צוות בטיפולנט
אחד מן הדפוסים הזדוניים במיוחד המבטאים הרס עצמי, אשר מאפיין קבוצת מטופלים קטנה יחסית, הוא דפוס בעל אופי התמכרותי: התמכרות ל"כמעט-מוות" (Near-Death). בקבוצת מטופלים אלו, דפוס ההתנהגות ההרסני שולט בחיים ומאפיין במשך תקופות ארוכות את האופן בו הם מביאים חומרים לאנליזה, את יחסיהם עם האנליטיקאי, יחסיהם המופנמים, אופן חשיבתם והדרך בה הם מתקשרים עם עצמם. אין מדובר בכמיהה לנירוונה או בהשגת הקלה מבעיותיהם, אלא בדפוס שונה מהותית. התמונה הקלינית שמציגים מטופלים אלו מאופיינת בייאוש ובמעורבות בפעילויות הרסניות מבחינה פיסית או מנטאלית כעומס עבודה, חוסר שינה, המנעות מאכילה, או לחילופין אכילת יתר, שתיית אלכוהול מוגזמת ועוד. אצל מטופלים אחרים, יוצג דפוס פחות קיצוני בחיי היום-יום, אך הוא יהיה משמעותי לא פחות בקשר עם האנליטיקאי, כאשר הם מביאים חומרים לאנליזה בדרך ייחודית. לדוגמא, הם ידברו בדרך אשר נראית כמכוונת להעברת מסר או יצירת יאוש בהם עצמם או באנליטיקאי; הם ישכחו או לא יכירו בהתקדמות שעשו; פעמים רבות הם יפגינו תגובה תרפויטית שלילית. למרות כמיהתם למוות וייאוש, המוות הממשי, גם אם הוא לעיתים נחשק, אינו מספיק עבורם. למעשה מטופל מסוג זה, נוהה אחר הסיפוק שבצפייה בהרס העצמי שלו, ללא יכולת להיעזר באחר בכדי לצאת מהמצב אליו נקלע.
מטופלים אלו, אם כן, מציגים תמונה של מזוכיזם עוצמתי ביותר. הם ינסו לייצר חוויה של ייאוש באנליטיקטי ולגרום לו לקשור קשר עם ייאושו של המטופל כך שיבחר לנהוג בו באופן ביקורתי, נוקשה או סדיסטי-מילולית. הניצחון מושג כאשר האנליטיקאי מאבד את האיזון האנליטי או את יכולתו להבין ולסייע וכך שוקע עם המטופל אל הכישלון. בו זמנית, המטפל יחוש כי המצוקה והחרדות הן ממשיות, אותן עליו לבודד מהשימוש המזוכיסטי והנצלני של המטופל במצוקה. אלמנט משמעותי נוסף הנכלל בקונסטלציה זו היא יחסיו הפנימיים של המטופל עם עצמו, ובמיוחד דפוס התקשורת הייחודי שלו עם עצמו. מוקד פעילותו המנטאלית, המבוססת על עיסוק חוזר ונשנה באירועים או ציפיות, כוללים האשמה או האשמה עצמית. פרויד דן בנושא דומה במאמרו מ-1924, בו התייחס להשפעת אינסטינקט המוות על מזוכיזם והבחין בין הקונפליקט הפנימי המופיע בתגובה התרפויטית השלילית, לבין זה המופיע במזוכיזם המוסרי (Moral masochism). לטענתו, "אפילו הרס הסובייקט את עצמו אינו יכול להתקיים ללא סיפוק ליבידינלי". בקרב המטופלים שיתוארו במאמר זה, אכן נראה כי מצב הכמעט-מוות של העצמי, מלווה בסיפוק ליבידינלי משמעותי. אספקטים מרכזיים שיתווספו לדיון בנושא יהיו האופן בו תימות אלו באות לידי ביטוי ביחסי ההעברה, ביחסיו הפנימיים/מופנמים של המטופל, בחשיבתו ובטבעה ההתמכרותי של הקונסטלציה המזוכיסטית והדבקות בה. כמו כן, יידונו כמה מהאספקטים הנוגעים לילדותם של מטופלים אלו.
נתחיל בבחינת הנושא באמצעות חלום של מטופל מסוים. המטופל החל באנליזה לפני שנים רבות, והיה בעל אופי קר ואפילו מרושע, חסר אהבה ומלא בוז, אך במקביל גם היה אינטליגנט, רהוט ומצליח בעבודתו. על אף הצלחה זו, היה ברור כי הוא מאוד לא מאושר. במהלך הטיפול הוא הפך חמים יותר, בעודו נאבק לבנות מערכת יחסים אמיתית. הוא אף היה מעורב באופן עמוק אך אמביוולנטי במערכת יחסים עם אישה צעירה, מוכשרת ביותר אך מעורערת. היתה זו התנסות משמעותית ביותר עבורו. כמו כן, הוא היה קשור באופן עמוק לתהליך האנליטי, וזאת למרות שלא אמר זאת או הכיר בכך באופן ישיר. הוא הרבה לאחר, ומעבר לכך שלא היה מודע לאספקטים האישיים בי, הוא חווה לעיתים רגשות עוצמתיים של שנאה כלפי כמטפלת שלו.
את החלום שאתאר כאן הביא המטופל המדובר, באחד מימי רביעי. במפגש לפניו, ביום שני, המשיך המטופל בגיבוש העבודה שעשינו בנוגע לדפוס מסוים שלו של פרובוקטיביות ואכזריות. בסוף המפגש נראה היה כי הוא חש הקלה ומצוי במגע עמי, אך ביום שלישי התקשר בשעה בה היתה אמורה הפגישה שלנו להסתיים והודיע כי זה עתה התעורר משינה. הוא נשמע מתוח ביותר וציין כי בקושי ישן בלילה, ויגיע ביום שלאחר מכן. כאשר הגיע ביום רביעי, סיפר עד כמה היה מופתע ביום שני מכך שלאחר התחושה הטובה עם תום המפגש, התעוררו בו תחושה רעה ומתח פיזי באיזור הבטן, אשר נמשכו לאורך כל הלילה של יום שני. הוא הרגיש חמימות רבה יותר כלפי ק', חברתו, ורצה לראותה, אך היא לא היתה פנויה באותו הערב. היא אמרה לו שתתקשר כאשר תשוב לביתה, אך היא לא עשתה זאת, כך שהוא נשאר לשכב במיטתו בתחושה רעה. הוא ידע לומר כי מאוד רצה להיות באנליזה, והצביע על התחושה החיובית אשר הופיעה אחרי המפגש של יום שני. הוא ראה את העבודה שעשינו ביום שני כמשמעותית ביותר וכנקודת שיא של התקופה האנליטית. המטופל נשמע מלא הערכה באופן יוצא דופן, ומבולבל לגמרי לגבי תחושת ההתמוטטות, חוסר השינה וההחמצה של פגישת יום שלישי. כאשר תיאר את הכאב והמצוקה שליוו את ליל יום שני, הוא ציין כי נזכר בתחושה שביטא בתחילת המפגש האחרון שלנו, לפיה הוא נמצא במצב כה נורא עד כי לא יוכל להיעזר בי או לעזור לעצמו. באותו הזמן, ומיד לאחר המפגש, הוא חווה תחושה של תובנה וחיזוק התקווה. אז, הוא סיפר על חלום:
הוא היה במערה ארוכה, כמעט מנהרה, שהיתה חשוכה ומעושנת. נראה היה כי הוא ואנשים נוספים נלקחו בשבי על ידי שודדים. היתה תחושת בלבול, כאילו הם שתו קודם לכן. הם, השבויים, ישבו לאורך קיר והוא עצמו ישב ליד בחור צעיר אשר תואר לאחר מכן כעדין, באמצע שנות העשרים, עם שפם קטן. הבחור פנה לעברו לפתע ואחז בו ובאיבר מינו כאילו היה הומוסקסואל, ועמד לדקור בסכין את המטופל. המטופל ידע שהתנגדות תגרום לבחור לדקור אותו וחווה כאב נורא.
אחרי שסיפר את החלום, המטופל תיאר חלק מהמאורעות של היומיים האחרונים. תחילה הוא דיבר על חברתו ק', ולאחר מכן על פגישה עם מכר עסקי שסיפר כי ידיד שלו חושש ממנו (מהמטופל), ומפוחד כאשר הוא משוחח עמו טלפונית. הוא היה מופתע, אך קישר זאת לדברי מיום שני, כאשר הצבעתי לו על הדרך הקרה והאכזרית בה נהג כלפי, כאשר חקרתי עמו חלום אחר. אסוציאציה זו קושרה לדמותו של הבחור בחלום הנוכחי, אשר נראה עדין אך התנהג בדרך אלימה כל כך. לכן, הניח כי הבחור בחלום קשור בו בדרך כלשהי. אך מה לגבי השפם? לפתע, נזכר המטופל בכך שהוא בדיוק בעיצומה של קריאת הביוגרפיה של ד.ה. לורנס, אשר דמותו הצעירה מעוררת בו הזדהות ומשיכה רבה. לורנס היה הומוסקסואל במידת מה, וללא ספק מאופיין כמוזר ואלים. יחד הבנו כי המנהרה סימלה את המקום העמוק מדי אליו נדחק המטופל על ידי עצמו, כאילו היתה זו נפשו אבל גם חלק מגופו. חווית ה'עמוק מדי' קושרה להיותו שבוי, לכוד, כביכול על ידי השודדים. למעשה, אותם שודדים סימלו אותו עצמו - הבחור הצעיר המזוהה עם לורנס אשר ייצג גם הוא חלק ממנו. ניתן לראות בחלום כי כניעה מלאה לעצמו (לבחור) מלווה באימה. כלומר, זהו סיוט, אך יש בו ריגוש מיני - הבחור אשר אוחז באיבר המין שלו.
נדהמתי נוכח הדחף לייאוש ולהרס עצמי שאפיינו מטופל זה ומטופלים נוספים אשר התמודדו עם קשיים דומים. הייאוש או האופן בו מטופלים אלו תיארו אותו, במהלך המפגש הטיפולי, הכיל ריגוש מזוכיסטי אמיתי. אנו רואים זאת באופן בו מטופלים אלו דנים שוב ושוב בחוסר האושר שלהם, בכשלונותיהם ובדברים לגביהם הם חשים כי עליהם לחוש אשמה. הם מדברים כאילו הם מנסים, באופן בלתי מודע, לגרור את האנליטיקאי לשיתוף פעולה עם מצוקתם או להביא אותו לפרשנות ביקורתית. דפוס זה הופך מרכזי ביותר באופן בו הם מדברים; הם משועבדים לחלק בעצמי אשר כולא אותם ושולט בהם, גם כאשר החיים קוראים להם, כפי שקרה בחלום שתיארתי, אל מחוץ למנהרה. חווית הריגוש המיני בתוך סיטואציה בה המטופל כואב ונשלט על ידי האחר, היא אחד הגורמים המרכזיים להיאחזות של דחף המוות בו; מטופלים אלו 'מרותקים' פשוטו כמשמעו, על ידו. אצל המטופל הנוכחי, למשל, אף עונג רגיל, ריגוש גניטלי או סקסואלי כלשהוא, לא הציע עונג אשר יכל להשתוות לזה שהציעה ההכחדה העצמית הנוראית והמרגשת, אשר הכחידה גם את האובייקט והייתה חיונית כל כך ליחסיו הבין אישיים. לכן, אני מאמינה כי החלום אינו רק תגובה לאומללותו הגוברת של המטופל, כאשר המתין לטלפון מחברתו ק', אלא דווקא תגובה לעובדה שהרגיש טוב יותר. המטופל לא יכל להרשות לעצמו להתנתק ממצוקתו ומן ההרס העצמי שלו (המנהרה) ולאפשר לי לסייע לו לצאת ממנה; הוא נדחק פנימה חזרה על ידי חלק מתוך עצמו, סאדו-מאזוכיסטי במהותו, אשר הופעל גם כתגובה תרפויטית שלילית. כך, הוא ניצח אותי ואת התקווה שנוצרה בשבועות האחרונים של עבודתנו המשותפת. כלומר, המטופל אינו רק נשלט על ידי חלק אגרסיבי של העצמי אשר מנסה להרוס את עבודתי איתו, אלא שחלק זה הוא סדיסטי באופן אקטיבי כלפי חלק עצמי אחר, אשר משתף עמו פעולה באופן מזוכיסטי, כך למעשה מתבססת ההתמכרות.
חשוב לשים לב כי לתהליך זה יש תמיד חלק משלים פנימי: אצל מטופלים המסורים ביותר להרסנותם העצמית, לסיטואציה פנימית זו יש אחיזה עוצמתית ביותר על חשיבתם, על היכולת להרהר בדברים שוב ושוב או חוסר היכולת לעשות זאת. בסיטואציות אלו, נראה כי המטופל מפעיל דפוס של פעילות מנטאלית מעגלית, הנוגע למחשבה או אירוע כלשהו, והוא הולך ונלכד בו. פעילות אקטיבית זו מתוארת באופן המדויק ביותר על ידי המילה 'Chuntering', אשר פירושה המילוני הוא 'רטינה, רחישה, קיטור, מתיחת ביקורת, התלוננות'. כך למשל, כאשר חשפתי בפני המטופל את התמסרותו למזוכיזם, הוא תיאר במפגש את עצבנותו בערב הקודם, כאשר חברתו יצאה לבילוי עם מישהו אחר. הוא ידע לזהות כי באותו הערב הוא חזר שוב ושוב בראשו על הדברים שיאמר לה - "הוא לא יכול להמשיך באופן זה את מערכת היחסים איתה", "זה לא יכול להימשך כך", "הוא יצטרך לוותר עליה לחלוטין", וכו'. כאשר המשיך לתאר מה תכנן לומר לחברתו, הדברים שאמר והטון בו דיבר גרמו לי לחוש כי הוא נתפס לדיאלוג אקטיבי ואכזרי עמה. הוא ידע מה הוא רוצה לומר לה, אך המשיך לעסוק בדברים אלו תוך שהוא מפנטז על הדברים שהוא עצמו יוסיף, כמו עם גל התגובה של חברתו, שתגיב בבכי, בפרובקטיביות, בתחנונים והיצמדות אליו, עד שהוא יעשה אכזרי יותר. כלומר, מה שהוא כינה "לחשוב על מה שאומר לה" היה למעשה הילכדות מנטאלית בפנטזיה סאדו-מאזוכיסטית, בה הוא פוגע ונפגע בו זמנית. לפנטזיה היתה אחיזה כל כך עוצמתית בו, עד שהיו לה כמעט חיים משל עצמה, והתוכן המקורי הפך לשולי. לקח לי זמן עד שנעשיתי מודעת לאופן בו מטופלים מסוג זה נלכדים בפנטזיות הללו, ורק כאשר התחלתי להסב את תשומת ליבם לכך, הפכו הפנטזיות מדוברות באנליזה. חשוב לזכור כי למרות שבמובן מסוים פנטזיות אלו מודעות ולובשות צורה של מחשבה, בפועל מדובר בחוויה שהיא אנטי תיזה לחשיבה.
טענתי לגבי היות הדיאלוגים המעגליים אנטי תיזה לחשיבה, משמעותית ביותר לסיטואציה האנליטית. הדיאלוג הפנימי, ה-'Chuntering', מגולם בדיאלוג האנליטי כפי שהוא מגולם בחיי המטופל. מטופלים אלו מביאים חומרים לאנליזה כביכול למען רכישת הבנה טובה יותר של עצמם, אך למעשה, באופן בלתי מודע, הם עושים זאת למען מטרה אחרת; החומרים מובאים באופן שמייצג תקווה לא מודעת לעורר את האנליטיקאי להיות מוטרד, חזרתי, מאשים או ביקורתי כלפיהם. במקרים אלו, תגובת האנליטיקאי תשמש את החלק העצמי המזוכיסטי של המטופל. לעיתים נראה כי המטופל אינו מעוניין באמת בהבנה של האנליטיקאי, למרות שכך נראה כלפי חוץ. מטופלים המאופיינים בהרס עצמי הם פעמים רבות פאסיביים בחיי היום-יום שלהם והתקדמות משמעותית נעשית כאשר הם נעשים מודעים לכך שהם פועלים באופן אקטיבי ביותר באמצעות הזדהות השלכתית, או באמצעות פנטזיה ודפוסי החשיבה הרסניים אלה. בהקשר זה, אני נזכרת כיצד ציין פעם מטופל אחר, בעודנו עומדים על החשיבות העצומה של אחיזת הדפוס הסדיסטי בו, כי הוא מרגיש כי הוא מבלה כשני שליש מזמנו החופשי כאשר הוא שקוע בפעילות מנטאלית מסוג זה. בתקופה בה ניסה להשתחרר מצורת התנהלות זו, הוא חש כי יש לו יותר מדי זמן פנוי וחווה תחושה מעורפלת של אכזבה או התפכחות לגבי מה שיעשה בו. תחושת האכזבה נוצרת מתוך הויתור על הכאב המרגש הטמון בדיאלוגים פנימיים אלו. כמובן, ישנן דרכים נוספות בהן דפוס ההרס העצמי מציג עצמו באנליזה. למשל, מטופלים מסוימים מתארים סיטואציות אמיתיות מחייהם, אך באופן שגורם למטפל לחוש חסר תקווה ומיואש, כאשר נראה כי המטופל חש בדיוק באותו האופן. זהו סוג של הזדהות השלכתית, בו היאוש מועבר באופן עוצמתי כל כך לאנליטיקאי, עד שנראה כי הוא נרמס על ידו ואינו יכול להמלט ממנו.
שני נושאים מרכזיים עולים מתוך דיון זה. ראשית, מטופלים אלו מתקשים פעמים רבות לזהות ולהכיר בעונג האיום הנגרם להם מאופן התנהלותם זה. כמו כן, אני מאמינה כי חשוב ביותר לזהות האם המטופל מבקש מאיתנו הבנה ועזרה בהתמודדות עם הסבל, הדיכאון והפחד שהוא חווה, או שהוא מתאר לנו תחושות אלו קודם כל בכדי לייצר סיטואציה מזוכיסטית בה יוכל להילכד. אם הבחנה זו אינה נעשית על יד האנליטיקאי בכל רגע ורגע, לא ניתן לערוך אנליזה של החרדה העמוקה של המטופל, מאחר והיא מכוסה על ידי הדפוס המזוכיסטי. כמו כן, יש להבחין בין השימוש המזוכיסטי בחרדות אשר תיארתי, לבין דרמטיזציה. אבקש לטעון כי הדפוס שאני מתארת הוא הרסני לאישיות הרבה יותר מדרמטיזציה. לשם כך, אביא דוגמא לקשר בין החרדות הממשיות לניצול שלהן באופן מזוכיסטי, כמו גם לקשר בין רגשות ממשיים של נרדפות לבין הבנייה של פסאודו-פרנויה למטרות מזוכיסטיות.
לצורך כך, אבקש לחזור למקרה שתיארתי קודם ובמיוחד לתקופה בה המטופל שלי היה שרוי במצוקה רבה. הוא הבין כי הוא עשוי להיות מקודם לעמדה בכירה ביותר בחברה בה עבד, אך נקלע למערכת יחסים גרועה עם מנהלו, אשר ככל הנראה היה אדם קשה בעצמו. הדברים הלכו והתדרדרו במשך שנתיים עד שנערך שינוי ארגוני, אשר הביא להורדתו של המטופל בדרגה. הוא היה מוטרד ביותר והחליט באופן כמעט ודאי כי יעדיף לעזוב מאשר להיות מורד בדרגה. חשוב לזכור כי בהתאם למעמדו המקצועי, ניתן היה לשער שלא יתקשה למצא עבודה חלופית בה יזכה במעמד גבוה יותר ותגמול כספי הולם. באחד מימי שני, הגיע המטופל מוטרד ביותר, ונזכר כי לא הביא את פנקס הצ'קים שלו. לאחר מכן, תיאר את מאורעות סוף השבוע ואת שיחתו עם המנהל, בה ציין עד כמה הוא מוטרד לגבי עבודתו. ק', חברתו, היתה תומכת ונעימה, אך הוא הרגיש כי הוא "מת מבחינה מינית" בעוד שהיא רוצה שיקיימו יחסי מין, דבר אשר עורר בו אימה רבה. אז תהה המטופל - "האם ניסיתי להיות מרושע כלפיה?". שאלה זו עוררה את חשדי, וחשתי כאילו הייתי אמורה להסכים עמו כשניסה להיות אכזרי כלפי חברתו. בכך, הייתי עשויה להילכד יחד איתו בדפוס ביקורתי כלפיו, אשר יהפוך את הדיאלוג למזוכיסטי ולא מכוון לחשיבה. לאחר מכן הביא המטופל חלום:
המטופל היה בחנות מיושנת ליד הדלפק אך הוא היה קטן, בערך בגובה הדלפק, כשמאחוריו היתה האסיסטנטית של החנות. היא עסקה בפנקס החשבונות אך החזיקה בידו והוא שאל אותה שוב ושוב האם היא מכשפה, כאילו ציפה לתשובתה החיובית. הוא חש כי הוא מתחיל להימאס עליה, וחשש שתעזוב את ידו. במקום כלשהו בחלום היו טורים של אנשים ותחושה מעורפלת כי הוא אשם בדבר מה. בחנות, היה גם סוס שפרסותיו פורזלו בחומר מפלסטיק לבן, בגודל ובצורה המתאימים לעקב נעל של גבר.
באסוציאציות שהעלה המטופל הוא דיבר על החרדה שחש לגבי יחסיו עם חברתו ולגבי מיניותו. עוד הוא התייחס לחרדות באשר למה יעשה, האם כספו ייגמר ומה יקרה למעמדו המקצועי?. דיברנו מעט על מידת המציאותיות של תסריטים אלו. הוא דיבר גם על האשמה שחווה לגבי תרומתו למצב בעבודה, לפיה הוא היה יהיר למדי ביחסו למנהלו וכך בוודאי תרם למצב העכשווי. כמו-כן, בילדותו, המטופל ראה סוסים רבים מפורזלים וזכר היטב את ריח הברזל החודר לפרסת הסוס. קישרתי את פנקס החשבונות לפנקס הצ'קים ששכח להביא לפגישה ולחרדתו בנושאים כספיים. הצעתי גם, כי הוא חושש מהיעדר העניין המיני העכשווי שלו. עם זאת, ציינתי כי נראה שהוא רוצה שאני אהיה נבזית לגבי הצ'ק ששכח וכי חברתו תהיה נבזית כלפי היעדר הליבידו שלו. הדבר התבטא בחלום במשאלה כי האישה תהיה מכשפה ונראה כי זהו 'סיפור ישן' עבורו, מאז שהיה בגובהו של ילד. האשמה, אני מאמינה, אינה רק תגובה לסיטואציה התעסוקתית, ליהירותו ולגישה הנוקשה אשר אכן הביאו לקשיים בעבודה של המטופל; אלו שימשו אותו בתודעתו ובדפוס ההעברה בכדי לגרום לי להזדהות עם יאושו, לבקר את יחסיו עם חברתו, להתעייף ממנו וליצור תחושת יאוש וחוסר תועלת אצל שנינו. זהו השימוש המזוכיסטי בחרדתו, הן בתודעתו והן במפגש הטיפולי. כך, ניתן לזהות גם רמז לריגוש מיני, מסוג אכזרי אמנם, המובא דרך אסוציאציית פרזול הסוס - תמונת הברזל המוחדר לעורו של הסוס וההיקסמות/אימה שמעוררת בו הצפייה בסצנה כזו כילד אשר חש את הכאב (למרות הידיעה כי אינו קיים בפועל). כך, יכולתי להצביע בפניו על הריגוש המזוכיסטי בחלום ובפגישה, לצד מצוקה, יאוש ופסאודו-פראנויה.
בחלום ניתן לזהות גם שמץ של תובנה, בעוד החולם מזהה כי הוא מעוניין בכך שהאישה תודה בהיותה מכשפה. כאשר המטופל התחיל לראות גם כן דפוס זה, גישתו השתנתה, ממיואשת לשקטה ומהורהרת. הוא הוסיף ברוגע כי זו לדעתו אכן בעיה, האופן בו סוג הריגוש המיני הזה והאימה הנלווית לו נדמים כה עוצמתיים עד שדבר לא יוכל להשתוות להם בחשיבותו, וברמת הריגוש שהוא יוצר. כאשר אמר זאת, נוצרה תחושה של תובנה ואמיתיות. עם זאת, בהמשך המפגש החלה להתעורר תחושה שונה, כאילו אין דבר שניתן לעשות כדי לשנות דפוס זה. הראיתי לו כי אין מדובר רק בתובנה, בחרדה וביאוש מהיותו שבוי כל כך בריגוש האוננותי, אלא גם בניצחונו עלי ובדחיקה סדיסטית שלי; כאילו היה מחדיר ברזל לוהט לליבי, כדי לגרום לי להרגיש שדבר ממה שנשיג כאן בחדר אינו שווה. בהמשך, המטופל הצליח לראות זאת, וניתן היה לקשר את הריגוש המזוכיסטי הנואש שלו לניצחון על האובייקט, החיצוני והפנימי.
בדוגמא זו ביקשתי לתאר כיצד הריגוש המזוכיסטי כיסה על חרדות עמוקות אשר התעוררו במטופל שלי בעקבות הסיטואציה התעסוקתית אליה נקלע וקושרו על ידו לתחושות דחייה, לכישלון ולאשמה. עם זאת, חשוב לזכור כי ניתן להגיע לתחושות אלו רק לאחר דיון בשימוש המזוכיסטי והניצול שלהן. בלעדיו, המטופל אמנם יקשיב לאנליטיקאי, אבל חלק משמעותי באישיותו ימשיך להתייחס למטפל בבוז ולגלוג חבויים. זאת ועוד, אבקש לתהות מדוע סוג זה של הרס עצמי מזוכיסטי מתקבע באופן עוצמתי כל כך בנפש המטופל. סיבה אחת אשר נידונה בהרחבה קודם לכן היא העונג המיני אשר מלווה את הדפוס המזוכיסטי. למטופלים אלו קשה ביותר להכיר בהיותם מכורים ולכודים בדפוס ההרס העצמי שלהם. במקרה של המטופל שהצגתי, כאשר עסקנו בחלום על התקיפה המינית במנהרה, ולאחר עבודה רבה באנליזה, הוא אכן הצליח לחוש באופן מודע כי הוא שבוי בדפוס התמכרותי ממנו האמין כי הוא מעוניין להיחלץ. לצד זה, הוא חש כי החלק בתוכו שרוצה להיחלץ הוא כאין וכאפס לעומת הדחף ההתמכרותי, ואת זאת היה לו קשה להסביר.
יחד עם זאת, חשוב לקחת בחשבון היכן מופיעים גם דחפים לחיים ולשפיות. אני מאמינה כי חלק זה של המטופל ממוקם באנליטיקאי, בעוד המטופל נותר לרוב פאסיבי ואדיש להשגת התקדמות. ביטוי מרכזי לכך מתקיים ביחסי ההעברה; המטופל מגיע במשך שנים, מספר, חושב וחולם, אך ההרגשה המתקבלת היא של רצון מועט מאוד לשינוי, שיפור, היזכרות או התקדמות בטיפול. האנליטיקאי נראה כאדם היחיד בחדר המעוניין בהתקדמות, כאילו כל החלקים האקטיביים של המטופל מושלכים אל תוכו. כאשר המטפל אינו מודע לדפוס זה, ולכן אינו מרכז את פרשנויותיו סביבו, ה"מזימה" עשויה להיחשף כאשר האנליטיקאי מנסה, בעדינות, לעורר את עניינו של המטופל בהתקדמותו. המטופל יגיב בנסיגה וישאיר את הצעד הבא לאנליטיקאי, כך שחלק משמעותי בפסיכופתולוגיה מגולם ביחסי ההעברה. המטופל נמשך שוב ושוב לעבר דפוס של שיתוק ופאסיביות, כאשר כל חלקיו החיים מצויים בנתק תמיד. במצב זה, היכולת לרצות נעדרת או נמצאת בסכנת אובדן. החומרים אשר הופכים התקשרויות-אובייקט לממשיות מושלכות, והמטופל נותר עם התמכרותו ללא האמצעים הפסיכולוגיים להיאבק בה. עבורי, אם כן, טבעה של הפאסיביות המאפיינת מטופלים אלו היא בעלת חשיבות מרכזית.
אני מקפידה לזכור כי במצב כזה של נתק מאינסטינקטים של חיים ואהבה, ניתן להימנע מאמביוולנטיות ואשמה. לכן, כאשר מטופלים אלו מתקדמים לעבר שיפור, עם אינטגרציה גבוהה יותר ומערכות יחסים אמיתיות, הם חווים דווקא כאב חד, אשר לעיתים נחווה כמעט באופן פיזי, בלתי מובחן אך עוצמתי ביותר. בתקופות אלו של האנליזה, כאשר עניין וכאב הקרובים לאשמה מתחילים להחוות, ניתן לראות רגרסיה לדפוסים מזוכיסטיים של המנעות מכאב, המקושרים באופן מהותי להתנהגות ילדית. לדוגמא, לאחר מפגש טיפולי מוצלח, המטופל שלי חלם שאמו, מתה או גוססת, שכבה על ספה. הוא, למרבה האימה, תלש פיסות של עור כווי מצד פניה ואכל אותן. כאן, במקום להיות מודע ולהרגיש אשם על הרס החוויה הטובה, הוא הפך מזוהה עם האובייקט ההרוס על ידי אכילתו. קשר זה בין אימה פיזית, מרגשת ומלאת הכאב מתגלם גם בהתנהגות של כסיסת הציפורניים וקילוף העור, אשר אפיינו את המטופל בשלב מוקדם יותר.
פרויד, כמובן, תיאר תהליך זה של הזדהות במאמרו אבל ומלנכוליה (1917) והוסיף כי 'העצמי המתענה במלנכוליה... ללא ספק מסב הנאה...". עם זאת, למרות דמיון משמעותי, המטופלים שאני מתארת אינם מלנכוליים; האשמה וההרס העצמי שלהם נשמטים או נבלעים על ידי המזוכיזם שלהם. הרושם שלי הוא שמטופלים אלו כילדים, עקב הפתולוגיה שלהם, לא רק נמנעו מתסכול, קנאה או חמדנות לטובת מצב המנעותי, אלא גם לא היו מסוגלים לזעום ולהשתלח באובייקט. הם נסוגו לעבר עולם פנימי וסודי של אלימות, בו חלק מהעצמי פנה כנגד חלק אחר. אלימות זו היתה מינית ואוננותית בטבעה, ולעיתים התבטאה באופן פיזי. ניתן לראות זאת, למשל, בהטחת הראש, כסיסת ציפורניים, משיכת שיער עצמית ומכאיבה, ואנו עדיין רואים ביטויים לכך בדפוס ה-'Chuntering'. רק לאחר שנסייע למטופל לזהות ולהכיר בהנאה ובעונג הגלומים בהרס העצמי, הם יוכלו לחשוף בפנינו את נטייתם הייחודית. אחד המטופלים שלי, אשר אופיין בדפוס זה, עדיין נהג למשוך את שיערו כאשר היה באנליזה. מטופל אחר, מבוגר יותר, דיבר על הזמן הרב אותו הוא משקיע ב-'Chuntering' ותיאר כי במצבים של מצוקה רבה הוא שוכב על הרצפה, שותה ומדליק את הרדיו בעוצמה הגבוהה האפשרית, כאילו היה שקוע באורגיה או חוויה גופנית טקסית. נראה כאילו במקום להשתמש ביחסים, קשרים או גוף של אחרים, מטופלים אלו למדו כילדים לפנות לתוך עצמם ולחיות את מערכות היחסים שלהם מתוך דרך מינית זו, והדבר הפך לדפוס. המצב המזוכיסטי העמוק, אם כן, מפתה יותר עבור המטופל מאשר מערכות יחסים אמיתיות. לעיתים זה יראה כהיבט של סטייה מינית ממשית ולעיתים כסטייה אישיותית.
אמנם לא ניסיתי לתאר במאמר זה את ערכה ההגנתי של ההתמכרות, אך היבט נוסף אשר חשוב להזכיר נוגע לעינויים והישרדות. לאף אחד ממטופליי אלה לא הייתה היסטוריית ילדות קשה במיוחד, למרות שבהיבט הפסיכולוגי, כמעט לכולם בוודאי אכן הייתה היסטוריה כזו, אשר אופיינה בהיעדר קשר חם או הבנה אמיתית ולעיתים בנוכחותו של הורה אלים במיוחד. למרות זאת, ביחסי ההעברה נוצרת חוויה של "הגעה לקצה", והמטפל והמטופל חשים מעונים שניהם. ההתרשמות שלי מהקושי של מטופלים אלו להיעשות מודעים לפערים ולסוג הפשוט ביותר של אשמה על כך שלאירועים מדכאים כל כך היתה השפעה מדכאת עליהם כילדים, היא של כאב נוראי ומתמשך אשר הופך לעינוי. מטופלים אלו מנסים להפסיק את העינוי על ידי השתלטות עליו והבנייתו כפרברסיה מרגשת, באופן שכמובן מונע התקדמות אמיתית לעבר העמדה הדיכאונית. למטופלים אלו קשה במיוחד לנטוש את העונג הנורא לטובת העונג הלא בטוח שביחסים ממשייים. מאמר זה מתאר סוג הרסני במיוחד, של הרס עצמי אשר מתקיים אצל קבוצת מטופלים לא גדולה מאוד. דפוס זה מתגלם באופן בו מטופלים אלו מנהלים את חייהם ואת מערכות היחסים שלהם כך שבאנליזה הוא מתממש ביחסי ההעברה. הרסנות עצמית זו, היא ביטוי להתמכרות לדפוס סאדו-מאזוכיסטי ייחודי, אשר מטופלים אלו אינם מסוגלים להתנגד לו. זהו דחף עוצמתי לעבר יאוש ו"כמעט-מוות", אליו המטופל מרותק ובאופן בלתי מודע, הוא גם מרוגש ממנו. ניתנו דוגמאות המתארות את האופן בו התמכרות זו גורמת למטופל לתקשר עם עצמו ועם האנליטיקאי מתוך שאיפה לשחזור, וכיצד הבניה זו משפיעה על תהליך חשיבתו של המטופל. ללא ספק, למטופלים אלו קשה ביותר לנוע לעבר הנאות ממשיות ומקושרות-אובייקט, אשר משמעותן היא ויתור על הסיפוק ההתמכרותי.
Joseph, B. (1982). Addiction to Near-Death. Int. J. Psycho-Anal., 63:449-456.
