צוות בטיפולנט
היינץ קוהוט, מייסד זרם פסיכולוגיית העצמי, הציע המשגה ועמדה טיפולית להתמודדות עם זעם נרקיסיסטי, אשר נשענות על תפיסה לפיה זעם הוא תגובתי או משני, ולא ביטוי לדחף ראשוני. הוא תיאר רצף אשר נע בין רגזנות, כעס או זעם, ואגרסיה הרסנית, תוך שהכניס רצף זה תחת הכותרת של "זעם נרקיסיסטי". כלומר, לדברי קוהוט, זעם נרקיסיסטי כולל ספקטרום רחב של תגובות, כאשר אלו נובעות מפגיעה בערך העצמי ומפגיעות פסיכולוגית. מאמרו של פול ה. אורנשטיין – "המשגה וטיפול בזעם על פי פסיכולוגיית העצמי" (Conceptualization and Treatment of Rage in Psychotherapy) – אשר התפרסם בשנת 1999, סוקר את ההמשגה של 'זעם נרקיסיסטי' ואת דרכי הטיפול בתופעה.
באופן כללי, ניתן להגי כי קוהוט ביסס את רעיונותיו בנוגע לעצמי ולהתפתחותו על סמך חוויותיו מיחסים טיפוליים שונים. הוא השתמש במתודה של "שקיעה אמפתית" בעולמו הפנימי של המטופל (בעיקר דרך חוויות ההעברה), כאשר אורנשטיין מציין כי ישנו קשר חזק בין מתודה זו לבין ממצאיו ומסקנותיו. בתוך כך, קוהוט הבין את חוויית הזעם בהתאם לרעיון ה"עצמי הפגיע". קוהוט טען כי הפגיעה בפנטזיות הגדלות והאידיאליזציה של האדם כלפי עצמו היא הפגיעה הקשה ביותר לעצמי, ולכן גם כזו אשר עשויה להוביל להתעוררות של זעם קשה במיוחד.
העברת מראה היא העברה בה המטופל כולל את המטפל בחוויתו העצמית, תוך שהמטפל מזוהה כמשמעותי רק כאשר הוא ממלא את הפונקציות אשר המטופל מצפה ממנו למלא, ביניהן – אישור, תיקוף, הערצה ותגובות נוספות אשר מאשרות את החוויה הסובייקטיבית של המטופל. במסגרת העברה זו, המטופל משחזר מחדש צרכים אינפנטיליים וילדיים לא ממומשים, אשר הותירו את העצמי המתפתח שלו בחוסר של יכולות מסוימות.
על פי קוהוט התוצאה של חוסר מסוג זה בא לידי ביטוי בליקוי בויסות ההערכה העצמית, חוסר הנאה מפעילות נפשית ופיזית, ובכלליות חוסר יכולת של האדם לנסות להגשים ולממש את מטרותיו. זאת, לצד מגוון של התנהגויות הגנתיות ומשתקות, אשר מפצות על החוסר ומנסות להשיג מעט לכידות של העצמי. לעומת זאת, כאשר צרכי העברת המראה מסופקים בילדות המוקדמת, מתפתחות אצל האדם יכולות תואמות המאפשרות את התפתחותו של עצמי לכיד בעל אסרטיביות בריאה.
העברת אידאליזציה היא העברה בה המטפל נתפס כדמות עוצמתית ואומניפוטנטית בעוד שהעצמי נחווה כחלש וחסר משמעות. המטופל חווה את עצמו כחלק מהמטפל, ממוזג עמו, והוא שואב את כוחו החסר מהתמזגות זו. העברת ההאדרה מאופיינת בחיפוש דמות ממנה המטופל יוכל לשאוב את האידיאלים שלא רכש בהתפתחותו המוקדמת.
חוסר התפתחותי כזה במבנה העצמי, בא לידי ביטוי בפגיעה ביכולת להרגעה עצמית ולהכלה רגשית עצמית. אלו מובילים לעיתים למגוון ניסיונות בלתי אדפטיביים להרגעה כגון התנהגות התמכרותית (self-medication) או עבריינית. כאשר חוסרים אלו אינם נוצרים בילדות, תחת טיפול הורי המאפשר חוויות אידאליזציה כלפי ההורה והתפכחות מדורגת ממנה, האידיאלים והערכים הקשורים בעצמי מתבססים באופן מיטיב.
העברת תאומות מאופיינת בצורך של המטופל לחוות את המטפל כפי שהוא חווה את עצמו, ולהתקבל על ידי המטפל דרך דמיון זה. מטופלים אלו אינם יכולים לסבול הבדלים בינם לבין המטפל, כאשר חווית הדמיון, או התאומות, מאפשרת להם לחזק את המיומנויות והכישורים החסרים להם. השלמה או חיזוק זה מאפשר להם לשגשג במסגרת יחסים עם דמות הנתפסת כ"עמיתה".
כאשר חוסר זה אינו קיים בהתפתחות, כישורים וכשרונות מתפתחים בצורה מיטבית והופכים מעוגנים היטב וזמינים פונקציונלית עבור האדם, אשר מפתח עצמי מלוכד וקוהיסיבי למדי.
כפי שניתן להבין מתפיסה זו של קונסטלציות ההעברה ויחסן לתהליכי ההתפתחות, ניתן להבין מדוע קוהוט קושר בין כשלים התפתחותיים והיעדר לכידות של העצמי לבין התפרצויות של זעם נרקיסיסטי. למעשה, התפרצויות אלו שונות זו מזו רק בעוצמתן ובוריאציות בהן הן באות לידי ביטוי, אך לפי קוהוט לכולן מקור דומה – העצמי נפגע באופן אשר גרם לפרגמנטציה מסוימת, ולכן הוביל גם לניסיונות הגנתיים של תיקון הלכידות העצמית. ככל שמבנה העצמי הוא יותר ארכאי ופחות לכיד, הוא פגיע יותר ויחווס תגובות זעם נרקיסיסטי בלתי נשלטות והרסניות.
אם כן, ניתן לומר כי קוהוט ראה תגובות של זעם כהתנהגויות המופיעות בתגובה לאיום על לכידות העצמי או על סיפוקו של צורך התפתחותי חיוני. תפיסה זו שונה מאוד מתפיסותיהם של פרויד, קליין וקרנברג, למשל, אשר ראו בתגובות זעם סוערות של מטופלים ביטוי לדחפי מוות ואגרסיה ראשוניים שונים. בהתאם לתפיסתו את הזעם הנרקיסיסטי, קוהוט הציע תפיסה טיפולית ייחודית המתמקדת בזיהוי הכשל האמפתי אשר הביא להתפרצות הזעם ועבודה עמו.
לא פעם, הקלינאי נתקל הן בזעם גלוי והן בזעם חבוי במסגרת היחסים הטיפולייפ. ההקשבה האמפתית לזעם זה, מאפשרת כניסה אל עולמו הסובייקטיבי של המטופל, תוך זיהוי של הפגיעה הספציפית אשר היוותה טריגר לזעם, כמו גם של הפונקציה שהיא ממלאת עבר העצמי המוחלש או הפרגמנטרי. לפי אורנשטיין, פסיכולוגיית העצמי מדגישה את חשיבות הבנת הזעם (והחוויה בכללותה) מנקודת מבטו של המטופל. בתוך כך, ההתבוננות האמפתית במטופל, וההזמנה של המטפל להתבוננות בחווית הזעם, אינה נועדה רק כדי לפתור את המשבר הספציפי שעורר את הזעם, אלא מטרתה לעודד חקירה מעמיקה ורחבה של חוויית המטופל. פעמים רבות חקירה זו תעלה כי הזעם של המטופל מכוון למעשה לתיקון העצמי הלא קוהסיבי של המטופל, אשר נחווה כשברירי במיוחד עקב אירוע אשר נחווה כפגיעה מצד המטפל.
אורנשטיין מדגיש כי חשוב להבחין בין איכויות שונות של זעם אשר כל אחת מהן מעוגנת בקונפיגורציית חוויה בעלת הקשר מיידי ורחב. כך, למשל, כעס המתעורר ברגע ספציפי יכול להסתיר חוויה מיידית של חוסר אונים, לבטא פגיעה עמוקה בעצמי המלווה בניסיון להשיג מחדש שליטה ולהעניש את הפוגע, או לכסות על רגשות בלתי נסבלים של אהבה כלפי אובייקט בלתי מושג.
מטפל איחר בשתיים או שלוש דקות לפגישה. המטופל היה חסר מנוחה ואפילו מעט נסער כאשר המטפל הגיע לחדר ההמתנה. המטפל התעלם מן האיחור שלו כיוון שראה בו אירוע זעום וכן כי לא היה מודע לאופן שבו הוא עלול לגרום לחוסר השקט של המטופל.
המטופל החל את הפגישה בשתיקה ממושכת, אך בחלוף הזמן התעצבן בצורה ניכרת יותר ויותר. המטפל, שעדיין לא היה מודע לטריגר, תהה בקול רם מה עלול להוביל לעצבנותו זו של המטופל. שאלתו הסלימה את הרוגז לידי כעס של המטופל אשר התפרץ מילולית והאשים את המטפל בחוסר רגישות. כיצד לא הבין כי בכך שהשאיר אותו מחכה בחדר ההמתנה עורר בו תחושות בלתי נסבלות? ייתכן כי המטופל ציפה שהמטפל ישים לב שהוא איחר ויבין את השפעת האיחור שלו על המטופל.
בהדרכה, המטפל לא הסתכל על אירוע זה מתוך הסובייקטיביות של המטופל אלא מזער את ההשפעה של האיחור שלו על ידי ההערה: "זה היה רק שתיים או שלוש דקות. מה כל כך נורא בזה?". תגובה הגנתית ואף מאשימה אשר ככל הנראה הייתה קשורה בתפיסת המטופל כחסר רגישות ומתוך נקודת המבט של המתבונן החיצוני. המדריך, אשר עבד בגישת פסיכולוגיית העצמי, הציע לנסות בירור של האירוע מנקודת מבטו של המטופל. כך למשל הציע כי ניתן היה לשאול את המטופל על החוויה שנוצרה אצלו בחדר ההמתנה ומשרטט דיאלוג חלופי אשר היה יכול להתפתח בין חברי הצמד הטיפולי:
"מה היו התחושות שלך בזמן שחיכית לי בחוץ?"
"אני הרגשתי שלא אכפת לך. הפגישה האחרונה הסתיימה בנימה מוזרה וחשבתי שאולי אתה כועס עליי על שהייתי כל כך ביקורתי."
"אני יכול לתאר לעצמי שאם הרגשת כך, האיחור שלי עורר את הפחד שלך שאיבדתי בך עניין ולא היה אכפת. אולי אפילו נוצרה התחושה שאני נוקם בך באמצעות האיחור."
"כן! זה מה שהרגשתי בדיוק!"
באמצעות דוגמה קלינית זו, אורנשטיין מחדד כי תשומת הלב של המטפל בגישת פסיכולוגיית העצמי תמיד תהיה מופנית למצב העצמי של המטופל. מידת הלכידות שלו, כוחו, חיותו, חולשותיו, התרוקנותו, הפרגמנטציה שלו וכן הלאה. האינטראקציה בטיפול מדגישה לא רק את טבעה של הפסיכופתולוגיה איתה המטופל מתמודד, אלא גם את מאמציו לריפוי עצמי. תחת פרספקטיבה זו, על המטפל להדגיש ולעבוד עם הסימפטומים ובעיות האישיות ללא פתולוגיזציה שלהם ותוך המשגתם כניסיון של ויסות עצמי. לפיכך, ניתן להתייחס לאירועים של זעם מתוך הקונטקסט של מאמצי הגדילה של המטופל, לא משנה עד כמה הביטויים שלהם הם בעייתיים ובלתי מסתגלים. התמקדות בעברו ובקשייו של המטופל מעצימה לא פעם את הראייה הפתולוגית שלו, בעוד שהתבוננות באינטראקציה הטיפולית בהווה אמנם מבליטה גם את הקשיים והפתולוגיה, אך גם את הדרכים (האדפטיביות יותר או פחות) בהן המטופל מנסה לרפא את העצמי השבור שלו, בין היתר דרך זעם.
באלינט הציע להחזיק תמיד שתי שאלות בעת ההקשבה למטופלים: (1) כיצד המטופל מתייחס אל המטפל? ו-(2) כיצד המטפל מתייחס אל המטופל? שאלות אלו ממקדות את תשומת הלב באקלים אשר נוצר באינטראקציה הטיפולית, ומאפשרות לבחון האם אווירה זו תומכת ומקדמת את התהליך הטיפולי, או מקשה ומעכבת אותו. פסיכולוגיית עצמי מאפשרת ניסוח מחודש של שאלותיו של באלינט: (1) כיצד המטופל חווה את המטפל? ו-(2) כיצד המטפל חווה את המטופל? שאלות אלו ממקדות אותנו במה שמתרחש הן בתוך נפשו של כל אחד מהמשתתפים והן במה שמתרחש באינטראקציה. במילים אחרות, עלינו לתפוס את מה שמתרחש בעולמו הפנימי של המטופל דרך התבוננות אמפתית בחווייתו.
התמודדות עם זעם, ואפילו עם רגזנות מתונה יותר, היא חוויה לא פשוטה למטפל. לא פעם, היא מעוררת תגובות שליליות מופגנות או סמויות מצידו כלפי המטופל. קושי זה נובע כמובן מפגיעותו האישית של המטפל לביקורת, כמו גם מן המבוכה והבושה שנלוות לה. ההבנה התיאורטית והניסיון הקליני לא תמיד יסייעו לנו להימנע מכשלים אמפתיים מלכתחילה, אך ייתכן כי הן, בשילוב ההבנה שלנו את עצמנו ואת פגיעותנו, יסייעו לנו לתקן כשלים אמפתיים לאחר שהם מתרחשים ולהגיב טוב יותר לזעם של מטופלים. כלומר, להתמקד ולחקור את חוויית הזעם של המטופל ולא לשלול אותה או להתגונן מפניה. במובן זה, הנקודה המרכזית אינה האם המטפל מבצע או לא מבצע כשל אמפתי המעורר זעם, אלא האם הוא מסוגל לתקן את הסיטואציה אשר עוררה את הזעם מלכתחילה, ולחקור את הצורך ההתפתחותי העומד מאחורי האירוע.
Ornstein, P. H. (1999). Conceptualization and treatment of rage in self psychology. Journal of clinical psychology, 55(3), 283-293
