צוות בטיפולנט
McCarthy פותח את מאמרו בהתייחסות לכך שהתנגדות מתבטאת בנסיגה מהקשר עם המטפל ומהתהליך האנליטי. זאת, בין אם היא מתבטאת בהתחמקות והיעדר תשומת לב ובין אם היא מתבטאת בחוסר שיתוף פעולה או החמצת פגישות. כיום תקשורת של המטופל לגבי פחדיו מהאנליזה ומצמיחה נפשית יכולה להתפס גם היא כהתנגדות ולא רק ביטויים של כוח אנטי-ליבידינלי, כפי שהיה בעבר. במאמר נטען כי אופן העבודה עם ההתנגדות קשור לסוג החרדה היוצרת אותה ולעמדתו של המטפל לגבי תפקידו בהנעת שינוי נפשי. במאמר דן McCarthy במושג החרדה הפרימיטיבית המתייחס לחרדות עוצמתיות החורגות מקונפליקט פשוט ונוגעות לאיומים מהותיים על העצמי כמו חרדת מוות, חרדת נטישה וחרדת חוסר ארגון. חרדות אלו חושפות את שייריהם של אפקטים טראומטיים וחרדות עוצמתיות הקשורות בחוויות "לא אני" ובאובדן תחושת העצמי.
במאמר מוצע כי אל פחדיהם הפרימיטיביים של אנשים, ובפרט אל פחדי מוות, יש להתייחס כאל מקור להתנגדות. התנגדויות הן אירועים בין אישיים ותוך נפשיים המדגימים את הפחד הלא מודע מפני גדילה ושינוי. כשם שהן מסמנות את החרדה מפני האנליזה, ההתנגדויות מבטאות פחדים לא מודעים ממוות, נפרדות ואובדן אשר הופכים לחלק מדפוס ההעברה. כך, עוצמת פחד המוות משתווה לעוצמת הפחד מגדילה נפשית ושינוי. כאשר חוויות חיים מוקדמות ואספקטים של העצמי אשר אינם מצויים באינטגרציה נבחנים עם המטפל, חרדת המוות עשויה להחוות בהעברה כאובדן העצמי, וויתור עליו או איון (annihilation). קיים משחק גומלין בין פחדי מוות, חרדת פרידה ודיכאון אשר בא לידי ביטוי בעיקר בנקודות של שינוי והתנגדות לשינוי. החרדות הפרימיטיביות מתעצמות לנוכח אפשרות לשינוי פוטנציאלי, כאשר המטופל מתמודד עם אפשרות לאינדיבידואציה נפשית היוצרת קונפליקט עם האובייקטים הפנימיים. McCarthy מתייחס אל חרדת מוות כחרדה המתעוררת סביב איום לעצמי האינדיבידואלי. בהתאם, האפשרות לשינוי מעוררת גם היא חרדת מוות פרימיטיבית.
התנגדות פועלת ברבדים פסיכולוגיים שונים, כאשר מתקיימת חפיפה בין מאורעות בין אישיים ותוך נפשיים. התנגדות מדגימה את סגנונו ההגנתי של המטופל סביב חרדה מקונפליקטים, חרדה מאינטימיות וחרדה מפגמים בעצמי. בו זמנית, התנגדות משקפת את מאבקו של המטופל עם אובייקטים מופנמים ועם חשיפתם של רגשות שהיו בדיסוציאציה. בנוסף, התנגדויות מתבטאות בדפוסי ההעברה-העברה נגדית המתארים את אישיות המטופל, את היסטוריית החיים שלו ואת דינמיקות יחסיו המוקדמים. לבסוף, התנגדות מבטאת את חרדת המטופל מהמשמעות הלא מודעת של צמיחה ושינוי. בקונטקסט של קשר טיפולי, צמיחה תהיה שימוש בטיפול ובמעורבותו האמפתית של המטפל כדי להתגבר על הפחדים הנלווים לקונפליקטים הלא מודעים ולפגמים האישיותיים. התערבויות סביב מצבי התנגדות נובעות אם כן, מהנחתו של המטפל לגבי מה שהמטופל מייחס למצבים של התקרבות או התרחקות מאינטגרציה וגדילה.
חרדת מוות של אדם נוירוטי בוגר קשורה באופן הדוק לדיכאון והיצמדות לילדות, בעוד שעבור אדם פסיכוטי לפחדי דיס-אינטגרציה יש בסיס ריאליסטי יותר. תיאורטיקנים ניאו-פרוידיאנים מתייחסים לפחדי המוות של האדם הבריא נפשית במונחים של חוסר אונים ואמביוולנטיות של עצמי שההבחנה והאינדיבידואציה שלו רופפות. ילדים ובוגרים החווים חרדת מוות נוטים לחוש מדוכאים והייצוג העצמי שלהם מאוים, אך פחדי המוות אינם רק ביטוי להכחשה של המוות הבלתי נמנע אלא נעוצה בחויות ראשוניות. משחק הגומלין בין פחדי מוות, דיכאון ופחדי נפרדות מתקיימים מהילדות ועד לבגרות הנוירוטית, בה אפשרות לשינוי מעוררת בו זמנית כמיהה ופחד מפני אובדן העצמי. ילד בריא נפשית החווה פחדי מוות, נאבק עם פחד מאובדן וחוסר אונים אשר תואם את פחד הנפרדות. אם הילד משמר את התפיסה המוקדמת של עצמו כממוזג עם ההורה, נפרדות תחווה כמוות. לעומת זאת, עבור ילד מדוכא ואובדני המוות ייתפס כאפשרות לאיחוד ומיזוג עם ההורה הטוב האבוד. כאשר נפרדות משמעה נטישה ומוות, הפחד מאובדן ההורה שווה לפחד מאובדן העצמי. על רקע זה, עשויות להתפתח פוביות בית ספר קשות המאפשרות לילד לא להיפרד מההורה וכך לשמר את חיותו ואת חיות ההורה בו זמנית.
עבור האדם הבוגר, דיכאון וחרדת מוות מחוברים זה לזה ומעידים על חוסר שלמות של העצמי. הנוירוטי המעונה, בדומה לילד המדוכא או לחבר הכת הפנאטי, נע בין השתוקקות לבין פחד מהמוות מאחר ומשמעו וויתור על העצמי. החרדה העוצמתית של חלק מהסכיזופרנים חושפת את השימוש במחשבות פרגמנטריות וחוסר ארגון מנטלי כהגנה מפני חרדות מכאיבות הנוגעות למוות והישרדות נפשיים. שאריות האימה המוקדמת מפני אובדן העצמי משאירה את המבוגר מחובר לתגובות והתקשרויות ילדיות. בהתאם האפשרות לגדילה שמציעה האנליזה מעוררת אמביוולנטיות מאחר ונפרדות ואינדיבידואציה מעוררים מחדש חרדות פרימיטיביות הכוללות חרדת מוות, חרדת דיס-אינטגרציה, חרדה מפני אובדן האינטנגרציה הגופנית, פחד מפני פסיכוזה ופחד מהרגשות הנלווים לטראומות מוקדמות וחוויות פרה-ורבליות.
כותבים שונים שביניהם Winnicott, Jacobson, Searles, Fromm-Reichman ואחרים התייחסו לתפקיד ההגנתי של מצבים מנטליים בלתי מאורגנים והיצמדות לדפוסי התקשרות מוקדמים, ותיארו כיצד אלו מאפשרים הימנעות מחוויות נפשיות מכאיבות אשר נחוות כמהממות את האגו. עבור האדם הפסיכוטי, חרדת מוות מתערבבת עם הפחד מדיס-אינטגרציה בעוד שעבור הנוירוטי היא מסמנת את חוסר האונים והדיכאון של העצמי הילדי. יש להוסיף שפחדי מוות ודיס-אינטגרציה מועצמים בנקודות של התנגדות ושינוי כאשר האנליזה מאיימת לחשוף חלקים דיסוציאטיביים וכך לאיים על אשליית הביטחון. ההעברה הופכת לאזור המרכזי לפתרון של פחדי מוות ודיס אינטגרציה. חרדות פרימיטיביות עולות כחלק מדפוסי ההעברה המשחזרים אינטראקציות עם אובייקטים מופנמים. בין פחד מחשיפה והגנות המוטבעות באופיו של האדםף נשזרת גם חרדת המוות. באופן היסטורי, חרדה קושרה להתנגדות והתנגדות קושרה להעברה. אופי עבודתו של המטפל עם ההתנגדות צריך להיקבע על סמך הערכתו את מורכבות חרדותיו של המטופל ובאופן ספציפי, על סמך המידה בה הן קשורות לתחושות הביטחון ויציבות הזהות של המטופל. כאשר העצמי וההורה מתמזגים בהעברה, נפרדות משמעה התעוררות חרדת מוות ועל כן זה רק טבעי שמתעוררות גם התנגדויות.
התנגדויות מורכבות מתהליכים תוך נפשיים ובין אישיים המבוססים על תגובות הגנתיות למגוון חרדות, שביניהן חרדת מוות, המתעוררות ונוצרות מחדש במפגש הטיפולי. תהליך הגדילה הנפשית כרוך בגילוי חלקי עצמי וחוויות המצויים בדיסוציאציה, ובפתרון קונפליקטים הפוגעים באפשרות להתפתחות והתרחבות של העצמי. כדי לגדול, על המטופל לפגוש חרדות מוקדמות וטראומטיות אשר השפיעו על התפתחות העצמי. עליו להשיג מודעות עצמית, לפגוש את חוסר הוודאות שבחדש ולהתמודד לעתים עם בושה ואשמה סביב החומרים שנחשפים. כלומר, גדילה מלווה בפחד מאחר והיא מקושרת למוות, נטישה ואובדן של העצמי. תפיסה זו מייצגת גישה קלאסית המדגישה את האלמנטים התוך נפשיים. Reich למשל, הציע כי התנגדות מבטאת את נוירוזת האופי של המטופל ותמך בתפיסה לפיה התנגדות בהעברה פוגעת בתהליך הטיפולי. הוא הציע כי תכונות אופי נוירוטיות משמשות בכללותן כהגנה ולכן כינה מצבים אלו "התנגדות אופי". מנקודת מבט זו, על המטפל לבחון קודם כל את קיומן של התנגדויות אופי והתנגדויות סמויות.
גישה בין אישית מרחיבה את הבנת הנושא ומציעה כי התנגדות מבטאת מספר מימדים ביניהם מתן ביטוי לחרדה, ביטוי של אופיו של המטופל, מנגנון הגנה, ביטוי לתהליך בין אישי, ביטוי צורך לא מודע, ביטוי לחולשת אגו וביטוי לליקויים ביחסי האובייקט. לפי גישה זו על המטפל להיות ער ולחקור כל אחד מהיבטים אלו כאשר הוא נתקל בהתנגדות. Sullivan לא התנגד לרעיון לפיו ניתן לראות חרדה כהתנגדות, מאחר וראה בחרדה את הגורם המרכזי אשר יכול להכשיל את התקשורת במסגרת הטיפולית. הוא הציע כי חרדה מתעוררת בתינוק לנוכח אי שביעות רצונה של האם, מביאה לירידה בתחושת האופוריה שלו. לכן אי שביעות רצון מסמלת עבור המבוגר ציפייה לירידה בערך העצמי ובתחושת הרווחה. בתיאוריה הבין אישית מערכת העצמי היתה מקור ההתנגדות, הן למעורבות טיפולית והן לצמיחה רגשית. מנקודת מבט זו, התנגדות והתמודדות עמה הן בלתי נפרדות מתהליך ההשפעה ההדדית המתרחש בטיפול ועל המטפל לבחון מה יכול היה לעורר את תחושת המטופל כי ביטחונו וערכו העצמי מאוימים.
כותבים כ-Horney, Adler ו-Fromm ראו בהתנגדות ביטוי לעמדות וערכים נוירוטיים. Horney ראתה התנגדות כאנרגיה המושקעת בהרחקת מחשבות ורגשות מהמודעות במטרה להימנע מהכרה בכך שתפיסות על העצמי, העולם והאחר הן בלתי ריאליסטיות. הבנת המטפל את ליקויי האגו והליקויים ביחסי האובייקט מסייעים לו להבין מה חווה המטופל ומה הוא מביע דרך התנגדויות ספציפיות. התבוננות מזווית התפתחותית על ליקויי אגו וליקויים ביחסי האובייקט מאפשרת ללמוד דרך ההתנגדות על טבע המעורבות ההורית והשפעתה על ההתפתחות הרגשית. Klein וממשיכיה קישרו את התנגדותם של מטופלים מופרעים לפיצול באגו ולקונפליקטים בין חלקי עצמי המצויים בדיסוציאציה. התנגדותם לגדילה של מטופלים אלו נובעת מפגיעה בגבולות, בלבול בין העצמי לאובייקט והזדהויות פרימיטיביות. מנקודת מבטו של Kohut לעומת זאת, נרקיסיזם הוא גם בחלקו התנגדות לא ספציפית לאנליזה מאחר והמטופל מכחיש את משאלותיו הלא מודעות ואת צרכי התלות שלו. לטענתו, העמדה הראשונית של המטפל צריכה להיות הבנה של האופן בו הגנות ספציפיות מונעות אקטיבציה מחודשת של צרכים נרקיסיסטיים וחשיפה שלהם במסגרת ההעברה הנרקיסיסטית.
תיאור תמציתי זה של תפיסות ההתנגדות השונות בתיאוריה אנליטית מצביע על שונות בין הסברים תיאורטיים אך גם על הסכמה לגבי השימוש בהגנות בכדי להימנע מכאבי החרדה. מעבר לתפקידים הספציפיים של התנגדויות שונות המופיעות במפגש הטיפולי הספציפי, יש צורך לזהות את החרדות הנלוות לכל תנועה באנליזה. כל ההתנגדויות חושפות סגנונות אישיים של תקווה ואמביוולנטיות כלפי הגדילה. בתוך כך, חלק מההתנגדויות מכוונות להחזקת חרדת מוות וחרדות פרימיטיביות מחוץ למודעות כאשר הן נחשפות ונוצרות מחדש על ידי המפגש עם המטפל. התנגדויות מהוות קומבינציות של דפוסי העברה-העברה נגדית המקימים לתחייה עם המטפל את המורשת המשפחתית וחווית החיים. משחק הגומלין בין דיכאון, חרדת פרידה ואמביוולנטיות מאיימת סביב עיסוק יתר במוות, יוצרים תחושה המשקפת איום קיומי לעצמי ולהמשכיות האגו. על ידי קישור בין התנגדות לחרדה, ובין חרדה להעברה ולהתפתחותו הפסיכולוגית של המטופל, המטפל חוקר כיצד חרדת מוות וחרדות פרימיטיביות נוכחים במפגש הטיפולי. טיפול מוצלח מסייע למטופל להתגבר על פחדים מאובדן העצמי, לצד השגת חירות נפשית.
McCarthy, J.B. (1985). Resistance and Primitive Anxiety. Journal of American Academy of Psychoanalysis, 13:181-189 (1985).
