עדי הירש
בתקופה הנוכחית, אנו המטפלים, כמו גם מטופלינו, מתמודדים עם התפשטות של מגיפת הקורונה, וכן עם חשיפה להנחיות המצמצמות ומגבילות באופן משמעותי את שגרת החיים לה הורגלנו. במסגרת מאמר זה, אתייחס לחשיבותה ודרך יישומה של עבודה טיפולית עם הורים, במצב הנוכחי, אף יותר מאשר בשגרה וכן אתייחס לשאלה – כיצד גישת ACT עשוייה לסייע לנו כמטפלים לקדם את התהליך הזה באופן אפקטיבי. היות ומצב המשבר משפיע הן על מטופלינו והן עלינו, כמטפלים וכבני-אדם, אתייחס גם לתהליכים הפנימיים כמו גם לדרכי ההתנהלות שלנו כמטפלים, אשר עלינו לשים לב אליהם בבואנו לעבוד עם הורים.
ראשית, אתאר את העקרונות הכלליים של גישת ACT ואת הרלוונטיות שלה למצב המשבר הנוכחי בו אנו מצויים. הגישה הטיפולית הינה הבולטת מבין גישות הגל השלישי של ה-CBT ומטרתה יצירת חיים עשירים, מלאים ובעלי משמעות עבור האדם. במוקד ההתערבות הטיפולית של ACT עומד הטיפוח של גמישות פסיכולוגית וההרחבה של רפטואר החוויות הפנימיות של האדם ומגוון ההתנהגויותיו. גמישות פסיכולוגית, על פי גישה זו, הינה היכולת של אדם לפעול על פי מה שחשוב ומשמעותי עבורו, תוך יכולת לשאת מצבים של אי-נוחות רגשית ולראות את המציאות כפי שהיא, עם נוכחות מלאה ברגע ההווה (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). הגמישות הפסיכולוגית נמצאה כבעלת השפעה מיטיבה הן על מצבו הרגשי של האדם והן על סביבתו הקרובה. באופן ספציפי, פיתוח גמישות פסיכולוגית אצל הורים נמצא כגורם המיטיב עם הרווחה הפסיכולוגית והמצב הרגשי של ילדיהם. בהתאם לכך, נמצא כי נוקשות פסיכולוגית של ההורים עשויה לפגוע ברווחה הנפשית של עצמם ושל ילדיהם (Brassel et al., 2016). במצב המשבר בו אנו מצויים, המציאות אשר נכפתה עלינו ועל מטופלינו מאתגרת את היכולת לשמור על גמישות פסיכולוגית. המציאות משתנה באופן תדיר, אפשרויות הפעולה הולכות ומצטמצמות, ועל מנת לשמור על רווחה נפשית עלינו להסתגל באופן גמיש למצב, להתמודד ביעילות עם רגשותינו ומחשבותינו, לזכור מה חשוב ובעל ערך עבורנו וליישם זאת ככל שניתן. נראה כי בתקופה זו, עקרונות גישת ה-ACT רלוונטיים מתמיד וככל שאנו המטפלים נשים לב ונפעל בגמישות בעצמנו, נוכל לסייע יותר להורים עמם אנו עובדים לייצר גמישות פסיכולוגית, כך שהם בתורם יוכלו לסייע לעצמם ולילדיהם להתמודד עם המצב המשברי. אף על פי שניתן לחשוב על המציאות החיצונית כנוקשה ומצומצמת, המציאות הפנימית יכולה להיות אחרת.
אם נתייחס באופן נרחב יותר לשאלת החשיבות של הדרכת הורים כהתערבות טיפולית עיקרית, נגלה כי בשגרה מטפלים רבים העובדים עם ילדים נמצאים בהתלבטות האם לעבוד עם הילד במוקד התהליך הטיפולי או עם הוריו. לשאלה זו ישנן תשובות מגוונות, הכוללות בין השאר את גיל הילד ובשלותו, מידת המוטיבציה והמחוייבות שלו לתהליך הטיפולי וכן סוג הסימפטום עמו הוא מתמודד. בהמשך לאותה שאלה, גישת ACT מדגישה את השפעת ההקשר (context) על התנהגותו והתפתחותו של האדם. מתוך כך, ניתן להתבונן על הילד כמושפע במידה רבה מסביבתו, ובפרט מהוריו. תחת התבוננות זו, ההורים הם בעלי ההשפעה הניכרת ביותר על יכולתו לפתח חוסן או לחלופין להדגים פגיעות בהתמודדות עם מצבי משבר. במצב הנוכחי, עוד יותר מבדרך כלל, נדרשת הפעלה של גמישות פסיכולוגית והתנהגותית של המשפחה כולה. זאת, לצורך הסתגלות אופטימלית של בני המשפחה עם ריבוי הסטרסורים שמספקת המציאות. לפיכך, התערבות טיפולית אשר תתמקד בהגברת הגמישות הפסיכולוגית אצל ההורים בשעת המשבר, עשויה לסייע רבות לכלל בני המשפחה ולילדיהם במיוחד. שיקולים נוספים הקשורים להיבטים בריאותיים, כמו גם להיבטים טכניים סביב מצב החירום הנוכחי, נובעים מן ההנחיות הבריאותיות לשמור על מרחק פיסי מהמטופלים. טיפול בילדים צעירים במצב זה, המתמקד לרוב במשחק משותף, אינו מתאים להנחיות הללו ומגביל את האפשרויות בחדר הטיפול. עבודה טיפולית עם הורים מאידך, יכולה להתאפשר באמצעות מפגשים מקוונים. כמובן שגם מעבר זה, ממפגשים פרונטליים למקוונים דורש גמישות פסיכולוגית רבה (של ההורים ולעיתים קרובות גם של המטפל) ומומלץ לתת לו מקום בשיח הטיפולי, בהתאם לכך.
ο טיפול בהורות: מהחוץ פנימה ומהפנים החוצה
ο קורונה: אתגרים והזדמנויות למשפחות לילדים המאובחנים על הרצף האוטיסטי
ο עבודה טיפולית עם הורים ומשפחות בימי הקורונה
על מנת שנוכל לתמוך ולהקנות כלים להורים עמם אנו עובדים בעת משבר, עלינו קודם כל להיות נדיבי-לב כלפי עצמנו וכן לפעול ליישום התהליכים אותם אנו מבקשים ליישם עם ההורים בחיינו הפרטיים. כך נוכל, בתהליך מקביל, להוות "הורים" להורים עמם אנו עובדים, כך שיוכלו לחוות וללמוד כיצד ליישם זאת עם ילדיהם. בהתבסס על גישת ACT, נוכל לשאול את עצמנו - "מה משמעותי ובעל ערך עבורי בתקופה קשה זו?", "באילו פעולות אני יכול לנקוט על מנת לקדם את מה שחשוב לי?", "עם אילו רגשות ומחשבות עליי להתמודד על מנת שאוכל לפעול כך?" ולבסוף – "כיצד אוכל ליישם את הדברים עם מטופליי?".
במצבי משבר, בהם המציאות כאוטית ותחושת חוסר הודאות נוטה להציף את רובנו, קל ללכת לאיבוד בתוך הדאגות והחרדה ולשכוח מה באמת חשוב ומשמעותי עבורנו. על מנת שנוכל לזכור מה חשוב, המלצתי היא קודם כל לעצור ולסייע לעצמנו להרגיש מחוברים ומקורקעים במציאות. ACT מציעה דרכים מגוונות לעשות זאת, כאשר אחת האפקטיביות בעיניי היא הטכניקה של "הטלת עוגן" (Harris, 2008). הרעיון והמטאפורה שבבסיס התרגיל הם למעשה כי כאשר מתחוללת סופה גדולה בים, הספינה "מטילה עוגן". זה אמנם לא גורם לסופה לחלוף, אך הדבר מסייע לספינה להישאר יציבה ולא להיסחף הרחק מהחוף, עד שהסופה תחלוף בזמנה. אתן תרגיל בטכניקה זו (ליישום עצמי או עם מטופלים) לדוגמה: יישום התרגיל כולל הפניית תשומת הלב פנימה, לסופת הרגשות, התחושות גופניות והמחשבות שלנו. לאחר הפניה זו, יש להניע את הגוף (למשל באמצעות התמתחות), כך שניתן יהיה להרגיש את השליטה שיש לנו על הגוף שלנו. רצוי גם לשלב תרגילים של קרקוע גופני (עוגן), כגון תשומת לב להישענות של הגב על משענת הכיסא, דחיפת כפות הרגליים אל הרצפה והקשבה לנשימה. לאחר מכן, יש לחזור לשים לב לתחושותינו, ולסירוגין לשים לב לשליטה בגוף.
המעבר בין תשומת לב לרגשות ומחשבות, עליהם לרוב אין לנו שליטה, לבין תשומת לב לגוף, אשר אנו לרוב שולטים בתנועותיו, מאפשר לנו לחוש יציבות ולבסס את תחושת השליטה בפעולותינו, גם בנוכחות מחשבות ורגשות סוערים. לאחר שנוצרת הרגשה מקורקעת ויציבה יותר, נוכל לשאול את עצמנו – מה חשוב לי כעת, בתקופה סוערת זו? ומה אני יכול לעשות על מנת לפעול בכיוון זה?. על מנת למקד את התשובה לכך, הדרך העיקרית של גישת ACT היא לשאול את עצמנו – מה כואב לי (או מדאיג אותי) במיוחד בתקופה זו?, ומכאן ניתן להסיק מה הדבר המשמעותי ובעל הערך. בדרך זו, גישת ACT מסייעת לנו לטוות קש לזהב, או במילים אחרות – להפוך כאב למשמעות. אם למשל מה שמדאיג את האדם כעת הוא הבריאות שלו ושל משפחתו, ניתן להסיק מכך על האכפתיות הרבה שהוא חש כלפיהם וגם כלפי עצמו. ברמה הפרקטית, ניתן לתרגם זאת לסדרת פעולות אשר יסייעו בשמירה על עצמו ועל משפחתו מפני האיום הבריאותי, כגון מיעוט יציאה מהבית, הקפדה על שטיפת ידיים, פעילות גופנית וכיוצא בזה.
חשוב להדגיש כי ישנו הבדל מהותי בין נקיטת פעולות אלו מתוך התנהגות אוטומטית או מתוך חרדה, לבין נקיטת אותן פעולות מתוך מחויבות לערכים, מה שמאפשר לאדם לחוות תחושת סיפוק ומשמעות. אם הדאגה היא מבדידות ומריחוק חברתי, אפשר לנסות למצוא דרכים ליצירת קשרים מקוונים וטלפוניים עם חברים ומכרים מקצועיים. כמו כן, אם מה שמדאיג אתכם כעת כמטפלים הוא הבריאות הנפשית של מטופליכם, נסו למצוא דרכים לסייע להם כגון מעבר למפגשים מקוונים, התעניינות טלפונית או הפניה לגורמים הזמינים להם. לעיתים, לא ניתן לפעול בצעדים גדולים לקראת הדברים המשמעותיים לנו, במיוחד בתקופה זו, אך אפילו צעד קטן עשוי להעניק תחושת משמעות ולהפוך בהמשך לסדרת צעדים גדולים יותר. חשוב להזכיר לעצמנו כי מחשבותינו ורגשותינו כמעט ואינם נתונים לשליטתנו, אך לעומת זאת, בפעולות שלנו אנו יכולים לשלוט, במסגרת מה שמתאפשר במציאות הנוכחית. לפיכך מומלץ לעצור, לקרקע את עצמנו בהווה, לשאול את עצמינו מה בעל חשיבות עבורנו ולפעול בהתאם. בנוסף, חשוב גם שנהיה חומלים ונדיבי לב כלפי עצמנו, מה שיאפשר לנו להתייחס כך גם לסביבתנו ולמטופלינו.
דרך העבודה שלי עם הורים בתקופות משבר, מתמקדת קודם כל בהכרה בכוחות ובמשאבים שלהם ובסיוע להם לאתר ולגייס את הכוחות הללו על מנת להסתגל למצב, להבין ולקבל את רגשותיהם באופן חומל ולפעול בהתאם לערכיהם. בהסתמך על המודל הטיפולי שפיתחתי, "גמישות פסיכולוגית הורה-ילד" (הירש, 2019), המתאר עקרונות וכלים יישומיים להדרכת הורים בגישת ACT, בעבודתנו הטיפולית עם הורים יש להתייחס להורה כאדם בפני עצמו, לילד כעומד בפני עצמו ולבסוף לקשר ביניהם ולהורות עצמה. לפיכך, כל אחת מן ההתערבויות שאתאר מתייחסת לשלושת המישורים הללו. ההתערבויות מתייחסות לארבע קטגוריות עיקריות: נוכחות בכאן ועכשיו (מיינדפולנס), הבהרת ערכים ופעולה בהתאם להם, קבלה של רגשות והתמודדות עם מחשבות נוקשות. לרוב, ההתערבויות השונות משולבות בתמהיל שונה בכל מפגש.
א. נוכחות ב"כאן ועכשיו" (מיינדפולנס): כפי שתיארתי בפסקה העוסקת בהתמודדות שלנו כמטפלים עם המציאות המשברית, אני רואה חשיבות רבה למיקוד העבודה הטיפולית בתקופה זו קודם כל בקרקוע ובחיבור לרגע הנוכחי. התערבות טיפולית מסוג זה עשויה להקנות להורים תחושת יציבות, אותה יוכלו לשדר בהמשך גם לילדיהם. הבסיס לכך, הוא שיחה עם ההורה על המתרחש ברגע הנוכחי, תוך מתן תשומת לב מלאה. למשל, התייחסות לשינוי הסטניג מפרונטלי למקוון, התחושות והמחשבות ששינוי זה מעלה, סדר היום החדש שהתהווה וכן עיגון תשומת הלב בתחושות הגוף סביב הנושאים המדוברים. בהמשך לכך, ניתן לבצע תרגילים שונים, בחדר הטיפולים ומחוצה לו, וכן בשיתוף פעולה של ההורה עם הילד, שמטרתם הגברת הנוכחות ותשומת הלב למציאות הפנימית והחיצונית. תרגיל הטלת העוגן אשר תואר לעיל, הוא אפקטיבי מאוד בעבודה עם הורים. בנוסף, ניתן ללמד את ההורים תרגילי מיינדפולנס קלאסיים כגון תשומת לב לנשימה וכן סריקת התחושות הגופניות. בנוסף, ניתן ללמד אותם תרגילי מיינדפולנס אשר יוכלו לתרגל ביחד עם ילדיהם, מה שיתרום הן לנוכחות משותפת, נעימה ומשחקית של ההורים והילדים, והן ליכולת של הילד לפתח הקשבה לתחושותיו. דוגמה לתרגיל כזה הוא "תרגיל הפסטה" (סנל, 2017) במסגרתו מלמדים את הילד את ההבדל בין תחושת גוף נוקשה ולא נעימה ("פסטה לא מבושלת") לבין תחושה של רוגע וגמישות ("פסטה מבושלת"). כאשר הילד מתנהג באופן נוקשה (למשל מביע כעס גדול או מסתגר) אפשר לשאול אותו: "איזה פסטה אתה עכשיו?". התרגיל מאפשר להפנות את תשומת הלב לתחושות מבלי לשפוט אותן וכן מאפשר מקום וקבלה גם לרגשות שאינם נעימים.
ב. קבלה של רגשות לא נעימים: בתקופת משבר מתעוררים רגשות קשים, אשר פעמים רבות אנו מנסים "להיפטר" מהם, על מנת להרגיש טוב יותר. באופן פרדוקסלי, הנסיונות הללו מובילים לרוב למאבק פנימי המגביר את הרגש השלילי. באותו אופן, גם בהתייחסות של ההורה לילדיו, הורים לעיתים נוהגים לנסות להרגיע את הילדים באופן שאינו פותח בפניהם את האפשרות להרגיש באופן מלא את רגשותיהם. הם מנסים לעזור לילד להיפטר מן הרגש השלילי ובכך לעתים מובילים להעצמתו. למשל אמירה של הורה לילד – "אין שום סיבה לפחד/לבכות" אינה מאפשרת לגיטימציה, ולפיכך מגבירה את הרגשות הלא נוחים שהילד חווה, יוצרת מרחק בין הילד לבין ההורה ומובילה לכך שהילד חש בודד ברגשותיו. ההמלצה שלי להורים במצבים אלה, היא לתת לגיטימציה לרגשות של הילד ולשוחח עמו על תחושותיו. בנוסף, בפגישות טיפוליות עם הורים, ניתן לתרגל דמיון מודרך של תחושת התרחבות, המאפשרת מקום לרגש הקשה, מבלי לנסות להיפטר ממנו.
ג. התמודדות עם מחשבות נוקשות: במצבי שגרה, ואף יותר מכך במצבי משבר, יש חשיבות רבה לראיית המציאות כפי שהיא, על מנת להסתגל אליה ולפעול בה באפקטיביות. כאשר הורים פועלים לפי כללים מחשבתיים נוקשים, הקשורים למשל להתמודדות הרגשית של ילדיהם או להורות שלהם (כגון "הורה טוב הוא הורה שילדו אינו מפחד"), הם מקשים על ההסתגלות של עצמם ושל ילדיהם למציאות. במצבים אלה ניתן לעבוד עם הורים על ההפרדה בינם לבין מחשבותיהם, למשל באמצעות הסברים על כך שהמחשבות הן אירועים פנימיים חולפים. כמו כן, ניתן לעשות תרגילים של דמיון מודרך. למשל, התבוננות על המחשבות כעלים הזורמים בנחל או כעננים בשמי התודעה. כאשר ההורה רואה את המציאות באופן בהיר יותר, שאינו צבוע על ידי כללים או מחשבות נוקשות, הוא מסוגל לסייע לילד להתמודד טוב יותר עם רגשותיו ועם המציאות כפי שהיא.
ד. הבהרת ערכים ופעולה מחויבת: על מנת שההורים יוכלו לקחת חלק בתהליך טיפולי מורכב וכן יכולו להתמודד עם מציאות כואבת, חשוב שיחושו מחוברים ומחויבים לתהליך. פעמים רבות מחויבות זו מגיעה מתוך הבנה והבהרה של מה שחשוב להורה – עבור הילד, עבור עצמו כאדם וכן מה שחשוב לו כהורה. מתוך כך, ניתן להרחיב את רפרטואר ההתנהגויות שלו, כך שיתאימו הן למצב הנוכחי והן לערכים המנחים את ההורה בהתנהלותו בתקופה זו. הבהרה זו נועדה לעזור להורה להתחבר לפעולה על פי עקרונות בהם הוא מאמין, ולא להגיב לתרחישי המציאות המלחיצה ממקום אוטומטי.
לסיכום, בתקופה זו בה אנו ומטופלנו מתמודדים עם מציאות משברית, המשבשת באופן קיצוני את שגרת חיינו ומעוררת רגשות מציפים, דומה כי ישנה חשיבות רבה לעבודה טיפולית עם הורים, כך שיוכלו לסייע לעצמם ולילדיהם להסתגל למצב המורכב. עוד יותר מבדרך כלל, המציאות בה העבודה המשחקית עם ילדים קטנים מוגבלת במיוחד בקליניקה, העבודה עם הורים מהווה את צו השעה הנוכחי. עבודה טיפולית עם הורים בגישת ACT, עשוייה לסייע להם לפתח את הגמישות הפסיכולוגית הנדרשת על מנת לקדם את הרווחה הנפשית של עצמם ושל ילדיהם. בתקופה המאתגרת. במקביל לכך, חשוב שאנו, כמטפלים העובדים עם הורים, ניישם בעצמנו את אותם תהליכים, כך שנוכל להוות מודל הורי עבור ההורים עמם אנו עובדים, וכן על מנת שנוכל להבין לעומק את התהליכים הטיפוליים שהם חווים.
פסיכולוגית חינוכית מומחית, פסיכותרפיסטית קוגניטיבית-התנהגותית, מטפלת בגישת ACT, מפתחת מודל "גמישות פסיכולוגית הורה-ילד": הדרכת הורים בגישת ACT. מלמדת ומדריכה על עבודה עם הורים וילדים בגישת ACT במסגרות ציבוריות ופרטיות וכן במסגרת קורס מקוון בנושא.
הירש, ע. (2019). גמישות פסיכולוגית הורה-ילד: מודל טיפולי של הדרכת הורים בגישת ACT. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3773
סנל, א. (2017). לשבת כמו צפרדע, מיינדפולנס לילדים ולהוריהם. בן שמן: הוצאת מודן.
Brassell, A. A., Rosenberg, E., Parent, J., Rough, J. N., Fondacaro, K., & Seehuus, M. (2016). Parent's psychological flexibility: Associations with parenting and child psychosocial well-being. Journal of Contextual Behavioral Science, 5(2), 111-120.
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change. New York: Guilford Press.
Harris, R. (2008). The happiness trap: How to stop struggling and start living. Boston, MA: Trumpeter Books
