בן שחר ואיב אלון
כולנו עלולים להרגיש לא בנוח לפעמים כאשר אנחנו פוגשים אנשים חדשים, באירועים חברתיים בהם אנחנו לא מכירים הרבה אנשים, בראיונות עבודה, או כאשר אנחנו צריכים להציג את עבודתנו בכיתה או בעבודה. במצבים אלו אנו עלולים להרגיש חסרי ביטחון, חשופים לביקורת או להערכה שלילית של אחרים. אך בקרב אלו הסובלים מחרדה חברתית פחדים אלו נחווים בצורה אינטנסיבית יותר, מביאים להימנעות, ופוגעים בצורה משמעותית באיכות החיים. למרות שחוקרים בתחום מדעי ההתנהגות עדיין לא איתרו גבול ברור המפריד בין חרדה בטווח הנורמלי לחרדה מופרזת, אנשים הנאבקים עם חרדה חברתית מזהים בנקל כי החרדה שלהם מופרזת ואינה תואמת את המציאות.
המאפיין המרכזי של חרדה חברתית הוא חשש מביקורת, לעג, או דחייה בסיטואציות חברתיות שונות. החשש להיות מובך או מושפל בנוכחות אחרים הוא כה עז עד כי בדרך כלל אנשים הסובלים מחרדה זו מעדיפים להימנע מסיטואציות חברתיות על מנת לא לקחת סיכונים. הימנעות זו יכולה לגרום לבדידות, חוסר מיצוי עצמי, ובמקרים רבים גם לדיכאון ומחשבות על התאבדות. לאנשים הסובלים מחרדה חברתית יש בדרך כלל דימוי עצמי נמוך והם מפחדים שהחולשות שלהם או ה"פגמים" שלהם ייחשפו לעיני כל ואז תחושות הבושה, המבוכה וההשפלה תהיינה בלתי נסבלות. למעשה, חרדה חברתית היא החרדה מפני תחושות של מבוכה, השפלה ונחיתות שעלולות להחוות בסיטואציות חברתיות.
חרדה חברתית יכולה להופיע בשתי צורות: חרדה חברתית מוכללת וחרדה חברתית ספציפית. חרדה חברתית ספציפית בדרך כלל מתבטאת כחרדה מסיטואציה חברתית יחידה, בדרך כלל סוג של חרדת ביצוע כמו פחד במה או פחד מפגישות רומנטיות. חרדה חברתית מוכללת, כשמה כן היא, יותר כללית ומתבטאת בחרדה והימנעות ממגוון רחב יותר של סיטואציות חברתיות. חרדה חברתית מוכללת חמורה יותר ומביאה לסבל רב יותר.
באופן מפתיע, נראה כי חרדה חברתית פחות מוכרת לציבור (לפחות בהשוואה לבעיות פסיכולוגיות אחרות כמו דיכאון, הפרעות אכילה, או הפרעת דחק פוסט טראומטית), למרות שהיא מאד שכיחה. מחקרים אפידמיולוגים מראים כי חרדה חברתית היא הפרעת החרדה הנפוצה ביותר מבין הפרעות החרדה וההפרעה השלישית הנפוצה ביותר מבין כל ההפרעות הפסיכולוגיות.
סוג הטיפול הנפוץ ביותר בחרדה חברתית הוא טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (Cognitive-Behavioral Therapy or CBT). למעשה, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי הוא הטיפול היחיד בחרדה חברתית המוכר כטיפול מבוסס-ראיות על ידי Division 12 של איגוד הפסיכולוגיים האמריקאי (www.div12.org).
הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית כוללת מספר פרוטוקולים טיפוליים בחרדה חברתית. למשל, קיים פרוטוקול של טיפול קבוצתי (Heimberg & Becker, 2002) וקיימים מספר טיפולים פרטניים. כל הטיפולים מבוססים על מספר מרכיבים כגון מרכיב התנהגותי המבוסס על חשיפה הדרגתית למצבים חברתיים מאיימים ו/או מרכיב קוגניטיבי המבוסס על בחינה ושינוי של תבניות מחשבתיות הקשורות בחרדה. לדוגמה, המטפל יעזור למטופל לזהות, לבחון, ולשנות מחשבות מלחיצות כגון "אם ייראו שאני מסמיק כולם יצחקו עליי."
למרות שלטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים יש תמיכה אמפירית, מידת היעילות שלהם לא מושלמת ויש מקום רב לשיפור. מחקרים שבדקו את יעילותם של טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים מצאו שקרוב ל- 50% מהמטופלים אינם מגיבים לטיפול זה ובין אלו שמגיבים לטיפול רבים נשארים עם רמה מהותית של סימפטומים גם לאחר הטיפול (Davidson et al., 2004; Hofmann, 2007). לכן, רוב החוקרים הקליניים בתחום מסכימים כי יש להמשיך ולחקור את התחום, ולאתר תהליכים שישפרו את הטיפול בחרדה חברתית.
טיפול ממוקד אמוציות (Emotion-focused Therapy or EFT), בדומה ל-CBT, הוא טיפול ממוקד וקצר-מועד. אך אם CBT מתמקד בבחינה ושינוי של פירושים קוגניטיביים ("אם אלך למסיבה כולם יראו שאני מוזר") או בשינוי התנהגותי (חשיפה לסיטואציה המעוררת חרדה), EFT מתמקד בחוויה הרגשית עצמה ונועד לעזור למטופלים לווסת רגשות טוב יותר ולשנות רגשות בעייתיים באמצעות עבודה ישירה עם העולם החווייתי הרגשי (Greenberg, 2011).
הנחה מרכזית בטיפול ממוקד-אמוציות היא שאמוציות הן בבסיסן אדפטיביות, כלומר חשובות ביותר בתפקוד שלנו בעולם, כפי שעולה ממספר רב של מחקרים השייכים לדיסציפלינה מחקרית יחסית חדשה הנקראת Affective Neuroscience. אמוציות עוזרות לנו להגיב ביעילות למה שקורה סביבנו. למשל, רגש הפחד אומר לנו שאנחנו נמצאים תחת איום מידי, שהצורך שלנו לשרוד נמצא בסכנה ושעלינו לברוח כמה שיותר מהר או לתקוף את הגורם המאיים. עצב נחווה במצבים בהם איבדנו משהו או מישהו יקר לנו, והדמעות - תפקידן האבולוציוני לסמן לסובבים אותנו שאנחנו זקוקים לתמיכה וניחום. כעס הוא במקורו תגובה אדפטיבית להפרה של הגבולות שלנו ומניע אותנו להגן על גבולות אלה. גם בושה ואשמה הן אמוציות חשובות ביותר: כשאנחנו מרגישים שעשינו משהו לא בסדר מבחינה חברתית, אשמה היא תגובה אדפטיבית המניעה אותנו לכפר, לתקן, ולבקש סליחה. אנו חווים בושה כאשר המעמד החברתי שלנו בסכנה ואנחנו צריכים לשמר אותו. למעשה, בושה שומרת עלינו מפני סילוק מהקבוצה החברתית.
אם כן, הנחה מרכזית בטיפול ממוקד אמוציות היא שאמוציות הן משאב חשוב. הן עוזרות לנו להגיב ביעילות למה שקורה בסביבה כאשר הצרכים הבסיסיים שלנו לא מקבלים מענה והן למעשה מה שיוצר משמעות לחיים. נסו לדמיין חיים בלי להרגיש רגשות! לכן, המטרה בטיפול היא לא להילחם באמוציות ולבטלן אלא לדעת איך להשתמש בהם כראוי.
למרות שאמוציות הן בבסיסן משאב חשוב, קשיים פסיכולוגים בדרך כלל נוצרים כתוצאה מתהליכים הקשורים בהן. למשל, הרבה אנשים פוחדים מהרגשות שלהם, נמנעים מלהרגיש אותם, ולכן לא יכולים להשתמש בהם כהלכה. אנשים אחרים חווים רגשות בצורה עוצמתית מדי וצריכים ללמוד לווסת רגשות על מנת להשתמש בהם. יש אנשים שחווים רגשות מסוימים בתגובה לרגשות ראשוניים יותר, כך שהרגשות המשניים "מסתירים" את הרגשות הראשוניים, למשל תגובה של כעס יכולה להופיע כאשר אדם חווה בושה או עלבון. אצל אחרים, בעקבות חוויות טראומטיות שונות, המערכת הרגשית לא מתפקדת בצורה אדפטיבית ואז יש לשנות רגשות לא אדפטיביים שנוצרו בעת החוויות הטראומטיות.
השאלה כמובן היא איך לשנות תגובות רגשיות לא אדפטיביות בצורה היעילה והמהירה ביותר. בטיפול ממוקד-אמוציות מטרה זו מושגת באמצעות מגע ישיר עם הרגש, כאשר המטופל לומד לפתח מודעות גדולה יותר לרגשות, לבדוק, לזהות, לחוות, להבין, לבטא, ולווסת את הרגש, ולשנות רגשות שמנציחים כאב ותקיעות. למערכת היחסים בין המטופל למטפל חשיבות עצומה בטיפול ממוקד-אמוציות. המטפל קשוב למצב הרגשי של המטופל בכל רגע ורגע, ומנסה לזהות את מקורות הכאב של המטופל. אמפטיה, הבנה, תמיכה, הערכה, וקבלה ללא תנאי מהמטפל יוצרות אווירה בטוחה בה המטופל מרגיש בטוח מספיק לחקור את רגשותיו הכואבים ולהביע את צרכיו האמיתיים מבלי לחשוש. בנוסף, המטופל גם יכול להפנים את הגישה המקבלת של המטפל ולגלות יותר קבלה ואמפטיה כלפי עצמו, מה שעוזר לחזק את הערך העצמי, לשנות דפוסים ישנים של חולשה וחוסר אונים, ולייצר דימוי עצמי שמבוסס על חוסן ואותנטיות.
בטיפול ממוקד אמוציות, חרדה חברתית נתפסת כסוג של רגש לא אדפטיבי שנוצר עקב חוויות (לעתים טראומטיות) בחייו של המטופל שהביאו לתחושות נחיתות וחוסר ערך. למשל, יש מטופלים שחוו ביקורת מתמשכת בסביבה בה גדלו, או התעללות מהורים או דמויות משמעותיות אחרות בחייהם. ישנם גם מטופלים שמדווחים על חוויות טראומטיות המאופיינות בהשפלה ודחייה על ידי ילדים אחרים במסגרות חינוכיות. במצבים מסוג זה, הצורך הבסיסי לקבלה, הערכה, ושייכות חברתית לא מקבל מענה. חוויות אלו נצרבות כזכרונות רגשיים ויוצרות תחושה בסיסית של חוסר ערך עצמי ונחיתות אשר מלווה את האדם החרד במשך החיים. מצבים חברתיים שונים מעוררים כל פעם מחדש את החשש שחוסר הערך "יתגלה" לעיני כולם.
המטרה המרכזית בטיפול היא לעבד ולשנות את תחושות הנחיתות וחוסר הערך, ולהביא לשיפור בתפיסה העצמית הבסיסית של המטופל, ובכך להרחיב את האופציות לפעולה שיש ברשותו (למשל, להקטין את מידת ההימנעות ולהעיז לקחת יותר סיכונים חברתיים). לרוב, תהליך זה מתבצע על ידי גיוס אמוציות אדפטיביות אחרות, כגון עצב על התמיכה והקבלה שלא היו, כעס על הגבולות שלא כובדו, או חמלה עצמית. תהליכים אלו עוזרים להבנות מחדש את הזיכרון הרגשי שנוצר בעבר ויוצרים תחושה בסיסית של ביטחון, חוסן, וערך עצמי.
מחקרים על טיפול ממוקד-אמוציות מראים כי הוא יעיל ביותר בטיפול בדיכאון, התמודדות עם טראומה, ובעיות בזוגיות. כרגע, המחקר על טיפול ממוקד-אמוציות בחרדה חברתית נמצא בשלבים התחלתיים. בסקוטלנד, ד"ר רוברט אליוט, חוקר קליני ידוע, עורך מחקר הבוקר את יעילות הגישה וממצאים ראשוניים נראים מבטיחים ביותר. גם בארץ, ד"ר שחר וד"ר אלון עורכים מחקר הבודק את יעילות הגישה ואת המכניזם הטיפולי שלה בקרב מטופלים עם חרדה חברתית. המחקר מתבצע במסגרת היחידה למחקר קליני בבית הספר לפסיכולוגיה במרכז הבינתחומי וגם כאן ממצאים ראשוניים נראים מבטיחים. למעשה, המחקר בעיצומו ואנשים הסבורים כי הם סובלים מחרדה חברתית מוזמנים ליצור איתנו קשר לקבלת מידע נוסף ([email protected]).
ד"ר שחר וד"ר אלון הקימו את המכון הישראלי לטיפול ממוקד אמוציות ומלמדים טיפול ממוקד-אמוציות בבית הספר החדש לפסיכותרפיה. כמו כן הם עורכים מספר מחקרים על טיפול ממוקד-אמוציות במסגרת היחידה למחקר קליני של בית הספר לפסיכולוגיה במרכז הבינתחומי בהרצליה.
Davidson, J. R, Foa, E. B., Huppert, J. D., Keefe, F. J., Franklin, M. E., Compton, J. S., et al. (2004). Fluoxetine, comprehensive cognitive behavioral therapy, and placebo in generalized social phobia. Archives of General Psychiatry, 61, 1005-1013.
Greenberg, L. S. (2011). Emotion-focused therapy. Theories of psychotherapy. Washington, DC, US: American Psychological Association
Heimberg, R.G., Becker, R.E. (2002). Cognitive-behavioral group therapy for social phobia: Basic mechanisms and clinical strategies. New York. Guilford Press.
Hofmann, S. (2007). Cognitive factors that maintain social anxiety disorder: A comprehensive model and its treatment implications. Cognitive Behaviour Therapy, 36(4), 193-209.
