אובייקט המקושר לזכרונות הטראומטיים וסט ההיבטים הרגשיים, הקוגניטיביים, הפנטזמטיים, הפיסיים וכד' הקשורים בו.
כדי להבין את משמעות הסימפטום הדיסוציאטיבי צריך להבין את ההבדל בינו לבין הדחקה.
הדחקה היא תהליך אקטיבי בו האגו משיג שליטה בחומר קונפליקטואלי בעוד שדיסוציאציה היא נסיונו הנואש של אגו המום לשמר תפקוד מנטלי מסוים, או כפי שטוען פיירברן: "תהליך פאסיבי של דיסאינטגרציה במקום בו האגו הפגוע אינו מאפשר תהליך נורמלי של אינטגרציות של חוויות".
הדחקה היא שכחה של תכנים מנטליים שהיו ידועים (תכנים, רגשות, הזדהויות) ואילו דיסוציאציה פוגעת קשות בקשר בין סטים של תכנים מנטליים: בין קטגוריות של אירועים מנטאליים (התנסויות חיוביות מול שליליות עם אותו אובייקט), בין אירוע לרגש, בין אירע למשמעותו, בין אירוע למילים שמייצגות אותו באופן סימבולי. כך, המטופלת יכולה להיות ערה לטראומה מתוך מצב עצמי מסוים ולא ערה אליה במצב עצמי אחר. דיסוציאציה יוצרת תגובות לא מותאמות ולכן, הטיפול כולל עבודת הזכרות ואינטגרציה.
הדחקה מייצרת תחושת שליטה בסביבה בעוד שדיסוציאציה נחווית כלא מתאימה ולא מסתגלת.
הדחקה יוצרת הקשר בו מופיע סיגנל לחרדה או סימפטום במטרה למנוע מודעות לתוכן נפשי מסוים בעוד שדיסוציאציה מייצגת את הכשלון ביצירת סיגנל שיזמן הגנות מפני פיצול המציאות והכפייה עליה המאפיינת את המצב הדיסוציאטיבי.
הדחקה היא פעולה מנטאלית המתבצעת על קונפליקטים, משאלות, מחשבות וכד' אשר מוכרים למטופל. כאשר הם מועלים בטיפול באופן מילולי או דרך יחסי ההעברה, תכנים אלו ירגישו מוכרים וידועים למטופל במידה מסוימת. אלו חוויות שנחוו, עובדו, קודדו ונשכחו ולאחר שהן מתעוררות מחדש בטיפול הן הופכות נגישות למודעות. דיסוציאציה, לעומת זאת, משמעה החרמה של תכנים נפשיים ולא עיבוד שלהם. התכנים המבעיתים לא מקודדים ולכן הם צפים באופן פרגמנטרי, חסר משמעות, דרך הבזקים ויזואליים, תגובות גופניות, סיוטים.
לעיתים התחושה מול מטופלים דיסוציאטיביים היא שהם על סף פסיכוזה ולכן לא פעם הם מטופלים יתר על המידה בתרופות ואשפוזים.
רב שורדי ההתעללות המינית מאמצים עצמי דיסוציאטיבי שמאפשר להם לתפקד ביום יום ובו זמנית להגן על העצמי הילדי שעדיין צמא להכרה ותיקוף. המחיר הוא פיצול ודיסוציאציה של האישיות. הבוגר שורד הטראומה אינו מטופל עם זכרונות עבר קשים לצד רגעים טובים יותר אלא מטופל עם ארגון אישיות נפרד. הטיפול הוא במבוגר שחותר להצליח, להיקשר ולשכוח ובילד שרוצה לזכור ולעבד את החוויות. לעצמי הילדי יש אגו פרימיטיבי יותר ובעל רגשות עוצמתיים, אשר מופיע לעיתים עם קול, תנועתיות והבעות פנים שונות לגמרי. גם בתוך העצמי של הילד יכולות להיות כמה פרסונות - ילד טוב, ילד שובב-מפתה-אומניפוטנטי, ילד מבועת. בד"כ לא מדובר בהפרעת אישיות מפוצלת אלא במצבי עצמי שמודעים זה לזה ברמה מסויימת. הפרסונות הילדיות והבוגרות שונאות זו את זו בדרך כלל, מחזיקות באג'נדות רגשיות שונות ונטושות זו על ידי זו. הילד חש כי המבוגר נטש אותו והצטרף לבוגרים האכזריים וכדי למרוד בבגידה זו, עושה הכל כדי לא לאפשר למבוגר לשכוח. זאת, על ידי גלישה למצבים מניפולטיביים, פתייניים, קורבניים. המבוגרת שונאת את הילדה המפריעה והסדיסטית, מאשימה אותה בפתיינות ("היא קיבלה מה שהיא רצתה, מה שהגיע לה"). כאשר אין מודעות לזכרונות, יש תחושה שהסימפטומים והזכרונות לא שייכים לאדם עצמו.
כאשר המחלוקת בין רגשות הזעם והבושה של הילד לבין המחשבות ה"בוגרות" עזה מדי, תהיה גלישה למצב דיסוציאטיבי לגמרי כולל אובדן זמן ומקום.
בדרך כלל מי שיגיע לטיפול הוא העצמי הבוגר המבקש סיוע סביב סיוטים, סימפטומים מיניים, דיכאון, שימוש בחומרים וכדומה. רק כשתתבסס תחושת ביטחון מסויימת הילד יופיע - דרך סימפטומים בוטים או באופן כמעט בלתי נראה, דרך מניירות ילדותיות עדינות כהסטת שיער או ניגוב האף, שינוי קול, שינוי בטראנספרנס או בקאונטר-טראנספרנס. עד אז, כל מערכת היחסים התבססה בין המטפל לבוגר, והילד עדיין מחוץ לקשר. מה שהילד קיבל מהקשר עד כה הוא חיזוק תחושת הביטחון אשר מאפשרת לו להתחיל להופיע, ולאפשר את התחלת הטיפול האמיתי. אז, יהיו בחדר שני מטופלים- הבוגר שהמטפל כבר מכיר במידה מסוימת והילד שמופיע ונעלם.
הדבר החשוב ביותר להבין אצל העצמי הילדי הוא שהילד מתקיים רק בהקשר של יחסי אובייקט מופנמים מתעללים - היבט שנמצא בדיסוציאציה משאר חלקי האישיות, שיכולים להמשיך לתפקד. זהו ילד שהמציאות שלו עוותה - מה שרע וכואב הפך לטוב ול"מה שבעצם רצית", והורים שאמורים היו להושיע היו מתעללים או מזניחים ולכן העצמי הילד אינו מצפה למשהו אחר מהאנליטיקאי. הפיצול הדיסוציאטיבי של הילד הוא למעשה נסיון השרדותי, המכוון לבידוד והתרחקות מחלקי העצמי הילדיים הפגועים כל כך.
כאשר מתחיל להיווצר מפגש בין הילד לבוגר, מתחילים לעלות זכרונות מההתעללות ולעיתים מתחילה להופע פרסונה שלישית בטיפול, מתבגרת צינית ובעלת חוכמת רחוב המביאה איתה אימפולסיביות, פגיעה עצמית, גניבות, הפרעות אכילה ואקטינג אאוט שמנסים להדוף את העבודה הטיפולית ואת העצמי הילד ההולך ומתקרב. למתבגרת אין זכרונות ספיציפיים של הפגיעה והיא אינה רואה את הרסנותה כשחזור של הטראומה. היא מבטאת את ההפנמות של האינטרוייקט הסאדיסטי.
המשימה המרכזית בשלב זה היא האינטגרציה אשר מושגת דרך היזכרות בחוויות, פנטזיות ורגשות מתקופת ההתעללות. הפחד של המבוגר מהעצמי הילד פוחת ויש יותר הכרה בכעס ויותר קבלה וסלחנות לעצמי הילד. הילד מתחיל לקבל יותר את ההתבגרות ואת היכולות התפקודיות הבוגרות, ומתחיל להפריע להן ולהתקיף אותן פחות ופחות. חלקים ילדיים של משחק, פנטזיה, הנאה, תשוקה, אמביציה (על קרבתה לתוקפנות) מתחילים להתגלות, לעיתים לראשונה בחיי המטופלת.
ההכרות הכואבות ביותר של שלב זה הן שההתעללות אכן קרתה ושהילדות שנגזלה לא תחזור. אובדן הפנטזיה על החזרת הגלגל לאחור והחזרת הילדות ההרוסה מכאיבה ביותר ועשויה להביא לאבל ובמקרים קיצוניים לאובדנות. הלוגיקה הילדית היא "מה שעשו לי הוא לא הוגן ואני צריכה לקבל בחזרה את מה שנלקח. אם מישהו רק היה יודע, היו נותנים לי בחזרה ואם עכשיו כשהאנליטיקאית יודעת אני עדיין לא מקבלת את מה שמגיע לי, מה שכל הילדים קיבלו - כנראה שאני אכן רעה וכל זה אכן הגיע לי".
מתן אפשרות להבעת האובדן והאבל חיונית ביותר, תוך העברת מסר שחלק מהתחושות שאבדו - הביטחון, ההנאה וכדומה - ניתן לחוות גם בבגרות למרות שהילדות באמת אבדה. כמובן, המטופלת תיאבק בעבודת האבל המכאיבה ותנסה להתנגד לה.
מצבים דיסוציאטיביים נמצאים על אותו הרצף של הפרעת הזהות הדיסוציאטיבית, אשר נחשבת לחמורה ביותר. ככל שהפגיעה מוקדמת, כרונית, סאדיסטית ומתרחשת עם אדם קרוב יותר, כך גדל הסיכוי לאישיות מפוצלת.
גישתנו היא שהדיסוציאציה חוצצת בין ארגוני עצמי וייצוגי אובייקט ולא סביב זכרונות ספיציפיים. גישה זו גם מסבירה מדוע מצבים דיסוציאטיביים וארגוני עצמי מסוימים יופיעו מול מטפל אחד ולא בפני אחר: הדיסוציאציה יושבת תמיד על הקשר בין אישי ותופיע בתוך דפוס העברה-העברה נגדית ספיציפי. המשמעות אינה שהסטינג עם המטפל המסוים יוצר את הדיסוציאציה אלא שהוא מאפשר אותה.
על בסיס האמונה שטיפול בשורדת צריך להתייחס גם לעצמי הילד, ניסחנו מספר המלצות:
1. דיבור ישיר אל העצמי הילד הוא הדרך הטובה ביותר להגיע לריפוי הזכרונות הטראומטיים.
2. דיבור ישיר אל העצמי הילד הוא גם הדרך הטובה ביותר לעבוד דרך דפוסי ההעברה עם ייצוגי עצמי ואובייקט פתולוגיים יותר ועם איזורים של עיוות המציאות. חלקים אלו חודרים ליחסים הבין אישיים העכשוויים ופעמים רבות מביאים למערכות סאדו-מאזוכיסטיות. כך החוויה הממשית מתקשרת עם העולם הפנימי של הילד הסובל ומחזקת את אמונתו ברוע שלו עצמו וע"י כך גם מחזקת מחסומים דיסוציאטיביים.
3. לביסוס ברית בין העצמי הילד למטפל יש ערך סימבולי של שינוי החוויה הטראומטית של בידוד ויאוש, ע"י ביסוס קשר עם אובייקט טיפולי.
למרות הערך של עבודה עם החלקים הדיסוציאטיביים, מדובר בתהליך בעל פוטנציאל בעייתי ומורכב.
כאשר ההגנות הדיסוציאטיביות חזקות במיוחד (בדרך כלל עקב התעללות סדיסטית או מוקדמת במיוחד), זכרונות יכולים לעלות באופן מילולי לפני שיעברו קודם לכן אינטגרציה בערוץ הרגיל. המטופלת תספר על ההתעללות במצב קיצוני של בכי, לחץ, רעד, הסתרת הפנים מהמטפל וכדומה - במצב כזה הדיבור על הטראומה אינו קורה מתוך האינטגרציה עם העצמי הבוגר ולמעשה כמעט ללא קשר עם המטפל וכך מגולמת מחדש סיטואציית ההתעללות.
תסריט שני הוא תסריט בו המטופלת מגלמת דיאלוג בין חלקי עצמי המצויים בדיסוציאציה באופן כמעט היפנוטי.
בשני מצבים אלו נראה שהמטופלת כלל אינה ערה לנוכחות המטפלת, והמטפלת חווה בהעברה הנגדית את חוסר האונים ואובדן השליטה שחוותה הילדה מול רגרסיה טראומטית. הדיסוציאציה שבמצבים אלו עומדת כנגד עבודה טיפולית אמיתית בה המטפלת לוקחת חלק ולעיתים הופכת לחזרתית. חווית ההעברה הנגדית של המטפל היא בדרך כלל הגורם שמסייע להבחין בין רגרסיה מועילה לבין חזרתיות שאינה בעלת ערך טיפולי. למשל, חוויה של שעמום, "עוד פעם?!" וכדומה מול גילומים של סיטואציות קשות. חזרתיות זו עשויה לבטא גם חלקים של המטופלת המחפשים רווח משני וחלקים סדיסטיים מול המטפלת.
אחת הדרכים להתמודדות היא לבקש מהמטופלת לספר את אותם הדברים כאשר היא יושבת מול המטפלת ושומרת על קשר עין. גישה זו עשויה לתרום לאינטגרציה כי המגע עם החוויה הקשה נעשה בהקשר של קשר אוהב ודואג. טכניקות נוספות הן שאלות כמו "האם החלק הבוגר שבך יכול להקשיב גם כן? כל כך חשוב שגם היא תדע" אשר מעוררות את האגו המתבונן וכך מחזקות את ההזדהות בין המטפל לאני הבוגר אשר מנסים להכיל, לווסת ולהקל על העצמי הילד, ואת האינטגרציה בין העצמיים השונים.
למרות הדגש על יצירת קשר עם העצמי הילד, חשוב ביותר לשמור על קשר עם העצמי הבוגר וייצוגי העצמי והאובייקט הכלולים בו. למרות שאנו מתמודדים תמיד עם בקשות לסיפוק קונקרטי או סימבולי של צרכים ומשאלות, קשה במיוחד לעמוד מול בקשות ותביעות של מטופלות עם היסטוריית התעללות קשה כל כך. אלא שמכאן הדרך מאוד קצרה, לעיתים, לחילופי תפקידים בין מטפל-מציל-אומניפוטנטי לילד נזקק לבין מטופל תובעני-סדיסטי-אומניפטנטי למטפל חסר אונים. חשוב מאוד שלא לצלול לדפוס העברה-העברה נגדית כזה אלא לשמור על קשר תמידי עם העצמי הבוגר והמתפקד אשר מסוגל לשמור על הטיפול. לא פעם קורה שהמטפל מוצא עצמו מקריא סיפורים ומשחק עם מטופלת בוגרת מתוך פנטזיה של תיקון והחזרת הילדות. פנטזיה זו אינה רק מטעה אלא גם מטשטשת את אמונת המטופלת ביכולתה לקחת חלק בעולם המבוגרים אשר הוא העולם אשר בסופו של דבר יאפשר לה להתחבר לזכרונות הטראומטיים ולהרפא מהם. כחלק מהאמונה בחשיבות השמירה על התפקוד הבוגר, יש חשיבות רבה להקפדה על הסטינג - גבולות הזמן, תשלום וכדומה.
Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse. (1994). Jody Messler Davies & Mary Gail Frawley, chapter eight, P. 149-166. BasicBooks, A Division of Harper Collins Publishers.
