האם זה עובד? יעילותה של פסיכותרפיה ממוקדת על פי Coren

צוות בטיפולנט

עוד בימיו של פרויד התגלה קושי בכל הנוגע להתייחסותה של הפסיכותרפיה הדינמית לתוצאות טיפול והערכת טיפול; לכאורה על פני השטח הדבר די פשוט: שואלים את המטופל האם הוא מרגיש טוב יותר לאחר הטיפול וכך ניתן לדעת האם הטיפול היה מוצלח. אך באופן מצער, אין הדבר פשוט כל כך; האם תוצאות טיפול יעילות הנן הפחתת הסימפטומים, התפתחות אישית או התפתחות מתחומי חיים ספציפיים? איכות חיים גבוהה יותר או היכולת להצליח להתמודד עם אירועים שבעבר היו אירועי דחק? האם יש למדוד את המתרחש במהלך הטיפול או רק את התוצאה הסופית? כיצד ניתן לשלוט על המשתנה האנושי – של המטופל והמטפל, ובו זמנית להפחית את החשש שמחקר הבוחן את היעילות הטיפולית ישנה את התהליך הטיפולי ואף ישבש אותו? כל אלו הן שאלות ההופכות את חקר יעילות הטיפול למשימה מורכבת ביותר. בפרק Therapeutic Outcome and the Effect of Managed Care on Time-Limited Therapy and its Practitioners בתוך ספרו "פסיכותרפיה קצר מועד: גישה פסיכודינמית שהתפרסם בשנת 2001 עוסק קורן בשאלה האם פסיכותרפיה קצרת מועד הינה יעילה.

בעבר מטפלים פסיכודינמיים הסתמכו על מקרי מבחן ותיאורי מקרה, בהם התהליך הטיפולי של מטופל אחד תואר. במקביל הייתה התנגדות משמעותית למדידה מחקרית של תוצאות טיפול אובייקטיביות, הניתנות לאימות ולשחזור. חלק מהסיבה להתנגדות הזו הינה האמונה כי טיפולים דינמיים פתוחים מבקשים תוצאות רחבות יותר, הכוללות חקירה עצמית, צמיחה ופיתוח עצמי (אף על פי שניתן לטעון כי גם בטיפולים קצרי מועד ישנה שאיפה לתוצאות כאלו), וכי קשה למדוד ולכמת את הנ"ל.

עם זאת, בעידן הנוכחי, גופים שונים ובעיקרם קנייני טיפול ושירותי בריאות הנפש (ביטוחים, קופות חולים וכדומה) מבקשים הוכחות ליעילות הטיפול, וניתן לראות כי ישנו מעבר לטיפולים מבוססי מחקר וראיות (Evidence-based practice), כאשר עיקר הדגש מושם על טיפולים ספציפיים שמראים הוכחות ליעילותם.

בשנת 1996 Roth and Fonagy בחנו את היעילות הכללית של טיפולים פסיכולוגיים. בעוד שהם סיפקו תוצאות משמחות, כי טיפולים פסיכולוגיים אכן מסייעים, בבחינתם הם לא בדקו באופן ספציפי טיפולים קצרים או מוגבלים בזמן.

זאת ועוד, חלק ניכר ממחקרי העבר שבחנו יעילות טיפולים קצרי מועד היו בעלי פגמים קשים – הטיפולים שנחקרו במחקרים אלו היו טיפולים שהתעתדו להיות טיפולים פתוחים ואורכו הקצר של הטיפול נבע מכך שהמטופלים פרשו מהטיפול. בטיפולים אלו המטופלים לא קיבלו תוכנית טיפולית לטיפול קצר מועד והמטפלים לא הוכשרו או היו בעלי ניסיון טיפולי בטיפולים קצרי מועד. מתוך כך, ניתן לראות שהתוקף של המחקרים הללו הינו בעייתי, שכן הם לא יכולים לשקף את יעילותם של טיפולים קצרי מועד או מוגבלים בזמן כפי שהם קיימים בימינו, מה גם שאיכות הדגימה והבקרה עליהם הייתה בעייתית ביותר.

עם זאת, כיום ישנה פריחה משמעותית של מחקר מהימן ותקף הבוחן את יעילותם של טיפולים קצרי מועד. אחת הסיבות לפריחה זאת היא הפופולאריות שצברו טיפולים מבוססי פרוטוקולים, דבר שמקל על הערכת הטיפולים.

ממצאים מרכזיים מהמחקרים

• גוף מחקר משמעותי בתחום בחינת היעילות הטיפולית של טיפולים קצרים, מצביע על כך שמגוון סוגי תרפיות קצרות מועד הן יעילות לאוכלוסיות מטופלים ספציפיות (Koss and Shiang 1994).
  
  
• המחקרים מצביעים על כך שרוב ההתפתחויות החיוביות בטיפול, מתרחשות בשלב מוקדם של הטיפול, עבור רוב המטופלים (Smith et al. 1980; Howard et al. 1986; Lambert et al. 1986).
  
  
• עבור 75 אחוזים מהמטופלים, נראה שחוק התפוקה השולית הפוחתת בטיפול רלוונטי –זמן נוסף לטיפול אינו מספק צמיחה בקצב זהה, וככל שהטיפול מתארך הצמיחה מאטה. עם זאת, עבור חלק קטן מהמטופלים, בעלי קשיים ספציפיים, טיפולים ארוכים יותר (אך לא בהכרח פתוחים) ככל הנראה יועילו יותר.
  
  
• ישנן ראיות מחקריות כי טיפול קצר מועד מתוכנן, נוטה להיות מוצלח יותר עבור מטופלים שקשייהם הנם פחות חמורים; מטופלים עם דיכאון או חרדה נוטים להראות שיפור מהיר יותר מאשר מטופלים גבוליים. בעיות חמורות יותר כגון הפרעות אישיות, פסיכוזה, התמכרויות או לחילופין – מטופלים ברמת ארגון גבולית או פסיכוטית, עלולים להזדקק לזמן ארוך יותר או למסגרת זמנים טיפולית גמישה יותר.
  
  
• מטופלים המגיעים לטיפול על מנת לטפל בבעיה מוגדרת (אובדן, קשרים בין-אישיים, חרדה וכדומה) משיגים את התוצאות הטובות ביותר מטיפולים קצרי מועד, וטיפולים אלו מסייעים ליצור צמיחה חיובית במהרה עבורם.
  
  
• מחקרים המשווים בין טיפולים קצרים לפתוחים אינם מצביעים על פער מובהק בתוצאותיהם של הטיפולים, אך חשוב לזכור כי מחקרים אלו מתקשים למצוא אופן הערכה יעיל לטיפולים פתוחים. כך או כך, ניתן להגיד כי טיפולים קצרי מועד מראים תוצאות טובות לפחות כמו טיפולים ארוכי מועד (Koss & Shiang 1994; Garfield 1998). בהתחשב בזמן ובמשאבים שכל אחד מסוגי הטיפולים דורשים, זהו ממצא משמעותי.
  
  
• Sledge et al. מ-1990 מצביעים על כך שפנייה לטיפול ואז אי המשך התהליך לפני הפגישה הראשונה, וכן שיעורי הנשירה מהטיפול במהלכו, יורדים כאשר מציעים למטופלים טיפול ממוקד ומוגבל בזמן.
  
  
• מחקרים עדכניים מצביעים על כך שהברית הטיפולית היא הגורם המנבא הטוב ביותר לתוצאות הטיפול (Hartley & Strupp 1983; Frieswyk et al. 1986; Crits-Cristoph et al. 1988; Gaston 1990; Koss and Shiang 1994). כלומר – הגורמים שאינם ספציפיים לשיטת טיפול מסוימת הנם חשובים יותר לתוצאות הטיפול מאשר הטכניקה הטיפולית או הגישה התיאורטית ממנה מגיע המטפל (Frances & Perry 1983). הדבר מהווה בשורה חיובית עבור מי שמאמין שאופן ההתקשרות בין המטפל למטופל עומד במרכזו של הטיפול, אך גם דורש מקהל המטפלים לשים דגש מיוחד על הברית הטיפולית, במיוחד כאשר נראה שהיא לא פועלת היטב.

הממצאים הללו סייעו לכך שהדיון העוסק בתוצאות הטיפול עבר מהשאלה הטעונה והסטרילית "האם הטיפול הזה עובד?" לשאלה היעילה יותר מבחינה טיפולית: "מה הם הגורמים שגורמים למודל טיפולי להצליח או להיכשל?" (Messer & Warren 1995).

כיום ישנו גוף מחקר משמעותי שמצביע על כך שטיפול פסיכודינמי קצר מועד הינו יעיל, גם לאורך זמן לאחר סיום הטיפול (Gelso & Johnson 1983; Lambert f et al. 1986). תחום מחקר בו ישנה עוד כברת דרך לעשות הינו בחינת "מה עובד עבור אילו מטופלים".

בסוף העיסוק ביעילותה של הפסיכותרפיה קצרת המועד והממוקדת, קורן מזהיר כי ישנה סכנה שבמירוץ להוכיח יעילות טיפולית, במקום למצוא מענה לצרכים ולמשאלות של המטופלים, אנו עלולים למצוא עצמנו מוצאים מענה לקנייני הטיפול (קופות חולים, ביטוחים וכדומה).

ביבליוגרפיה

Coren, A. (2001). Short-term Psychotherapy. Therapeutic Outcome and the Effect of Managed Care on Time-Limited Therapy and its Practitioners. (p. 162-165). Hampshire: Palgrave.‏