צוות בטיפולנט
דר' א' יצא מפגישה טיפולית כאשר הוא חש לא מותאם ופסימי לגבי עבודתו עם המטופלת ב', ותהה האם הוא אכן המטפל המתאים לה. דר' א' הופתע מרגשות אלו מאחר ובדרך כלל חש כי הוא עושה היטב את עבודתו בכלל, ועם ב' בפרט. הוא גם תפס עצמו כאדם אופטימי ובעל יכולת בדרך כלל. מהיכן הגיעו רגשות אלו, אם כן?
לא פעם מטפלים מסיימים פגישות טיפוליות כאשר הם חווים רגשות לא נעימים ובלתי רצויים כחרדה, דיכאון ובלבול. בדומה לדר' א', הם עשויים לחוש לא מותאמים ופסימיים. לעיתים הם חשים המומים מרגשותיהם, ומתקשים להבין אותם. במצבים אלו מטפלים מאומנים להתבונן בהעברה הנגדית שלהם ולתהות האם משהו בהם פגיע יותר לרגשות אלו, אך בחלק מהמקרים התשובה אינה טמונה בהעברה הנגדית.
במקרים אלו לעיתים המטפל מושפע מהזדהות השלכתית (Projective Identification). הוא חש שלא בנוח לא בגלל הקונפליקטים הלא פטורים שלו עצמו, אלא בגלל שהמטופל השליך לתוכו את רגשותיו. לא רק שהמטופל השליך רגשות אלו, אלא שהוא גם עשה כל שביכולתו כדי שהמטפל יקבל אותם. המטופל תקשר עם המטפל, באופן ישיר או מעודן יותר, באופן שיגרום לו לחשוב, להתנהג או להרגיש בהתאם לרגשות שהושלכו. המטפל, תחת הלחץ, מקבל את הרגשות מבלי לזהות שהושלכו עליו. כך, המטפל מגיב להזדהות השלכתית לא בגלל קונפליקטים הקשורים בהעברה הנגדית, אלא בגלל לחץ המטופלים לקבלת הרגשות שהושלכו.
בדוגמא, כאשר דר' א' בחן את השעה הטיפולית הוא יכל לראות כיצד המטופלת פעלה כדי לגרום לו לחוש את אותם רגשות חוסר תאימות וחוסר ערך אותן חוותה באופן כרוני. בתחילת השעה ב' דיברה על תחושות חוסר הערך והיאוש שלה, ולאחר מכן תהתה באופן כללי עד כמה פסיכותרפיה יכולה לעזור במקרים קשים. בהמשך, היא תיארה מספר מקרים בהם אנשי מקצוע בלתי מנוסים שגו: עורך דין צעיר עשה טעות שעלתה לו כסף רב, מנתח בלתי מנוסה הותיר צלקת בולטת אחרי ניתוח, רואה חשבון חדש עשה טעויות קשות בטיפול במיסים שלה. ניסיון הוא הדבר החשוב ביותר, לא? שאלה ב' את דר' א' והתעקשה לקבל את הסכמתו. לאחר מכן, ב' נזכרה במספר טעויות שדר' א' ביצע בטיפול בה אך טענה שלא מדובר בעניין רציני, מאחר וסיים רק לפני זמן קצר את הכשרתו הפסיכיאטרית. היא ראתה את המקרה שלה כקשה במיוחד אך הרגישה שדר' א' יעשה הכל כדי לסייע לה. עם זאת, היא חשה כי היא סובלת זמן כה רב עד שאיש לא יוכל לסייע לה.
דוגמא זו ממחישה כיצד מתבטאת ההזדהות ההשלכתית בפסיכותרפיה, אך תהליך זה אינו מוגבל למפגש הטיפולי ומתבטא גם במערכות יחסים בחיי היום יום. אנשים משתמשים בהזדהות השלכתית בצורות שונות ולכן היא נותרת תופעה חמקמקה וקשה לזיהוי. היא תוארה כמנגנון הגנה פרימיטיבי של מטופלים גבוליים ופסיכוטיים, כתהליך התפתחותי בו העצמי והאובייקט הופכים נפרדים, כחלק אינטגרלי מדפוס ההעברה-העברה הנגדית, כצורה של אמפתיה ועוד. מבחינה קלינית, יש הרואים בהזדהות ההשלכתית דרך יעילה ואף הכרחית להמשגת תופעה רחבה, יש המגדירים אותה באופן מצומצם עם משמעות ספיציפית, ואחרים אינם רואים אותה כלל כמשמעותית. המונח הזדהות השלכתית מעורר שאלות רבות הנוגעות להבחנה בין הזדהות השלכתית להשלכה, טבע ההזדהות ואופן התקשרותה להשלכה, תפקידו של טשטוש גבולות האגו בתהליך, תפקיד האינטראקציה בין המשליך למקבל ההשלכה וטבעה של ההפנמה המחודשת.
תחילה, Klein תיארה את ההזדהות ההשלכתית כתהליך המופיע בתקופת החיים המוקדמת, בשלב אותו כינתה העמדה הסכיזואידית פרנואידית. היא התייחסה לתהליך בו חלקי עצמי מפוצלים ומושלכים לתוך אדם אחר, ויוצרים סוג ייחודי של הזדהות. תהליך זה כולל ניסיון שליטה באדם האחר באמצעות ההשלכות. Segal סיכמה את תיאורה הראשוני של קליין את ההזדהות ההשלכתית באופן תמציתי: "חלקי עצמי ואובייקטים מופנמים מפוצלים ומושלכים אל אובייקטים חיצוניים אשר הופכים נשלטים על ידי הזדהות עם החלקים המושלכים". המושג שוכלל ופותח על ידי ממשיכיה של קליין וביניהם Bion, Rosenfeld, Segal, Grotstein ו-Ogden.
למרות שהמונח היה פופולרי תמיד בקרב ממשיכיה של קליין, תשומת הלב אליו התרחבה עם עבודתו של Kernberg בנושא ארגון האישיות הגבולי. Kernberg ראה בהזדהות ההשלכתית את אחת ההגנות האופייניות לאישיות הגבולית, לצד פיצול, אידיאליזציה והכחשה פרימיטיביות, אומניפוטנטיות ודה-וולואציה. תפיסה זו השתנתה והתפתחה בהמשך עבודתו של Kernberg, כפי שיתואר בהמשך.
למרבה הצער, התרחבות השימוש במונח לא הביאה להסכמה בנוגע למשמעותו אלא להיפך- להתרחבות השימוש בו והמשגותיו. אחרים הציעו סקירות מקיפות של היסטוריית המונח ולכן במאמר זה אתמקד בהזדהות ההשלכתית כמנגנון הגנה, ובפרט בהופעתו בתהליך הטיפולי. אציג את האספקטים השונים והצעדים המתקיימים בהזדהות ההשלכתית באמצעות תיאורי מקרה המופיעים בסוף המאמר, ואליהם כדאי לפנות לאחר קריאת המובאות.
ο הזדהות השלכתית - היסטוריה של התפתחות המושג
ο הקושי בלהיות יחד מבלי להיות זהים: תקציר מאמרה של קראמנולקי
ο הזרם הקלייניאני: מה מפריע לאהוב ומה מקופל בין השורות
כדי להתבונן בשימושים השונים של הזדהות ההשלכתית, התבססתי על מודל רחב להבנתה כנקודת התייחסות. מודל רחב זה מבוסס על עבודתו של Ogden אשר היה הראשון שהגדיר אותה כמבוססת על שלושה שלבים. השלב הראשון מערב פנטזיה על השלכת חלק מהעצמי על אדם אחר, כולל שליטה בו. החלק המושלך הוא דבר ממנו האדם רוצה להיפטר מאחר והוא מאיים להרוס את העצמי מבפנים או שאותו חלק נמצא בסכנת תקיפה על ידי חלקי עצמי אחרים. כאן מסתמנת ההבחנה בין השלכה להזדהות השלכתית: בהזדהות השלכתית, המשליך יוצר תחושת אחדות עם מקבל ההשלכה וכך מטשטש את הגבול בין העצמי וייצוגי האובייקט. בניגוד לכך, בהשלכה המשליך חש מרוחק ממקבל ההשלכה ולכן גם מאויים ממנו.
הצעד השני הוא אינטראקציה בין אישית בה המשליך לוחץ על מקבל ההשלכה באופן אקטיבי לחשוב, להרגיש ולהתנהג בהתאם להשלכה. לטענת Ogden, הזדהות השלכתית אינה מתקיימת ללא אינטראקציה זו.
לבסוף, בצעד השלישי ההשלכה מופנמת מחדש (reinternalization) לאחר שעובדה פסיכולוגית על ידי המקבל. אופי ההפנמה המחודשת תלוי בבשלותו של המשליך ויכולה לנוע מסוגי הפנמות פרימיטיביות להזדהויות בשלות. בתהליך זה, המשליך זוכה להזדמנות לחוות דרכים חדשות לניהול רגשות ופנטזיות שבעבר יכל רק לקוות להיפטר מהן.
לאחרונה, אוגדן הבהיר כי ההשלכה יכולה לערב ייצוגי עצמי או אובייקט. הוא הפחית בחשיבות רעיון השליטה באדם אחר מבפנים ומהצורך בטשטוש בין העצמי לייצוגי האובייקט כהכרחיים לתהליך. עם הבהרות אלו, המשגתו של Ogden את ההזדהות ההשלכתית היא הרחבה ביותר.
יש הטוענים כי המשגתו של אוגדן רחבה מדי, אך היא היחידה שמאפשרת להתבונן דרכה במגוון שימושים של ההזדהות ההשלכתית. אציג את שלושת שלבי ההזדהות ההשלכתית שמציע Ogden. בהמשך, אדגים כיצד השוני בהגדרת ההזדהות ההשלכתית נובע מהאופן בו מוגדרת ההשלכה בשלב הראשון, מידת ההכרחיות של השלב הראשון והתפיסה של מספר השלבים הצריכים להתקיים כדי שניתן יהיה להגדיר את התהליך כהזדהות השלכתית.
משמעות ה'השלכה' משמעותית ביותר מאחר ותיאורטיקנים שונים שהתייחסו להזדהות ההשלכתית הגדירו את ההשלכה באופנים שונים. Sandler הגדיר השלכה כמערבת העברה של תוכן נפשי מייצוג עצמי לייצוג של אובייקט. Meissner תומך בתפיסה זו וטוען כי השלכה מערבת ייחוס של חלק מייצוג העצמי לייצוג של אובייקט. הוא אף מבחין בין התקה להשלכה וטוען כי התקה מערבת ייחוס חלק של ייצוג אובייקט מסוים לייצוג אובייקט אחר. זוהי הבחנה מקובלת בין השלכה להתקה, אך אוגדן תופס התקה כסוג מסוים של השלכה. בהקשר הנוכחי זוהי הבחנה קריטית.
אתחיל בלומר את המובן מאליו- המערכת הנפשית נתפסת כמכילה דחפים (איד), אגו וסופר אגו. אני רואה את העצמי וייצוגי האובייקט כחלקים מהאגו ותפיסה זו מקובלת על כותבים כ-Rosenfeld, Kernberg ו-Sandler, אך יש הרואים את ייצוגי העצמי והאובייקט כמעוצבים דרך האינטראקציה בין האגו, האיד והסופר אגו. בנוסף, יש המתנגדים לשילוב בין המודל הסטרוקטורלי למודל הייצוגים. עם זאת, הכללת ייצוגי העצמי והאובייקט כחלקי אגו מקל על הבנת המודל הנוכחי. כמו כן, כדי להקל על ההבנה אשתמש במונח ההשלכה בהקשרו הרחב, כך שיכלול כל סוג של החצנה (externalization). על אף שהמושג החצנה שונה לעיתים מהמונח השלכה, ומתייחס לתופעה רחבה יותר, לעיתים משתמשים בו כשם נרדף להשלכה וכך אתייחס אליו. כלומר, אנו יכולים להתייחס להחצנות והשלכות כמתייחסות לדחפים, לייצוגי עצמי ואובייקטים ולסופר אגו. לחלופין, אנו יכולים לחשוב במונחים התואמים את מודל הייצוגים בלבד. כך, דחפים יומשגו במונחים של ייצוגי עצמי (ייצוגי עצמי תוקפניים או ליבידינליים), והסופר אגו יומשג כייצוג אובייקט.
כעת, אציג מספר הבחנות ורעיונות המתייחסים לשלב הראשון של ההזדהות ההשלכתית. רעיונות אלו יש לראות כהכללות בלבד, כרעיונות המצריכים גילוי וחשיבה נוספים.
טבע ההזדהות ההשלכתית משתנה בהתאם לדבר שמושלך. חשוב להבחין בין השלכה של ייצוגי עצמי או דחפים לבין השלכה של ייצוגי עצמי או סופר אגו. באופן כללי, השלכה של ייצוגי עצמי או דחפים נחשבת למבוססת על תהליך פרימיטיבי יותר מהשלכה של ייצוגי אובייקט או סופר אגו. השלכת ייצוגי עצמי או דחפים, כאשר היא מתקיימת בתדירות גבוהה, מתרחשת בדרך כלל אצל בעלי ארגון גבולי או פסיכוטי. השלכה זו עשויה להתרחש גם בקרב מטופלים נוירוטיים, בדרך כלל במסגרת רגרסיבית העברה בפסיכואנליזה, אך אז היא תהיה בדרך כלל פחות שכיחה ודומיננטית. לעומת זאת, השלכות אלו יהיו נפוצות ודומיננטיות ביותר בפסיכותרפיות של בעלי הפרעות פסיכוטיות וגבוליות, אפילו ללא שימוש בספה.
השלכת ייצוגי אובייקט או סופר אגו היא תופעה שונה. כאשר אנו חושבים על ההעברה כחזרה על יחסים מציאותיים מהעבר, יחסי עבר מפונטזים והגנה מפני שניהם, אנו מתייחסים להשלכות של ייצוגי אובייקט. השלכות אלו יכולות להתקיים בהקשרים רחבים. הן מופיעות אצל כלל האוכלוסיה הן בחיי היום יום והן בפסיכותרפיה, והן מקבילות להתקות. כדי להדגים את סוגי ההשלכות השונות בסוג הראשון, אתייחס לדוגמאות קליניות.
במקרה הראשון, המטופל חש כי המטפל שלו נוהג בו באופן לא הוגן ומנצל אותו, ותחושה זו מתחזקת כאשר הוא מצפה לחיוב על פגישה שהוחמצה. לג' היסטוריה ארוכה של חווית ניצול על ידי אמו, וההעברה היא ביטוי להשלכה של ייצוג אובייקט.
במקרה השני, המטופלת מציגה עצמה כלא מותאמת, קטנה ופתטית ומניחה שהמטפל שלה חווה אותה באותו האופן כאשר בפועל הוא חווה אותה כקומפוטנטית וחזקה. המטופלת חווה עם המטפל שלה מה שחוותה עם אביה כילדה. זוהי דוגמא נוספת ומורכבת יותר להעברה המבוססת השלכת ייצוגי אובייקט. היא מחזיקה בייצוגי עצמי ומשליכה אל המטפל ייצוג אובייקט של אדם שהתייחס אליה בהתאם לייצוגי עצמי אלו.
במקרה הרביעי, המטופל תופס את המטפל שלו כאימפוטנט וחסר ערך אשר אינו מסוגל לעשות דבר כמו שצריך. במציאות, המטפל עושה עבודה מצויינת. המטופל גדל בסביבה בה היה נתון להתקפות והקטנות על ידי אמו והפנים דימוי עצמי של נחיתות וחוסר ערך. כאן, ההעברה מבוססת על השלכת ייצוג עצמי.
במקרה החמישי, המטופל פועל באופן שמעורר חרדה בבת זוגו. למשל, בשעת משבר הוא משמיט פרטי מידע באופן שגורם לסיטואציה להיראות מסוכנת יותר, ואז מתלונן על רמת החרדה הגבוהה שלה. למעשה הוא החרד האמיתי, והוא מתמודד עם חרדתו על ידי השלכתה אל בת זוגו. זו דוגמא נוספת להשלכת ייצוג עצמי אל האחר.
אילו רק השלכת חלקי עצמי היו נכללות בהגדרת תהליך ההזדהות ההשלכתית, ההתייחסות היתה בעיקר לבעלי ארגון אישיות גבולי או פסיכוטי. תהליך זה, הנחשב למטשטש את גבולות האגו, תואם את חשיבתם של Kernberg ו-Meissner. אם השלכות ייצוגי עצמי וסופר אגו כלולות גם הן בתהליך, וטשטוש גבולות האגו אינו הכרחי, משמע שההזדהות ההשלכתית מתקיימת אצל כלל האנשים. תפיסה זו תואמת את עבודתם של Ogden ו- Grostein. שניהם רואים הזדהות השלכתית כמאפיין אוניברסלי של ההעברה.
בנקודה זו ברצוני לקשר בין הדיון הנוכחי לבין המשגתו של Meissner את ההעברה והמשגתו של Racker את ההעברה הנגדית. Meissner מחלק את ההעברות לשתי קבוצות: העברות השלכה והעברות התקה (Projection transference, displacement transference). העברות השלכה מערבות השלכות של ייצוגי עצמי ונפוצות בקרב גבוליים ופסיכוטיים ואילו העברות התקה כוללות השלכה של ייצוגי אובייקט האופייניות לנוירוטיים.
ההמשגה של Meissner את ההעברה תואמת את תפיסת ההעברה הנגדית של Racker, אשר מחלק את הזדהויות ההעברה הנגדית לשתי קבוצות: הזדהויות תואמות (concordant identifications) בהן האנליטיקאי מזדהה עם המבנה הפנימי של המטופל (או ייצוג העצמי שלו) והזדהויות משלימות (complementary identifications) בהן האנליטיקאי מזדהה עם האובייקטים המופנמים של המטופל (או ייצוגי האובייקט שלו). ההזדהות התואמת מתאימה להעברת ההשלכה של Meissner וההזדהות המשלימה מתאימה להעברת ההתקה שלו.
שלב 1.א. טשטוש ייצוגי העצמי והאובייקט
הן Ogden והן Kernberg הדגישו תחילה את טשטוש הגבולות בין ייצוגי העצמי לאובייקט כחלק מההזדהות השלכתית, ולאחר מכן נסוגו מכלילת היבט זה בהגדרת המושג, מבלי להסביר את הסיבה להשמטתו.
בהמשגה המקורית להזדהות ההשלכתית Kernberg טען כי היעדר גבולות אגו הוא שהביא להזדהות שבאה בעקבות ההשלכה. היופי בהמשגה זו, כאשר מיישמים אותה עבור מטופלים גבוליים, היא שמטופלים אלו מפגינים ממילא טשטוש בגבולות האגו במערכות יחסים קרובות ובכך מאפשרים להשלכות ללבוש צורה של הזדהות השלכתית. כאמור, בשלב מאוחר יותר Kernberg השמיט שלב זה מתהליך ההזדהות ההשלכתית. למרות שלטענתו הזדהות השלכתית היא הגנה פרימיטיבית יותר מהשלכה, אין היא נחשבת עוד למנגנון פסיכוטי. עם זאת, לתפיסתו היא עדיין מהווה אפיון טיפיקלי של בעלי הפרעות גבוליות ופסיכוטיות, ולא של אנשים נוירוטיים.
בדומה ל-Kernberg, Ogden הדגיש תחילה כי בהזדהות ההשלכתית "האדם המעורב בתהליך פועל לפחות באופן חלקי ברמה התפתחותית בה מתקיים טשטוש בגבולות העצמי וייצוגי האובייקט". בכתיבתו המאוחרת יותר, הוא משמיט את נושא טשטוש הגבולות ומציג את ההזדהות ההשלכתית כמאפיין אוניברסלי של ההעברה.
בהתאם לדיון בשלב 1, טשטוש גבולות האגו בהזדהות ההשלכתית עשוי להיות קשור בטבע ההשלכה. השלכה של ייצוגי אובייקט (או סופר אגו) אינה מערבת, באופן בסיסי, טשטוש של גבולות האגו, בעוד שהשלכת ייצוגי עצמי (או דחפים) בדרך כלל כוללת טשטוש זה. השאלה הנותרת פתוחה, אם כן, היא האם ההזדהות ההשלכתית היא בבסיסה תהליך פסיכוטי או לא. בתחילת דרכם, Kernberg ו-Ogden החזיקו בדעה זו ו-Meissner עדיין מחזיק בה. בכל מקרה, מאחר והמושג הורחב וכולל גם השלכות של ייצוגי אובייקט, הוא הפך פחות מקושר למטופלים גבוליים ופסיכוטיים.
הדגמה של טשטוש גבולות העצמי והאובייקט בולטות יותר בדוגמאות 5 ו-6 בהן מופיעים מטופלים עם הפרעות גבוליות ופסיכוטיות. בדוגמא 5, המטופל גורם לחברתו להיות חרדה ואז מתלונן על החרדתיות שלה, ובכך מבטא ערבוב בין ייצוגי עצמי לייצוגי אובייקט חרד. בדוגמא 6, המטופל מתנהג כלפי המטפלת שלו באופן מערער ובלתי מאורגן. הוא משליך את חוסר הארגון שלו אליה, אך נותר מבולבל ואל בטוח מי מהם בלתי מאורגן. כאן, יש טשטוש וערבוב של ייצוג עצמי בלתי מאורגן עם ייצוג אובייקט בלתי מאורגן.
בשלב זה המשליך מפעיל לחץ על מקבל ההשלכה לחשוב, להרגיש ולהתנהג בהתאם להשלכה. למרות שיש המגבילים את תפיסת ההזדהות ההשלכתית לקיומם של שלבים 1 ו-1.א., מרבית הכותבים מדגישים גם את חיוניותו של השלב השני. Ogden טוען כי "הזדהות השלכתית אינה מתקיימת כאשר אין אינטראקציה בין המשליך לאובייקט". השלב השני אכן מרחיב את רעיון ההזדהות ההשלכתית מהאינטרה-פסיכי לאינטר-פרסונלי. בהקשר זה Ogden רואה את ההזדהות ההשלכתית כמושג מגשר המקשר בין המרחב הנפשי למרחב הבין אישי.
כאמור, הרחבה זו אינה מקובלת על כל הכותבים. Meissner מבחין בין ההקשר התוך נפשי לבין אישי ורואה הזדהות השלכתית כתופעה אינטרה פסיכית בלבד הכוללת רק את שלבים 1 ו-1.א. Kernberg טוען כי הבחנה זו מלאכותית, למרות שבעבודתו הראשונית הציג את ההזדהות ההשלכתית כתהליך אינטרה פסיכי, ורק בעבודתו המאוחרת יותר הרחיב אותו לתהליך בין אישי.
Sandler מסייע בהבנת השימושים השונים של ההזדהות ההשלכתית על ידי חלוקתה לשלושה שלבים בהתאם לשימושים ההיסטוריים שנעשו בה. בשלב הראשון, בהתאם לעבודתו של Meissner, התהליך נתפס כאינטרה-פסיכי, בשלב השני האנליטיקאי הופך מעורב באינטראקציה באמצעות הזדהות עם ההשלכה באופן המספיק כדי לתרום להעברה הנגדית שלו. כאן, האנליטיקאי מושפע מההשלכה רק דרך הזדהותו; המטופל אינו מפעיל לחץ אקטיבי לקבלת ההשלכה. רק בשלב השלישי בו יש אינטראקציה ברורה, מופעל על האנליטיקאי לחץ להתנהג בהתאם להשלכה. בשלב זה האפשרות להפנמה מחודשת, שתתואר בהרחבה בהמשך, הופכת זמינה.
דוגמאות לאינטראקציה בין אישית, בה המשליך מפעיל לחץ לקבלת ההשלכה ולהתנהגות בהתאם לה, מופיעות בכל תיאורי המקרה. במקרה השני, למשל, המטופלת מציגה עצמה כנחותה, קטנה, פתטית וחסרת יכולת ומתעקשת שהאנליטיקית רואה אותה באותו אופן. כאשר האנליטיקאית מתנגדת, המטופלת מתווכחת איתה בתקיפות וגורמת לה לחוש מתוסכלת, מבולבלת ונכפית על ידה. הדוגמא השלישית מציגה סבב שיחות בין רופאים, בו הרופאה המנחה את הסבב משליכה את תחושות חוסר התאימות שלה על רופאה אחרת ומתנהגת אליה כלא מתאימה למרות שהן שוות דרגה בפועל. כתוצאה מכך, הרופאה מתחילה לחוש בלתי מותאמת בעצמה. בדוגמא החמישית המטופל משליך את חרדתו אל בת זוגו. הוא מדבר איתה על סיטואציות משבריות וגורם להן להיראות גרועות מכפי שהן ואז מתלונן על רמת החרדה הגבוהה שלה.
ב-1987 Porder הציג את ההזדהות ההשלכתית בדרך חדשה ומעניינת אשר הרחיבה את הבנת התהליך הבין אישי. הוא תיאר אותה כמנגנון העברה-העברה נגדית דו שכבתי אותו הוא הבין כתצורה מפצה המכילה רכיבים כהזדהות עם התוקפן ו/או הפיכת פאסיביות לאקטיביות. כדי להבהיר את עבודתו של Porder אשתמש בדוגמא בה, במונחים של השלכה משלב 1, האנליטיקאי נתפס כהורה עוצמתי ואגרסיבי בעוד המטופל חווה את עצמו כילד קורבן וחסר אונים. בשלב השני המטופל הופך אקטיבי ואגרסיבי כדי ללחוץ על המטפל לקבל את הדימוי המושלך של הורה אגרסיבי עוצמתי. בתהליך זה המטפל מתחיל לחוש כקורבן חסר אונים כך שהתפקידים מתחלפים. המטופל מזוהה עם ההורה האגרסיבי, הופך פאסיביות לאקטיביות וכעת מתייחס אל המטפל כאל קורבן חסר אונים. כלומר, בשלב הראשון המטופל משליך אל המטפל ייצוג אובייקט של הורה עוצמתי בעוד הוא מזדהה עם ייצוג עצמי של ילד חסר אונים. בשלב השני המטופל משליך אל המטפל ייצוג עצמי של ילד חסר אונים בעוד הוא מזוהה עם ההורה העוצמתי. השלב השני, בדוגמא זו, מכיל השלכה והזדהות נוספת ושונה, אך תהליך זה לא בהכרח מתרחש. למשל, בשלב 1 ייתכן ויושלך ייצוג עצמי של קורבן קטן וחסר אונים ושלב 2 רק יוסיף אינטנסיביות להשלכה המקורית. בכל מקרה, השלב השני תמיד מערב הזדהות עם התוקפן והפיכת פאסיביות לאקטיביות.
Porder טוען כי אינטראקציה בין אישית המאופיינת בהזדהות השלכתית נפוצה יותר בקרב בעלי הפרעות פסיכוטיות וגבוליות. זאת, משום שאנשים עם הפרעות קשות יותר הם בדרך כלל אלו שגדלו עם הורים אגרסיביים ומופרעים יותר אשר הילדים ספגו את התעללותם והזדהו עמם בו זמנית, ומשום שלאנשים אלו יש יותר קושי בביטוי מילולי של הקונפליקטים שלהם.
בשלב השלישי ההשלכה מופנמת מחדש לאחר שעובדה פסיכולוגית ושונתה על ידי המקבל, בהתאם למבנה אישיותו, כוחותיו, חולשותיו ומערכת ההגנות שלו. אם המקבל שונה דיו מהמשליך, הוורסיה המעובדת של החומר המושלך תשתנה מהותית. לטענת Ogden, על הוורסיה להיות מעובדת כך שהמשליך, לאחר ההפנמה המחודשת, לא ירגיש עוד צורך להיפטר מחומרים אלו. בפסיכותרפיה, למרות שההנחה היא שהתהליך מתרחש 'בשקט', אינטרפרטציות המתייחסות להשלכה יכולות להשפיע על ההפנמה. טבעו המדויק של תהליך ההפנמה המחודשת תלוי בבשלות המשליך ויכולה לנוע מהפנמות פרימיטיביות להזדהויות בשלות יותר.
השלב השלישי מרחיב את מושג ההזדהות ההשלכתית והופך אותו רלוונטי במיוחד לתהליך התרפויטי. ההפנמה המחודשת מציעה למשליך הזדמנות לשינוי, ולהשגת דרכים חדשות להחזקת רגשות ופנטזיות מהן שאף להיפטר קודם לכן. מתוך עמדה זו, יש שרואים את מהות השינוי בפסיכותרפיה כמתרחש באמצעות סדרת הזדהויות השלכתיות. התהליך ההתפתחותי יכול להיות מומשג באופן אנלוגי.
כצפוי, הרחבת המונח כך שיכלול גם את השלב השלישי אינה מקובלת על כולם. Meissner, כאמור, מגביל את המושג לתהליך אינטרה-פסיכי (שלבים 1 ו-1.א), Kernberg כולל גם את השלב השני אך חש כי השלב השלישי מרחיב מדי את המונח, ואילו Sandler כולל את תהליך ההפנמה המחודשת רק במה שהוא מכנה השלב השלישי של ההזדהות ההשלכתית. למרות הבדלים אלו, הגישה המקובלת היום כוללת את תהליך ההפנמה המחודשת בתהליך ההזדהות ההשלכתית. בהתייחס להפנמה המחודשת בפסיכותרפיה, שינוי יכול להתרחש רק לאחר מספר הפנמות מחודשות.
מספר היבטים עשויים להרחיב את הבנת ההבחנה בין השלכה להזדהות השלכתית. כאמור, רבים תופסים את ההזדהות ההשלכית כפרימיטיבית יותר מההשלכה, מאחר והיא מערבת טשטוש של גבולות האגו אשר מביא את מקבל ההשלכה לקבל אותה ולהזדהות עמה. לעומת זאת, בהשלכה גבולות האגו נותרים מובחנים והאדם עליו משליכים אינו חווה הזדהות עם המושלך עליו, וישמור מרחק מאובייקט ההשלכה. זוהי תפיסתם של Kernberg ו-Meissner, ותפיסתו הראשונית של Ogden.
עם הרחבת מושג ההזדהות ההשלכתית כך שיכלול גם השלכות של ייצוגי עצמי וגם השלכות של ייצוגי אובייקט, ההבחנה בין השלכה להזדהות השלכתית הופכת פחות ברורה.
הדוגמאות הבאות לקוחות מפסיכואנליזה, פסיכותרפיה או סיטואציות יומיומיות ומתייחסות לבעלי הפרעות פסיכוטיות, גבוליות ונוירוטיות. חלקן כוללות השלכות של ייצוגי עצמי וחלקן השלכות של ייצוגי אובייקט, ובחלקן כלול טשטוש של גבולות האגו. כל הדוגמאות כוללות אינטראקציה בין אישית וניתן לזהות בהן הזדהות עם התוקפן והפיכת פאסיביות לאקטיביות.
המטופל גדל עם אם שהקשיבה לו לעיתים רחוקות, כפתה עליו את רצונה ולא הותירה לו אפשרויות. בהתאם, הוא חש כי המטפל שלו אינו הוגן כלפיו ומנצל אותו. בפועל, הוא יצר סיטואציות שיאפשרו לו לחוש כך וגרם לאנליטיקאי שלו להתנהג בהתאם לתפיסתו ואז זעם על האופן הבלתי הוגן בו נהג בו. למשל, לאחר שהוסכם על תשלום על פגישות מוחמצות כל עוד המטפל לא מילא את השעה, המטופל חש שאינו צריך לשלם על שעה שהפסיד עקב הרשמתו ללימודים. הוא חש מנוצל ומרומה וטען כי האנליטיקאי כופה עליו את רצונו ולא מקשיב לו. המטפל חש אשם וכועס ותהה האם הוא אכן בלתי הוגן, ואף חש כי המטופל כופה עליו לחוש כך. לבסוף, התברר כי המטופל אכן יכל להירשם לאותו הקורס בשעה אחרת, אך לא טרח ליידע על כך את המטפל.
בדוגמא זו המטופל משליך ייצוג אובייקט אמהי על האנליטיקאי ויוצר סיטואציות בהן יוכל לראות את המטפל באור זה. לאחר מכן, הוא מנסה לאלץ את האנליטיקאי לקבל עליו השלכה זו.
המטופלת, על אף שהיא אישה מתפקדת ובעלת יכולות גבוהות הזוכה להערכה רבה בתחומה, מציגה עצמה בפני האנליטיקאי כקטנה, נחותה, לוזרית, לא מתאימה וחסרת יכולת. היא טוענת כי האנליטיקאי שלה רואה אותה באותו האופן ומנסה לגרום לו להתנהג אליה בהתאם לתפיסה זו. בדרך מרגיזה במיוחד עבור האנליטיקאי, היא מתנהגת כאילו מובן מאליו שהוא מסכים עם תפיסתה העצמית, וכאשר הוא מעיר דבר מה ממנו משתמע כי הוא חש אחרת, היא מתווכחת עמו בלהט וטוענת שהוא נוהג בטיפשות ותובענות. המטפל חש כי הוא תחת לחץ, כפוי, מבולבל, מתוסכל וכועס.
בדוגמא זו המטופלת משמרת את תפיסתה העצמית החלושה על ידי השלכת ייצוג אובייקט תובעני וביקורתי, ונוהגת באופן פרובוקטיבי כדי לכפות עליו לקבל את ההשלכה.
כהגנה מפני תחושת חוסר המותאמות ההולכת וגדלה שלה, רופאה התייחסה לעצמה כחשובה ובעלת ידע באופן מוגזם. כחלק מסבב דיונים, היא התייחסתה לאחת מחברות הצוות כאילו היתה חסרת יכולת ובלתי מתאימה, ולמרות שהיתה כמעט שוות ערך אליה, הרצתה לה ובחנה אותה כאילו היתה סטודנטית. כאשר חברת הצוות לא ידעה דבר מה, הרופאה התייחסה לכך בתדהמה וחוסר אמון ואותה חברת צוות שהיתה מעט חסרת ביטחון בעצמה, אכן התחילה להרגיש לא מותאמת.
בדוגמא זו ההזדהות ההשלכתית מתרחשת מחוץ לחדר הטיפולים. הרופאה משליכה ייצוג עצמי אל חברת צוות אחרת ומתייחסת אליה בהתאם להשלכה, כאשר היא עושה כל שביכולתה כדי לגרום לה לקבל עליה את ההשלכה.
מטופל חולה סכיזופרניה תקף מילולית את המטפלת שלו. פגישה אחר פגישה הוא זעם וצרח על חוסר התועלת שבפגישות ועל כך שהמטפלת חסרת יכולת ואינה מסוגלת לעשות דבר כמו שצריך. בתגובה לכל אמירה שלה, המטופל הגיב בתוקפנות והדגיש כיצד האמירה מבטאת את חוסר היכולת שלה. עם התקיפות החוזרות והנשנות, המטפלת החלה לחוש חסרת ערך, אימפוטנטית והרוסה. כך, המטופל יצר היפוך תפקידים אשר הפך את המצב המקורי בו הוא חש חסר ערך באינטראקציה עם אמו אשר תקפה אותו מילולית.
בדוגמא זו המטופל משליך ייצוג עצמי ומתנהג אל המטפלת בהתאם להשלכה זו, עד שהמטפלת אכן מתחילה לראות עצמה בהתאם להשלכה.
מטופל המאובחן כבעל אישיות גבולית היה במערכת יחסים עם אישה חרדתית במיוחד. הוא חי ממשבר למשבר ולמרות זאת שמר על חזות רגועה המסוגלת להתמודד עם כל דבר. הוא התלונן במרירות על חרדתיותה של חברתו, אך הקפיד לספר לה על סיטואציות משבריות תוך השמטה של פרטים חיוניים, כך שהסיטואציה נראתה חמורה מכפי שהיא. כלומר, הוא הקפיד להגביר את חרדתה של חברתו ואז התרחק ממנה במטרה להתרחק מחווית החרדה. באופן פרדוקסלי, הוא התקשה להמצא רחוק ממנה אפילו למשך יום אחד מאחר והיעדרותה הגבירה את החרדה.
דוגמא זו מדגימה כיצד המטופל השליך את ייצוגו העצמי החרד על חברתו, התנהג אליה בהתאם להשלכה וניסה לכפות עליה להתנהג בהתאם לה. הטשטוש בין העצמי וייצוגי האובייקט עולה מהבלבול של המטופל לגבי השאלה מי הוא שחרד, הוא או בת זוגו, ובחוסר יכולתו ללכת עד הסוף עם ההשלכה, כפי שהתבטא בקשר היומיומי עם חברתו בו הרגיש צורך עז.
מטופל סכיזופרני פרנואידי התקשה לכתב צ'ק בסיום אחת הפגישות: הוא התקשה לאיית, לא זכר את התאריך ולא זכר עבור מי לכתב את הצ'ק. במצב בלתי מאורגן זה הוא אמר למטפלת כי היא מסוכנת ומרושעת, וכי מוטב שתיזהר פן יהרוס את תהליך החשיבה שלה. הוא החל להתנהג באופן בלתי מאורגן, אמר למטפלת כי היא נוקשה כפי שהוא עצמו נעשה לאורך הפגישה, ואז חזר בו ואמר שהוא עצמו היה נוקשה. הוא קרא למטפלת בשמות גנאי, אמר שהיא הרעה מביניהם ושאינו רוצה לראותה שוב. כאשר עזב, המטפלת חשה בלתי יציבה ובלתי מאורגנת בעצמה.
בדוגמא זו ייצוגי עצמי בלתי מאורגנים מושלכים אל המטפלת והיא מתחילה לחוש כך בעצמה. כאן, הבלבול של גבולות העצמי וייצוגי האובייקט ברור- המטופל התקשה להבחין עצמו מהמטפלת.
Clarification of projective identification, Goldstein, William N. The American Journal of Psychiatry, Vol 148(2), Feb 1991, 153-161.
