ארני זקס
בתאריכים ה-18-19.12.2016 התקיים במכללה למנהל הכנס "פסיכוזה טראומה והחלמה". היה זה הכינוס הבינלאומי השלישי של האיגוד הבינלאומי לקידום גישות פסיכולוגיות חברתיות לפסיכוזה (ISPS), שהתקיים בשיתוף עם המרכז (בהקמה) ללימוד וקידום בריאות הנפש לצעירים בחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה והחוג לפסיכולוגיה במכללה למנהל. ביומו השני של הכנס הרצתה פרופסור ננסי מק'וויליאמס הרצאה בנושא "חשיבה מחדש של השיגעון: טיעונים בעד תפיסה רב מימדית של פסיכוזה". מק'וויליאמס הינה פסיכואנליטיקאית, מרצה לפסיכולוגיה באוניברסיטת רוטגרס וכותבת חשובה בתחום הפסיכולוגיה ואבחון האישיות. כמו כן, היא שותפה מובילה במספר ארגונים בין-לאומים ואף זכתה במספר פרסים על תרומתה בתחומי האבחון והפורמולציה.
מקויליאמס פתחה את הרצאתה בציטוט מאת הפילוסוף ויטגנשטיין: "מגבלותיה של שפתי מייצגות את מגבלות עולמי". ברוח דברים אלה, פתחה מקוויליאמס סקירה היסטורית לגבי האבחנות הפסיכיאטריות המוכרות לנו. מק'וויליאמס הדגישה כי קטגוריזציה אבחנתית הייתה תמיד. חלוקה בין נוירוטי ופסיכוטי, הייתה כבר בימי קרפליין, אבי האבחון הפסיכיאטרי (1856-1926). בזמנו, הגבול בין פסיכוזה ונוירוזה נחשב ברור וקבוע, כך שאבחנת חולה כנוירוטי לא השתנתה, גם אם התנהלותו הייתה גדושה בדלוזיות (ראה מיקרה אנה או., 1881).
השיטה התחילה להשתנות בתקופת פרויד, כאשר כל מי שעסק בטיפול היה צריך לעבור טיפול בעצמו. בעקבות כך, נעשה ברור שביקורת המציאות הינה עניין שברירי, וכולנו יכולים לעבור עיוותי מציאות בשעות של נוירוזות העברה שכל אחד חווה לעיתים. בהמשך, הוכיח יונג שגם לאנשים פסיכוטיים יש לעיתים יכולת לתפקוד נורמלי לגמרי. במקביל, תרמה קליין מניסיונה בעבודה עם ילדים וטענה כי תופעות שנתפסו עד אז כחלק ממבנה אישיות פסיכוטית, הן למעשה תופעות נורמליות מאוד בתקופת הילדות. גם החלוקה שלה לפוזיציות והרעיון בדבר יכולת המעבר בניהן (מודל של עמדות מתחלפות ולא של שלבים התפתחותיים) היוו תרומה גדולה להבנה שמצבים זמניים, הכוללים העדר ביקורת מציאות זמנית, יכולים להיות נורמליים בכל גיל. מהות ההבדל היא היכולת של הנוירוטי לניידות בין העמדות, בעוד שאצל הפסיכוטי יכולת זו מוגבלת.
לבסוף, סיפרה מק'וויליאמס, כי התפתחות נוספת התרחשה אף בתחום הדיאגנוסטיקה. עם השנים, מאבחנים שמו לב כי כשמעבירים את סוללת המבחנים הפסיכודיאגנוסטית, נפוץ מאוד לקבל תמונה נוירוטית בתוצאות הווכסלר, בעוד שה-TAT יעיד על מצג פסיכוטי. מממצא זה צמחה הבנה כי אנשים מתנהלים לפי מה שנדרש מהם במבחן, ויש להיות זהירים מאוד בניתוח הממצאים. בהקשר זה, ציטטה מק'וויליאמס את אייגן (1986), אשר טען כי כל אחד יהפוך פסיכוטי תחת לחץ, כפי שכל פסיכוטי יתנהג באופן נורמלי לגמרי תחת תנאים מסוימים. מתוך הבנות אלו, האבחנה הברורה בין נוירוזה ופסיכוזה הטשטשה, מה שהוליד בהמשך את ההמשגה של המצב הגבולי.
התפתחות נוספת נרשמה בגזרה הפסיכיאטרית, בדמותו של מדריך האבחנות. בגרסאותיו הראשונות, ה-DSM עסק רבות בהסברים פסיכואנליטיים. לעומתו, ב-DSM-3 שיצא ב-1980, המגמה הרפואית נתנה את אותותיה וביקשה למנוע עיסוק בהעברות והעברות-נגדיות, ובקומן ליצור קריטריונים ברי תצפית. בחירת השפה בה החלו להשתמש כותבי המדריך הפכה א-תיאורטית, תוך שהיא מונגשת בכוונת תחילה למטפלים מדיסציפלינות שונות, על מנת ליצור שפה משותפת בין רופאים, פסיכולוגים, אחיות, מדענים ומיציגים של המנגנון הבירוקרטי של מערכת הבריאות. כל זאת במטרה לשפר מהימנות ותוקף לצרכי מחקר, ולאפשר טיפול איכותי והמשכי ללא הטיות בטיפול. עם זאת, כתוצאה מהתייחסות סימפטומטית זו, איבד ה-DSM את הנגיעה "האישית", והרי שסימפטומים נצפים - בדיוק כמו פריחה או חום גבוה - יכולים לנבוע מסיבות שונות. אי לכך, ב-DSM-5 מפורסמת בתוך הספר אזהרה שחומר זה אינו מהוה מצע לטיפול, ואינו מתאים לפורמולציה או בחירת תוכנית טיפולית. למרות זאת, הספר נלמד בעל פה ומשפיע באופן עמוק על ההבנות הטיפוליות שלנו.
השפעה זו אינה מוגבלת רק לאנשי מקצוע, ועם השנים למד גם הציבור הרחב להתייחס למחלות כתצרף של תסמינים; במקום לומר "אני ביישן" או "קשה לי במסגרות חדשות", אנשים מעידים על עצמם כסובלים מחרדה חברתית. מק'וויליאמס הציעה כי ההגדרה של החולה כסובל ממחלה עם שם יוצרת אמנם פחות מבוכה, אבל מקשה על ההבנה, לקיחת האחריות ושינוי המצב. באופן דומה, החל משנות השבעים של המאה העשרים נחשבת הסכיזופרניה כהפרעה הנובעת מחוסר איזון כימי במוח, ואינה קשורה להיסטוריה של המטופל, וזאת למרות אי הבהירות בקהילה המדעית בנוגע למנגנון המחלה ופעילות התרופות, ואף קיומם של מחקרים שמראים שהטיפול התרופתי מזיק לפחות כמו מצב של העדר טיפול בכלל.
לא רבים יודעים, אך המדיקליזציה של המחלות הפסיכיאטריות נתמכה על ידי מחקר שכלל חמש קבוצות של סכיזופרנים: קבוצה שקיבלה טיפול תרופתי; קבוצה שקבלה טיפול פסיכולוגי מסטודנטים; קבוצה שקבלה טיפול משולב של תרופות וטיפול פסיכולוגי; ושתי קבוצות ביקורת. הקבוצה שקיבלה טיפול משולב הגיעה להישגים הגבוהים ביותר, וקצת מתחתיה קבוצת התרופות. על מנת להוריד עלויות, הוחלט, על סמך מחקר זה, שטיפול תרופתי הוא היעיל ביותר. חברות התרופות חילקו את הספר המסכם מחקר זה חינם לרופאים, וכתוצאה מכך, המליצו חברות הביטוח על הטיפול התרופתי והציעו טיפול פסיכולוגי רק בהשתתפות פרטית.
על מנת להמחיש את הגישה הנוכחית להפרעות פסיכיאטריות, מק'וויליאמס סיפרה שלפני כמה שנים היא ערכה שני ראיונות אינטייק לפני מילייה פסיכיאטרי, לשם הדגמה כלשהי. במהלכם, היא שמעה את אחד הפסיכיאטריים המכובדים בקהל אומר לשכנו: "זו שאלה נהדרת, אני אתחיל להשתמש בה בראיונות שאני מנהל". בתום ההדגמה, היא פנתה אליו ושאלה מהי השאלה שהרשימה אותו, והוא ענה: Tell me more about this. אנקדוטה משעשעת זו באה להדגים כמה התשאול היום מתמקד בתסמינים, ללא בדיקת היסטוריה או יצירת קשר בטוח בין המטפל (פסיכיאטר) למטופל. באופן דומה, גם מטפלים לומדים ומפנימים את המודל הרפואי-סימפטומטי. מק'וויליאמס הדגימה זאת כאשר סיפרה כי כשהיא שואלת סטודנטים שאלות כמו "איך אתה יודע שיש לו חרדה", רבים עונים לה בציטוט רשימת התסמינים המצויינים ב-DSM או ב-ICD.
מקוויליאמס טוענת שמצב זה - על אף היותו הרסני לטיפול יעיל - הינו מצב נוח, ואף עונה על האינטרסים, הן של חברות התרופות שיכולות למכור יותר תרופות ובאותו זמן לשים עצמן במקום הראשון של הנלחמים במחלות הנפש, הן של חברות הביטוח שיכולות להוריד עלויות והן של האקדמיה, לצרכי מחקר אמפירי. לצד גישת ההתמקדות בסימפטומים, המשרתת את המערכת, מק'וויליאמס סיפרה כי התפתחה גם הבנה שמדובר על ספקטרום של תסמינים. אותם סימפטומים יכולים להעיד לעיתים על מצב פסיכוטי ולעיתים על מצב נוירוטי. הדבר תלוי בכוחות האגו, בהיסטוריה וההקשר התרבותי-חברתי-ביולוגי, וכן בסביבה וחומרת הסימפטומים. מק'וויליאמס הבהירה כי קיימים מחקרים לכאן ולכאן בכל הנוגע למה יעיל יותר מבחינה טיפולית, ולכן, מומלץ לשלב את הגישות ולבדוק מה מתאים לכל אדם. מטרת הכנס, לדבריה, הינה להראות מקרים בהם טיפול מצליח במקום בו התרופות נכשלו.
ברוח אמרתו של ויטגנשטיין שפתחה את הרצאתה, ציינה מקוויליאמס את את ה-PDM שהתפרסם בשנת 2006, שהינו מדריך אבחנתי פסיכודינמי המספק נקודת מבט פסיכולוגית לאבחנות הפסיכיאטריות, תוך דגש על הפורמולציה וההקשר הטיפולי הנגזר. ה-PDM, שבכתיבתו השתתפה מק'וויליאמס, תומך בפורמולציה ואידיאוגרפיה של מבנה האישיות, תוך התייחסות לסובייקטיביות של המטופל והחוויה ההתייחסותית של המטפל. בהרצאה, התבשרנו על הוצאת מהדורה קרובה של ה-PDM השני, והציפיה לכך רבה. לשאלות הקהל ענתה מקוויליאמס שלדעתה יש להתייחס לשני הספרים (PDM ו-DSM) כמשלימים ולאו דווקא כאלטרנטיבות המוציאות זה את זה; שניהם מסמכים חשובים בפני עצמם.
בהמשך ההרצאה, התמקדה מק'וויליאמס בהבהרת צורת החשיבה כי כל התופעות הפסיכיאטריות ניצבות על ספקטרום. מק'וויליאמס התמקדה בהבנה וטיפול במבנה האישיות הפסיכוטי, ובליקויי בוחן מציאות באופן רב מימדי: בקצה אחד של הרצף ניתן למצוא אצל כולנו ליקויים בבוחן המציאות. בקצה השני, מק'וויליאמס הדגימה כיצד יראו גווני אישות שונים אצל אנשים שמבנה האישיות הבסיסי שלהם הינו פסיכוטי.
קיים ספקטרום של תופעות בהן נוכל להבחין בליקויים בביקורת מציאות, על אף שאין מדובר בהכרח על פסיכוזה או על סכיזופרניה פעילה. תופעות אלו נמצאות על רצף ההפרעות הנוירוטיות ומק'וויליאמס הגדירה אותן כ"קצה הפסיכוטי של ההיסטריה" והדגימה מקרים כאלו: אנורקסית שוקלת פחות מארבעים קילוגרם אבל עדיין בטוחה שהיא שמנה באופן חולני; אנשים אגרנים שבטוחים שיקרה אסון אם יפנו את העיתונים שאספו; אדם שמרתיח בכל יום את הסדינים והמגבות מפחד חיידקים, ועבורו אפילו חדר המטפלת הופך ברגעים מסוימים להיות מקום מסוכן; אנשים שבטוחים שיש להם ולילדים שלהם מחלות וחייבים להתאשפז כדי להרגיש בטוחים.
מקרים נוספים בהם ניתן לראות קשיים המאפיינים את רמת ארגון האישיות הפסיכוטית, למרות שאין מדובר בתופעות פסיכוטיות, הם למשל: אנשים שמשקרים ומאמינים בשקרים של עצמם; מטופלים פוסט טראומטיים שחווים דיסוציאציות, ולפרקים חווים את הטראומה כאילו היא מתרחשת בהווה; מטופל פרנואיד ללא פסיכוזה, שבכל פעם שעולה נושא כואב הוא מחליף נושא וכשהוא נשאל מדוע, עונה כי לו אין בעיה עם התכנים, אבל הוא לא רוצה להכאיב למטפלת.אם נבחן את הספקטרום הפסיכופתי למשל, בקצה אחד שלו נמצא אנשים מצליחניים, שמנצלים אחרים לתועלתם, ובקצה השני אסירים פסיכוטיים או מחלקת אשפוז לעבריינים: אנשים שביצעו פשעים תחת פסיכוזה. וכך לגבי כל סוגי האישיות.
לטענתה של מק'וויליאמס, בכל המקרים של אובדן בוחן מציאות שתיארה מק'ווילימאס בחלק זה של הרצאתה, תרופות לא עוזרות, ולכן הרופאים רואים בכך עניין ביולוגי עמיד. אבל, מדגישה מק'וויליאמס, טיפול רגשי יכול לעזור מאוד במצבים כאלו, להקל על התופעות ולהחזיר לתפקוד. טיפול כזה דורש התכווננות אישית למטופל ואינה מאפשרת טיפול אחיד לכולם. מק'וויליאמס ציינה כי משמעות סמויה שנגזרת מתוך יעילות צורת הטיפול הזו ותפיסת הטיפול הנפשי כיעיל גם לבעלי מבנה אישיות פסיכוטי, היא כי כולנו משוגעים במידה מסוימת.מק'וויליאמס המשיכה ואמרה כי הטיפול התמיכתי המקובל לחולים בעלי ארגון אישות פסיכוטי, אינו רק אמפתי ומעודד, אלא הוא יכול ליצור דה-טוקסיפיקציה של הניסיון הפסיכוטי, עקב הזדהות עם חוסר הפחד של המטפל.
מעבר להמלצות אלו הוסיפה מק'וויליאמס כי יש לשים לב למצבים שכביכול הינם מצבים הפוכים למצב פסיכוטי, אך יכולים אף הם להוות בעיה חמורה. כך למשל, לצד ההבנה שהעדר תיאוריית תודעהמהוה בעיה, גם עודף שלה יכול להפוך למחלה קשה. דוגמא נוספת היא כי לעיתים, במקום בלבול בין רגש לתפיסה, נראה לפעמים חולים שמנתקים בין הרגש לתפיסה שלהם באופן מוחלט ומסוכן.
מקוויליאמס סיימה את הרצאתה בכך שהיא מודעת לכך שתוכן דבריה נתון לוויכוח, אבל היא רוצה להעלות שאלות, שיעוררו אנשים לחשיבה אחרת, רב מימדית, במקום חשיבה שבמרכזה הסימפטומים. צורת החשיבה של המטפל מקרינה על עבודתנו עם אוכלוסייה זו ובכלל ולכן יש חשיבות עצומה לשינוי החשיבה. בסיום דבריה, התייחסה מק'וויליאמס לכך שיש חשיבות עליונה גם להמשך חינוך הציבור בעניין הפסיכוזה.
ארני זקס הינה מתמחה בפסיכולוגיה קלינית בבית חולים קפלן, עוסקת בטיפול בעזרת בעלי חיים, והדרכות הורים. מרצה לטיפול בעזרת בעלי חיים במכללה האקדמית דוד ילין ובמרכז בולבי. מתמחה בעבודה עם קצה הרצף הטיפולי ועם התמכרויות. בעלת מכון outdoor therapy המציע סדנאות שטח טיפוליות וסדנאות בנושאי מיניות ומגדר לאוכלוסיות מיוחדות. מחברת ערכת הקלפים הטיפוליים ארכיטיפים של בעלי חיים, כמו גם הספר ליולדות "קודם כל אמא" שעוסק בפער שבין קולה הפנימי של האם לעומת הציוויים וההתניות התרבותיות.
