אפי נורטוב
בתחילת השנה האזרחית הגיעה פרופ' עדנה פואה בכדי להעניק הרצאה מיוחדת בשפה האנגלית למחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטה העברית כאורחת של פרופ' ג'ונתן הופרט. לפני שעלתה לבמה, הציג פרופ' הופרט את השיגיה הרבים של פואה בשדה המחקר אודות PTSD ,OCD, חרדה חברתית והפרעת פאניקה והטיפול בהן. הוא מנה את הפרסים והתארים הרבים בהם זכתה ובהם מספר פרסים על מפעל חיים. אין ספק כי הקריירה של פרופ' פואה מרשימה בהקיפה ובהשפעתה ובין היתר הזכיר פרופ' האפרט כי פואה פרסמה למעלה מ-300 מאמרים ופרקי ספרים וכי יותר מ-50 מאלו צוטטו בספרות למעלה מ-100 פעמים. בשלב זה הקדימה פואה את פרופ' הופרט ובקריצה ביקשה להזכיר כי היא נכללה ברשימת האנשים המשפיעים ביותר לשנת 2010 על-ידי מגזין TIME.
כאשר עלתה פואה לבמה היא הייתה משועשעת מהאופן בו הוצגה בפני הקהל וסיפרה כי עד לפני מספר שנים לא שיערה עד כמה היא מצוטטת. פואה סיפרה כיצד ישבה בלילה הקודם והכינה את ההרצאה אשר התבססה על הרצאה דומה אך קצרה יותר אותה הכינה עבור ה-APA. ההרצאה ניתנה בשפה האנגלית ופואה ציינה כי למרות שעברית היא שפת האם שלה, היא מתקשה פעמים רבות לדבר על נושאים מקצועיים ללא שימוש במונחים לועזיים. עם זאת, בחלקים שונים של ההרצאה עברה פואה לשפה העברית. בבדיחות אמרה (בעברית) שעל נושאים כמו ענייני מטבח היא נוהגת לדבר דווקא בעברית, אך תמיד תעדיף את השפה האנגלית כשתדבר על נושאים מקצועיים. בהקשר זה מעניין היה לראות כי כאשר תיארה את עבודתה עם נפגעי טראומה ממלחמת יום כיפור, השתמשה פואה דווקא בשפה העברית.
נושא הרצאתה של פואה היה יחסי הגומלין המורכבים שבין תיאוריה, פסיכופתולוגיה, ניסויים מדעיים, פיתוח טיפולים והטמעה של הטיפולים בשטח. זאת, תוך שימוש בדוגמא של עבודתה על בתחום הטיפול ב-PTSD. לאורך ההרצאה עברו כחוט השני הדגש ששמה פואה על ההיבט הפרגמטי של עשייתה והעובדה כי אינה מסתפקת בפולמוס תיאורטי או במחקר לשם מחקר אלא חותרת ללא לאות ליצירת טיפולים מבוססים אמפירית אשר יזכו להכרה וליישום. פואה, החיה מזה עשרות שנים בארה"ב ומעבירה את ימיה בארה"ב וישראל לסירוגין, מחזיקה בעמדות ברוח הגישה ההתנהגותית האמריקאית. אי אפשר שלא לחשוב כי לצד עבודת המחקר הנרחבת והמשפיעה, גישתה הפרגמטית אשר הובילה לתפוצה עולמית כה נרחבת של שיטות הטיפול שפיתחה, היא שפתחה את הדלת עבור פואה לפנתאון האנשים המשפיעים ביותר בעולם.
ההרצאה נפתחה בהגדרת הפרעת ה-PTSD לפי ה-DSM-4 שפואה הייתה אחת מחברות הועדות המגדירות שלו. פואה הדגישה את העובדה כי ההגדרה המקובלת כיום להפרעה עומדת להשתנות עם הכניסה של ה-DSM-5 והסיבה המרכזית לכך לפיה הנה העובדה כי בניגוד למקובל בספרות, רגש החרדה אינו הרגש היחיד או המרכזי בהפרעה זו: אין להפחית בחשיבותם של רגשות כבושה, אשמה וכעס שהינם שכיחים כל-כך בקרב הסובלים מהפרעה זו ואשר מהווים חלק מן התמונה הקלינית שלה, מה גם שהרבה אנשים שעוברים חוויה טראומטית כלל אינם מרגישים בעת או חרדה בעת האירוע (כפי שנדרש לפי ה- DSM-4) אך בהחלט עשויים לסבול מקשת של רגשות שליליים ומכבידים אחרים. פואה סיפרה כי בגרסה הבאה של ה-DSM יהפכו 17 הסימפטומים המאוגדים כיום ב-3 קטגוריות (חוויה מחדש של הטראומה, הימנעות ועוררות מוגברת) ל-21 סימפטומים המאוגדים ב-4 קטגוריות. פואה סיפרה כי החלה את עבודתה על מחקר ועל טיפול בהפרעות פוסט-טראומתיות בשנת 1978, שנתיים לפני ההכנסה של PTSD ל-DSM. היא חקרה אז התאוששות לאחר טראומה של אונס ומצאה כי בשבוע הראשון ישנם קריטריונים שלPTSD ולאחר מכן נצפית ירידה טבעית בסימפטומים בתוך כ-3 שבועות. המחקר מראה כי מרבית המטופלים הסובלים מסימפטומים של PTSD מצליחים להשתקם. פואה מדגישה גם את העובדה כי למרות שישנם מטופלים אשר אינם מחלימים מההפרעה, אצל חלק מתרחשת החלמה מלאה, דבר שלא מוצאים אף פעם ב-OCD למשל. ככל שיש ריבוי של טראומות, כך גדלה הסבירות ללקות ב-PTSD אולם אין הבדל באופן הטיפול במטופלים עם טראומה יחידה או בכאלו עם טראומה מרובה.
בהמשך תיארה פואה את ארבעת השלבים במחקר של מודלים טיפוליים, שלבים המאורגנים לרוב ביחס טורי: ראשית, קיים מדע הבסיסי אשר מייצר מחקר בסיסי. השלב הבא הנו פרדיגמות מחקריות של יעילות/חוללות (efficacy) בהן הניסויים נערכים בסטינג אקדמי, קרי במעבדה. לאחר מכן עוברים לפרדיגמות של אפקטיביות (effectiveness) הנבחנת בסטינג קהילתי ואילו השלב הסופי הנו שלב ההפצה וההטמעה של הטיפול בשטח (dissemination). עם זאת, המצב בפועל אינו כה פשוט. למשל, לא תמיד מתחיל המחקר דווקא במדע בסיסי. בפועל, פעמים רבות נקודת המוצא הנה תיאוריות של פסיכופתולוגיה הנמצאות בקשר הדדי עם המחקר של מנגנוני השינוי הטיפוליים. כמו כן, קיימים קשרים של הזנה הדדית בין בחינת האפקטיביות וההטמעה וזהו למעשה השלב בו עורכים שיפורים והתאמות בטיפולים בכדי להפכם לאפקטיביים יותר במקביל להרחבת תפוצתם.
לאחר מכן פואה עברה לדבר על תיאוריות ההתניה של פחדים עליהן מבוססת ההבנה של הפרעות החרדה השונות. היא תיארה שני שלבים של התניה: רכישת פחד באמצעות התניה קלאסית ורכישת הימנעות באמצעות התניה אופרנטית. פואה הזכירה את עבודתם המחקרית של דולארד ומילר (1950) אשר השתמשו בשני השלבים הללו בכדי להסביר את היווצרותן של פוביות. לכן, אם יוצאים מנקודת המוצא של מודל ההתניה של פחדים ושל הימנעויות יש היגיון בלקיחת צעד קדימה לעבר שלב של ניסיון להכחדת פחדים במעבדה. באופן זה פותחו טיפולי החשיפה אשר נוסו תחילה על עכברים ובהמשך בוצעו בהצלחה עם מטופלים אשר סבלו מפוביות. הביקורת על מודל זה הייתה על פשטנות-היתר שלו וכך הביאה לפיתוחן של תיאוריות קוגניטיביות אשר קבעו כי תגובות רגשיות נוצרות על-ידי פירושם של אירועים ולא על-ידי האירועים עצמם. הפירוש המקובל בהפרעות חרדה הנו כי איום צפוי עומד להתממש, פירוש אשר נחשב לדיספונקציונאלי על-פי התיאוריה הקוגניטיבית של פחדים. הביקורת על שלב זה של התפתחות המחקר הייתה על התמקדות-היתר בחלק המודע ובתהליכים לינגוויסטיים על-פני החלק הלא-מודע. באופן זה התפתחו תיאוריות העיבוד הרגשי אשר היו מקיפות יותר מקודמותיהן ויצרו למעשה אינטגרציה בין תיאוריות ההתניה, התיאוריות הקוגניטיביות ותיאוריות של עיבוד מידע. תיאוריות אלו התבססו על תיאוריית עיבוד המידע של פיטר לאנג אשר דיבר על מבני פחד (fear structures) שיש לכל אחד, אשר מופעלים באופן שונה בהתאם לסיטואציה וכוללים אלמנטים מתיאוריות ההתניה (גירויים, תגובות והקשר בניהם) וכן אלמנטים מהתיאוריות הקוגניטיביות (משמעותם של הגירויים). כך, הדגימה פואה, אם ייכנס כעת נמר לאולם, יגיב הקהל בתגובת פחד: המשמעות שתינתן תהיה שהנמר מסוכן ויכול להרוג והתגובה הפיזיולוגית הטבעית תקבל משמעות של פחד. לעומת זאת, אם נראה את אותו נמר בתוך כלוב בגן חיות הפירוש שניתן יהיה כי מדובר בחיה מלכותית ויפה וסביר כי נחשוב על "כמה נורא שהוא כאן בכלוב ולא חופשי באפריקה" ומובן כי לא נגיב בתגובה של פחד. דוגמא נוספת היא שכשאנו רצים והגוף נתון בעוררות גבוהה, אין אנו מפרשים עוררות זו כפחד אלא כמאמץ גופני.
במבני פחד פתולוגיים נמצאו קישורים פתולוגיים בין מספר אלמנטים המרכיבים את מבני הפחד: בין גירוי לגירוי, בין גירוי לתגובה, בין גירוי למשמעות או בין תגובה לפירוש. בנוסף, זוהו אלמנטים של תגובות מוגזמות כמו עוררות גופנית מוגברת וכן הערכות קוגניטיביות של משמעות שהן פתולוגיות ודיספונקציונאליות. הפרעות חרדה מתבטאות, אם כן, במבני פחד פתולוגיים. כאשר מבצעים עיבוד רגשי של PTSD למשל, מניחים כי הזיכרון הטראומטי הנו סוג של מבנה פחד אודות הגירויים בזמן ולאחר הטראומה ואודות התגובות הגופניות וההתנהגותיות בזמן ולאחר הטראומה. את התגובות מחלקים לכאלה שהנן פונקציונאליות ולכאלה שהנן דיספונקציונאליות. פואה מדגימה זאת באמצעות מודל סכמטי לגבי מבנה פחד אצל מטופלת שעברה אונס ברוטאלי על-ידי אדם שנכנס לביתה עם אקדח ואילץ אותה לקיים עמו יחסי מין תוך איומים על חייה אם תסרב לעשות זאת. האישה אולצה לומר לאנס כי היא אוהבת אותו והגיבה בתגובות קיפאון ובצרחות. בעקבות האירוע הטראומטי היא הסיקה כי כל הגברים הגבוהים והקרחים, הבית, השכונה - כמעט כל גירוי בסביבתה - הנם מסוכנים. דרך המודל, מבחינה פואה בין קישורים ריאליסטיים (פחד - אקדח) לבין כאלו שאינם ריאליסטיים (פחד - אנשים גבוהים וקרחים, פרברים, להיות לבד). המודל שהציגה פואה אינו כולל רק תגובות ורגשות בספקטרום החרדתי. היא מראה למשל כיצד אותה אישה קישרה באופן פתולוגי בין אמירת "אני אוהבת אותך" ובין תגובות הקיפאון והצרחות שלה לבין תחושה כי אינה קומפטנטית. פואה מראה כיצד מבנה הפחד כולל בתוכו גירויים רבים, תגובות מוגזמות, קישורים שגויים בין גירויים לבין סכנות, קישורים שגויים בין תגובות לבין תחושת חוסר קומפטנטיות וכן קישורים חלקיים בין האלמנטים השונים אשר גורמים לאותה אישה לשים לב בעיקר לסכנות בסביבתה. באופן זה, מתווה למעשה פואה גם את נתיבי ההחלמה מההפרעה הפוסט-טראומטית.
מהם אם כן תהליכי ההחלמה מ-PTSD? לדברי פואה, חיוני שתהיה אקטיבציה רגשית חוזרת ונשנית של זיכרון הטראומה. בניגוד לזיכרונות של אירועים טריוויאליים יותר (כמו ארוחת הבוקר של אתמול), הזיכרון הטראומטי נמצא במרחב המקל על שליפתו. השליפה אמנם כואבת אולם מדובר בהיבט חיובי שכן כל אקטיבציה מהווה הזדמנות ללמידה מתקנת - למשל, כל נסיעה ברכב עשויה להיות מפחידה אך מהווה הזדמנות ללמוד שלא כל-כך קל לבצע תאונת דרכים. בהתאם לתיאוריות הלמידה, באמצעות עימות חוזר ונשנה עם גירויים המזכירים את הטראומה זוכה המטופל לקבל מידע מתקן - במובן זה שהוא מכיל למעשה את היעדרו של נזק צפוי. באופן זה משתנים הקישורים הפתולוגיים במבנה הפחד וזאת מבלי שישתנו הקישורים הריאליסטיים והפונקציונאליים. לדברי פואה לא מתרחשת מחיקה של דבר במבנה הפחד הקודם כי אם יצירה של מבנה פחד חדש. בתנאים מסוימים יחול שימוש במבנה החדש ובאחרים - בזה הישן, דבר המסביר את תופעת ההישנות של הסימפטומים (relapse).
אולם מה קורה במצבים של PTSD כרוני? במצבים אלו נהיה עדים להימנעויות, קוגניציות והתנהגויות עקביים אשר מונעים את שינויו של הזיכרון הטראומטי בכך שלמעשה מופחתת האקטיבציה שלו ובהתאם לכך, גם פוחתת החשיפה של המטופל למידע מתקן. כמו כן קיימת במצבים אלו הפחתה ברמות הארטיקולציה של הזיכרון הטראומטי אותה רואה פואה כגורם חיוני המסייע בעיבוד החוויה הטראומטית ובהתגברות עליה. כלומר, מדובר במטופלים פוסט-טראומטיים הנותרים תקועים עם מבנה פחד פתולוגי ללא הזדמנות להיתקל במידע מתקן ולחוות תהליך החלמה. כדי להדגים את דבריה, הציגה פואה מחקר שערכה על הקשר שביןPTSD לבין מחשבות שליליות על העולם ועל העצמי ומחשבות של האשמה עצמית. המחקר מצא כי אין הבדל ברמות של קוגניציות אלו בין אנשים שלא עברו אירוע טראומטי לבין כאלו שעברו אירוע טראומטי אולם לא סבלו לאחריו מ-PTSD, אולם ב-PTSD כרוני נפגוש ריבוי של קוגניציות פתולוגיות מן הסוג של "העולם הוא מקום מאוד מסוכן" ו-"אני מאוד לא-קומפטנטי". בשלב זה הודתה פואה כי אישית היא אינה אוהבת לעשות טיפול קוגניטיבי אולם היא מאוד אוהבת לטפל באמצעות חשיפות וכי זו הדרך המועדפת עליה לשנות את הקוגניציות הפתולוגיות במבנה הפחד של המטופלים הפוסט-טראומטיים.
בהמשך פואה עברה לדבר על מנגנוני הטיפול השונים. המנגנון הראשון הנו אקטיבציה רגשית המושגת באמצעות עיבוד המגע הרגשי עם הזיכרונות הטראומטיים. לדברי פואה, ללא אקטיבציה רגשית, שהיא בהכרח חוויה בלתי-נעימה, לא מתרחשת הזדמנות לשינוי. יש להביא את הזיכרון הטראומטי למצב לבילי, אחרת לא יחול שינוי. באופן זה מתרחשת הביטואציה לרגש השלילי שעוצמתו פוחתת בהדרגה. המנגנון השני הוא קבלת המידע המתקן הסותר את הקוגניציות השליליות. כך, אם מטופלת עברה טראומה בסופרמרקט ולאחר מכן הולכת לשם יחד עם בעלה וחווה חוויה נעימה - לא מתקיימת הזדמנות לחווייה של הביטואציה וכן לא תזכה המטופלת לחוויית דיסקונפורמציה של הקוגניציות המוטעות שלה בנוגע להליכה לסופר לבדה.
פואה הציגה ממצאי מחקרים רבים התומכים ביעילות החשיפה הרגשית - הן בתוך והן בין מפגשי הטיפול. כמו כן היא הציגה מחקר של Cain et al משנת 2004, אשר השווה חשיפות תחת השפעתו של חומר מעורר (יוהימביין) לחשיפות בנטילת פלסבו ומצא כי ההכחדה הייתה טובה יותר באופן מובהק תחת החומר המעורר בהשוואה לפלסבו. כן הציגה מחקרי FMRI אשר הראו כי בעת הכחדת הפחד מתרחשת אקטיבציה של פעילות האמיגדלה. המסקנה היא כי שכאשר יש רמות פחד גבוהות יותר, יש גם יותר הכחדה. לעומת זאת, לא נמצא קשר בין הכחדת פחד בתוך מפגש טיפולי לבין מה שקרה בין הפגישות ונמצא כי האמיגדלה פעילה בחשיפות בתוך הפגישות אך אינה פעילה כאשר נזכרים בחשיפות בין הפגישות. כן נמצא כי בטיפולי חשיפה מתרחשת ירידה משמעותית ברמות הקוגניציות השליליות, ירידה אשר נשמרת גם במעקב מתמשך. אמנם קיימים טיפולים נוספים פרט לטיפולי חשיפה אשר נמצאו כיעילים לטיפול ב-PTSD, אולם חשוב להמשיך ולחקור בכדי למצוא את הטיפול הטוב ביותר וברור כי פואה רואה את הטיפול בחשיפה ככזה.
בשלב זה הציגה פואה את שיטת הטיפול בחשיפה ממושכת (Prolonged Exposure - PE). הפרוטוקול של פואה הנו קצר - 8 עד 15 פגישות. משך כל פגישה הנו 90 דקות וזאת בעקבות ממצאי המחקרים שהדגישו את חשיבות ההביטואציה בעת המפגש. הטיפול מפעיל באופן חוזר ונשנה שני תהליכים מרכזיים: הראשון הוא חשיפה in vivo אשר גורמת לאקטיבציה של מבנה הפחד ומאפשרת להבין כי הדבר ממנו נמנעים אינו באמת מסוכן. התהליך השני הוא חשיפה בדמיון אשר מובילה לשינויים קוגניטיביים ולארגון מחודש של נרטיב הטראומה. בהקשר זה ציינה פואה כי חשוב מאוד כי המטופל יאזין פעמים רבות בביתו להקלטה שלו מתאר את נרטיב הטראומה, דבר המפחית את הסימפטומים של החוויה מחדש של הטראומה. פואה הראתה כיצד התהליכים השונים בטיפול מסייעים בהפחתה של קוגניציות שליליות. הטיפול מאפשר הביטואציה של החרדה וכך מסייע בביטול הקוגניציות מהסוג של "אני הולך להשתגע" ושל "החרדה תמשך לעד". כמו כן מתבצעת הבדלה בין הטראומה לבין אירועים דומים אך בטוחים, תהליך המסייע בביטול הקוגניציות של "העולם כולו מסוכן". לבסוף, מתבצע קישור של סימפטומי ה-PTSD עם חוויית שליטה (mastery) במקום עם חוויה של חוסר קומפטנטיות, דבר המפחית קוגניציות מסוג ה"אני לא-קומפטנטי".
פואה עברה לדבר על טיפולים מבוססים אמפירית (Evidence Based Therapies - EBT) ופתחה בהדגשת החשיבות של הגדרת המונח מאחר ולטענתה פעמים רבות מבינים אותו באופן שגוי וחוקרים פוטרים עצמם בכך שהמציאו טיפול חדש ונתנו למטופלים שאלון למילוי עצמי כדי לטעון כי יש להם EBT. לעומת גישה זו, הדגישה פואה כי בכדי שטיפול ייחשב כ-EBT חיוני לבצע ניסויים מבוקרים כהלכה (RCTs) שהתנאים הדרושים לביצועם הם השוואה למצב ללא טיפול, רנדומיזציה, כלי מדידה אמין שייקבע על-ידי גורם חיצוני ובדיקת האינטגריטי של המחקר.
פואה מוסיפה כי לאחר הפיתוח והמחקר הראשוניים, יש בידינו מודל טיפולי אולם הוא אינו מושלם וכעת יש לשפרו ולייצב את יעילותו. כיצד ניתן אם כן להגביר את היעילות של טיפול קיים? ראשית ניתן להשתמש בגישה א-תיאורטית המניחה כי ניתן לשלב בין שתי אופנויות טיפול שידועות כיעילות. כך למשל ניסו לשלב טיפול תרופתי עם CBT, אולם מצאו כי השילוב לא היה יעיל יותר מכל טיפול בנפרד. אפשרות שניה היא לגשת שוב לתיאוריה ולבחון מחדש את ההשערות לגבי מנגנוני השינוי. אפשרות נוספת היא לחזור למדע הבסיסי ולהכניס חלקים ממנו לתוך הטיפול. פואה מדגימה אפשרות זו באמצעות פרדיגמות שמגבירות הכחדה של פחד. כך, בהתאם לממצאי המחקרים המצביעים על קשר לינארי בין פעילות מוגברת של האמיגדלה לבין הכחדה, הוחלט לשבור את החוק הקדוש של השעה הטיפולית ולהאריך את משך המפגשים של טיפול ה-PE ל-90 דקות. דוגמא נוספת שמציגה פואה היא שימוש בחומרים כימיים המסייעים להכחדה כגון DCS, קורטיזול, יוהימבריין או Methylene Blue. היא תיארה מחקר מעניין שנערך בימים אלו בו ניתן החומר Methylene Blue לנבדקים אחרי שביצעו חשיפות בדמיון במטרה להגביר את חילוף החומרים בגוף לאחר חשיפות. מדובר בתרופה נטולת תופעות לוואי ניכרות שקיבלה כבר את אישור ה-FDA. פואה סיפרה כי ראתה כבר חלק מהתוצאות אשר נראות מבטיחות מאוד ובקריצה הביעה את תקוותה כי אותם נבדקים שהראו תוצאות יפות הם אלו שאכן קיבלו את התרופה ולא את הפלסבו.
פואה חוזרת ומדגישה כי אם אין הפצה והטמעה (dissemination) של הטיפול בשטח, אין טעם במאמץ התיאורטי והמחקרי. היא טוענת כי בסופו של דבר יעברו כל המטפלים לעשות שימוש בטיפולים מבוססי מחקר, אחרת לא יזכו למימון של חברות הביטוח. כדוגמא נתנה את קופת-חולים מכבי אשר לפי הרפורמה מאשרת מתן 30 מפגשים טיפוליים בלבד לכל מבוטח לאורך חייו. כתוצאה מכך רצוי להשתמש בטיפולים הטובים, היעילים והקצרים ביותר עבור כל מטופל.
לבסוף, הזכירה פואה את החסמים התרבותיים המונעים את הטמעתם של טיפולים מבוססי מחקר בשטח. לדבריה, מטפלים מעדיפים טיפולים אינדיבידואליים על-פני טיפולים מבוססי-מניואלים מאחר ואלו אינם נחשבים בעיניהם ליצירתיים במיוחד. בנוסף, פעמים רבות אין מטפלים נוהגים לעקוב אחר ההנחיות של המומחים בתחום. הסיבות לכך הן שלא נהוג ללמד טיפולים מבוססי מחקר בתוכניות הלימוד, מה גם שמדריכים רבים מאתגרים את התוקף ואת הרלוונטיות של ממצאיהם של מחקרים מבוקרים או טוענים כי יעילותם של כל הטיפולים הנה זהה. מובן שעמדתה של פואה מנוגדת לגישות אלו וחותרת להגדלת תפוצתם של הטיפולים מבוססי המחקר בשדה הקליני והאקדמי. בשלב זה תיארה את עבודתה מול משרד הביטחון עם נפגעי טראומת מלחמות בישראל והדגישה את החשיבות של עבודה top-down בכדי להטמיע כהלכה את שיטות הטיפול מבוססות המחקר בקרב הקלינאים בדרגי השטח.
בסיום הרצאתה, הוקדשו מספר דקות לשאלות, דבר שאפשר לפואה לחדד את עמדותיה אודות תחום הפסיכותרפיה. בתשובה לאחת השאלות, ענתה פואה כי אין זה אתי בעיניה להעניק טיפול שאינו עובד. לטענתה, אף אדם לא היה מקבל רופא שהיה נותן טיפול כזה ולכן אין סיבה שתהיה קלות דעת כלפי עניין זה גם בעולם הפסיכותרפיה. כאשר נשאלה לגבי קרטריונים מנבאים להצלחת טיפולים בחשיפה ממושכת ענתה כי כמעט ולא נמצאו כאלו, כולל כאשר נבחנה ההשפעה של הברית הטיפולית על הצלחת הטיפול. לבסוף, נשאלה פואה לגבי אופן ההתמודדות עם התנגדות של מטופלים לחשיפה ממושכת ומכאיבה לזיכרונות טראומטיים. בתשובתה נשענה פואה על מטאפורה מתחום הרפואה. אם נשברת לאדם רגל הרופא יכול לומר לו כי הוא יכול לשים לו גבס מבלי שהדבר יעורר כאב אולם אם יעבור ניתוח כואב מאוד, לאחריו לא יצלע עוד. מה יעדיף אותו מטופל? שאלה פואה באופן רטורי - האם יעדיף לעשות את הניתוח הכואב ולא לצלוע יותר או שמא יעדיף להמשיך לצלוע כל חייו? פואה מספרת כי היא עצמה עברה חוויה דומה של ניתוח ברגלה ולכן נוח לה להשתמש במטאפורה זו מול מטופליה. היא ממשיכה ושואלת את הקהל אם אי פעם ראו מנתח המתנצל על כך שהוא עומד לגרום כאב למנותח. בשלב זה הזכירה פואה דווקא את פרויד, אבי הפסיכואנליזה והפסיכותרפיה המודרנית, ואמרה כי גם הוא היה ער לכאב הבלתי-נמנע שיגרום למטופליו בתהליך השחרור מן הלא-מודע של הזיכרונות המודחקים לחלק המודע. לדבריה, הרעיון כי כמטפלים עלינו ללטף ולחבק ולדאוג שהמטופלים יהיו מרוצים בכל עת, הנו חדש יחסית לתחום הפסיכותרפיה ומגיע לדבריה יותר מתחום הייעוץ (counseling).
גם לאחר ההרצאה, המשיכו עמדותיה של פואה והדוגמאות בהם השתמשה להדהד בתוכי ועוררו אותי לחשיבה ממושכת. יש בעמדות אלה משהו מאוד משחרר ונראה כי בשם המדע מנסה פואה לחנך דור של מטפלים להשתחרר מעכבותיהם ומדעותיהם הקדומות. האם נכון למטפל להחזיק בעמדה ישירה שאינה חוששת להפגיש אדם עם פחדיו באופן כה ישיר ומהיר? מה מאפשרת עמדה כזו למטופל ומה היא נותנת למטפל? האם מספיקה לנו ההישענות על ממצאים אמפיריים או שראוי לקחת צעד נוסף קדימה להתבוננות פנימית מתוך רצון לבחון ולהבין את עמדותינו כמטפלים ואת הסיבות לכך שאנו מחזיקים בהן? אין ספק כי גישה כה דירקטיבית ועניינית הדוגלת בעימות של מטופלים עם חוויותיהם הכואבות ביותר עשויה לעורר התנגדות בקרב מטפלים רבים. אנשי טיפול רבים עברו תהליך חיברות שונה אל תחום הטיפול. נראה כי פעמים רבות הגישה האוטומטית עבור מטפלים רבים כאשר הם פוגשים את מצוקותיהם של המטופלים שלהם הנה רכה ומלטפת ואצל רבים קיימת זהירות רבה ואמונה בתהליכים איטיים וארוכי טווח ללא מועד סיום שנקבע מראש. מדוע כה קל לנו כמטפלים להיות בעמדה הנמנעת מהצבת דרישות, מנקיטה בעמדה ישירה וברורה, מאמונה בפוטנציאל ההצלחה של טיפולים קצרי מועד? מדוע אנו כה חוששים לעיתים מגרימת כאב זמני למטופלינו? ברור כי אין תשובה אחת קלה ופשוטה לשאלות אלה אולם אולי חשובה בעיקר עצם שאילת השאלות. כמטפלים עלינו להמשיך לבחון ולברר את מידת ההשפעה של החרדות והצרכים שלנו עצמנו על עמדותינו הטיפוליות, על אופי ההתערבויות בהן אנו נוהגים להשתמש באינטראקציה הטיפולית ועל החוזה הטיפולי לו אנו מחויבים למול מטופלינו.
פסיכולוג (.M.A)
