צוות בטיפולנט
Fosha & Slowiaczek פותחות את מאמרן בהתייחסות לכך שבשנים האחרונות החלו להיעשות ניסיונות לפיתוח מודלים טיפוליים קצרי מועד אשר יביאו לשינוי אישיותי משמעותי למרות היותם תחומים בזמן. טיפולים אלו הם טיפולים דינמיים קצרי מועד אשר מאופיינים במספר רכיבים המביאים להאצת התהליך הטיפולי: התמקדות בחוויה הרגשית במפגש הטיפולי, רמת אקטיביות גבוהה של המטפל, עידוד שיתוף הפעולה של המטופל וקשב אקטיבי למגבלות הזמן.
Fosha & Slowiaczek מתארות כי לאחרונה, חלק מהטיפולים הדינמיים קצרי המועד החלו להתמקד בחוויה הרגשית העמוקה ולא בהשגת תובנה כאמצעי מרכזי להשגת שינוי תרפויטי. זאת, מתוך מטרה להעצים את החוויה כך שתאפשר גישה לחומרים לא מודעים באופן שיביא לחוויה רגשית טיפולית. צילום וצפייה במפגשים טיפוליים סייעו בזיהוי מספר טכניקות המסייעות בהשגת מטרה זו. טכניקות אלו נשענות על הבנה פסיכודינמית של פסיכופתולוגיה כנובעת מהישענות כרונית על הגנות המכוונות להיפטרות מרגשות ודחפים בלתי נסבלים. מעבר לתפיסה משותפת זו, טכניקות אלו מבוססות על מנגנונים שונים כעימות המטופל עם הגנותיו (קונפרונטציה) והבניה קוגניטיבית מחודשת של ההגנות. דרך נוספת היא יצירת קשר רגשי בין המטפל למטופל בו המטופל חש בטוח ומחובר גם כשדנים בהגנותיו, מאחר והסביבה הטיפולית מפחיתה את הצורך בהן: הדגש הוא על יצירת חוויה של אינטימיות וקרבה ביחסי המטפל-מטופל.
טיפול דינמי חוויתי מואץ איגד את התרומות הטכניות של אבותיו תחת חסותו של מודל ממוקד רגש של פסיכודינמיקות התייחסותיות. מטרותיו של טיפול דינמי חוויתי מואץ הן:
קידום יחסי מטפל-מטופל המכוונים ליצירת התקשרות רגשית ולא הגנתית.התמודדות עם רגשות עמוקים באמצעות אסטרטגיות של התמקדות ברגש ונטרול ההגנות מבלי להתעמת איתן באופן ישיר.מה שמאפשר לטיפול הדינמי המואץ להשיג במהירות יחסית את ההישגים המשויכים בדרך כלל לטיפול ארוך טווח, הוא השימוש בטכניקות אקטיביות ספציפיות המשקפות את נכונות המטפלים למעורבות רגשית גבוהה גם כאשר התהליך מערב שבירת טאבו-אים פסיכואנליטיים.
לצד תפיסה זו, Fosha & Slowiaczek מדגישות את חשיבותה של מסגרת המשגה, ומציגות במאמר הנוכחי את התפיסה העומדת מאחורי הטיפול הדינמי החוויתי המואץ ואת הטכניקות הספציפיות המסייעות להאצת תהליכי השינוי באופן תרפויטי.
תיאוריה התפתחותית: דינמיקות התייחסותיות ממוקדות רגשטיפול דינמי חוויתי מואץ ממקם את החוויה הרגשית בהקשר של יחסים רגשיים במוקד הבנתה של ההתפתחות הנפשית ושל התהליך הפסיכותרפויטי. כמו כן, הוא יוצא מהנחה שהפעילות הנפשית מונעת על ידי הצורך באינטגרציה וחיות של החוויה הנפשית, ועל ידי הצורך בחיזוק הקשרים ההתקשרותיים דרך החוויה וביטויי רגשות הליבה. רגשות נתפסים כהיבט אנושי מחובר, אדפטיבי, חוויתי ותקשורתי, כאשר הרגשות מווסתים את האינטראקציות בין האדם לבין סביבתו הרגשית ומהווים מקור מידע, משמעות אישית והעשרה לחיות האותנטית.
כל תצורה נפשית, נורמלית או פתולוגית, משקפת את ניסיונותיו של האדם, ביחס למשאביו, להסתגל לסביבה רגשית מסוימת. התפתחות רגשית נורמלית דורשת אובייקט מווסת-רגש או "טוב דיו" אשר מכוון לצרכיו הרגשיים של הילד ונכון לסייע לו, לעבד ולווסת את רגשותיו כאשר הוא מוצף, עד שהילד מסוגל לעשות זאת בכוחות עצמו. חווית אלו עם האובייקט מופנמות במבנה הנפשי ותורמות לתחושת האינטגרציה, הקבלה, החיות והאותנטיות. לעומת זאת, תגובות של ביקורת, חוסר קבלה והיעדר יכולת לווסת את המצב הרגשי קשורות בפסיכופתולוגיה: רגשות אינם נחווים עוד כמקור אינפורמציה וחיות אלא כמקור לחרדה. בהתאם, מתפתחים מנגנוני הגנה כנגד הרגשות. עם זאת, הפוטנציאל לחוות רגש בצורה בריאה יותר נותר קיים אם כי חבוי.
טיפול דינמי חוויתי מואץ יוצא מהנחה כי תמיד קיים איזון בין נטיות הגנתיות לנטיות מוטיבציוניות ויצירתיות, ושואף לקידום האחרונות. מתוך הכרה בהשפעתו הקריטית של האחר המשמעותי על נטיות אלו, טיפול דינמי חוויתי מואץ מציע עמדה טיפולית בה המטפל הוא תומך, מתקף ומעורב רגשית החל ממפגשי הטיפול הראשונים, ומכוון ליצירת קשר רגשי משמעותי עם המטופל. עמדה זו דורשת התכווננות לחווית המטופל ונוכחות רגשית: טיפול דינמי חוויתי מואץ יוצא מהנחה כי בדידות לנוכח כאב רגשי היא מקור הפסיכופתולוגיה ולכן המטפל מכוון את עצמו להיות עם המטופל באופן עמוק.
טיפול דינמי חוויתי מואץ מכוון לסייע למטופל לחוות מספר סוגים מרכזיים של חוויות רגשיות:רגשות אשר נחוו קודם לכן כבלתי נסבלים ומבוססים על רגשות ליבה (כעס, צער, עצב, פחד, הנאה), צרכים בסיסיים (היראות, הזנה, אהבה, כבוד, נפרדות) וחוויות התייחסותיות (קרבה, אינטימיות, ריחוק).כאב רגשי הנובע ממודעותו הגדלה של המטופל לאמיתות המכאיבות של חייו.רגשות הקשורים בהחלמה- רגשות חיוביים בדרך כלל המכוונים כלפי מי שהשפיע רגשית על העצמי.רגשות שלאחר המשבר- בהירות, הקלה, אנרגיה, אמפתיה כלפי העצמי ואחרים וחווית העצמי כשלם, חי וחזק.במסגרת טיפול דינמי חוויתי מואץ, המטפל מכוון לכך שהמטופל יוכל לוותר על פונקציות הגנתיות שונות ולחוות רגשות וחוויות אלו באופן כנה.
במטרה לקדם את החוויה הרגשית, על המטפל במסגרת טיפול דינמי חוויתי מואץ לזהות במהירות את ההגנות, החרדה והשחזורים של דפוסים פתולוגיים בין אישיים. כמו כן, עליו לזהות רגשות כנים. שתי סכמות מסייעות למטפל בהקשר זה, על בסיס עבודתו של Malan:
משולש הקונפליקט: התייחסות למבנה התוך נפשי של החוויה הרגשית במונחים של מעגל פידבק הנוצר באינטראקציה בין רגשות ליבה, החרדה/בושה/ אשמה שנלווית להם ומנגנוני ההגנה המתעוררים בניסיון למנוע אותם.משולש היחסים: סכמה המייצגת את החפיפה בין מערכות יחסים הנחוות על ידי המטופל כדומות. מערכות יחסים אלו נחוות כטובות דיין או לא טובות דין, כאשר שלושת הממדים המיוצגים במשולש זה הם היחסים העכשוויים, היחסים הטיפוליים ויחסי העבר.
טיפול דינמי חוויתי מואץ מבוסס על שלושה סוגי טכניקות מרכזיים: טכניקות התייחסותיות, טכניקות הבנייה מחדש והתערבויות חוויותיות/אפקטיביות.
מטרת ההתערבויות ההתייחסותיות היא קידום התפתחותו של קשר טיפולי מווסת רגשית, והבאתו למודעות המטופל תוך התמקדות בחוויה ההתייחסותית של המטפל והמטופל. מעורבותו הרגשית של המטפל והאמפתיה שלו מובעות בדרכים שונות שביניהן ביטוי אמפתיה ישירה וחשיפה של תגובות רגשיות אישיות. במקביל, המטפל בודק את תגובתו הרגשית של המטופל למעורבותו הרגשית, מאחר ולמטופלים רבים יש קושי בקבלת אמפתיה, אכפתיות וקרבה רגשית. תגובת המטופל, בין אם היא חיובית ובין אם היא שלילית, הופכת למוקד הטיפול ומספקת הזדמנות לחקירת של כוחותיו ופחדיו של המטופל ביחסים בין אישיים. היבטים ייחודיים לטיפול דינמי חוויתי מואץ בהקשר זה הם הדגשת כוחותיו והישגיו של המטופל גם כאשר אלו מצומצמים יחסית, וביטויי אמפתיה ישירים המעבירים מסר ברור וישיר מאוד לגבי הבנתה והאמפתיה של המטפלת. כמו כן, טיפול דינמי חוויתי מואץ מדגיש את שיתוף הפעולה של המטופל עם המטפל, ואת קומפוטנטיות והתרומה שלו לתהליך הטיפולי ולהתקדמותו האישית.
קבוצה זו היא קבוצת ההתערבויות הקוגניטיבית ביותר, אשר מטרתה לסייע למטפל לעבד את האינטראקציה הבין אישית ולקדם את מודעותו של המטופל לדפוסי החוויה וההתקשרות שלו. מתוך הישענות על משולש הקונפליקט ועל משולש היחסים, עבודת ההבניה המחודשת מדגישה את תהליכי ההסתגלות ואת תרומתם של העצמי והאחר לכל סיטואציה רגשית משמעותית. במסגרת תהליך זה, המטפל עוקב אחר תנודות בין פתיחות להגנתיות ובין חוויות התקשרותיות שליליות וחיוביות הן בחומר הטיפולי והן ביחסים העכשוויים עם המטופל. כאשר הוא מזהה דפוס שרלוונטי למשולש היחסים או למשולש הקונפליקט, הוא חושף אותו בפני המטופל במטרה לקדם את הבנתו העצמית. כמו כן, המטפל מסייע בזיהוי, שיום והבהרה של מנגנוני ההגנה ובקידום ההתבוננות בשימוש שהמטופל עושה בהם בחיי היום יום ובאינטראקציה הטיפולית. דרך הפידבק האמפתי והלא ביקורתי של המטפל, המטופל לומד על האופן בו הגנותיו משפיעות על עצמו ועל קשריו. לא פעם תהליך זה מביא להתעוררות אשמה והלקאה עצמית, והמטפל מגיב אליהן במתן תמיכה רבה והדגשת הפן האדפטיבי וההישרדותי של ההגנות.
היבט נוסף של התערבויות ההבניה המחודשת נוגע לעבודה עם תגובות של חרדה, בושה ואשמה המתעוררות בתגובה לחוויה של רגשות הליבה ומביאות להפעלת ההגנות. כאשר המטופל מתמודד עם רגשות אלו, המטפל נשאר קרוב אליו פיסית ורגשית כדי לאפשר לו להרגיש פחות בודד, ומכוון אותו לתיאור החוויה הגופנית, התחושות המתעוררות בו, הפנטזיות וה"תסריטים" הקוגניטיביים הנלווים לתחושות. התערבויות אלו מסייעות בהרחבת יכולתו של המטופל לזהות את רגשותיו, להיות איתם במגע ולבסוף גם לווסת אותם בעצמו.
היבט נוסף של התערבויות ההבניה המחודשת מבוססים על עבודה עם הדפוסים ההתייחסותיים המתבטאת בחקירת האופן בו המטופל מנהל סיטואציות בין אישיות שונות. במסגרת זו, המטפל מסייע למטופל לקשר בין דפוסים אלו לבין חוויות עבר וקשיים רגשיים ובין אישיים בהווה. המטפל מסייע בקישור בין דפוסים דינמיים שונים לבין סביבות בין אישיות שונות, כאשר קישור זה מקנה משמעות רגשית לחוויות רגשיות ובין אישיות שונות ומסייע למטופל לבסס יכולת עצמאית להבין את עולמו הפנימי.
טיפול דינמי חוויתי מואץ מכוון להנגשת, וויסות והעמקת החוויה האפקטיבית של המטופל במטרה לייצר תחושת עצמי חיה יותר ולהרחיב את נכונות המטופל לקחת את הסיכון שבהתקשרות לאחרים. התערבויות חוויתיות/אפקטיביות רלוונטיות הן להנגשת הרגש במקומות בהם אינו נגיש והן להעמקתו ולהרחבת אפשרות לעבוד איתו כאשר הוא מתעורר. באמצעות התמקדות בחוויה הגופנית-חושית, התהליך הקוגניטיבי-אינטלטואלי אשר הביא להיווצרות ההגנות משוכך והרגש הופך נגיש יותר. האפשרות לחוות רגשות בסביבה רגשית מותאמת מאפשרת למטופל "לטעום" את התחושה של חוויה משוחררת מרגשות, וזו מביאה פעמים רבות לעלייה במוטיבציה להתמודד עם העבודה הטיפולית הקשה. התערבויות חוויתיות/אפקטיביות כוללות מספר היבטים:
הנגשת החוויה הרגשית האותנטית: התמקדות בחוויה הרגשית בכאן ועכשיו, כאשר המטפל משקף את הרגש כאשר הוא נוכח במלואו, מכיר בו ומעצים אותו כאשר הוא נוכח באופן מרומז וחלקי, ומעודד ומכווין את עליית הרגש כאשר המטופל מנותק ממנו. כך, המטפל מסייע בהקניית משמעות ותוקף לחוויה הרגשית ומסייע למטופל להישאר עמה למרות שהוא רגיל להימנע מרגשותיו.שיום והכרה בחוויה האפקטיבית: המטפל מכיר ומציע שם לחוויתו הרגשית של המטופל ולתגובותיו הפיסיות (דמעות, אגרוף היד) במטרה להרחיב את מודעותו לרגשותיו וכך לסייע לו לווסת אותם.הכוונה לספציפיות ומתן פרטים: המטפל מכוון את המטופל לספר בפירוט רב על חוויותיו ועל התחושות הנלוות להן במטרה להנגיש ולהעמיק את יכולת החוויה הרגשית.התמקדות בחוויה הגופנית: לא תמיד אנשים מודעים לקשר בין תגובותיהם הגופניות לרגשותיהם, והמטפל מסייע למטופל ליצור חיבור זה באמצעות הכוונה להתבוננות בתחושותיו הגופניות ("איך את חווה את העצב?", "מה אתה מרגיש כשאתה 'מתוח'?, איפה בגוף את חווה את החום?).תיאור- אינטראקציות מדומיינות והחוויות הנלוות להן: המטופל מונחה להתמקד ברגעים בהם חווה עוצמות רגשיות אינטנסיביות ולתאר את התסריט הנלווה להן. לדוגמה, מטופל עשוי להיות מונחה לדמיין כיצד היה יכול לבטא את כעסו באינטראקציה עם אמו ברגע בו חש זועם במיוחד, כיצד האם היתה מגיבה אילו היה מבטא את הרגש כפי שרצה לבטא אותו, כיצד הוא היה מגיב לכך וכן הלאה. בדומה, כאשר מטופל מתאבל על אובדן אדם יקר המטפל עשוי להנחות אותו לדמיין שיחת פרידה ממנו. "תיאורים" מסוג זה הם טכניקה אפקטיבית ביותר מאחר והן מאפשרות למטופל לייצר מגע ולעבד רגשות עמוקים אשר המטופל נוטה להימנע מהם באופן הגנתי.הנגשת תהליך האבל: הרחבת המודעות להיסטוריה האישית, להגנות ולדרכי ההתמודדות מביא בדרך כלל להתמודדות של המטופל עם אובדנים ועם סבל שחווה. המטפל מסייע למטופל להתמודד עם האבל הנלווה להכרה באובדן ובסבל, כאשר הוא מדגיש את קרבתו ואת העובדה שהמטופל אינו מתמודד עם האבל לבד, אך בו זמנית מביע אמון ביכולתו להתמודד עם הרגשות המתעוררים בו. מעורבותו הרגשית של המטפל מספקת את התמיכה והסביבה המחזיקה אשר חיוניים לעבודת האבל המכאיבה, שבה טמונים גם זרעי הריפוי.
כאשר סיום הטיפול מתקרב, ההתמודדות עם מגבלות היחסים הטיפוליים והאובדן הבלתי נמנע יכולים להוות טריגר להתעוררות תהליך האבל. על המטפל והמטופל לשאת ולחלוק את הכאב של מה שאפשרי ובלתי אפשרי ביחסיהם. ההתמודדות המשותפת עם תחושת האובדן מסייעת למטופל להביע ולשאת חוויות של אובדן גם בהיבטי חיים אחרים.
Techniques toaccelerate dynamic psychotherapy. Fosha, Diana; Slowiaczek, Maria L.American Journal of Psychotherapy, Vol 51(2), 1997, 229-251.
