צוות בטיפולנט
Otte פותחת את מאמרה בהתייחסות לכך שמטופלות רבות אשר יש להן קונפליקטים לא פתורים עם אמן רוצות לסיים את האנליזה או את הטיפול שלהן כאשר הן נכנסות להיריון או במהלכו. פעמים רבות הן מצהירות על כך שהלחץ והעומס הנוצרים בעקבות ההיריון הופכים את הטיפול לנטל, אך מאמר זה מכוון להתבוננות בחרדות והפחדים אשר עומדים פעמים רבות מאחורי הרצון לסיים את הטיפול דווקא בנקודת זמן זו.
כותבים שונים התייחסו אל ההיריון כתקופה של "סיכום פסיכולוגי" של יחסי האישה עם אמה, המלווה בהתעוררות פחדים הקשורים ביחסי האם-ילד, קונפליקטים הקשורים בשלבי התפתחות מוקדמים ותמות הנוגעות לספרציה ואינדיבידואציה (למשל, העונג והאימה מפני התמזגות סימביוטית), לוויתור של האם על האפשרות להיות תינוקת בעצמה ולפחד מאובדן שליטה. אלו מצריכים מהאישה הסתגלות אדפטיבית מחודשת לעולמה הפנימי והחיצוני. כותבים אשר התייחסו להתעוררות קונפליקטים של ספרציה-אינדיבידואציה תיארו, למשל, מטופלת שפחדה שאמה תשתלט על התינוק כאשר תדע שהיא בהיריון, ומטופלת אחרת שפחדה להפוך ל"שמנה חסרת צורה" כמו אמה, ושקלה לעזוב את הטיפול כאשר התעוררו בהעברה חוויות שלהתנגדות והרסנות נגד האם/מטפלת.
Kestenberg הציעה כי ההיריון הוא שלב גניטלי-פנימי חדש בהתפתחות האישה. היא קישרה את הטרימסטר הראשון לפנטזיות אוראליות של הבלעה, את הטרימסטר השני להיבטים אנאליים "נאחזים" ואת הטרימסטר השלישי ל"שחרור". כמו כן, היא הזכירה פחדים שכיחים מפני נשים מקנאות אשר יקחו את התינוק, אשר מושלכים לעתים אל בן הזוג. כמו כן, כמעט כל אישה הרה מתמודדת עם הידיעה שהיא מביאה תינוק בתקופה בה אמה כבר אינה מסוגלת לעשות זאת.
הריון נחשב פעמים רבות כמייצג את הגשמתן של משאלות ילדיות של זכאות נרקיסיסטית לפין או לאובייקט סימבולי שיאפשר לילדה להרגיש סוף סוף שלמה. Blitzer and Murray (1964), למשל, הניחו כי היריון מאושר ומשוחרר מסימפטומים מבוסס פעמים רבות על תחושת עליונות סמויה הקשורה באמונה כי משאלה סמויה לבעלות על הגוף הושגה. בהתאם, לידה עשויה לסמל את אובדן הבעלות (פין האב או איבר גוף בעל ערך) ולהוות טלטלה נרקיסיסטית אשר יכולה להביא לדיכאון אחרי לידה. פתרון נורמלי של נושא זה מבוסס על הכרה בעובר כאובייקט נפרד ולא כחלק מגוף האם. תפיסת ההיריון כמפצה על תחושת חוסר שלמות מאותגרת על ידי תפיסת ההיריון כמייצג משאלה לאפשרויות בלתי מוגבלות, כלומר משאלה המבטאת בו זמנית הזדהות עם האם ויחסים בין-מגדריים עם האב. ילדים משני המינים כמהים למאפיינים של בני המין השני ברמה מודעות, פרה-מודעת או לא מודעת, אך תצפיות על ילדים מצביעות על כך שלילדות קטנות יש עניין חזק במיוחד בתינוקות אשר עשוי לייצג תופעה דחפית מורכבת המערבת היבטים פיסיולוגיים ופסיכולוגיים ומהווה היבט נורמטיבי בהתפתחות הנשית.
Calef (1969) דן בפנטזיות העריות אשר ההיריון עשוי להעלות, ובאשמה המהממת העשויה להתלוות לפנטזיות התעברות אשר מעוררות גם פחד מענישה בדמות עקרות או הפלה. הוא תיאר מקרה של מטופלת אשר חיבלה בכל הישג של האנליזה, להשערתו כתגובה לפנטזיה של יחסי "עריות" עם המטפל.
Raphael-Leff (1996) תיארה אנליזה עם מטופלות הרות כתקופה פורייה לעבודה הטיפולית, אך גם כתקופה עם פוטנציאל לתגובות העברה נגדית עוצמתיות הנובעות מהמפגש עם המטופלת המוצפת רגשות פרימיטיביים. כמו כן, נוכחותו של שלישי (העובר) בחדר מסבכת לא פעם את התהליך הטיפולי.כל היריון מעורר במידה מסוימת הזדהות עם העובר ועם אמה של המטופלת. תקופת ההיריון מעוררת פעמים רבות יחסי תלות עוצמתיים, והמטפלת והטופלת עשויות להתמודד עם תחושות הפגיעות הנלוות לחווית ה"מושקעות האימהית הראשונית" (ויניקוט). מחקר שניתח את תכני הפגישות הטיפוליות שנערכו מיד לפני ואחרי הלידה הצביע על העיסוק הרב בנושאים כצרכי תלות, חוסר אונים, חרדות הקשורות לתינוק וכמו כן- נושאים הנוגעים ליחסיה של המטופלת עם אמה. החוקרים הציעו כי ניתוח תכנים אלו סייעה בהסתגלות לאימהות.
Otte מציגה במאמרה דוגמאות קליניות הממחישות כיצד הריונות של מטופלות מסוימות מעורר פנטזיות עוצמתיות הבאות לידי ביטוי בהעברה, וכתוצאה מכך להתנגדות לטיפול.
קרול, עובדת סוציאלית נשואה בת 25, פנתה לאנליזה על רקע עכבות מיניות, התקפי זלילה ודיכאון כרוני מתון. נראה היה כי הגיעה מרקע משפחתי יציב, אך היא הרבתה להאשים את אמה בכך שלא דאגה לה כראוי עקב היותה מדוכאת, שקועה בעצמה ו"זקוקה לאמא בעצמה". לפני כניסתה של המטופלת להיריון, האנליזה חשפה את זעמה של המטופלת על אמה סביב הולדתו של אח שני כאשר היתה בת שנתיים. כמו כן, נחשפה הפנטזיה הלא מודעת שהתינוק היה שלה ושל אביה: היא זכרה כי האמינה כי ואביה יכולים לעשות תינוקות דרך אכילה ואפייה משותפת. נראה היה כי היא עצמה היתה מדוכאת לאחר לידת האח, ולא אמה (או לפחות לא רק אמה). קרול היתה אחוזת אשמה על אמונתה הלא מודעת בקיומו (בפנטזיה) של קשר אסור עם אביה ובכך שאמה השתלטה איכשהו על התינוק שלהם. כמו כן, היא התקשתה לקבל את העובדה שהוריה "החליפו" אותה, הבת היחידה והנערצת, בתינוק נוסף.
החל מתחילת האנליזה המטופלת הדגישה כי תיכנס להיריון רק לאחר סיום האנליזה, מסיבות כספיות ומאחר והיתה רוצה להפוך לאם רק לאחר שתפתור את הקונפליקטים שלה, אך נכנסה להיריון "בטעות" בשלב המעבר בין אמצעי מניעה שונים. כך, היא החלה להאמין שהיא והמטפלת יצרו תינוק מתוך האינטימיות שלהן.
לאחר שהבינה כי היא הרה, קרול הגיבה בהסתרת התרגשותה מההיריון, והעמידה פנים כי אין לה דבר בעל ערך והתמקדה ברעיון כי קורה לה דבר מה מזעזע. היא חשה שהשיגה את ההיריון במרמה ושעליה לבחור בעצמה את עונשה, כדי שהתינוק לא ילקח ממנה.
במקביל, היא שקלה לסיים את האנליזה משיקולים כלכליים, אך בעלה שכנע אותה (ובכך העלה את חרדתה) כי יוכלו לעמוד בהוצאות. בשלב זה היא חשה חוסר רצון להגיע למפגשים, התקשתה למצוא נושאי שיחה והיה עסוקה בנושאים יומיומיים טריוויאליים. דפוס זה היה יוצא דופן מאוד עבורה, מאחר וקודם להיריון היא נהגה להביא חומרים עשירים ביותר. היא חשה תקועה אך התחברה לאפשרות שהתקיעות קשורה בהיריון. כמו כן, היא החלה להתייחס לנוכחות העובר בחדר ולאפשרות שיושפע לרעה מהמתרחש ("ואם הוא מקשיב? אני לא רוצה שאף אחד ישמע את מה שאנחנו מדברות עליו").קרול הצליחה לעבוד באנליזה על פנטזיות הלא מודעות שהתעוררו בה סביב ההיריון. לפני הלידה, היא התמודדה גם עם פנטזיות רצחניות כלפי העובר, אשר ייצג לעתים את אחיה התינוק השנוא ובפעמים אחרות את המעבר מתלות, השקעה עצמית וילדות אל בשלות, הקרבה עצמית ובגרות. בהעברה, היא התמודדה עם כמיהות רגרסיביות עוצמתיות ועם המשאלות והפחדים שנלוו להן. נראה היה שההיריון מציף חוויות אלו, אך היא המשיכה להתמודד עמן באנליזה אך לסיום המתכונן והמספק שלה, כאשר התינוק היה כבן חצי שנה.
המקרה של קרול מציג מטופלת אשר החלה את האנליזה עם מוטיבציה והתלהבות, והיתה בעלת קונפליקטים אדיפליים בעיקרם ועוינות מודעת, מתונה יחסית, לאמה. עם הכניסה להיריון היא איבדה עניין באנליזה. קרול ניסתה להסוות את התנגדותה לאנליזה תחת שיקולים טכניים, אך היתה נכונה להכיר בכך משהו בסיטואציה האנליטית ובמטפלת נחווה כמאיים עליה ועל הריונה.
כאשר האנליזה המשיכה, נחשפו פנטזיות לא מודעות שבליבן אמונה לא מודעת שגנבה מאמה את התינוק וכעת, כנקמה, האם תיקח ממנה את תינוקה. במילים אחרות, היא חשה כי ההיריון הוא סיומה של גניבת הילד האדיפלי אשר שייך לאם ולכן האם-מטפלת, בהעברה, נחוותה כמי שתנקום ותגנוב את התינוק במידה והטיפול ימשיך. פשע נוסף שלה היה לקיחת יכולת הפריון של האם (למטופלת היתה יכולת פריון ולאם כבר לא), ו"גניבת" הפוריות היוותה גם היא בסיס לחרדה מפני נקמה.
קרול היתה מופתעת מאוד מכך שהרתה בקלות וחששה מאוד לאבד את התינוק עקב הפלה, בדיקת מי השפיר או בעיות בזמן הלידה. היא חששה שתגרום נזק כלשהו לעובר אשר יביא לאובדנו כעונש. מעניין לציין כי קרול הרבתה להתלונן על חוסר הנוחות אשר ההיריון גרם לה, על אף שהיתה בריאה ביותר וסבלה מבעיות מינוריות יחסית. תלונות אלו שימשו פעמים רבות להימנעות מחשיבה והתבוננות אנליטיים. כך, למשל, היא התייחסה כבר בטרימסטר הראשון לכך שאינה יכולה להשתמש בספה מתוך חשש שהשכיבה מזיקה לעובר. תלונות אלו אפשרו הימנעות מהתחושה שמתרחש דבר מה משמעותי ובכך הגנו על ההיריון והעובר מאחר ואיש לא יכול היה לקנא בהם או להשתוקק לסיטואציה אומללה מסוג זה. פירושים מסוג זה סייעו בצורה משמעותית ליכולתה של קרול ליהנות מההיריון שלה.
קרול התמודדה עם אספקטים מכאיבים של הספרציה-אינדיבידואציה באמצעות דה-ולואציה של האם והדגשת האספקטים השליליים שלה. כך, היא יכלה להתלונן על האם ובו זמנית למרוד בה באופן סמוי, כפי שמרדה במטפלת דרך ההעברה. דחף רגרסיבי זה קידם את הזדהותה עם העובר שברחם (משאלה להיות ברחם של אמה) ואת הכמיהה להיות מוגנת ומטופלת עקב תחושת פגיעות אשר נוצרה עקב היותה הרה.
בשלב מסוים, קרול החזיקה בפנטזיה לפיה היא והמטפלת (כמייצגת את האב/גבר עמו היא מנהלת רומן) יצרו יחד את התינוק, וכי סיפור האהבה יסתיים עם ההיריון. תכנים אלו היו קרובים למודעות הרבה יותר מהחומרים הקשורים רגשות כלפי האם, ועובדה זו מעלה את השאלה האם מטפלת אישה מגרה במיוחד חרדות הקשורות לקשר עם האם. כמובן, זהו יתרון כאשר המטופלת נכונה לחקור את חוויותיה בהקשר זה וחיסרון כאשר המטופלת הופכת מפוחדת עד כדי עזיבת הטיפול. קרול היתה מסוגלת להשתמש בהיריון כדי לעבד חרדות משמעותיות ולהמשיך להיאבק בדחף לעזוב את הטיפול.
שני המקרים הבאים שיתוארו הביאו לתוצאות טובות פחות. שתי המטופלות היו בעלות פתולוגיות אישיותיות משמעותיות וחייהן הפנימיים היו כאוטיים על אף תפקודן הסביר עד לרגע בו נאלצו להתמודד עם אירוע מערער כהריון, אשר הוציא אותן משיווי המשקל הקודם שלהן. חקירה של חיי הפנטזיה שלהן מצביעה על חרדות דומות, אך פרימיטיביות הרבה יותר, הקשורות להיריון.
סופיה היתה סופרת נשואה בת 30 אשר פנתה לטיפול דו שבועי עקב מחסום כתיבה, והתקדמה היטב עד שנכנס להיריון, בפעם השניה. לסופיה היתה אם מופרעת ביותר, ככל הנראה פסיכוטית, אשר סופיה טענה כי האי חשה אליה רק עוינות, ולעתים משאלות מוות. אביה היה אדם אלים שהתעלל פיסית בה, באמה ובאחיותיה.
לפני כניסתה להיריון ובתחילתו, סופיה הרבתה לדבר בשנאה על אמה, על שנאתה של אמה אליה ועל פגיעותיה בה. במהלך הטרימסטר הראשון, היא סבלה מבחילות קשות ביותר במשך שישה שבועות והרגישה מוצפת, חסרת שליטה, מותשת מבחינה פיסית, פגיעה מאוד ומודאגת ביותר שהעובר יפגע מירידתה במשקל.
כאשר Otte ניסתה לחקור את הרכיב הפסיכולוגי שמאחורי הקאות היתר, היא הגיבה בכעס והאשימה אותה בהתעלמות מההיבטים הפיסיים של מחלתה. היא חשה כי איבדה את האמון בה והציעה "לקחת הפסקה" מהטיפול. בילדותה, היא הרחיקה את עצמה מאימה המשוגעת כאמצעי הישרדות פסיכולוגית וכעת נראה היה שהיא נוקטת בטכניקה דומה, מאחר וחוותה את המטפלת כעסוקה בעצמה, לא הוגנת ומרושעת.
היא חשה מנוכרת יותר ויותר ונכנסה לעמדה פרנואידית בה המטפלת נחוותה כמרושעת והרסנית עבורה ועבור התינוק שלה. פירושים לא סייעו בהפחתת הפאניקה שהיא חשה במסגרת ההעברה הדלוזיונית שפיתחה, והיא עזבה את הטיפול במהלך הטרימסטר השני מתוך תחושה שאינה יכולה להגן על עצמה עוד מהמטפלת. לאחר הלידה המטופלת שבה לטיפול, המומה למדי מתגובתה הקודמת, אך לא מסוגלת להתבונן בה לעומק. עם זאת, היא נשארה בטיפול ועסקה באופן פרודוקטיבי בנושאים אחרים, במשך שנים.
דבי, אחות רווקה בת 31, היתה בטיפול דו שבועי והחליטה להיכנס להיריון כאם חד הורית ובכך להגשים משאלה ארוכת שנים להביא ילד. היא סיפרה שכילדה העריצה את אמה ולא חוותה כלפיה כל רגשות שליליים, אך אמה לא רצתה ילדים והגיבה לאהבתה באדישות וקור.
במהלך הטרימסטר השני להריונה, היא הפכה אובססיבית סביב המחשבה שמשהו רע יקרה לתינוק וכי היא עומדת לאבד אותו. היא התמקדה בעיקר בפנימיותה הרעה אשר עלולה להרעיל את התינוק. דבי הזדהתה עם האובייקט הרע (האם) ודחפיה הרצחניים הושלכו אל התינוק. היא הרבתה לחלום שהיא הורגת או נהרגת על ידי אנשים אחרים. כאשר התבשרה כי היא מועמדת ללידה קיסרית עקב מנח העכוז של התינוק היא הגיבה באופן קשה מאוד אשר נבע מהרגשתה שאינה רוצה שאנשים יראו את פנימיותה אותה תפסה כרעה ורקובה.
עוד לפני מועד הלידה, התינוק שלה מת ברחם למרות שהובהלה לניתוח חירום.
המטופלת הגיבה לטרגדיה בגלישה לפסיכוזה. היא היתה משוכנעת שהתינוק עדיין חי, שהאחיות גנבו אותו ממנה ושעליה לחפש אותו בבית החולים ולהשיבו אליה. לאחר אשפוז פסיכיאטרי קצר היא התארגנה מחדש אך רצתה לראות מטפלת אחרת מאחר והיא חשה ש-Otte בגדה בה בדרך לא ברורה, אולי דרך הריגת או גניבת התינוק.
בדיעבד, נראה היה שיותר משרצתה להיות אם, רצתה תינוק בו תוכל להשתמש כאובייקט נרקיסיסטי שיפצה על תחושות הריקנות והרוע הפנימי. מות התינוק סימל את הרסנותה ומותה והיווה פגיעה נרקיסיסטית קשה ביותר אותה דבי לא יכלה לשאת.
המקרים של דבי וסופי מציעים כי הזדהויות עוצמתיות עם אם הנחווית כאובייקט רע ומסוכן תורמות לפנטזיה על נזק שיגרם לתינוק על ידי המטופלת עצמה. חלק זה של המטופלת מושלך אל המטפלת והופך אותה בהעברה דלוזיונית ל"אם מרשעת". טבע יחסיהן של מטופלות אלו עם אימהותיהן לא אפשר את התפתחות האינטגרציה בין ייצוגי עצמי ואובייקט טובים ורעים. כמו כן, אף אחת מהן לא היתה מסוגלת להזדהות ולהפנים נוכחות מכילה אשר תווסת את החרדה.
לסיכום, המקרים המוצגים במאמר מצביעים על כך שנושאים הקשורים ליחסים עם האימהות מתעוררים בהעברה ביתר שאת בתקופת ההיריון. הקונפליקט המתעורר עשוי להיות אדיפלי, כך שהמטפלת נחווית כיריבה מאיימת ומסוכנת הרוצה במה ששייך למטופלת. כמו כן, הוא יכול להיות פרה-אדיפלי, כלומר קשור לנושאים של ספרציה-אינדיבידואציה ובפרט לפנטזיה שפרידה מהאם תביא להריגת האם, והישארות סימביוטית עם האם תביא להריגת העצמי. מנקודת המבט של המטופלת, הפתרון להתמודדות עם חרדות פרימיטיביות אלו הוא עזיבת הטיפול (התרחקות מהאם המסוכנת)- כלומר שימוש בטכניקה בה המטופלת השתמשה כילדה. פירוש של קונפליקטים ופנטזיות אלו בהקשר של היחסים בכאן-ועכשיו הטיפוליים יכולים לסייע למטופלת באופן משמעותי, ובתקווה להימנע משחזור הקונפליקט הילדי. הסכנה עם מטופלות מופרעות יותר היא שהמטפל נחווה כאיום ממשי ממנו על המטופלת להימלט כדי להגן על עצמה ועל העובר.
לסיום, Otte מציעה גם שקיימת הקבלה מעניינת בין היריון לאנליזה. שניהם מציעים הבטחה לשלמות באמצעות תיקון העצמי הפגוע, מילוי ריקנות פנימית, מיזוג אם-תינוק באיחוד סימביוטי, שחזור הפין האבוד או השגת תינוקו של האב. התשוקה של מטופלות רבות לוותר על הטיפול מתוך תחושה שהוא מסכן את העובר עשויה להיות קשורה בקשרים לא מודעים אלו. העדפת הגשמת הפנטזיות דרך ההיריון ולא דרך האנליזה מובנת, מאחר ואנליזה מכילה בהגדרתה את הצורך לוותר על הפנטזיות בעוד שההיריון והקשר עם התינוק מציעים סיפוק זמני של הפנטזיה. בהתאם, זעם דומה עשויים להתעורר על התינוק אשר לא הופך להיות מה שהאם רוצה שיהיה, ועל המטפל אשר אינו מסייע בהשגת הטרנספורמציה הרצויה. מטופלות מסוימות עשויות "להפיל" את האנליזה או להמית את עצמן בתוכה מאחר ובאופן לא מודע היצירה המשמעותית המשותפת של המטפלת והמטופלת מייצגת איחוד עריות אסור ויצירת דבר מה בעל ערך אשר לא ניתן להכיר בו בגלוי.
Pregnancy as a resistance. Otte, Mary Jane. Psychoanalytic Inquiry, Vol 31(4), Jul 2011, 404-416.
