צוות בטיפולנט
החל מן המהדורה השלישית של ה-DSM, חולקו ההפרעות הנפשיות לחמישה צירים מרכזיים, כאשר הפרעות האישיות מוקמו תחת ציר B, בנפרד מהפרעות נפשיות כמו דיכאון וסכיזופרניה, אשר מוקמו תחת ציר A. בנוסף לשני צירים אלו, ציר C שימש לקידוד מצבים רפואיים, ציר D כלל מצבים סביבתיים וציר E התייחס להערכת תפקוד כוללת. במהדורות העוקבות למהדורה זו, חלו מספר שינויים בקריטריונים לאבחון הפרעות אישיות, בכללם, ביטול החלוקה לצירים. אף על פי שלא מדובר היה על שינוי מהותי, השינויים המינוריים שנעשו בקריטריונים טמנו בחובם השפעה משמעותית על שכיחות המוערכת של הפרעות אישיות באוכלוסייה והצביעו שינויים בתהליך האבחון. כך למשל, השכיחות של הפרעת אישיות סיכוזטיפלית באוכלוסיה לפי קריטריוני האבחון של DSM-3 הייתה 11%, ואילו לפי הקריטריונים במהדורה המתוקנת, צנח אחוז זה ל-1% בלבד. תופעה זו מדגישה בין היתר, את המשמעות הרבה שיש להנחיות וקריטריוני האבחון וכן את מידת הזהירות הנדרשת סביב עריכת שינויים בקריטריוני אלו בין מהדורות שונות של מדריכים אבחוניים.
במהלך העבודה על המהדורה החמישית של ה-DSM, הוצע מודל אלטרנטיבי וניסיוני לתיאור ואבחון הפרעות אישיות. לצד האבחנה הקטגוריאלית בין סוגי ההפרעות השונים, מודל זה כולל אבחנה ב-2 צירים – (1) ציר חומרת ההפרעה, ו-(2) ציר תכונות האישיות. חשוב להדגיש כי המודל החדש לא נכלל בחלקו האבחוני של ה-DSM-5 בסופו של דבר, אלא פורסם בחלק המיוחד של המדריך אשר מוקדש בכל מהדורה למודלים הנמצאים בשלבי התהוות ומחקר. המאמר הנוכחי של ג'פרי ס. פורטר ואדווין רייסלר (2013), סוקר מודל זה, מתאר את החידושים הגלומים בו, ומציג את הביקורת המרכזית אשר התעוררה ביחס אליו.
לפני הצגת המודל האבחוני החדש והניסיוני המוצג ב-DSM-5, פונים הכותבים לסקור את ההתייחסות להפרעות האישיות בגרסאות הקודמות של ה-DSM. הם מציינים כי באופן מסורתי הפרעות אישיות הומשגו כמובחנות קטגוריאלית זו מזו, כך שכל הפרעת אישיות נתפסה כמייצגת תסמונת קלינית הנבדלת מבחינה איכותית מהפרעת אישיות אחרת. במהדורה הרביעית והמתוקנת של ה-DSM, כלומר גרסת ה-Text Revision היוצאת כשלב ביניים לפני המעבר מ-DSM במהדורה אחת למהדורה חדשה יותר, הופיעו 10 אבחנות של הפרעות אישיות: פרנואידית, סכיזואידית, סכיזוטיפלית, אנטי סוציאלית, גבולית, נרקיסיסטית, היסטריונית, תלותית, נמנעת ואובססיבית-קומפולסיבית. במקביל, הייתה קיימת האפשרות לתת אבחנה של הפרעת אישיות כללית (not otherwise specified), במקרה של חוסר התאמה לאחת מ-10 הקטגוריות הספציפיות.
מעבר לקריטריונים הספציפיים לכל אחת מן ההפרעות, הקריטריונים הכלליים למתן אבחנה של הפרעת אישיות לפי המהדורה הרביעית והמתוקנת (DSM-IV-TR) חייבו את קיומו המתמשך והנוקשה של דפוס התנהגות אופייני או חוויה פנימית דומיננטית, המסבים לאדם מצוקה או כרוכים בפגיעה תפקודית, החל מגילאי הבגרות הצעירה. אלו צריכים להתבטא בשניים לפחות מן התחומים: התחום הקוגניטיבי, התחום הרגשי, התחום הבין-אישי ותחום השליטה בדחף. זאת, תוך שהם אינם מוסברים טוב יותר על ידי מצב רפואי אחר או השפעות של שימוש בחומרים.
המודל האלטרנטיבי והניסיוני המוצע במסגרת ה-DSM-5 מציע לאבחן הפרעות אישיות לא על סמך החלוקה הקטגוריאלית ל-10 הפרעות אישיות ספציפיות, אלא על סמך מיקום הסימפטומטולוגיה על פני שתי סקאלות חדשות: הסקאלה הראשונה (A) מתייחסת למידת חומרת הפגיעה בתפקוד, תוך חלוקה ל-4 תחומים (זהות, הכוונה עצמית, אמפתיה ואינטימיות) ואילו הסקאלה השנייה (B) מתייחסת למידת הביטוי של כל אחת מ-25 תכונות אישיות פתולוגיות: חוסר יציבות רגשי, דאגנות, חרדת פרידה, כניעות, עוינות, נוקשות, דיכאוניות, חשדנות, אפקט שטוח, נסיגה חברתית, הימנעות מאינטימיות, אנהדוניה, מניפולטיביות, רמאיות, גרנדיוזיות, חיפוש תשומת לב, חוסר רגישות לאחר, חוסר אחריות, אימפולסיביות, נטייה להסחות דעת, לקיחת סיכונים, פרפקציוניזם קשיח, אמונות וחוויות בלתי שגרתיות, אקסצנטריות, דיסרגולציה קוגניטיבית ותפיסתית.
למעשה, כל הפרעת אישיות תתואר על בסיס שני הצירים, כאשר בהתאם אליהם ניתן לסווג אחת מתוך 6 הפרעות אישיות (סכיזוטיפלית, אנטי-סוציאלית, גבולית, נרקיסיסטית, נמנעת ואובססיבית-קומפולסיבית), או לחלופין לאבחן הפרעת אישיות אשר אינה נופלת תחת קטגוריות אלו, תוך התייחסות לתכונות האישיות הספציפיות אשר מאפיינות את ההפרעה אצל המטופל (האבחנה שניתנת במקרה כזה תיקרא PDTS – Personality Disorder Trait Specified). כלומר, לפי המודל, הפרעות האישיות השונות יכולות להתאפיין בחומרת פגיעה שונה בתחומים השונים המרכיבים את קריטריון A, וכן הן נבדלות זו מזו בהרכב התכונות המאפיין אותן.
ο הכול על הפרעת אישיות גבולית – מדריך למטפלים
ο דפוסי העברה בהפרעות אישיות שונות וטיפול ממוקד העברה: סקירת הרצאתו של אוטו קרנברג
ο תרומתם של חמשת ממדי האישיות לקשר בין הברית הטיפולית ותוצאות הטיפול
כותבי המאמר מפרטים 8 שינויים מרכזיים המוצעים במודל האלטרנטיבי החדש ביחס לשיטת האבחון הסטנדרטית אשר מוסיפה להיות מקובלת ב-DSM5:
1. הסרת ארבע מהפרעות האישיות
המודל האלטרנטיבי מסיר למעשה את הפרעות האישיות הפרנואידית, הסכיזואידית, ההיסטריונית והתלותית ממדריך האבחנות. ההצעה להשמיט את שלוש האבחנות הראשונות מתבססת על היעדרן של עדויות אמפיריות אקסקלוסיביות לקיומן. כמו כן, נטען כי הרכב התכונות של כל ארבע ההפרעות שהושמטו היה פשוט מדי לשם הכללתן במודל. כך, למשל, התכונה "חשדנות" מגלמת בתוכה את כל המאפיינים של הפרעת האישיות הפרנואידית ומדובר בשיוך אשר אינו מתיישב עם המודל (המתבסס כאמור על קיומן של מספר תכונות פתולוגיות לצורך מתן אבחנה). הטיעונים לטובת שמירת שש הפרעות האישיות האחרות נוגעים לשכיחותן באוכלוסייה, לפגיעה התפקודית הנלווית להן, ולקיומם של ממצאים מחקריים נוירו-ביולוגיים וגנטיים התומכים בקיומן.
2. הוספת המשגה ממדית של הפרעות האישיות
הביקורת המרכזית כלפי מערכת האבחון של הפרעות אישיות במהדורה הרביעית של ה-DSM נגעה להנחה המקופלת בתוכה לפיה הפרעות אישיות הן ישויות דיאגנוסטיות מובחנות זו מזו. זאת, בניגוד לממצאים מחקריים המעידים על חפיפה רבה ביניהן. הוספה של ממדים שונים לאבחון עשויה לספק מענה לבעיה זו, לאפשר אבחון וטיפול בהפרעות אישיות אשר אינן אופייניות (כלומר לא מתאימות באופן מדויק לקטגוריות הקיימות), ולתרום להבנה טובה יותר של קו-מורבידיות בין ההפרעות.
3. הוספת סקאלה המתייחסת למידת הפגיעה התפקודית
הוספת סקאלה (המכונה קריטריון A) אשר מתארת את סוג וחומרת הפגיעה התפקודית מהווה תרומה חשובה במודל האלטרנטיבי. חשיבותה של הסקאלה נעוצה במחקרים רבים אשר מבססים את ההנחה כי הקריטריון החשוב ביותר להערכת הפרעות אישיות הוא מידת החומרה הכללית של הפגיעה התפקודית.
מידת החומרה מתוארת גם היא באופן רב-ממדי, תוך התייחסות ל-4 תחומים:
א. זהות (יציבות תחושת עצמיות, שמירה על גבולות תפקיד מתאימים, דימוי עצמי מאוזן ומווסת)
ב. הכוונה עצמית (תחושת מטרה, סטנדרטים של התנהגות ומודעות לחוויה הסובייקטיבית)
ג. אמפתיה (יכולת הבנת האחר על מניעיו, חוויותיו, רגשותיו והיותו בעל פרספקטיבה נפרדת)
ד. אינטימיות (רצון בקשרים מספקים, יכולת לשמר אותם ויכולת שיתוף פעולה)
בתוך כל אחד מארבעת התחומים המפורטים לעיל, קיימות לפי המודל 5 רמות הנעות בין תפקוד בריא לבין פגיעה תפקודית קיצונית. מערכת ציינון ואבחון זו, לטענת המחברים, מהווה למעשה המשגה חלופים לרבים מן הקריטריונים לאבחון הפרעות אישיות מן המהדורה הרביעית של ה-DSM. כך למשל, תחושת הריקנות הכרונית ו-"חוסר היציבות היציב" בניהול מערכות יחסים, אשר מאפיינים את הפרעת האישיות הגבולית לפי ה-DSM-4, יכולים להיות מתוארים כפגיעה בהיבט הזהות (א') וכפגיעה בהיבטים של אינטימיות (ד'), בהתאמה, לפי מערכת ההמשגה האלטרנטיבית.
4. הוספת קריטריון המתאר תכונות אישיות פתולוגיות
במודל מוצע להוסיף את קריטריון B, סקאלה המתארת את מידת הביטוי של 25 תכונות אישיות פתולוגיות, המאורגנות ב-5 אשכולות. התכונות בקריטריון זה נוסחו על בסיס מודל חמשת התכונות (Big Five), ולכן סקאלה זו נחשבת למהימנה יחסית. תוספת זו יכולה לסייע בהתמודדות עם בעיית הקו-מורבידיות בין הפרעות האישיות אשר אפיינה את המהדורות הקודמות, מפני שהיא מאפשרת חפיפה בין התכונות מבלי לאיים על תוקף החלוקה ביניהן. כך למשל, אימפולסיביות מתקיימת גם בהפרעת אישיות גבולית וגם בהפרעת אישיות אנטי-סוציאלית, אך כתלות בנוכחותן של תכונות נוספות האבחנה תהיה שונה. כמו כן, השימוש בקריטריון המתבסס על תכונות אישיות תואם ומבהיר את היבט היציבות של הסימפטומים בהפרעות אישיות, שכן תכונות אישיות נותרות יציבות לאורך החיים, וכך תורמות ליציבות ההפרעה.
5. השמטת הקריטריון הנוקשה של יציבות לאורך זמן
במסגרת המודל האלטרנטיבי מוצע להתייחס להיבט היציבות דרך קריטריון של יציבות יחסית לאורך זמן. כך, בעוד במודל הקודם נדרשה יציבות ארוכת טווח של הסימפטומים על מנת לתת אבחנה של הפרעת אישיות, במודל האלטרנטיבי מוצע להוסיף לקריטריון את המילים ״באופן יחסי״, ולהתייחס ליציבות יחסית לאורך זמן. שינוי זה מתבסס על ממצאים מחקריים לפיהם הפרעות אישיות מתאפיינות בתנודתיות סימפטומטית מסוימת.
6. הסרת הקריטריון המבחין של הפרעות מציר 1
במהדורות קודמות של ה-DSM, אבחנה של חלק מהפרעות האישיות הייתה אפשרית רק במידה שנפסלה אבחנה מציר 1. כך למשל, ניתן לתת אבחנה של הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית רק במידה שהסימפטומים האנטי-סוציאליים אינם מוגבלים לאפיזודה פסיכוטית או מאנית. במודל האלטרנטיבי, הוצע כי יש לוותר על קריטריון מבחין זה.
7. הסרת הדרישה לקיומה של הפרעת התנהגות לאבחון הפרעת אישיות אנטי סוציאלית
במהדורות קודמות של ה-DSM, אבחנה של הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית חייבה את קיומה של הפרעת התנהגות – הפרעה המתאפיינת בדפוס התנהגות עקבי של חוסר התחשבות ופגיעה באחר, וכוללת בדרך כלל התנהגויות כמו אלימות ועבירה על כללים וחוקים. במודל האלטרנטיבי הוצע כי הפרעה אנטי-סוציאלית אינה שונה מהפרעות אישיות אחרות, וכי יש לשמור על עקביות בקריטריוני האבחון שלהן.
8. הוספת קטגוריה בלתי ספציפית – Personality Disorder Trait Specified
במודל החדש, כל הפרעות האישיות מאובחנות על בסיס שתי סקאלות (A לחומרה ו-B לתכונות), תוך שהפרעות האישיות השונות נבדלות זו מזו בסקאלות החומרה ובהיבטים התכונתיים. כאמור, לצד אלו, ייתכנו הפרעות אישיות אשר לא מתאימות לאף אחת מ-6 הקטגוריות הקיימות (נרקיסיסטית, נמנעת, סכיזוטיפלית, גבולית, אנטי-סוציאלית ואובססיבית-קומפולסיבית). על כן, במודל האלטרנטיבי הוצעה קטגוריית PDTS, המיועדת לאנשים אשר הסימפטומים שלהם לא נכללים בקריטריונים המתאימים לאבחון של אחת מששת ההפרעות הספציפיות. בניגוד לאבחנה של הפרעת אישיות כללית (not otherwise specified) במהדורות קודמות של ה-DSM, המודל המוצע מאפשר לציין את התכונה או התכונות הרלוונטיות להפרעת האישיות, גם אם אינה מסווגת – כך שהאבחנה הניתנת לאדם הופכת אינפורמטיבית ויעילה יותר עבור אנשי מקצוע.
המודל האלטרנטיבי לאבחון הפרעות אישיות ספג ביקורות רבות לאורך השנים בהן פותח והתעצב. כותבי המאמר מציינים ארבע מן המרכזיות ביניהן ומסבירים את משמעותן. ראשית, המודל המוצע הוא מודל היברידי, הכולל סיווג לפי סוג ההפרעה, וכן לפי שתי סקאלות (מימדי אישיות ומידת החומרה של הפגיעה התפקודית). מודל זה מתבסס על ההנחה הסמויה כי הפרעות אישיות מחולקות לקטגוריות מובחנות, אך כולן מורכבות מביטוי פתולוגי של תכונות אישיות ופגיעה תפקודית. בפועל, קיימות עדויות מחקריות הסותרות הנחה זו, ולפיהן אין גורם חבוי משותף העומד בבסיס הפרעות האישיות, ולכן החלוקה הקטגוריאלית מיותרת (כלומר, הטענה היא שהפרעות האישיות נבדלות זו מזו אך ורק במידת הביטוי של התכונות השונות ובמידת החומרה שלהן, ולכן ניתן לתאר אותן על בסיס צירים אלו בלבד, כאשר לא קיים גורם נוסף על בסיסו יש לחלקן לקטגוריות-על).
ביקורת נוספת נוגעת לכך שהמודל האלטרנטיבי מציע למעשה הסרה של כמחצית מהפרעות האישיות. נטען כי השמטת ארבע הפרעות האישיות נעשתה ללא בסיס מחקרי מספק השולל את קיומן, וכי קלינאים רבים חשים כי להפרעות שנמחקו ישנו ערך משמעותי לקביעת התכנית הטיפולית. בהמשך לכך, ביקורת נוספת נוגעת להקבלה בין הפרעות אישיות לספקטרום הסכיזופרני. כלומר, אחת ממטרות המהדורה החמישית של ה-DSM הייתה התמודדות עם החפיפה בין הפרעות האישיות השונות. בעיה זו אמנם נפתרת תחת המודל החדש, אך כעת קיימת חפיפה בין הקריטריונים לאבחון הפרעות אישיות לבין סימפטומים של ספקטרום האבחנות הסכיזופרניות.
לבסוף, קיימת גם "ביקורת מבית" של חברי קבוצת העבודה לשעבר אשר היו חלק מן הצוות שפיתח את המודל. שניים מחברי קבוצת העבודה של ה-DSM-5 התפטרו על רקע אי הסכמות עם המבנה של מערכת האבחון החדשה להפרעות האישיות. לטענתם, אין די רקע אמפירי התומך במבנה החדש ובפרט בקריטריון של רמות התפקוד האישיותי, וכמו כן, לדידם המערכת החדשה מורכבת מדי ואינה "ידידותית" ואינטואיטיבית דיה לקלינאים. ביקורות נוספות התייחסו לכך שהקטגוריות החדשות נתונות יותר לפרשנות ופחות חד משמעיות מהקטגוריות של המהדורה הקודמת, וכי חלק מהקטגוריות מבוססות על רעיונות תיאורטיים מאסכולות ספציפיות (למשל, גישת התכונות והגישה הפסיכואנליטית).
האם המודל האלטרנטיבי המוצג במסגרת המאמר הנוכחי אכן עדיף על המודל הקיים? התשובה לפי כותבי המאמר היא – לא בטוח. לדבריהם, בעוד הקטגוריות במודלים קודמים ב-DSM היו רחבות מדי ויצרו בעיית קו-מורבידיות משמעותית, ייתכן כי הקטגוריות במודל החדש צרות מדי ואינן מתוקפות דיין. כמו כן, לטענתם, על אף שפיתוח מודל ממדי אכן מהווה שינוי חיובי, השמירה על ההבחנה הקטגוריאלית בין הפרעות האישיות השונות עשויה להוות משתנה מתערב, ולהפריע לאבחנה מדויקת. כך, רומזים הכותבים, מוטב לוותר על הסיווג ל-6 הפרעות אישיות ספציפיות, ולאבחן על בסיס הציר התכונתי וציר החומרה בלבד, מבלי להפיק מתוכם אבחנת-על. לצד כל אלו, החוקרים מציינים לטובה כי הגמשת קריטריון היציבות הסימפטומטית יכול להוות צעד קטן לקראת הפחתת הסטיגמות הקיימות סביב הפרעות אישיות.
בסופו של דבר, טוענים כותבי המאמר, המודל החדש מציע שינויים בכיוון הנכון, אך הוא עודנו פגום ובעייתי. לדבריהם, בעוד השימוש בממדי אישיות ובחומרת פגיעה תפקודית להערכת הפרעות אישיות הוא כיוון הגיוני, נדרשת עבודה מעמיקה לתיקוף המודל ושיפורו. לצד זאת, כותבי המאמר מכירים בשימושיותו של המודל, וטוענים כי ייתכן שניתן יהיה להשתמש בו על מנת לערוך אבחונים אישיותיים, גם במקרים בהם אין חשד לקיומה של הפרעת אישיות, או אפילו במקרים בהם אין פתולוגיה נפשית כלל. כך, לדבריהם, האבחון לפי ממדי אישיות יכול לסייע ביצירת תכניות טיפול מותאמות אישית.
בשנים מאז שהוצע המודל לראשונה ב-2013, התאספו מספר עדויות מחקריות המייצבות את המודל כהבטחה של ממש, אשר יכולה לסייע להתגבר על הפגמים הרבים של החלוקה הקטגוריאלית להפרעות אישיות מובחנות. עם זאת, חשוב מאוד להדגיש כי המודל נכלל בחלק נפרד של ה-DSM-5, המאגד מודלים חדשים ואלטרנטיביים לאבחון שטרם עברו הטמעה רשמית, ואילו במדריך האבחנות עצמו (וגם בעדכונים שפורסמו לו בשנים העוקבות) לא הוטמעו התוויותיו.
