צוות בטיפולנט
במאמר זה, יובא תיאור המקרה של המטופלת "שרה" (שם בדוי) והתהליך הטיפולי במסגרת טיפול קבוצתי בו השתתפה. שרה היא עורכת דין ברמת תפקוד גבוהה, מרבית הזמן בעלת חיוך מתעתע ולשון שנונה וחריפה. האלטר אגו שלה הוא של ילדה קטנה, מבולבלת ומפוחדת, המצפה לדחייה, מדברת בלחש ומזמינה תגובות של בוז. במסגרת הטיפול הקבוצתי, פעמים מספר הקבוצה חזתה בשרה ברגעים של דיכוי עצמי - אנאקטמנט מעורפל וחסר צורה של אפקט טראומטי. כך למשל בדוגמה הבאה: שרה הגיעה לקבוצה באיחור של חצי שעה. היא עמדה בפתח הדלת, כמו מחכה לאישורה של הקבוצה להיכנס, כאשר ידיה חובקות תיק ענקי אותו נשאה כשריון מגן. הקבוצה הייתה ערה לכך ששרה סובלת מאוד מהבוס שלה ואינה מעיזה לעזוב את המשרד מבלי שתסיים עבודה לה הוא מחכה, ועם זאת, היה משהו מרגיז בהתנהלותה. Adams, מנחת הקבוצה, חשה שהיא נעה בין הרצון לנזוף בה בחטף שתשב כבר לבין רצון לחייך ולברך אותה על הגעתה. לבסוף, אחד מחברי הקבוצה אומר בתסכול "למען השם, שבי כבר". שרה מילמלה שלא רצתה להפריע למה שללא ספק היה שיחה חשובה, ואמרה שלא היתה בטוחה אם עליה להיכנס או להסתלק. כאשר היא התגנבה פנימה לחשה 'בבקשה אל תסתכלו עלי, אני מנסה להיות בלתי נראית', מישהו אחר סינן 'לא יכולת למצוא דרך טובה יותר לעצור הכל ולמשוך אלייך מבטים מאשר לעשות סצינה'. שרה שקעה בכסאה ואמרה 'כל כך חיכיתי להגיע, אני מצטערת'. לאחר כמה דקות, נראה ששרה החלימה לגמרי והיא הצטרפה בהתלהבות לתהליכים הטיפוליים.
קריסטבה תיארה ב-1982 אזור חוויה פרה-ורבלי אשר מאופיין באפקטים של אימה, בעתה וחוסר משמעות. המשגותיה של מצבי עצמי מדוכאים ושל דיכוי עצמי, כוללים קומפלקס מורכב המתייחס לזהות, אפקט, אנאקטמנט והתקשרות בלתי מאורגנת. מושגים אלו רלוונטיים ביותר לטיפול במטופלים הנמצאים על ספקטרום הפרעות האישיות הגבוליות, אך במאמר זה Adams מבקשת להרחיב את זיהוי והבנת הרלוונטיות של מצבי עצמי מדוכאים אלו גם בהתייחס למטופלים מתפקדים ובריאים יחסית, אשר מביאים מצבי עצמי מורכבים אלו אל הטיפול האישי או הקבוצתי שלהם. הדיכוי העצמי של מטופלים אלו, דומה באופן שטחי להתנהגויות המאפיינות את האופי המזוכיסטי. אך בעוד שהמזוכיסט סובל כדי להשיג את ההזנה לה הוא זקוק, העצמי המדוכא סובל מתוך תחושה כי אין בנמצא עזרה שתסייע לו.
מטופלים כמו שרה, אשר גדלו בתנאים של כאוס וחודרנות, מפתחים אסטרטגיות התקשרותיות אשר הארגון שלהן מתפרק במצבי לחץ. ככל שהאדם צעיר יותר כאשר הוא מוצף באפקטים דיס-אינטגרטיביים, כך גדל הסיכוי שיתקשה באינטגרציה של אסטרטגיות התקשרות שונות ולכן יתאפיין בקווים דיסוציאטיביים. במקביל לכך, ככל שילד צעיר אינו מסוגל ליצור קשר קבוע ומשמעותי עם הוריו, כך הוא חש יותר ויותר נואש, מנוכר ומדוכא. שרה אינה מזוכיסטית, גבולית, או מניפולטיבית במיוחד, היות והיא ערה לצרכיהם של אחרים ומגיבה אליהם רגשית. כמו כן, היא אינה מוצפת חרדות נטישה או זעם סאדיסטי כלפי עצמה או כלפי אחרים. אלא, שמדי פעם היא נסוגה, כמו בסיטואציה שתוארה בדוגמה, אל עולם חסר מילים המלווה בחרדת היכחדות קטסטרופלית. הדבר מתאים למטופל המצוי במצב עצמי מדוכא, אשר עשוי להיות מושלך אל מחוץ לאזור הביטחון שלו כאשר הוא מוצף תחושות אימה ובידוד. במצבים אלו, אובד לו כל בסיס בטוח. במצבי העצמי המדוכא של שרה, כל דבר מחייה נתפס כמצוי מחוץ לעצמי בעוד שהעצמי שלה נחווה כמרוקן והלום. בדומה לפעוט בעל התקשרות בלתי מאורגנת, המגיב למפגש המחודש עם אמו בקפיאה, צניחה לרצפה או התרחקות, מטופל המצוי במצב העצמי המדוכא מושתק באומללותו ונע בין לטישת מבט משתוקק אל האובייקט לבין הרחקתו והפניית מבטו ממנו. המטופל חווה את מצוקתו ברגעים אלו כבלתי ניתנת לפתרון, באופן שמשקף את הייאוש שנחווה בהתקשרות אל האובייקט אשר נחווה כבלתי מותאם ובלתי נגיש באופן בוטה.
לא קל להיות עם אדם המצוי במצב עצמי מדוכא. התחושה במצבים אלו היא של חור שחור בו כל משמעות מתמוטטת והאדם חש עצמו חסר ערך, לא אהוב ומיואש לגבי האפשרות לשינוי. זיכרונות חבויים של חוסר אונים, אימה ודחייה, מעוררים ברמה הנוירולוגית ומתוקשרים אל אחרים באמצעות מחוות, קולות ובחירת מילים. הדיכוי הוא מערכת נוירולוגית עוצמתית, אשר מערבת רכיבים קוגניטיביים והתנהגותיים. ביניהם דימויים חושיים של חוויות העבר, עוררות יתר פיזיולוגית ועלייה חוזרת של זיכרונות קשים. כאשר מערכת זו מופעלת באופן תדיר, הדיכוי העצמי הופך להיות למעשה צורה של תקשורת בין אישית, אנאקטמנט של צורך בלתי אפשרי המועבר אל האדם האחר אך אינו מביא להקלה. ברגעים בהם המערכת מעוררת ביתר שאת, האובייקט נחווה כנחוץ יותר מכל דבר אחר אך בו זמנית העצמי המדוכא דוחה אותו תוך חוויתו כבלתי נגיש.
ο תקציר מאמרו של בולאס: דחף הייעוד
ο לב שבור הוא לב שבור: על השלמה עם השבר
ο העצמי האוֹסְטֵאוֹפּוֹרוֹטִי-מקטעי: על סזורת רצף ההיות – חלק א
באופן הפשוט ביותר, דיכוי עצמי הוא שבריר של תלות שנכשלה, מצב פרה-ורבלי המזכיר את הילדות המוקדמת בה רק הצורך מתקיים, לצד תחושה של נטישה ודחייה. מאחר ואנאקטמנט מדוכא כולל גם דחייה וגם כמיהה (כמו במקרה של שרה), הוא מכיל תמיד התנהגויות מקרבות ומרחיקות בו זמנית. חווית העצמי המדוכא, כוללת תנודות נואשות אל תחושות של חוסר משמעות וריקנות, המלוות בייאוש עמוק סביב האפשרות לשינוי. זוהי חוויה של לולאה סגורה אשר המטפל צריך למצוא דרך להיכנס אליה ולקחת בה חלק. אחת הדרכים בהן אנו יכולים להתקרב לחוויה בהקשר זה, היא דרך האזנה רגישה לשפה והמטאפורות בהן המטופלים משתמשים. בפרט, עלינו לשים לב למקרים בהם שפתו של המטופל, או עולם הדימויים שלו, משתנים באופן מפתיע ולעיתים אף באופן בלתי קוהרנטי. במקומות אלו, כדאי לבדוק האם אנו עדים לתנועה פתאומית בין מצבי עצמי. בחלק מהמקרים החוויה המדוכאת היא פרה ורבלית ומגולמת באדם באופן שאינו מאפשר אפילו את השימוש במטאפורות המעידות על האימה מפני קטסטרופה נפשית. עם זאת, מטאפורות אופייניות לתיאור מצבי העצמי המדוכאים יכללו פעמים רבות התייחסויות לקטסטרופות ואסונות. כך, למשל, Adams מתארת מטופלת אשר אהבה מאוד לקרוא ספרים ולראות סרטים אשר עסקו בהישרדות לאחר אסון קטסטרופלי (למשל רובינזון קרוזו), ומטופלת אחרת אשר שיקרה באופן פתולוגי והמציאה סיפורים בהם היתה על סף מוות וניצלה ברגע האחרון (למשל הצלה מבית בוער). העיסוק בספרים, סרטים ושקרים אלו ביטא את החוויה ההתקשרותית הטראומטית שנחוותה באופן קטסטרופלי.
מוות נפשי הוא צילו של הדיכוי, אשר רודף חלק מהמטופלים באופנים שונים: החל מחוויות של בידוד ועד לעצמיים מתים ודיסוציאטיביים, אשר נותקו סביב מאורעות ילדות טראומטיים בלתי נסבלים. במאמרה משנתה 2007, הציגה Boulanger ממד נוסף של העצמי המת: העצמי המתמוטט. לפיה בממד זה, טראומה קשה בבגרות בשילוב חשיפה טראומטית מתמשכת לאימה לאחר שהתפתחה תחושת עצמי, עשויים להביא לערעור בתחושת העצמי הבסיסית ואיום על האיזון הפסיכו-פיסיולוגי אשר נחווה כמובן מאליו. טראומות ילדות מוקדמות, מביאות במקרים רבים לניתוק של העצמי המת אשר חווה את הטראומה. עצמי זה נחווה כ-"לא אני" בעוד שאר האישיות נותרת חופשיה יחסית ממודעות לטראומה. לעומת זאת, במצבים בהם הטראומה נחוויתה לאחר גיבוש העצמי, העצמי שהוא "לא אני" מנותק משאר חלקי האישיות, אשר חווים את תחושת המוות הנפשי. בשני מצבים אלו, העצמי מתמוטט ולא נשבר. זיכרונות מהעצמי הלא טראומטי הופכים מטושטשים ובלתי נגישים, ולא ברור שהאדם אכן שרד את הטראומה. כאשר מלוא משמעותה של ההיכחדות הנפשית מעובדת ומותמרת לנרטיב קוהרנטי באמצעות אינטגרציה של רסיסי חוויות העצמי ומתן משמעות לחוויה, ניתן להתקדם ממצב עצמי זה. כל עוד החוויה אינה מעובדת, ניתן לחשוב עליה בהתאם לדבריו של ויניקוט כ"המוות אשר קרה אך לא נחווה" (1974).
מצבי עצמי מדוכאים ומתים נחווים כ"גורל" אשר מונע כל הנאת חיים הנחווית כמובנת מאליה עבור אחרים. בהתאם, רגעים חיוביים עשויים להתמוסס ללא כל רישום עמוק בחוויתם של מטופלים מסוימים. תחושת גורליות (בולאס, 1991) מורכבת מהשלכות של חווית העבר על העתיד ומתחושת פחד מפני התמוטטות (וויניקוט, 1947). ייעוד (בולאס, 1991), לעומת זאת, כולל חזון של מי שהאדם אמור להיעשות בסופו של דבר, לצד חוויה של אסטרטגיה לתנועה לעבר יעד זה. תחת התבוננות זו, דיכוי עצמי מבוסס על אנאקטמנט של גורל ושל חווית ייאוש, בהקשר הבין אישי. לצד זאת, Adams מתארת כיצד רגעים של תחושת ייעוד, המחליפים את תחושת הגורל, מעירים את חשכת הדיכוי. במרבית המקרים חוויות של ייעוד למעשה קשורות בחוויות החיוביות הנדירות שחווים אנשים בעלי עצמי מדוכא דומיננטי, ובתחושת הפוטנציאל האישי אשר נלווית להן. כך למשל, מטופלת יכולה לומר לפתע "מעניין איך הייתי אילו גודלתי על ידי הורים אחרים". מטופלת אחרת, בעלת היסטוריה של התעללות קשה, יכולה לחוות פתאום רגע מיוחד כאשר היא חשה בעת ביקור בבית יולדות, כי גם היא היתה פעם תמימה ומלאת פוטנציאל בדומה לתינוקות הרכים. באופן דומה, גם הורים טריים יכולים לחוות רגעים מסוג זה כאשר הם מקווים שיוכלו לתת לילדם מה שהם עצמם לא קיבלו. לסיכום, מציעה Adams כי תפקידה של פסיכותרפיה עם מטופלים בעלי מצבי עצמי מדוכא, להפגיש אותם עם רגעים מיוחדים מסוג זה ולהעצים את תנועת הנגד לחוויות הגורל והייאוש.
Adams, K. (2011). The abject self: Self-states of relentless despair. International journal of group psychotherapy, 61(3), 332-364.
