צוות בטיפולנט
במסגרת המאמר הנוכחי אנו מביאים את תקציר מאמרו של מרטין ס. ברגמן: On the fate of the intrapsychic image of the psychoanalyst after termination of the analysis. במאמר זה דן ברגמן באחת מהנחות הבסיס של פרויד, כי פתרון נוירוזת ההעברה, אשר נתפסה כנוירוזה של אהבה, מהווה את נקודת סיום הטיפול. הנחה זו הייתה נעוצה ברעיון כי פתרון נוירוזת ההעברה מלווה בהשתחררות מן הקונפליקטים הנפשיים שנבעו מדחפים מודחקים כלפי אובייקטים אהובים. במאמר, ברגמן מתאר כי הספרות הקלינית דנה רבות בכך שסיום הטיפול אינו מביא בהכרח לפתרון נוירוזת ההעברה, אך אינה דנה בגורל אהבת ההעברה לאחר סיום הטיפול. לטענתו של ברגמן, לא משנה עד כמה ארוכה ההכנה לסיום הטיפול, בסופו של דבר הטיפול מסתיים בפתאומיות במסגרתה ברגע אחד יחסים בין אישיים הופכים ליחסים אינטרה-פסיכיים המתקיימים בנפשו של המטופל. כיוון שכך, מטופלים רבים ממשיכים לאהוב את מטפליהם לאחר הטיפול, גם כאשר הטיפול הסתיים בליווי תחושות אכזבה וחוסר סיפוק. מטופלים מסוג אחר, מכירים בתוצאות החיוביות של הטיפול ולמרות זאת חווים עוינות בלתי נגמרת כלפי המטפל. מצב זה, לצד ידיעתנו כי מטופלים רבים ממשיכים לעסוק בטיפולים הקודמים שלהם בטיפולים הבאים, מצביע על הצורך בהרחבת ההבנה של האהבה הנוצרת בטיפול ושל שאלת פתרון נוירוזת ההעברה.
פרויד התייחס לתנאים בהם נוצרת אהבת העברה בהתייחסו לאלמנטים הנטועים בטכניקה האנליטית כסביבה קבועה, דיבור חופשי שאינו נקטע על ידי המטפל, קשב רב לזיכרונות ילדות ויחסים עם אובייקטים מוקדמים, כמו גם זיהוי ההגנות המתעוררות בתגובה לאכזבות מאובייקטים אהובים. בתחילת דרכו, ראה פרויד באהבת ההעברה ביטוי של התנגדות להעלאת זיכרונות מודחקים ורק בעבודתו המאוחרת יותר זיהה את כוחה התרפויטי. למעשה, החל משלב מסוים פרויד ראה את הטיפול כריפוי באמצעות האהבה המתעוררת כלפי המטפל ומאפשרת למטופל לחוות את החומרים שהדחקתם יוצרת את הסימפטומים. דומה כי תפיסת האהבה של פרויד היתה ממוקדת בעבר ובכך, לטענת ברגמן, הוא התעלם מרכיב משמעותי - התקווה. להצעתו של ברגמן, התקווה מהווה אלמנט משמעותי בחווית האהבה והיא מגלמת את המשאלה לכך שהאהבה תרפא את הנזק שגרמו היחסים עם האובייקטים המוקדמים.
פרויד טען כי בתהליך הטיפולי נחשפים דפוסי האהבה הייחודיים לכל מטופל, והצביע על פתרון בלתי מספק של התסביך האדיפלי כמכשול ליכולת ליצירת יחסי אהבה מלאים ומספקים. גם בנקודה זו ברגמן מרחיב את תפיסתו של פרויד וטוען כי באהבה ישנם אלמנטים פרה-אדיפליים, דיאדיים ודיפוזיים, לצד אלמנטים אדיפליים טריאדיים הכוללים קנאה וכוונה גניטלית. קושי בשלב האדיפלי יביא לקשיים בשילוב בין אהבה לבין תשוקה מינית, אך קושי פרה-אדיפלי יתבטא דווקא בפחד מפני התמזגות עם האובייקט. ברגמן מציע כי מאפייני דפוסי האהבה של המטופל מבוססים על פרוטוטיפים ילדיים שונים הנחשפים בטיפול. בתהליך זה, פרוטוטיפים חדשים נעשים נגישים למטופל ולכן גם בחירת האובייקט יכולה להשתנות באמצעות הטיפול. באופן אידיאלי, המטופל יאהב את המטפל ובשלב מסוים יהיה בשל למציאת אובייקט אהבה נוסף מחוץ לטיפול. אלא שבמקרים מסוימים המטופל נותר צמוד ותלוי באהבת המטפל ואינו מצליח למצוא תחליף אהבה בחיים שמחוץ לטיפול.
פרויד הניח כי נוירוזה הכוללת סימפטומים נוירוטיים יכולה להפוך לנוירוזת העברה וכך להביא לשחרור מהסימפטומים. כלומר, המטופל יחווה כלפי המטפל את הרגשות הליבידינליים אשר הודחקו בעבר כאשר התעוררו מול אובייקטים של אהבה ועוררו אשמה וחרדה; בתהליך זה, הדחקת הדחפים הליבידינליים תהפוך לבלתי רלוונטית וכך גם הצורך בסימפטום הנפשי. הנחה זו היוותה בעבר את הבסיס לטכניקה האנליטית הקלאסית, אך שינויים בעמדה הטיפולית אשר החלו בשנות ה-70 הובילו למעבר של הדגש הטיפולי אל חיזוק פונקציות האגו של המטופל ועצמאותו. שתי הטענות המרכזיות שעלו בתקופה זו נגד רעיון נוירוזת ההעברה, היו כי הנוירוזה לעולם אינה שלמה כמו שפרויד תיאר אותה וכי היא אינה רצויה מאחר והיא מסכנת את יכולת ההתבוננות של האגו (observing ego). למעשה, בשלב זה חל שינוי מדגש על נוירוזת ההעברה כתחליף לאובייקט אהבה אבוד במטרה לפתור את ההעברה, אל עבר תפיסה המדגישה את האינטראקציה עם אדם חדש (המטפל) באופן שמנגיש דפוסי אינטראקציה חדשים ומותאמים יותר.
ο מה הוא סיום טיפול טוב דיו? סקירת מאמרו של גבארד
ο של מי האובייקטים הרעים האלה בכלל? סקירת מאמרה של מסלר-דיוויס
ο אהבה פוסט-אדיפלית בהתפתחות ובקשר הטיפולי
בספרי הטכניקה הקלאסיים חסרה התייחסות לאופן בו נפתרת נוירוזת ההעברה. בתוך מיעוט ההתייחסויות לכך, מנינגר הציע כי פתרון אידיאלי מתבטא ב"הפיכת המטפל מאם, אב וכן הלאה, לרופא אשר הקשיב בסבלנות". במקביל, ישנה ציפייה כי תפיסת המטפל תהפך לאובייקטיבית יותר ואומניפוטנטית פחות, בעוד ההתעניינות בו כאדם אמיתי תגדל. תיאורים אלו הנם חלקיים ונראה כי נותרת בעינה השאלה מה קורה לדימוי המופנם של המטפל לאחר סיום הטיפול. אף על פי שהספרות הקלאסית אינה נותנת תשובה, ברגמן מציע כי הציפייה הרווחת תהיה לשילוב בין הכרת תודה של המטופל ובין ירידה ברגש החיובי כלפי המטפל אשר נובעת מהכרה בפגמיו האנושיים.
דומה כי רייך (1958) היה הראשון שטען כי לא תמיד נוירוזת ההעברה נפתרת (למשל, כאשר מדובר בקשר יחסי האובייקט המהימן הראשון), וכי במצבים אלו לא ניתן לערוך אנליזה מלאה של ההעברה. מתוך הנחה דומה, Pfeffer פרסם בשנת 1963 סיכום של תוצאות מחקרים אשר בחנו את ההעברה לאחר הטיפול. מן הממצאים עולה כי הנבדקים התייחסו למעקב המחקרי, אשר נערך על ידי מטפל זר, כאל חלק מהתהליך האנליטי ויחסם אל המראיין היה דומה ליחסם למטפל המקורי. כמו כן, הממצאים מלמדים כי סיום הטיפול אינו מצביע בהכרח על פתרון מלא של נוירוזת ההעברה. בתוך כך נמצא כי חלק מן המטופלים הפגינו החמרה או חזרה של הסימפטום המקורי לאחר סיום הטיפול. כמו כן, נמצא כי נותר דימוי חשוב ומורכב של המטפל לאחר סיום הטיפול, אשר נגע לא רק לאלמנטים הבלתי פתורים של ההעברה אלא גם לחלקים שנחשבו פתורים. זאת ועוד אחוז מסוים של המטופלים, חיו מחדש את הפרידה, שלא עברה אנליזה מלאה אלא רק חלקית, עקב סיום הטיפול. יש לציין כי למרות שהקונפליקטים של המטופלים לא נעלמו בעקבות הטיפול, ניכרו פתרונות אדפטיביים יותר לאחר הסיום. כלומר, מחקרים אלו וממצאיהם מפריכים את רעיון הפתרון המלא של נוירוזת ההעברה בסיום הטיפול.
פרספקטיבה משמעותית נוספת להבנת הנושא, היא הפרספקטיבה של תיאוריית יחסי האובייקט אשר מדגישה את האינטראקציות הראשוניות בין התינוק לאובייקטים שלו. אף על פי שפרויד הדגיש את הפנטזיות המודחקות ובפרט את אלו הקשורות בתסביך האדיפלי כמרכז הטיפול, בשנות ה-40 החלו רעיונותיהם של כותבים כבאלינט ופיירבריין לחלחל ולהדגיש את "הליבידו מחפש האובייקט" ולא את "הליבידו מחפש העונג". שינוי תפיסתי זה הביא לשינוי באופן בו נתפס עקרון העונג של פרויד. בתקופה זו ההנחה היתה כי הורה טוב דיו יאפשר קתקסיס (השקעה ליבידינלית) מלווה בעונג, בעוד שהורה מזניח או מתעלל יביא לפתרונות נרקסיסטיים/מזוכיסטיים או להסתגלות סכיזואידית/סכיזופרנית להורה. כאשר דפוסי הזנחה והתעללות נחשפים בתהליך הטיפולי, המטפל הופך ל"אובייקט האמין הראשון" וכך ממוקם בעמדה נפשית שוות ערך במשמעותה לאובייקט המקורי. כלומר, ככל שכישלונותיו של אובייקט האהבה הראשון יחשפו בתהליך הטיפולי, כך גדל הסיכוי שהמטפל יחליף את האובייקטים ההוריים כפרוטוטיפ הילדי המרכזי. מאחר ותהליך זה מתרחש במידה מסוימת בכל טיפול, ברגמן מציע כי אי אפשר לדבר עוד על פתרון ההעברה עם סיום הטיפול.
ברגמן משער כי בתקופה בה הדגש הטיפולי היה על הפנטזיה והטיפולים עצמם היו קצרים יחסית, ניתן היה להניח כי לאחר סיום הטיפול חשיבות המטפל התעמעמה עם הזמן. עם זאת, עם התבססותה של הפרקטיקה האנליטית של ימינו, נראה כי קשה לשער כיצד יתפתח דימויו של המטפל בנפשו של המטופל לאחר הטיפול. כדוגמא לכך ברגמן מתאר כיצד עבור אחד ממטופליו דימויו של האנליטיקאי הקודם הפך לרודפני עד כדי כך שנדרשה אנליזה נוספת בכדי להשיג שליטה בדימוי מופנם זה. זאת למרות שבסיום האנליזה הראשונה, המטופל לא שיער כי רגשותיו כלפי המטפל מסוגלים לעבור טרנספורמציה קיצונית כל כך. טרנספורמציות מסוג זה תלויות במידה רבה בשאלות כמו האם הקתקסיס של ייצוגו הפנימי של המטפל מלווה בעיקר באהבה או באכזבה, האם נותרה פיקסציה על המטפל והאם המטופל רכש את היכולת להמיר את המטפל באובייקטים בחיים האמיתיים.
ברגמן מציע כי יש להתבונן בסוגיית דימויו המופנם של המטפל לאחר הסיום מפרספקטיבה מטא-פסיכולוגית חדשה. לדבריו, כל מטופל מגיע לטיפול עם שילוב בין פנטזיות של תהליך ראשוני לגבי תוצאות האנליזה ובין תקוות ריאליות יותר בעלות אופי של תהליך שניוני. ככל שההעברה מעמיקה ונוירוזת ההעברה מתחזקת, התהליך הראשוני תופס יותר ויותר מקום. לעומת זאת, ההחלטה לסיים את הטיפול, כאשר היא נעשית במועד נכון ולא טרם זמנה, היא החלטה המבוססת על חשיבה שניונית. במקרים אלו, סביר להניח כי התהליכים הראשוניים שהיו עוצמתיים כל כך במהלך האנליזה ופעלו לשימורה, ייחלשו לקראת הסיום ויחפשו תחליף למטפל. אם תחליף זה ייבחר על בסיס הארגון האינטרה-פסיכי החדש שהושג בטיפול, נצפה לבחירת אובייקט המאפשר "יחסים פוסט-טיפוליים", כאשר תיתכן בחירת אובייקט חדש או ביסוס יחסים חדשים במסגרת קשר קיים. למשל, מטופלים יכולים לבחור באובייקטים הזקוקים להם כפי שהם נזקקו למטפל שלהם או באובייקטים שיבינו אותם כפי שהמטפל הבין אותם, כאשר קשרים אלו ילוו גם בסיפוק מיני. לסיכום, נראה כי לאחר סיום הטיפול ייתכנו מספר אפשרויות לתהליכים נפשיים של המטופל:
Bergmann, M. S. (1988). On the fate of the intrapsychic image of the psychoanalyst after termination of the analysis. The psychoanalytic study of the child, 43(1), 137-153.
