מאיה רסניק
יום העיון חידושים ויישומים למטפלים לפי מודל ה-SEE FAR CBT: "מעבר לטיפול קוגניטיבי התנהגותי" התקיים ב-30.1.17, בהנחיית פרופ' מולי להד ומר מיקי דורון ומתוך שיתוף פעולה של האגודה הישראלית לפסיכותרפיה ממוקדת, מרכז משאבים והמרכז לפסיכולוגיה יישומית.
יום העיון התבסס על מודל ה- SEE FAR CBT (מעבר לטיפול קוגניטיבי התנהגותי), מודל מתקדם, חדשני ודינאמי לטיפול קוגניטיבי התנהגותי בפוסט-טראומה אשר נועד לתת מענה מהיר ויציב לסימפטומים הפוסט טראומטיים. המודל פותח על ידי פרופ' מולי להד ומר מיקי דורון.
המודל הטיפולי מתבסס על שילוב מספר מתודות טיפוליות הנחשבות לאפקטיביות במיוחד לטיפול בטראומה:
Somatic Experience: טכניקה טיפולית המתמקדת ב"זיכרון הגופני" של הטראומה, בהתאם לעבודתם של מטפלים וחוקרים כגון Van der colck, Rothchild & Levine.
Fantastic Reality - FR: טכניקה טיפולית המבוססת על שיטה שפיתח פרופ' להד, לשימוש במרחב הפנטסטי, בהתבסס על עבודתם של וויניקוט וג'נינגס.
הגישה הקוגניטיבית התנהגותית, תוך דגש על Prolong Exposure - PE: המודל משלב טכניקות ממספר מודלים קוגניטיביים התנהגותיים, כגון עקרונות של חשיפה ממושכת, המתבססים על שחזור בדמיון ושחזור במציאות.
בהתבסס על גישות אלו, מתמקד המודל הטיפולי במספר דגשים. ראשית, הדגש הוא תפקודי. הפרעה פוסט טראומטית מלווה פעמים רבות בהתנהגויות הימנעות, המגבילות מאוד את התפקוד וגורמות לירידה בביטחון ובערך העצמי. על כן, החזרת המטופל לתפקוד הינה מטרה מרכזית של הטיפול. בנוסף, מוקדשת תשומת לב לחזרה לקיום פעילויות שבעבר גרמו הנאה ושהמטופל הפסיק לקיימן לאחר האירוע הטראומטי. כל אלו מתרחשים באמצעות חשיפות. ההכנה לחשיפות מלווה בעבודה עם אספקטים קוגניטיביים המעכבים את הריפוי: אמונות כמו "כל האנשים האחרים מצליחים להתמודד עם החרדות שלהם - אבל אני לא" או "העולם הוא מקום מסוכן ולי אין סיכוי לשרוד בו בעצמי", או "אני אשתגע או אביך את עצמי מרב חרדה" פוגעות בתפקוד ובערך העצמי ולכן התמודדות ושינוי שלהן עשוי להביא להסתגלות טובה יותר.
אלמנט טיפולי משמעותי נוסף ב-SEE FAR CBT מתבסס על החוויה הגופנית של הטראומה. אירוע טראומטי עשוי להביא למתח מוגבר בגוף שמתבטא, למשל, בסימפטומים כגון עוררות מוגברת, קופצניות ודריכות. בהתאם לכך, המודל הטיפולי כולל למידת טכניקות הרגעה עצמית כמו גם זיהוי ושחרור מתחים בגוף.
אלמנט מרכזי שלישי במודל ה-SEE FAR CBT הוא שימוש במרחב הפנטסטי באמצעות קלפים טיפוליים כאמצעי התמודדות עם החוויה הטראומטית. המודל מתבסס על ההנחה כי התייחסות לסיפור הטראומטי דרך הקלפים הטיפוליים מאפשרת הפעלה של אזור מוחי האחראי על מידע ויזואלי. כך, בשילוב עם טכניקות שחרור המתחים בגוף, מתאפשר עיבוד רגשי של האירוע הטראומטי. אלא שבניגוד לאירוע הטראומטי המאופיין בדרך כלל בחוויה של חוסר אונים, הפעם נמצאת השליטה בידי המטופל: כאשר החוויה הרגשית הופכת מציפה מדי, אפשר לעצור. זאת ועוד, עצם השימוש בקלפים יוצר חוצץ מסוים בין המטופל לחוויה, ובכך מגדיל את תחושת השליטה ויכולת ההתמודדות עם החרדה.
המודל נבחן בטיפול בסובלים מ-PTSD בעקבות אונס, שוד, תאונת דרכים, טרור, מלחמה ושירות צבאי.
1. לא ניתן "למחוק" זיכרונות טראומתיים.
2. הזיכרון טראומתי מפחיד, מעציב, אך אינו מסוכן!!!
3. החשיפה בדמיון הכרחית על מנת להשיג הקלה משמעותית בסימפטומים.
4. החשיפה במציאות - In Vivo - חשובה ללמידת שליטה בחרדה.
5. ללא מחיר ברור להימנעות לא תהיה מוטיבציה להירפא.
יום העיון ביקש לסקור חידושים ויישומים חדשים למודל ה-SEE FAR CBT עבור מטפלים המכירים את השיטה ומטפלים בה.
פרופ' להד עסק בהרצאתו בשימוש במרחב הפנטסטי באמצעות קלפים טיפוליים כאמצעי התמודדות עם החוויה הטראומטית. להד עסק באופנים שונים בהם ניתן להגמיש את העבודה עם הקלפים על מנת להתאימה למטופלים שונים. כך למשל, הציע להד, שלעיתים יש צורך בעבודה הדרגתית ואיטית, כאשר התגובה לטראומה והתחושות שעבודת הקלפים מעוררת בקשר לטראומה הינן עוצמתיות וקשות מדי למטופל.
דוגמא להתאמת הטכניקה של עבודת הקלפים למטופלים שונים, ניתן למצוא בעבודת קלפים ללא דיבור, שמבוצעת לעיתים בטיפול באסירים שחוו טראומה. פרופ' להד תיאר כי לעיתים אסירים אינם מוכנים לדבר ולספר על הטראומה שחוו על מנת שלא להפליל את עצמם. מתוך כך, מבוצעת עם אסירים אלו עבודת קלפים בשתיקה, ללא שיח על הטראומה, אך תוך התבוננות בקלפים ומעבר בין קלף לקלף. לעיתים ההמלצה הינה לפתוח קלף אחרי קלף, לעיתים להתחיל מהסוף להתחלה. פרופ' להד הזכיר את מתודת ה-ART. בה השימוש נעשה בדמיון פעיל.
טכניקה נוספת שהסביר פרופ' להד מבוססת על עבודתו של ד"ר ג'ונסון מארה"ב - Accelerated recovery from trauma. לטענתם סיפור הטראומה של המטופל לעולם לא שלם, אלא בנוי משכבות שכבות, שכבות שטחיות ושכבות עמוקות יותר. לעתים המטפל משתף פעולה עם ההימנעות של המטופל כי גם לו קשה להתמודד עם כל סיפורי הזוועות. בעבודה שריכז מיקי דורון עבור משרד הביטחון, התברר שגם אחרי שנים של טיפול, מטופלים רבים עדיין לא פתחו את הטראומה. ג'ונסון מדגיש כי המטפל צריך להעביר תחושה של קרבה והתעניינות, שכן טראומה היא חוויה של ניכור. מתוך כך, על המטפל להתמקד כל הזמן באיתור תחושת אשמה, בושה וכעס, ולנרמל זאת. על המטפל להדגיש למטופל שאנו כאן לטפל בטראומה ולא להיענות לביטויים שונים שמטרתם הימנעות מעבודת השחזור.
ורשביאק עסק בהרצאתו בטיפול בכאב כרוני בעזרת שיטת ה-SEE FAR CBT. ורשביאק הציע בהרצאה כי הטיפול בחרדה (הקושי המרכזי שעמו נועדה שיטת SEE FAR CBT להתמודד) ובכאב הם מאוד דומים, שכן מנגנוני החרדה והכאב במוח הינם מנגנונים דומים – המוח מפרש אירוע חיצוני או פנימי כמסוכן ואו אז המערכת הסימפטתית נכנסת לפעולה, רמות האדרנלין עולות, האדם חש כאב, הכאב יוצר הימנעות מפעילות. לכן, לשיטתו, ניתן להשתמש בפרוטוקולים הטיפוליים שיעילים לחרדה גם לעבודה עם כאב. מתוך כך, הטיפול בכאב מתבסס על הרעיון כי "לא ניתן לנצח את הכאב, יש לכבד אותו, לא לחשוש ממנו".
בפתיחת הרצאתו הסביר ורשביאק מהו ההבדל בין כאב אקוטי לכאב כרוני. ורשביאק ציין כי קימות בעיות רפואיות וכאבים שלא תמיד ניתן להסבירם באמצעות ממצאים פיזיולוגיים. יתרה מזאת, מחקרים הוכיחו שהכאב נמשך לעיתים הרבה אחרי שהחבלה או המחלה עברה. לבסוף, לעתים קיים פער גדול בין הפציעה, לבין הכאב הכרוני שגורם לשיתוק או מוגבלות בגלל הכאב בעוד שלכאורה הפציעה לא מגבילה את האדם באופן ישיר. במקרים כאלה, הנחת העבודה היא כי המוח מזהה סימנים מהסביבה, אך מעבד סימנים אלו בצורה הרבה יותר קטסטרופלית ממה שהם באמת. ורשביאק הבהיר כי "לא מתים" מכאב כרוני, אך איכות החיים של הסובלים ממנו נפגעת בצורה מאוד קשה והימנעות מתנועות ופעילות בשל הכאב יוצרות מוגבלות ההולכת וגדלה.
מכיוון שהכאב מקורו במערכת העצבים המרכזית, המטרה בטיפול שנועד לסייע לכאב כרוני היא לאמן מחדש את המוח ומערכת העצבים, שכן כאב מגיע מהמוח ואת המוח אפשר "לכוון מחדש". מתוך כך, הציע ורשביאק, יש להסתכל על כאב כרוני מנקודת מבט כללית, על ידי בחינה של המחשבות והרגשות וכיצד הן משפיעות על הכאב. חקירת המשמעות העמוקה של הכאב והכרה ברגשות עמוקים יותר, יכולה לעזור בתהליך הריפוי.
בהרצאה הציג ורשביאק מודל להבנת הקשר בין רגשות שאינם מודעים, ובמיוחד זעם ותוקפנות לבין כאב כרוני.
בהמשך הרצאתו הדגיש כי כאשר אדם פונה לטיפול בכאב כרוני, אנו קודם כל חייבים לאבחן שמדובר בתסמונת כאב ולוודא שלא ניתן להקל על הכאב באופן רפואי. רק לאחר מכן כדאי לפעול בטיפול נפשי בכדי להשפיע על הכאב.
במהלך הרצאתו הדגים ורשביאק כיצד ניתן להשתמש בכוח הגוף, בדמיון ובטכניקה של דה סנסיטיזציה על מנת להקל על ההתמודדות של מטופלים עם כאב כרוני.
בהרצאתו מר מיקי דורון השתמש בלמידה חווייתית. בתחילה ביקש דורון מכל אחד מהנוכחים לבחור קלף של "מקום בטוח" ולעגן אותו בגוף. בהמשך בוצעה הדגמה של שימוש בחלקים גדולים מה"פרוטוקול" של דה סנסיטיזציה לפי המודל, כדי להעלות תובנות לגבי סוגיות של תקיעות או שאלות משמעותיות של מטופל.
כך למשל, במידה ויש התלבטות גדולה לגבי מערכת יחסים, עבודה, או נושא אחר, המטופל מתבקש לבחור קלף שמייצג את אותה דילמה (קמ"ד). בהמשך משתמשים בחלקים מהפרוטוקול הדה-סנסיטיזציה לפי מודל ה-SEE FAR CBT, בדרך כלל, ניתן לאפשר למטופל לקיים את הדיאלוג "בתוך הראש". השלב הבא של השימוש בפרוטוקול לשם השגת תובנה הינו התבוננות מעמיקה בקלף אחד ואז בקלף השני, לסירוגין, כאשר בכל 7 שניות עוברים להתבונן בקלף אחר מבין שני הקלפים שנבחרו (קלף המקום הבטוח וקלף הדילמה). לאחר מכן, המטופל מתבקש לומר או לכתוב מה הוא מרגיש. בשלב הבא, המטופל מונחה לקחת קלף מתווך, שמייצג גורם (אדם, כלי, יכולת, פנטזיה) שאם היה קיים, היה מצליח לעזור להתמודדות עם הדילמה, או שהיה פותר את הדילמה. לאחר בחירת הקלף מתבקש המטופל לתמלל את השיח שבין שלושת ה"יישויות" שעל השולחן. גם כאן ניתן לאפשר "דיבור בראש", כתיבה או דיבור.
המטרה בעשייה טיפולית זו הינה להכניס את המטופל לשיח חדש מול הדילמה, ולאפשר פתח לתובנות ודרכי התמודדות חדשות.
המשתתפים הביעו התלהבות גדולה מהטכניקה ודיווחו על כך שההתנסות אפשרה להם לעסוק באופן פרטי ואישי בשאלות מהותיות.
יוסי אריש הציג בהרצאתו, מקרה טיפולי סביב עבודה עם אבל עם נפגעת הסובלת מ-PTSD בעקבות אובדן בעלה, אשר נספה באסון במסגרת עבודתו כאיש ביטחון. העבודה הטיפולית בוצעה תוך שימוש במודל הטיפולי SEE FAR CBT.
מטרות הטיפול
בשלב הראשון, מטרות הטיפול התמקדו בצורך לתת מענה מידי לרמת המצוקה הגבוהה מאוד ממנה סבלה המטופלת, אשר השפיעה על רמת תפקודה:
1. צמצום הסימפטומים הפיזיולוגים למימדים נשלטים.
2. מסוגלות לשאת רגשות הקשורים לזיכרונות הטראומטיים.
3. מסוגלות לשלוט בזיכרון הטראומטי, ללא תגובה רגשית חריפה.
4. להגיע למצב בו זיכרון האירוע הוא סיפור לכיד, רציף ודביר.
מהלך הטיפול
התוכנית כללה את כל שלבי הטיפול: היכרות והכרה, psycho-education, תרגול נשיפות, התנסות במציאות, מקום בטוח עם קלף, משאוב ועיגון בגוף, דה סנסיטיזציה וחשיפה במרחב הפנטסטי באמצעות הקלפים. שלב זה נמשך 6 חודשים, בתחילה בתדירות של פעמיים בשבוע ובהמשך ירד לפעם אחת בשבוע. בסיומו הושגו המטרות הטיפוליות והייתה הפחתה ניכרת של הסימפטומים הפיזיולוגים המדווחים.
בשלב השני, עבדו אריש והמטופלת סביב מסלול האבל, הצורך להסתגל למציאות חדשה לחיים ללא הנפטר והצורך לתת משמעות לאובדן, שהינם הצרכים החשובים של האבל. זהו תהליך הטמעה שבו הקשר עם דמות הנפטר הוא מרכזי ותכליתו ארגון מחדש של קשר זה.
עבור המטופלת, מידת הקרבה וטיב הקשר עם הנפטר, נסיבות מותו הטראומטי והפתאומי, גילה הצעיר בעת האובדן וחסרונה שלך מערכת תמיכה תרמו לעיצוב התגובה הייחודית שלה כאדם אבל.
אריש סיפר כי בטיפול התקיים דיאלוג בין קלפים המייצגים את הכאב והסבל הכרוך באבל אל מול קלפים המיצגים את מסלול החיים. הרצון והצורך של המטופלת לבחור בחיים, ליהנות מהם, לממש את עצמה ולקבל לגיטימציה להמשיך הלאה.
הקלף המתווך והמשמעותי שבחרה כדי לעזור לעצמה לבחור במסלול החיים היה המשאב היקר לה מכל - שני ילדיה, שבזכותם בחרה להמשיך הלאה.
בחירת קלפים המייצגים אבל מסתגל אל מול אבל לא מסתגל וקיום דיאלוג ביניהם:
סיבוכי האבל אצל משפחת הנפטר והחיזוקים שקיבלו מהסובבים אותם לאותן התנהגויות פתולוגיות יצרו קרע וקונפליקט מתמשך מעצם דרישתם שהמטופלת תמשיך להתאבל על בנם, מחשבות בלתי פוסקות על דמותו, חוסר טעם לחיים בלעדיו, וחוסר משמעות לחיים בלעדיו.
בטיפול בוצע הבנייה קוגניטיבית מחודשת המתמקדת בשינוי חשיבתי:
דרך החשיפה ליצירת תנאים לתהליך מסתגל לחיים ומתן משמעות למוות ולחיים בלעדי הנפטר בוצעו בטיפול התרת הקשר עם הנפטר, ארגון הקשר התוך אישי עם יצוגיו כך שלא יהיו בארגון הקשר הכחשה או הימנעות מזיכרונות הקשורים לדמותו ולא תהיה הצפה שלהם.
בטיפול נבנה סיפור "החזרה לחיים – להתחיל מחדש", באמצעות קלפים המייצגים את היציאה להתחלה חדשה ובניית עצמי אחר נפרד, שיש לו קיום ורצון למימוש עצמי במציאות מסתגלת חדשה.
בשלב הבא של הטיפול ההתמקדות הייתה בזוגיות ובניית משפחה חדשה, התפתחות מקצועית והגשמת חלום – ליהנות מהחיים ולהיפטר מהמשא הכבד של אשמה, בושה וכעס. שלב זה נמשך כשנה, בתדירות של אחת לשבוע. בסיומו של שלב זה הושגו המטרות הטיפוליות הבאות:
1. שיקום מערכת של משמעות ואמונה הכוללת את סיפור הטראומה והאבל.
2. הערכה עצמית משוקמת הממוקדת בהתנסות במציאות דרך חזרה לפעילויות ומשימות שונות שהיו מוכרות טרום האובדן וחלקן חדשות.
3. יצירת מערכת יחסים משמעותית חדשה, דרך הפחתת החרדה והגברת המוטיבציה לשינוי.
אריש סיפר כי לאחר תקופת טיפול שנמשכה כשנה וחצי, המטופלת נרשמה ללימודים אקדמאיים וסיימה תואר ראשון, נמצאת בזוגיות חדשה ומתמודדת עם הזיכרון הטראומטי והאובדן מתוך מקום מאפשר ומיטבי וכפי שניסחה זאת להפליא: "חזרתי לחיים והתחלתי מחדש – אני שלמה עם עצמי".
