צוות בטיפולנט
בפרק זה מתוך הספר "Psychoanalytic Diagnostic" מבקשת מחברת הספר, ד״ר ננסי מק'וויליאמס, לדון באישיות המזוכיסטית, "אנשים שנדמה שהם האויבים הגרועים ביותר של עצמם" (תרגום חופשי). נדמה כי הפסיכואנליזה מתקשה להבין אדם שההיסטוריה שלו מלאה בהחלטות ופעולות המנוגדות ל-well being שלו. זיגמונד פרויד ראה בהתנהגות של פגיעה עצמית בעיה המאתגרת את התיאוריה שלו, לפיה אורגניזמים מנסים למקסם הנאה ולהימנע מכאב. הוא הדגיש איך בהתפתחות נורמלית, בחירותיו של הילד נקבעות על פי עקרון העונג, ומאוחר יותר משתנות בהתאם לעקרון המציאות. עם זאת, נראה כי בחירות מסוימות אינן מתאימות לא לעקרון העונג ולא לעקרון המציאות.
הסופר האוסטרי ליאופולד פון זאכר מאזוך היה מזוהה עם אלה המבקשים להשיג ריגוש מיני דרך סבל וכאב, והנאה מגרימת סבל לאחר. התופעה של 'סאדיזם' נקראה על שם כינויו 'המרקיז דה סאד'. פרויד, אשר הדגיש את המקורות המיניים של רוב ההתנהגויות, התייחס גם לדפוסי התנהגות לכאורה לא-מיניים של הכאבה עצמית. כדי להבחין דפוס כללי של סבל בשירות מטרה נעלה מן המשמעות המינית הצרה של מזוכיזם, פרויד טבע את המונח "מזוכיזם מוסרי".
כיום, כאשר מתייחסים למזוכיזם ללא רפרנט מיני ספציפי, בדרך כלל מתכוונים למזוכיזם מוסרי. התנהגות של מזוכיזם מוסרי אינה בהכרח פתולוגית, על אף שהיא, במובן הצר, עינוי הנפש. לעיתים אנו סובלים בשירות מטרה נעלה יותר העולה בחשיבותה על נוחות פרטית לטווח הקצר. ברוח זו, לדוגמא, הלנה דויטש ציינה כי האמהות היא מזוכיסטית מטבעה. רוב היונקים, למעשה, שמים את רווחתם של צאצאיהם מעל ההישרדות האישית שלהם. כלומר, זהו דפוס של "ביטול עצמי" עבור בעל החיים עצמו כפרט, אך לא עבור צאצאיו ושאר בני-מינם. מקרים אחרים של מזוכיזם מתרחשים כאשר אנשים מסכנים את חייהם, בריאותם וביטחונם בשירות של מטרה חברתית כהישרדות תרבותם או ערכיהם. אצל אנשים כמהטמה גנדי ואמא תרזה, למשל, ניתן להניח כי קיימות מגמות מזוכיסטיות חזקות באישיותם אשר אפשרו הפגנת גבורה ומסירות קדושה למטרות נעלות יותר מאשר האני האישי.
מעבר לטווח של מזוכיזם מוסרי, המונח "מזוכיסטי" מתייחס לדפוסים של הרס עצמי כמועדות לתאונות או הטלת מום או פגיעה עצמית ללא כוונות אובדניות. אנשים אשר חותכים את עצמם, למשל, עשויים להסביר כי מראה דמם גורם להם להרגיש קיימים וחיים, ושהתחושה של חוסר הקיום והעדר ריגוש גרועים יותר מכל אי נוחות פיזית זמנית. הרס עצמי יכול לאפיין כל אדם, החל מהפסיכוטי שמשחית עצמו ועד לנוירוטי.
כל אחד מהם עשוי להתנהג בצורה מזוכיסטית בנסיבות שונות, טוענת מק'וויליאמס. ילדים לומדים על בשרם שאחת הדרכים לקבל תשומת לב מהמטפלים שלהם היא להכניס את עצמם לצרות. לדוגמא, בדינאמיקה של מזוכיזם נורמלי, ילדה בת 7 שכעסה על אביה על שאינו מבלה איתה מספיק זמן, הודיעה שהיא הולכת לשבור את כל הצעצועים שלה. המונח מזוכיזם, כפי שבא לידי בפסיכואנליזה, לא מתייחס לאהבה של סבל וכאב. האדם המתנהג בצורה מזוכיסטית נושא את הכאב והסבל בתקווה, מודעת או לא מודעת, לתוצאה טובה יותר. כאשר אישה מוכה מתנהגת בצורה מזוכיסטית בכך שהיא נשארת עם האדם הפוגע, זה לא אומר שהיא אוהבת להיפגע, אלא שהשלכות של המעשים שלה, נשענות על האמונה, שהעמידות להתעללות תשיג מטרה שתצדיק את הסבל, למשל, לשמור על המשפחה ביחד, או למנוע מצב עוד יותר מכאיב כמו להינטש.
בניגוד לדיכאון, דפוסי הרס עצמי לא נחקרו באופן מקיף ומעט מאוד ידוע על ארגון האישיות המזוכיסטי, למעט המסקנה שמזוכיזם מיני הוא גנטי וכמה ספקולציות לגבי תפקידה של תוקפנות אוראלית. הניסיון הקליני, כך טוענת מק'וויליאמס, מעיד כי אדם מזוכיסטי יכול להיות טיפוס חברתי או object-seeking.
קיים רושם במחקר כי טראומה והתעללות בילדות יוצרת דיספוזיציה בכיוון שונה בילדים מהמינים השונים. בנות שעברו התעללות נוטות לפתח דפוס מזוכיסטי, בעוד שבנים נוטים יותר להזדהות עם התוקפן ולהתפתח בכיוון יותר סדיסטי. כמו כל ההכללות, זו כוללת חריגים רבים – נשים סדיסטיות וגברים מזוכיסטים אינם נדירים. ייתכן וכוחם הפיסי של גברים מבוגרים, והציפייה ליתרון זה כבר בילדות, גורמים לגברים להתגבר על הטראומה באמצעים פרו-אקטיביים, בעוד שאחיותיהן נותרות עם דיספוזיציה הנוטה להקרבה ופגיעה עצמית. ישנם גם תהליכים ביולוגיים וכימיים המשפיעים על הסתעפות זו.
העולם הרגשי של האדם המזוכיסטי דומה מאוד לזה של האדם המדוכא, עם תוספת קריטית. קיימת משמעות רבה לעצבות מודעת ולרגשות אשם עמוקים לא-מודעים, אבל בנוסף, רוב האנשים המזוכיסטים יכולים בקלות להרגיש כעס וטינה. במצבים כאלה של רגש, לאנשים הפוגעים בעצמם יש יותר במשותף עם אלה הנוטים לפרנויה מאשר לאלה הנוטים דיכאון. במילים אחרות, מזוכיסטים רואים עצמם כסובלים, אבל באופן לא הוגן; כקורבנות או פשוט חסרי מזל, מקוללים (כמו "קארמה רעה"). זאת, בניגוד לשרויים בדיכאון, אשר ברמה מסוימת נכנעים לגורלם האומלל מתוך הנחה כי זה מה שמגיע להם. מזוכיסטים עשויים להתקומם נגד תפיסה מסוג זה.
בדומה לדיכאוניים, מזוכיסטים משתמשים במנגנוני הגנה של הפנמה, פנייה נגד העצמי ואידיאליזציה. בנוסף, הם משתמשים בהחצנה (בהגדרה, שכן מהות המזוכיזם טמון בפעולות פגיעה עצמית). מזוכיסטים מוסריים משתמשים גם בהטפות מוסר והצדקה מוסרית כדרך להתמודד עם החוויות הפנימיות שלהם. אנשים עם ארגון אישיות של פגיעה עצמית אקטיביים יותר באופן כללי מאשר אנשים בדיכאון, והתנהגותם משקפת את הצורך שלהם לעשות דבר מה עם רגשותיהם הדיכאוניים אשר יהיה מנוגד למצבים של דכדוך, פסיביות ובדידות.
סימן ההיכר של האישיות המזוכיסטית הוא התנהגות דפנסיבית שמהווה סיכון לפגיעה. לרוב באופן לא מודע, פעולות פגיעה עצמית כוללות ניסיון לשלוט במצב מכאיב העומד לקרות. אם האדם משוכנע, למשל, שכל הדמויות הסמכותיות במוקדם או במאוחר יענישו באופן קפריזי את אלה התלויים בהם, ואם הוא נמצא במצב של חרדה כרונית בהמתנה לכך, אז התגרות המזמינה ענישה מקלה על החרדה ומספקת חיזוק לכוחו של האדם עצמו: לפחות הזמן והמקום של הסבל נתונים לבחירה עצמית. מטפלים עם אוריינטציה לcontrol-mastery מתייחסים להתנהגות זו כ-"Passive-into-active transformation".
פרויד התייחס לחזרה הכפייתית (repetition compulsion) במקרים מסוג זה. החיים לא הוגנים: מי שסובלים ביותר בילדות בדרך כלל סובלים ביותר כמבוגרים, ובתרחישים שבאופן מוזר משקפים את נסיבות ילדותם. כדי להוסיף חטא על פשע, המצבים אליהם נקלע האדם הבוגר נראים למתבונן כתוצאה של מעשיו שלו עצמו, אף כי זו היא לא החוויה המודעת של האדם. ידוע שדפוסי התנהגות החוזרים על עצמם מאפיינים את כולם: הסכמות האישיות של בקושי נראות, מאחר והן מתאימות בקלות להזדמנויות מציאותיות בחיים, ונוטות לשחזר מצבים חיוביים רגשית. כאשר לאדם יש רקע של הזנחה, או התעללות, הצורך ליצור מחדש נסיבות אלו כדי לנסות להשתלט עליהן מבחינה פסיכולוגית עשוי להיות לא רק גלוי אלא גם טרגי.
מק'וויליאמס מביאה כדוגמה מטופלת שנהגה לחתוך את עצמה, אשר זיהתה לבסוף את המקורות של המזוכיזם שלה בהתעללות בגיל מוקדם על ידי אמה, כולל מקרה בו האם חתכה את המטופלת בסכין. כאשר הזיכרונות חזרו, ובעוד היא מתאבלת על חוסר האונים שלה ומתחילה להבחין בין המציאות בהווה ובעבר, הפגיעה העצמית שלה חדלה בהדרגה.
אישה שמוקמה על ידי מק'וויליאמס כבעלת מאפיינים מזוכיסטים בעוצמה נמוכה יותר, נהגה להכריז על הפזרנות הכספית שלה באוזני בעלה החסכן והאובססיבי בכל פעם שהיחסים שלהם התחילו להרגיש חמימים ונוחים. הוא היה מגיב בזעם, ובטיפול עלה כי הרגל פרובוקטיבי זה חשף מסקנה תת-הכרתית שהיא הסיקה כילדה לפיה שבכל פעם שהדברים רגועים, סערה עלולה להתפרץ. כאשר נישואיה התנהלו באופן חיובי, היא החלה לדאוג באופן לא במודע שכפי שאביה היה מתפרץ, בעלה עלול להשמיד את האושר שלהם עם התפרצות. כך, היא התנהגה כך שהיא זו שתביא את ההתפרצות כדי "לגמור עם זה" ולהתחיל פרק נעים שוב. למרבה הצער, מזווית הראייה של בעלה היא לא חידשה את ההנאה, אלא גרמה לכאב.
מק'וויליאמס מצביעה על מספר רבדים בהתנהגות מזוכיסטית: (1) פרובוקציה; (2) פיוס ("אני כבר סובל, אז בבקשה המנע מכל עונש נוסף"); (3) אקסהיביציוניזם ("שימו לב: אני סובל"); (4) הסטה של האשמה ("תראה מה גרמת לי לעשות!"). רובנו משתמשים בהגנות מזוכיסטית מינוריות לעתים קרובות בשל אחת או יותר מהסיבות האלה. למשל, מטפלים בהכשרה אשר ניגשים להדרכה עם ביקורת עצמית גבוהה, לעתים קרובות משתמשים באסטרטגיה מזוכיסטית: אם המדריך יחשוב שעשיתי טעות גדולה עם המטופל, כבר הראיתי כי אני מודע לזה וסבלתי מזה, ואם לא, אזכה להרגעה וזיכוי.
התנהגות של פגיעה עצמית בדרך כלל קשורה ביותר לקשר עם אובייקטים: יש לה דרך לשלב אחרים ולפעמים לערב אותם בתהליך המזוכיסטי. לדוגמא, בקבוצה טיפולית אחד החברים לקח את הביקורת של הקבוצה על עצמו בדרך בלתי מרחמת, אשר נראה שהוא בתמימות לא מודע לה. כאשר עומת עם המצב כי עמדת ההשפלה העצמית שלו עוררה רוגז ומתקפות מאחרים, הוא הודה וניסח זאת כך: "אני מעדיף להיפגע מאשר שלא יתייחסו אליי כלל".
מורליזציה (הטפת מוסר) עשויה להיות הגנה מרגיזה אצל מטופלים מזוכיסטים. לעתים קרובות הם הרבה יותר מעוניינים לזכות בניצחון מוסרי מאשר לפתור בעיה מעשית. לדוגמא, מק'וויליאמס מספרת על מטופלת שהייתה עסוקה בלנסות לשכנעה כי מס ההכנסה טיפל בהחזרי המס שלה באופן רשלני, מה שהיה נכון גם לדעתה של מק'וויליאמס, אבל לגמרי לא רלוונטי לקבלת החזר כספי. היא העדיפה הרבה יותר את התרעומת האוהדת של המטפלת שלה, מק'וויליאמס, מאשר את הניסיונותיה לעזור לה לקבל פיצוי. בדומה, היא העדיפה לקונן על העוולות שנעשו לה במקום להפטר מהן.
נראה שחלק מהדינאמיקה הזו, טוענת מק'וויליאמס, הוא התמודדות עם האמונה הדיכאונית של האדם על עצמו שהוא רע. הצורך לגרום למאזינים לאמת את זה שהאחרים הם האשמים, יכול להיות חזק מספיק כדי להכניע מטרות מעשיות אשר רוב האנשים היו נותנים להן עדיפות. למשל, אחת הסיבות לכך שילדים עם הורה חורג – גם עם כוונות טובות – נוטים להתנהג בצורה מזוכיסטית (מתנגדים או מתריסים, ומושכים תגובות ענישה) קשורה לאשמה לא מודעת. ילדים שאיבדו הורה נוטים לדאוג כי הרשעות שלהם הבריחה אותו, והם יעדיפו תחושת אשמה שיש בה כוח על-פני חוסר אונים. הם גם ינסו לשכנע את עצמם ואת האחרים כי ההורה המחליף הוא רע, וכך יסיטו את תשומת הלב מחטאם שלהם. הם מתגרים עד אשר ההתנהגות של ההורה החורג תומכת באמנותם.
דינאמיקות אלה עשויות להסביר מדוע לעתים קרובות קשה להשפיע על משפחה חורגת באופן התנהגותי בלבד. אג'נדה של כעס ואשמה עשויה להיות יותר רלוונטית ולכוון להמשך הסבל (כך שמישהו אחר נתפס כאשם) מאשר רלוונטיות של שיפור האווירה המשפחתית. ניתן לראות זאת גם אצל הורים ביולוגיים המציגים עצמם כסובלים לאורך שנים מהשובבות של ילדם, אך אינם מצליחים ליישם כל הצעה לשיפור המצב. הצורך שלהם לקבל אישור לתפיסת ילדם כרע ושל תפקידם כקשה, גובר על שיקולים אחרים.
תהליך הגנתי אחר הוא הכחשה. אנשים מזוכיסטים לעתים קרובות מביעים במילים ובהתנהגותם כי הם סובלים, או שמישהו מתעלל בהם, ולמרות זאת לטעון לטובת הכוונות הטובות של הפוגע. "אני בטוח שהיא מתכוונת לטוב ושהיא רואה את האינטרסים שלי לנגד עיניה," אחד המטופלים של מק'וויליאמס העיר פעם על מעסיקתו שהיה נראה לה בבירור כי לא חיבבה אותו והשפילה אותו מול כל עמיתיו. "איך אתה מרגיש לגביה?" שאלה מק'וויליאמס. "אה, תיארתי לעצמי שהיא מנסה ללמד אותי משהו חשוב," הוא השיב, "אז הודיתי לה על מאמציה".
עמנואל האמר אוהב לומר שאדם מזוכיסטי הוא דיכאוני אשר עדיין לא איבד תקווה. הכוונה היא כי באטיולוגיה של מזוכיזם בניגוד לדיכאון, החסך או האובדן הטראומטי שהובילו לתגובה דיכאונית לא היו הרסניים עד כדי כך שהילד פשוט יוותר על הרעיון של היותו אהוב. הורים רבים אשר בקושי מתפקדים יכולים להיות מונעים לפעול אם ילדם נפגע או שרוי בסכנה. ילדיהם למדו שעל-אף שבאופן כללי הם מרגישים נטושים ולכן חסרי ערך, אם הם סובלים מספיק הם עשויים לקבל דאגה כלשהיא. על מנת להדגים טענה זו, מביאה מק'וויליאמס סיפורה של צעירה שהיא ראתה לתהליך אינטייק. הצעירה תיארה היסטוריה יוצאת דופן של פציעות, מחלות ומזל רע. הייתה לה גם אמא מדוכאת באופן פסיכוטי. כשמק'וויליאמס שאלה לזיכרון המוקדם ביותר שלה, היא ציטטה תקרית מגיל שלוש כאשר נפלה על מגהץ, נכוותה וקיבל מנה נדירה של נחמה אימהית.
בדרך כלל ההיסטוריה של אדם מזוכיסט נשמעת כמו היסטוריה של אדם דיכאוני, עם אובדנים גדולים לא מעובדים, מטפלים מעוררי אשמה, היפוך תפקידים שבו הילד מרגיש אחראי להורים, מקרים של טראומה והתעללות ומודלים דיכאוניים. ובכל זאת, תשומת לב לפרטים תראה שהיו גם אנשים שהיו שם עבור המטופל כאשר הוא או היא היו בצרות עמוקות מספיק. היכן שאנשים דכאוניים חשים כי אין אף-אחד שם בשבילם, המזוכיסטים מרגישים שכאשר הם יכולים להפגין את הצורך שלהם באופן שיעורר בקרב סביבתם אהדה או תשומת לב, הם אינם צריכים לסבול את הנטישה הרגשית המוחלטת.
לעיתים מקור המזוכיזם שרוי בנושאים בלתי פתורים של תלות ופחד להיות לבד. אמירות כמו "בבקשה, אל תעזוב אותי, אני עלול לפגוע בעצמי בהיעדרך" היא תמצית תקשורות מזוכיסטיות רבות. בנוסף, פסיכולוגיה של נשים מוכות אשר חוזרות שוב ושוב לבני זוגם, גם אם אלה היו קרובים מאוד להרוג אותם, מלמדת שנשים אלו שהיו בסכנה חמורה ביותר, פחדו מנטישה הרבה יותר משפחדו מכאב או אפילו ממוות.
"כאשר הופרדו מאלו שהכו אותן, רוב הנשים נפלו לתהום של ייאוש כה חריף עד שנכנעו לדיכאון עמוק ובקושי יכלו לתפקד. הן דיווחו כי אינן מסוגלות להאכיל את עצמן, לצאת מהמיטה, וגם להיות באינטראקציה עם אחרים. כפי שניסחה זאת אחת מהן, "כשהיינו בנפרד לא ידעתי איך לקום בבוקר... הגוף שלי שכח איך לאכול, כל נגיסה היתה כמו סלע בבטן". המעמקים אליהם הן שקעו כאשר היו לבד לא היו דומים למצבי המצוקה שהן חוו כאשר היו עם בני הזוג המתעללים שלהן".
אין זה נדיר ללמוד ממטופלים מזוכיסטים כי הפעמים היחידות שבהן הורה השקיע בהם רגשית היו דרך ענישה. חוויה של התקשרות וכאב היא בלתי נמנעת בנסיבות אלה ומכאן ששילוב מוזר של חיבה ואכזריות יכולים לפתח מזוכיזם. במיוחד כאשר העונש היה מוגזם, מתעלל או סדיסטי, הילד לומד כי הסבל הוא המחיר של הקשר, ומעדיף קשר אפילו יותר מביטחונו הפיזי.
קורבנות של התעללות בילדות בדרך כלל מפנימים את הרציונליזציה של ההורה לגבי היחס הלא מיטיב כלפיהם, מכיוון שנראה שעדיף להיות מוכה מאשר להיות מוזנח: "רציתי להיות קטן שוב. רציתי להיות תחת הטיפול של אמא שלי. הלוואי והיו מצליפים בי עכשיו, כי באמצעות ההצלפה אנשים שומעים ומבינים. אם הייתה לי אמא שתצליף בי, הייתי יכול לחזור לדרך הנכונה".
אספקט נוסף בהיסטוריה של רבים מאלה שמפתחים מבנה מזוכיסטי, טוענת מק'וויליאמס, קשור בכך שהם תוגמלו בעוצמה עבור נשיאתם באבירות את הקושי. היא מביאה כדוגמה נערה בת 15 שסעדה את אימה החולה בסרטן במסירות ובתנאים שכוללים מעורבות בכל ההליכים הסיעודיים קיבלה חיזוקים רבים מסבתה על שויתרה על התבגרות נורמאלית לטובת האם, ולא קיבלה עידוד להקדיש משאבים גם לעצמה. עם השנים, הפכה להיות מתישה ומרגיזה את הסביבה במאמצים שלה לטפל בכולם.
בעלי מבנה מזוכיסטי נוטים לשחזר מערכות יחסים שבהן מתייחסים אליהם בחוסר רגישות ואפילו בסדיזם. חלק מההתקשרויות הסאדו-מזוכיסטיות נובעות ממצב בו אדם בעל נטייה לפגיעה עצמית בוחר בבן-זוג עם נטייה להתעללות. במקרים אחרים נראה כי הוא או היא מוציאים את הרע ביותר גם מבן זוג נחמד.
לאנשים עם מבנה אישיות מזוכיסטי יש כמה קווי דמיון עם אנשים פרנואידים, וחלק מהאנשים מתנדנדים בין קווים מזוכיסטים וקווים פרנואידים. המקור של הדמיון הוא האוריינטציה של שניהם לאיום. הן אנשים פרנואידים והן מזוכיסטים מרגישים בסכנה מתמדת של מתקפות על ההערכה העצמית שלהם, בטחונם וה-well being הפיסי שלהם. הפתרון הפרנואידי מול חרדה זו הוא משהו כמו "אני אתקוף אותך לפני שאתה תתקוף אותי," בעוד שהתגובה המזוכיסטית היא "אתקוף את עצמי קודם, כך שאתה לא תצטרך לעשות זאת". גם אנשים מזוכיסטים וגם פרנואידים טרודים במודע לגבי הקשר בין כוח לבין אהבה. אדם פרנואיד מקריב אהבה למען תחושה של כוח; מזוכיסט עושה את ההיפך, מקריב את תחושת הכוח למען האהבה. במיוחד ברמת ארגון גבולית, פתרונות שונים אלה עשויים להציג מצבי אגו מתחלפים, המותירים את המטפל מבולבל באשר לשאלה האם להבין את המטופל כקורבן מבוהל או כיריב מאיים.
דינמיקות מזוכיסטיות יכולות לחדור לחיי המין של אדם עם מבנה אישיות מזוכיסטי, אבל אנשים רבים המאופיינים כמזוכיסטים אינם מזוכיסטיים מיניים (למעשה, בעוד שבזמן אוננות הפנטזיות שלהם עשויות להכיל אלמנטים מזוכיסטים כדי להעצים את ההתרגשות, הם לעתים קרובות יכבו מינית על ידי כל סימן של תוקפנות אצל בן הזוג). לעומת זאת, אנשים רבים אשר בהיסטוריה המינית שלהם היה דפוס ארוטי מזוכיסטי אינם אנשים מזוכיסטים. להבדיל מאחת המסורות שקישרה את הדינמיקה המינית והדינאמיקה של האישיות, המחשבה הרווחת היום היא שבני האדם הם יותר מורכבים מכך.
מק'וויליאמס טוענת כי הייצוג העצמי של אדם מזוכיסטי ניתן להשוואה עם זה של הדיכאוני – לא ראוי, אשם, דחוי, אך אצל המזוכיסט מתווספת תחושה של נזקקות וחוסר שלמות. אנשים עם מבנה אישיות מזוכיסטי מוסרי לרוב יוצרים רושם אצל אחרים כגרנדיוזיים ומלאי בוז, מורמים בסבלם שלהם ובזים לבני התמותה שלא יכלו לשאת את אותו הסבל באותו חן. למרות שגישה זו גורמת למזוכיסטים המוסריים להראות כאילו הם נהנים מהסבל שלהם, ניסוח טוב יותר יהיה כי הם מצאו דרך להעלות את הדימוי העצמי שלהם.
לפעמים, מטופלים מזוכיסטים מספרים בחיוך על מקרים בהם אחרים התייחסו אליהם בצורה לא מיטיבה. מק'וויליאמס מבינה זאת כהנאה סדיסטית מלהכפיש את הפוגעים בהם. זה יכול להיות מקור נוסף להנחה הרווחת שמזוכיסטים נהנים מסבלם. מדויק יותר לומר כי הם מפיקים רווח משני מההתקשרות באמצעות הסבל. הם נלחמים בחזרה על ידי אי לחימה בחזרה, ובכך מציגים את המתעללים בהם נחותים מהם מוסרית בתוקפנות שלהם. מטפלים מכירים מטופלים שמתלוננים על יחס לא מיטיבי מבוס, חבר קרוב או בן-זוג, ועדיין כאשר מעודדים אותם לעשות משהו כדי לתקן את המצב, הם נראים מאוכזבים, משנים את הנושא, ומכוונים את טענותיהם למקום אחר. כאשר ההערכה העצמית מוגברת על ידי יכולת לשאת מצב לא נעים בגבורה, ופוחתת על ידי פעולה מטעם עצמך, קשה להתייחס למצב לא נעים במונחים של זקוק לתיקון.
שלא כמו רוב האנשים המדוכאים, אשר נוטים לסגת לתוך הבדידות, אנשים מזוכיסטים יתמודדו עם ההרגשה הרעה שלהם באמצעות השלכת הרוע על אחרים, ואז יתנהגו באופן המעיד על כך שהרוע הוא בחוץ ולא בפנים. זוהי דרך נוספת שבה דפוסים מזוכיסטים ופרנואידים דומים. פרנואיד יכול לפתור את החרדה שלו על ידי כך שישליך אותה לכוחות עמומים או רודפים רחוקים, אבל מזוכיסטים מקשרים אותה למישהו קרוב, שההתנהגות הנצפית שלו מדגימה את אמונתו שלו לגבי אי-המוסריות של האובייקט.
מטופלים מזוכיסטים נוטים לשחזר עם המטפל את הדרמה של הילד אש זקוק לטיפול, אבל תחת תפיסה כי הוא יכול להשיג אותו רק אם הוא יוכיח כי הוא סובל. המטפל נתפס כהורה אשר חייב להשתכנע שעליו להציל את המטופל, אשר חלש מדי, מאויים ולא מוגן מספיק על מנת להתמודד עם החיים ללא עזרה. אם המטופל נכנס למצבים באמת מסוכנים ונראה שהוא חסר אונים בהתמודדות, המטפל לרוב ירגיש שלפני שיהיה אפשר לטפל, צריך להבטיח את בטחונו של המטופל. במצבים פחות קיצוניים, התקשורת עדיין תהיה סביב חוסר אונים מול נסיבות החיים העגומות, כאשר הדרך היחידה של המטופל להתמודד עמן היא ניסיון להפגין עמידות, סגפנות, ואפילו לשמוח מול חוסר המזל.
המשימה של המטופל היא לשכנע את המטפל שצריך להציל אותו, ושהוא ראוי להצלה. מאחורי מטרות אלה עומד הפחד שהמטפל הנו סמכות אנוכית, ביקורתית ומתעללת, שתחשוף את חוסר הערך של המטופל, תאשים את הקורבן על קורבנותו, ותנטוש את מערכת היחסים.
ישנם שני סוגים של העברה נגדית לדינמיקה מזוכיסטית: קאונטר-מזוכיזם וסדיזם, ובדרך כלל שתיהן מתקיימות. הדפוס הכי שכיח אצל מטפלים חדשים, הוא להיות בהתחלה נדיבים בצורה קיצונית (ומזוכיסטית). הם מנסים לשכנע את המטופל שהם מעריכים את סבלו ושהוא יכול לבטוח בהם שהם לא יפגעו בו. ואז, כאשר גישה זו מובילה לכך שהמטופל נעשה יותר חסר אונים, המטפל מבחין בעצמו ברגשות של עצבנות, המלוות בפנטזיות של נקמה סדיסטית כלפי המטופל על חוסר ההתקדמות של הטיפול.
מק'וויליאמס טוענת כי מכיוון שרוב המטפלים הם בעלי אופי דכאוני וכי שכיח לאבחן אדם מזוכיסטי כאדם דכאוני, קלינאים לרוב ייטו לעשות עבור המטופל מה שעשוי היה לעזור להם, אם הם היו במצב שלו. הם ידגישו בפירושים שלהם ובמעשיהם שהם זמינים ומבינים את המידה בה האדם לא מאושר. למטפלים תהיה נטייה להפחית את המחיר, לקבוע שעות טיפול נוספות, לענות לטלפונים 'סביב השעון' ולעשות התאמות מיוחדות נוספות בתקווה לחזק את הברית הטיפולית עם המטופל. פעולות אלה שיכולות לסייע לאדם דכאוני יהיו לא יעילות עם אדם מזוכיסטי מכיוון שהן יזמינו רגרסיה. המטופל ילמד שפגיעה עצמית משתלמת. ככל שהסבל יותר מוחצן, הם יקבלו יותר תגובה. המטפל לומד שככל שהוא מתאמץ יותר, המצב נעשה יותר גרוע, מראה מדויקת של החוויה של האדם המזוכיסטי מול העולם.
לדוגמא, מק'וויליאמס מתארת מטופל פרנואידי-מזוכיסטי ברצף הפסיכוטי, שבניסיון להראות לו שהיא מהווה עבורו אובייקט חיובי, היא עצמה השאילה לו את מכוניתה לאחר שסיפר לה שאין לו איך להגיע לעבודה. באופן לא מפתיע, המטופל התנגש עם המכונית בעץ... מטפלים בדרך כלל מתקשים להודות בדחפים סדיסטיים מול מזוכיסטים. מכיוון שרגשות שלא מקבלים הכרה נוטים להתבטא בהתנהגות, אינהיביציה זו עלולה להיות מסוכנת. החשש של מטופלים שונים מהאפשרות שהמטפלים "יאשימו את הקורבן" הוא כנראה לא מקרי; מצב זה עשוי לנבוע מהתחושה של מטופלים רבים שהיו נתונים לסדיזם לא מודע של המטפל כשהיו פגיעים. אם מטפל הגיע לנקודה של טינה כלפי מטופל אשר רק הופך יותר דכאוני ומייבב, המטפל ילך לכיוון של פרושים מענישים או של דחייה (להעביר אותו למטפל אחר). מטופלים מזוכיסטיים יכולים להיות מרגיזים. אין דבר מערער יותר להערכה עצמית של המטפל, מאשר מטופל שמעביר את המסר "רק תנסה לטפל בי והמצב שלי יחמיר". התגובה הטיפולית השלילית עשויה לשקף דינמיקה מזוכיסטית לא מודעת, אבל ההבנה של דפוס זה מהאספקט האינטלקטואלי והבנה רגשית של דפוס זה הם שני דברים שונים. קשה לשמר גישה חיובית של תמיכה מול התנהגות עקשנית של פגיעה עצמית, התלוננות ודחיית עזרה.
אסתר מנאקר (1942), ציינה כי היבטים רבים של הטיפול הקלאסי, כגון מצב בו המטופל שוכב על הספה והאנליסט מסתכל עליו ומפרש אותו באופן סמכותי, יכולים להחוות על ידי מטופל מזוכיסטי כמו שחזור של אינטראקציות משפילות של שולט ונשלט. היא המליצה לערוך שינויים טכניים כגון ישיבה פנים אל פנים, שימת דגש על היחסים האמיתיים לצד תשומת לב להעברה והימנעות מטון של אומניפוטנטיות מצד האנליסט. ללא שינוי בסיטואציה זו שעלולה להחוות כבעלת תכונות של סאדו-מאזוכיסטיות, מנאקר חשה כי מטופלים מזוכיסטים יהיו בסיכון להרגיש שחזור של כניעה, והקרבה של אוטונומיה למען הקירבה.
הדגש של מרכזיותה של מערכת יחסים אמיתית רלוונטי גם במקרה זה. זאת, מכיוון שהאדם המזוכיסטי צריך דוגמא של עצמי בריא, איכות המטפל בתור אדם, כפי שבאה לידי ביטוי באופן שבו הוא או היא מבנים את הטיפול, היא קריטית לפרוגנוזה של מזוכיסטים. חוסר הנכונות של המטפל להיות בעמדה מנוצלת או להפריז בנדיבות עד לחוויה של טינה, יכולים לשמש מודל חדש עבור מישהו שחונך להקריב את כל עצמיותו למען אחרים. הכלל הראשון לטיפול באדם מזוכיסט הוא לא להוות מודל מזוכיסטי.
גם אם למטפל יש נטייה לבוא לקראת מטופלים מעוטי יכולת, צריך לשים לב לא להתנהג ככה עם בעלי מבנה מזוכיסטי. דוגמא לכך היא טיפול באדם שנראה חרוץ ורציני, ותיאר משבר כספי שנראה מחוץ לשליטתו. המטפלת מציעה לסייע לו כספית אבל המטופל ממשיך לא להסתדר עם הכסף. המטפלת נפגעת ומלאת צער, ובסופו של דבר נאלצים לתקן את הטעות ולבנות למטופל תוכנית להחזרת הכסף. לסטודנטים יש נטייה ללמוד את זה בדרך הקשה. הבעיה היא לא רק המחיר שהמטפל משלם בדרך על הנדיבות שלו, אלא הנזק עבור המטופל, שחווה את המטפל שלו כמנוצל ומשמש מודל של מחיקה עצמית.
עבור מטופלים מזוכיסטים לא יהיה יעיל להפגין הקרבה עצמית טיפולית. זה גורם לתחושת אשמה ולחוויה שהאדם לא ראוי לשיפור. למשל, במקום לאפשר לאדם מזוכיסטי הפסקה בתשלום, יש לחייבו בסכום נמוך יותר. ההתנגדות של רוב המטפלים להראות מידה מסוימת של דאגה עצמית והגנה עצמית, למרות הצורך הברור של מטופלים מזוכיסטים לראות זאת ולקבל זאת גם בעצמם, מגיעה ככל הנראה לא רק מהדיכוי הפנימי של הצרכים שלהם עצמם – לתפיסתה של מק'וויליאמס זוהי השערה סבירה בקרב מטפלים – אלא גם מהחשש שמטופלים מזוכיסטים יגיבו למחוות כאלה בכעס ובביקורת. במילים אחרות, המטפל ייענש על אנוכיותו, באותה מידה שבה המטופל המזוכיסט נענש בעבר על ידי אובייקטים קודמים. אנשים עם מבנה של הרס עצמי לא צריכים לחוות תחושת קבלה רק כאשר הם מחייכים בגבורה בעת נשיאת סבל; הם צריכים לחוות קבלה מהאחר גם כאשר הם כועסים ועצבניים.
יותר מכך, עליהם להבין שטבעי להרגיש כעס כאשר לא מקבלים את מה שרוצים, ושהדבר מובן לגמרי גם על ידי אחרים. אין צורך לחזק זאת עם צידוק מוסרי או הפגנת סבל. כאשר הם מרגישים רמה נורמלית של אכזבה, תסכול, או כעס, הם יהיו חייבים או להכחיש או להצדיק מוסרית, על מנת שלא להרגיש אנוכיים באופן מביש. כאשר המטפל מתנהג באופן מרוכז בעצמו, ומתייחס לתגובה הזועמת של המטופל המזוכיסטי כטבעית ומעניינת, ההנחה הפתולוגית של המטופל מתאתגרת.
מסיבה זו, מק'וויליאמס טוענת כי המטפלים המנוסים ביותר מייעצים לא להשתמש בביטויי סימפטיה עם מטופלים מזוכיסטים. היא אינה טוענת להימנע מגילויי אמפטיה וסימפטיה בכלל ואין כוונה כי יש להאשים אותם בקשיים ולהשיב בסדיזם למזוכיזם שלהם. אלא, היא טוענת כי יש להחליף את התקשורת מ-"איזה מסכנה!" ל"איך הגעת למצב הזה?". כלומר, הדגש צריך להיות על היכולת של המטופל לשפר דברים. מדובר בתגובות שהן לא מכוונות לילדותיות, במילותיה של מק'וויליאמס, אלא לבניית האגו, ובדרך כלל ירגיזו אנשים מזוכיסטים מכיוון שהם מאמינים כי הדרך היחידה לקבל חום היא לעורר או להפגין חוסר אונים. התערבויות כאלה יספקו הזדמנויות למטפל לעודד ביטויים של כעס נורמלי ולהראות הבנה לרגשות השליליים שיעלו אצל המטופל.
כמו כן, לא נכון "להציל" את המטופל טוענת מק'וויליאמס. היא מביאה בספרה דוגמא לכך בעזרת מטופלת מזוכיסטית עם סימפטומים של בולימיה והתמכרויות לחרדות פסיכוטיות. המטופלת אשפזה את עצמה ל-72 שעות ולאחר חצי יום היא נרגעה וביקשה להשתחרר. ביה"ח ביקש את אישור המטפלת לשחרור מוקדם. המטפלת אמרה למטופלת שהיא הייתה מודעת למעשיה כשחתמה ולכן תצטרך לעמוד בהתחייבותה ולהישאר. המטופלת זעמה על כך אבל שנים מאוחר יותר, התוודתה כי זו היתה נקודת מפנה בטיפול בה, כי המטפלת התייחסה אליה כאל מבוגרת שיכולה לעמוד בתוצאות של מעשיה.
ברוח דומה, יש לשים לב שלא לספוג אשמה וספקות עצמיים מהמטופל. מסרים מעוררי אשמה מתחזקים לעיתים קרובות סביב פרידות. אדם שההרס העצמי שלו מחריף לפני חופשה של המטפל (תרחיש רווח) באופן לא מודע לא מאפשר למטפל ליהנות מחופשתו בלי להתייסר על הפגיעה במטופל. מול התנהגויות המתורגמות כ-"תראה כמה גרמת לי לסבול!" או "תראה מה גרמת לי לעשות", כדאי להתמודד ע"י שיקוף אמפטי לכאב של המטופל לצד חוסר הסכמה לכך שהדבר יקלקל את החופשה.
תגובה כזו יכולה להלחיץ אנשים מזוכיסטים, אבל בו זמנית מעוררת אותם להתנסות בכיבוד עצמי נאות כלפי עצמם. מק'וויליאמס מביאה דוגמה בהקשר זה במסגרת קבוצה טיפולית של אמהות צעירות. חופשה מתקרבת של אחת המנחות עוררה קשיים בקרב כמה מן המשתתפות בעלות מאפיינים של מזוכיזם, יחד עם עידוד אימהי לכך שאינה צריכה להרגיש רע על עזיבתה. בתגובה, המנחה הודיעה כי היא לא מרגישה שמץ של אשמה, וכי היא מצפה לבלות בנעימים ולא לחשוב על הקבוצה בכלל. הנשים כעסו מאוד אבל האווירה הפכה כנה ונוטרלו ממנה ביטויים של צביעות, ותוקפנות פאסיבית.
העיתוי, כמובן, הוא קריטי. אם האמירה נעשית מוקדם מדי וחזק מדי, לפני שנבנתה ברית טיפולית ונוצר אמון, המטופל יחוש ביקורת והאשמה. זו אמנות לשלב הערכה אוהדת לסבל של המטופל המזוכיסט ולהיותו מעבר למודע שלו ולשליטה שלו (למרות שלפעמים הוא כן בבחירה שלהם) ובאותו זמן לאמץ גישה מתעמתת, כזו אשר מכבדת את היכולת שלו לבחור דברים באופן מודע ולשנות את נסיבות חייו. עם הזמן מפתחים אינטואיציה לגבי איך ומתי להתעמת, ואיך, כאשר נעשות טעויות אשר מגבירות את הכאב של המטופל, להתנצל מבלי להגיע להאשמה עצמית מוגזמת.
בנוסף, כדי להתנהג בדרכים שסותרות את הציפיות הפתולוגיות של מטופלים מזוכיסטים, המטפל צריך באופן פעיל לפרש אמונות לא רציונליות ולא מודעות של המטופל, כגון: "אם אסבול מספיק, אזכה לקבל אהבה", או "הדרך הטובה ביותר להתמודד עם האויבים שלי היא להוכיח שהם מתעללים", או "הסיבה היחידה שבגללה משהו טוב קרה לי, היא שהענשתי את עצמי מספיק". נפוץ שמטופלים הפוגעים בעצמם נוטים לאמץ אמונות מאגיות, המחברות אסרטיביות או ביטחון עם עונש, והשפלה עצמית עם ניצחון. בדתות ומסורות רבות קיים חיבור בין סבל לבין גמול, ואנשים מזוכיסטים לעתים קרובות מצדיקים את הפתולוגיה שלהם באמצעות רעיונות אלה. אולם, כאשר רעיונות אלה מונעים מאדם להיות פעיל במקום בו זה עשוי להועיל לו, הם גורמים יותר נזק מתועלת.
בין התרומות הגדולות ביותר של תיאורית השליטה להבנה הפסיכואנליטית, קיים הדגש על אמונות פתוגניות של המטופל ומאמציו החוזרים ונשנים לבדוק אותן. על המטפל לעזור למטופל להיות מודע לבדיקות אלה ולמה שהן יכולות ללמד על הרעיונות הבסיסיים שלו בעניין מהות החיים, בני האדם, המרדף אחר האושר וכן הלאה. חלק זה בטיפול, גם אם לא מאתגר רגשית כמו העבודה עם ההעברה הנגדית, הוא הכי קשה לשינוי. קשה לשנות פנטזיות אומניפוטנטיות. תמיד אפשר למצוא ראיות לאירועים אקראיים בהם לאחר הצלחה ניתן עונש ולאחר סבל ניתן תגמול. ההתמדה של המטפל לחשוף אמונות אי-רציונלית לעתים קרובות גורמת להבדל בין ריפוי זמני בהתנהגויות המזוכיסטיות המבוסס על האידיאליזציה של המטפל או ההזדהות איתו, לבין שינוי עמוק וארוך טווח.
תבניות מזוכיסטיות משותפות לכל הפסיכופתולוגיות. הכי קל לבלבל מזוכיזם עם פסיכולוגיות דיכאוניות או דיסוציאטיביות.
שילוב של דינמיקות מזוכיסטיות ודיכאוניות נפוץ אצל אנשים רבים, ונהוג להתייחס לאנשים אלו כבעלי אישיות דיכאונית-מזוכיסטית. עם זאת, אצל רובם יש איזון מסויים בין שני המרכיבים, כאשר לאחד מהם יש משקל כבר יותר. חשוב להבחין בין השניים מכיוון שאופי העבודה הטיפולית עבור כל סוג של אישיות שונה. לאדם בדיכאון חשוב ללמוד שהמטפל לא ישפוט, ידחה או ינטוש אותו, ובשונה מהאובייקט המופנם שמתחזק את הדיכאון, יהיה זמין כאשר המטופל סובל. האדם המזוכיסט צריך ללמוד שאסרטיביות, ולא סבל חסר אונים, יכולה לעורר קבלה וחמימות, ושהמטפל, שלא כמו ההורה שמגייס תשומת לב כשמתרחש אסון, לא מעוניין מדי בפרטי הסבל הנוכחי. אם מתייחסים לאדם עם דיכאון כאדם מזוכיסטי עלולים להגביר את הדיכאון ואפילו להוביל לאובדנות מאחר והמטופל מרגיש מואשם וננטש. אם מתייחסים לאדם מזוכיסטי כאדם עם דיכאון, זה עלול לתגמל את ההרס העצמי.
בחלק ממצבי הדיסוציאציה, למשל כאלה בהם האישיות מתחלפת לכזו שחוזרת אל התוקפים, באה לידי ביטוי דינמיקה מזוכיסטית. אך אם המטפל מחמיץ את העובדה שהפגיעה העצמית בוצעה כאשר האדם לא היה בשליטה על הגוף והמודעות שלו, פרשנויות באוריינטציה מזוכיסטית יהיו חסרות תועלת.
מזוכיזם איננו הנאה מכאב, מסכמת מק'וויליאמס, ולכן לרוב הרווחים המשניים הם העניין המרכזי. קיימת פרה-דיספוזיציה מגדרית למזוכיזם נשי וסדיזם גברי, יחד עם ארגון אישיות מזוכיסטי בשני המינים. מרכיבים רגשיים של מזוכיזם כוללים את הרגשות המרכזיים האופייניים לדיכאון (עצב ורגשות אשם), בתוספת של כעס וטינה. מנגנוני הגנה מרכזיים משותפים למזוכיזם ודיכאון (הפנמה, הפנייה נגד העצמי, ואידיאליזציה) בתוספת אקטינג אאוט, הכחשה ועיסוק בצידוקים מוסריים. יחסי האובייקט במבנה אישיות זה מקבילים לחוויות ראשוניות עם אובייקטים אשר גידלו את הילד באופן מזניח ולעיתים מתעלל, ומידי פעם הפגינו חום במצבים בהם הילד סבל. הייצוג העצמי דומה לזה של האדם בדיכאון (לא ראוי, אשם, דחוי), עם תוספת של רגולציה בהערכה העצמית לפי היכולת לשאת בגבורה מצבי סבל. ביחסי ההעברה של מזוכיסטים משתקף הרצון להיות מוערכים ו'מוצלים' (מלשון 'הצלה'), בעוד שבהעברה הנגדית עולה הצורך להציל (קאונטר-מזוכיזם) המתחלף גם בתחושות סדיסטיות.
המלצותיה של מק'וויליאמס לטיפול הם מתן תשומת לב לקשר אמיתי (במיוחד המטפלים כמודלים לעצמי בריא), כבוד ליכולת של המטופל לקחת אחריות לפתרון בעיות, והתמדה בניסיון לחשוף ולשנות את האמונות הפתוגניות.
McWilliams, N. (2011). Psychoanalytic diagnosis: Understanding personality structure in the clinical process. Guilford Press.
