צוות בטיפולנט
כידוע לנו, למונח 'העברה נגדית' ישנן משמעויות רבות, בדומה למונח 'העברה'. פרויד ראה את ההעברה הנגדית כנוגעת לנקודות העיוורות של האנליטיקאי ולפיכך כמהווה מכשול לאנליזה. מטפלים פרוידיאנים ראו בה מכשול לחופש של האנליטיקאי להבנת המטופל ובהקשר זה פרויד התייחס לתודעת המטפל כ"מכשיר אשר... האפקטיביות שלו בסיטואציה האנליטית מעוכבת על ידי ההעברה הנגדית". העברה נגדית של המטפל נתפסה כמקבילה להתנגדות של המטופל.
כזכור, פרויד ראה את ההעברה תחילה כמכשול ולאחר מכן כרכיב חיוני לעבודה האנליטית, אך לא עשה צעד נוסף זה בנוגע להעברה הנגדית. רק בשלב מאוחר יותר החלה ההעברה הנגדית להיתפס כבעלת ערך ליכולת האנליטיקאי להבין את החומר שמביא המטופל. זאת, מאחר והאנליטיקאי חווה דרך ההעברה הנגדית הבנות ותפיסות של התהליך המתרחש בחדר אשר אינם מודעים ויכולים להתגלות מתוך הקשבתו של האנליטיקאי לאסוציאציות המתעוררות בו עצמו כאשר הוא מקשיב למטופל.
את ההצהרה הגלויה על ערכה החיובי של ההעברה הנגדית הצהירה פאולה היימן אשר שינתה את התפיסה המקובלת של התופעה. היימן התחילה שינוי זה בכך שהתייחסה להעברה הנגדית ככוללת את כלל הרגשות שחווה האנליטיאי כלפי המטופל. היא ציינה כי על המטפל "לשאת את הרגשות המתעוררים בו בניגוד למטופל אשר פורק אותם במטרה להכפיף אותם למשימה האנליטית". היא הניחה כי "הלא מודע של האנליטיקאי מבין את זה של המטופל. קשר ברמה עמוקה זו עולה לפני השטח באמצעות רגשות ההעברה הנגדית המתעוררים במטפל בתגובה למטופל שלו".
לא אתייחס לכותבים בולטים נוספים בנושא זה אך יש לציין כי כותבים התייחסו להעברה הנגדית כתופעה נורמלית עוד לפני כתביה של היימן. עם זאת, החידוש של היימן היה במעבר מתפיסת ההעברה הנגדית כמסוכנת או בלתי רצויה לתפיסתה כנאותה ואף שימושית. היימן זיהתה כי תגובת האנליטיקאי יכולה לעיתים להיות הרמז הראשון למתרחש בנפש המטופל.
בספר The Patient and the Analyst סקרו (Sandler, Dare & Holder (1973 בפירוט את הספרות הנוגעת להעברה וסיכמו כי:
"את תופעת ההעברה יש להגביל לתפיסה האשלייתית של האדם האחר... אך ניתן גם לכלול בה את הנסיונות הבלתי מודעים (ולעיתים המעודנים ביותר) לתפעל או לעורר סיטואציות עם האחר אשר משחזרות חוויות ויחסים מוקדמים. ציינו קודם כי כאשר תפעולי-העברה מסוג זה מתקיימים בחיי היום יום, האדם אליו הם מכוונים עשוי שלא לקבל את התפקיד או לחלופין, במידה והוא מועד באופן לא מודע לתפקיד זה, דווקא לקבל אותו ולנהוג בהתאם. קבלות או דחיות של תפקידי העברה אלו אינן מבוססות על מודעות לתהליך אלא על רמזים בלתי מודעים. אלמנטים העברתיים מחלחלים לכל היחסים (למשל, בחירת מעסיק או בן זוג) ונקבעים על סמך מאפיינים של האדם האחר אשר (במודע או שלא במודע) מייצגים באפן מסוים דמות עבר משמעותית".
מסקנה זו מרחיבה את הרעיון לפיו המטופל משליך או מחצין אספקט של העבר או דמות עבר על האדם או המטפל בהווה, אל כלל הנסיונות לתפעל או לעורר סיטואציות מסוימות עם המטפל. סנדלר מאמין כי תפעולים מסוג זה הם חלק משמעותי מיחסי האובייקט באופן כללי. בטיפול, במגוון אופנים מעודנים, המטופל מנסה לאלץ את האנליטיקאי להתנהג בדרכים ספיציפיות ובאופן בלתי מודע ממפה ומתאים את תפיסתו לתגובת האנליטיקאי.
פאולה היימן הגיעה להבנה כי תגובת המטפל למטופל יכולה לסייע בהבנת חומרים שעדיין אינם מודעים, וסנדלר מציע לקחת הבנה זו מספר צעדים קדימה. סנדלר מדגיש את השתתפותם של המטפל והמטופל בתהליך הטיפול ורואה את עמדת "הקשב המרחף" של המטפל כמבוססת לא על ריקון התודעה מכל מחשבה או זיכרון, אלא כהפניית הקשב לכל מחשבה, חלום בהקיץ ואסוציאציה המתעוררים במטפל בעת שהוא מקשיב למטופל.
סנדלר מציע כי חלק משמעותי באינטראקציית המטפל-מטופל נבנה על בסיס יחסי תפקיד בין אישיים (intrapsychic role-relationship) אשר כל אחד מהמשתתפים מנסה לכפות על השני. המטופל מגלם תפקיד ומנסה לכפות על המטפל לגלם את התפקיד המשלים באמצעות ההעברה. במובן זה, המשגת ההעברה כהשלכת הקתקסיס הליבידינלי האגרסיבי או המיני על המטפל אינה מספקת. משאלותיו ומנגנוניו הבלתי מודעים של המטופל מתבטאים באופן אינטרה-פסיכי דרך דימויים או פנטזיות בלתי מודעים, בהם גם העצמי וגם האובייקט מיוצגים על ידי תפקידים שונים. כך, המטופל מתעקש על העלאה למודעות של כל אספקט של יחסיו הילדיים עם האובייקט. המודעות לתפקיד שאליו המטופל מנסה לדחוק אותנו מתעוררת בדרך כלל דרך המודעות לתפיסותינו את המטופל ולאופן בו אנו מיישמים מולו את הכלים האנליטיים. התפקיד אותו המטופל מזמין אותנו לגלם אינו רק תפקיד האובייקט המעורר פנטזיות אינסטינקטואליות אלא מכלול המשאלות הלא מודעות הקשורות בכל הצרכים, הסיפוקים וההגנות.
במקביל לקשב הצף, מתקיימת גם 'תגובתיות צפה'. המטפל אינו רק חווה ומפרש אלא גם מגיב אל המטופל: הוא מדבר, מברך את המטופל בכניסתו, עורך הסדרים טכניים, מתבדח ובמובנים אלו, סוטה בתגובותיו כל הזמן מהעמדה האנליטית הקלאסית. את תגובותיו הגלויות של המטפל, לצד מחשבותיו ורגשותיו, ניתן לכנות 'תגובתיות תפקיד ('role-responsiveness') המתבטאת ברגשות, עמדות והתנהגויות המהוות חלק מההעברה הנגדית שלו. סנדלר מציג שתי דוגמאות כדי להבהיר את כוונתו:
1. המטופל, בן 35, פנה לראשונה לאנליזה מבלי שיכיר את התחום, בעקבות חרדה עזה סביב הצגה פומבית של עבודתו, למרות שחש בטוח ונינוח לגביה כאשר היה לבדו או בדיונים בקבוצה קטנה. הוא היה בן למהגרים מזרח-אירופאים ובעל השכלה מועטה אך מונה לעמדה בכירה בארגון פיננסי גדול בשל מיומנויותיו הפיננסיות והניהוליות הגבוהות. בפגישת האינטייק נראה כי הוא מגיב היטב לעבודה פרשנית והרגשתי שהעבודה איתו תהיה מהנה ומתגמלת. בשבועות הראשונים מצאתי כי אני מדבר הרבה ביחס לעצמי, וכי דבר מה גורם לי להרגיש חרד בנוגע למטופל. בהתבוננות על תחושותי זיהיתי את החשש שלי שיעזוב ואת הרצון החזק שלי שישאר בטיפול ושחרדתו תפחת, ושאני מרבה לדבר מתוך ניסיון להמנע מההיבט האגרסיבי של רגשותיו האמביוולנטיים. הבנות אלו הביאו להקלה ואפשרו לי לחזור לטפל באופן מוכר לי יותר. יחד עם זאת, מצאתי כי הדחף לדבר עולה בי יותר מהרגיל ולבסוף זיהיתי את נימת השאלה הסמויה שבסוף משפטיו של המטופל. הצבעתי בפני המטופל על דפוס זה, אליו היה בלתי מודע, ועל הצורך שלו באישור ממני אשר התבטא בדרך דיבורו. בתגובה, המטופל נזכר בחרדה שחש כילד כאשר אביו חזר הביתה מהעבודה, ועל האופן בו מיהר לערב אותו בשיחה באמצעות שאילת שאלות רבות כדי לוודא שאינו כועס עליו. אביו היה איש אלים אשר הרבה לריב והמטופל היה מבועת מפניו אך נזקק להערצתו ואהבתו, ולמעמדו כילד האהוב. המטופל סיפר על נטייתו המפחידה של האב לא להקשיב ולא להגיב, וזיהה כיצד פיתח אסטרטגיה של שאילת שאלות מבלי לשאול אותן ישירות. דפוס זה הפך להיות חלק ממנו והועצם בסיטואציות בהן חש איום של חוסר הערכה או צורך באישור חיובי מדמויות סמכות.
סנדלר מציע כי תגובות ייחודיות וספיציפיות של המטפל למטופל מסוים, אשר נחוות לא פעם כנובעות מבעיותיו ומהנקודות העיוורות של המטפל עצמו, מצביעות לא פעם דפוס שמתגבש כ"פשרה" בין נטיותיו האישיות של המטפל לבין קבלתו הרפלקסיבית את התפקיד אליו דחק אותו המטופל. הדוגמא ממחישה כיצד דפוס התנהגותי מעודן מאוד של המטופל מעורר במטפל תגובה גלויה שממבט ראשון נדמית כהעברה נגדית בלתי רציונלית בלבד.
2. המטופלת, מורה בשנות ה-20 המאוחרות לחייה, פנתה לטיפול על רקע קשיים חברתיים ומיניים. לאחר זמן מה נעשה ברור כי היא אחוזת אימה מקנאת הפין שלה ומעוינותה כלפי אמה, סובלת מחרדות פוביות וזקוקה לאינטלקטואליזציה ושליטה רבה כדי לחוש כי היא "יודעת בדיוק היכן היא עומדת". צרכים אלו התבטאו גם בהעברה. לאחר כשלוש שנות טיפול מצבה השתפר משמעותית אך נושא אחד נותר בלתי ברור. החל מתחילת המפגשים היא נהגה לבכות בכל פגישה ואני העברתי לה את קופסת הטישו באופן רוטיני. כיום לא ברור לי מדוע עשיתי זאת, אך בפגישות עמה היתה לי תחושה מעורפלת שאיני יכול להתייחס לעבודה שאינה משתמשת בטישו או בממחטה שלה, למרות שעם מטופלים אחרים נהגתי לעשות זאת. היו גורמים רבים לבכי שלה, ביניהם אבל על האם שהיתה רוצה להרוג, האם שנאלצה לוותר עליו ועוד. ידעתי כי בהיותה בת שנתיים נולד לה ולאחיה הבכור אח נוסף והיא חשה כי איבדה את תשומת ליבה של אמה וכי בגיל שנתיים וחצי אצה נהגה לשלוח אותה לשחק לבדה בחצר האחורית כאשר אחיה נרחץ וחותל. בגיל זה היא נשלחה לראשונה לגן ילדים והיא זכרה עצמה כמסוגרת וסיפרה כיצד נהגה לטפס למכלאה של הארנב הלבן וללטף אותו. זמן קצר לאחר הגעתה לגן אובחנה על ידי פסיכולוגית הגן כאוטיסטית וככל הנראה היתה במצב רגרסיבי ונטתה להתקפי זעם. בשלב זה באנליזה זיהינו את החזרה בהווה אשר התבטאה בפחד לזהם את עצמה ובצורך לשלוט באובייקטים שלה כפי ששלטה בפי הטבעת שלה, אך היתה לי תחושה שהאנליזה תקועה במידה מסוימת. באחד הימים קרה דבר חריג באנליזה. היא בכתה בשקט וכאשר לא הגבתי, היא החלה לנזוף ולגעור בי על כך שלא העברתי לה את הטישו. היא נראתה חרדה והאשימה אותי בחוסר אכפתיות. השבתי שאיני יודע מדוע לא העברתי לה את הטישו, אבל אולי אם תמשיך בדבריה נוכל להבין יותר. המשך הפגישה איפשר הבנה של נושאים שלא היו ברורים קודם לכן: נעשה ברור כי הצורך העוצמתי שלה בשליטה אינו נובע רק מהפחד להתלכלך אלא גם מהפחד מהיעדרו של מבוגר אחראי שיוכל לנקות אותה. התברר כי פנטזיה זו מלווה אותה לאורך שנים ארוכות והתעוררה בשלב האנאלי, סמוך להולדת האח, והעבודה סביב גילוי זה היוותה נקודת מפנה באנליזה. נדמה לי שהתגובות של העברת הטישו והפסקת העברתו נבעו מרמזים לא מודעים שקלטתי מהמטופלת (באופן אירוני, לאנליזה 'מלאו' שנתיים וחצי כאשר הפסקתי להעביר את הטישו). אני מאמין כי המטופלת דחקה אותי לתפקיד לא מודע התואם את האובייקט המופנם ואני גילמתי תחילה את האם המסורה ואז, בפתאומיות, את האם שמפסיקה לנקות את ביתה.
לסיכום, סנדלר מציע כי באנליזה מתקיימת 'התנהגות תגובתית צפה' (a free-floating behavioural responsiveness) בנוסף לקשב הצף המודע. המטפל נוטה ללמלא את "דרישות התפקיד" עד שהוא הופך מודע לתפקיד הנכפה עליו ומסוגל להבין את משמעותו בחיי המטופל. לעיתים ניתן לזהות את הלחץ לגלם תפקיד מסוים עוד בטרם מימושו, אך לפעמים המודעות מתעוררת רק כאשר המטפל צופה מהצד בהתנהגותו ומזהה כי אינה תואמת את התנהגותו הרגילה. חשוב לזכור כי בחלק מהמקרים התנהגויות אלו מבטאות שילוב בין נטיותיו האישיות של המטפל לבין התפקיד שדוחק בו המטופל לגלם. סנדלר טוען כי מונחים כהשלכה, החצנה, הזדהות השלכתית ו''מיקום חלקים של העצמי אצל המטפל' אינם מספיקים להבנת ההעברה וההעברה הנגדית. לטענתו, מדובר במערכת מורכבת של רמזים בלתי מודעים הנמסרים ומתקבלים. מערכת זו מופעלת בכל יחסי אובייקט ובכל בחירה של אובייקט גם מחוץ לקשר הטיפולי.
Countertransference and role-responsiveness. Sandler Joseph. The International Journal of Psychoanalysis, Vol 3(1), 1976, 43-47.
